STANY NAGŁE W

STANY NAGŁE W

POŁOŻNICTWIE I GINEKOLOGII

POŁOŻNICTWIE I GINEKOLOGII

II połowa ciąży

II połowa ciąży

Monika Szymańska

I Klinika Położnictwa i Ginekologii w
Warszawie

Przyczyny stanów

Przyczyny stanów

nagłych w II

nagłych w II

połowie ciąży,

połowie ciąży,

podczas porodu i w

podczas porodu i w

połogu:

połogu:



Krwawienia i krwotoki

Krwawienia i krwotoki



Zaburzenia krzepnięcia

Zaburzenia krzepnięcia



Nadciśnienie tętnicze i jego

Nadciśnienie tętnicze i jego

powikłania

powikłania

Krwawienia w II połowie

Krwawienia w II połowie

ciąży

ciąży



Łożysko przodujące

Łożysko przodujące



Przedwczesne odklejenie łożyska

Przedwczesne odklejenie łożyska



Błoniasty przyczep pępowiny,

Błoniasty przyczep pępowiny,

krwawienie z naczynia błądzącego

krwawienie z naczynia błądzącego

Łożysko przodujące

Łożysko przodujące



Prawidłowo łożysko znajduje się w dnie

Prawidłowo łożysko znajduje się w dnie

macicy, na przedniej lub tylnej ścianie macicy

macicy, na przedniej lub tylnej ścianie macicy



Łożysko przodujące znajduje się w okolicy

Łożysko przodujące znajduje się w okolicy

dolnego odcinka macicy, częściowo bądź

dolnego odcinka macicy, częściowo bądź

całkowicie pokrywa ujście wewnętrzne

całkowicie pokrywa ujście wewnętrzne



Łożysko przodujące:

Łożysko przodujące:

centralnie

centralnie

częściowo

częściowo

brzeżnie

brzeżnie

Łożysko nisko usadowione

Łożysko nisko usadowione

Łożysko przodujące

Łożysko przodujące

Objawy:

Objawy:

Krwawienie najczęściej po 25-30 tygodniu ciąży

Krwawienie najczęściej po 25-30 tygodniu ciąży

Pierwsze krwawienie najczęściej o niewielkim

Pierwsze krwawienie najczęściej o niewielkim

nasileniu, następne bardziej obfite. Trudna do

nasileniu, następne bardziej obfite. Trudna do

przewidzenia intensywność krwawienia –

przewidzenia intensywność krwawienia –

może zagrażać życiu matki i dziecka

może zagrażać życiu matki i dziecka

Jasną krwią (matki)

Jasną krwią (matki)

Krwawienie bez innych dolegliwości, wyraźnych

Krwawienie bez innych dolegliwości, wyraźnych

czynników sprawczych – spowodowane

czynników sprawczych – spowodowane

ciążowymi skurczami macicy o niewielkim

ciążowymi skurczami macicy o niewielkim

nasileniu

nasileniu

Łożysko przodujące

Łożysko przodujące

Diagnostyka:

Diagnostyka:

Badanie we wzierniku – wykluczenie

Badanie we wzierniku – wykluczenie

innych przyczyn krwawienia

innych przyczyn krwawienia

Badanie USG

Badanie USG

NIE BADAĆ WEWNĘTRZNIE!!!

NIE BADAĆ WEWNĘTRZNIE!!!

Łożysko przodujące

Łożysko przodujące

Postępowanie:

Postępowanie:



Wysłuchanie tętna płodu

Wysłuchanie tętna płodu



Ocena nasilenia krwawienia:

Ocena nasilenia krwawienia:

mierne – rezerwa krwi

mierne – rezerwa krwi

obserwacja pacjentki

obserwacja pacjentki

hospitalizacja do końca ciąży

hospitalizacja do końca ciąży

leżenie, leki tokolityczne (beta mimetyki)

leżenie, leki tokolityczne (beta mimetyki)

Obfite – natychmiastowe ukończenie ciąży cięciem

Obfite – natychmiastowe ukończenie ciąży cięciem

cesarskim

cesarskim

Łożysko przodujące

Łożysko przodujące



ŁOŻYSKO PRZODUJĄCE JEST

ŁOŻYSKO PRZODUJĄCE JEST

BEZWZGLĘDNYM WSKAZANIEM DO

BEZWZGLĘDNYM WSKAZANIEM DO

UKOŃCZENIA CIĄŻY CIĘCIEM

UKOŃCZENIA CIĄŻY CIĘCIEM

CESARSKIM,

CESARSKIM,



W RAZIE WYSTĄPIENIA OBFITEGO

W RAZIE WYSTĄPIENIA OBFITEGO

KRWAWIENIA, BEZ WZGLĘDU NA

KRWAWIENIA, BEZ WZGLĘDU NA

WIELKOŚĆ CIĄŻY

WIELKOŚĆ CIĄŻY



W CIĄŻY DONOSZONEJ, PRZED

W CIĄŻY DONOSZONEJ, PRZED

WYSTĄPIENIEM CZYNNOŚCI

WYSTĄPIENIEM CZYNNOŚCI

SKURCZOWEJ

SKURCZOWEJ

Przedwczesne odklejenie

Przedwczesne odklejenie

łożyska

łożyska



Prawidłowo łożysko odkleja się w III

Prawidłowo łożysko odkleja się w III

okresie porodu, po porodzie płodu

okresie porodu, po porodzie płodu



Przedwczesne odklejenie łożyska

Przedwczesne odklejenie łożyska

występuje w ciąży lub w I lub II

występuje w ciąży lub w I lub II

okresie porodu

okresie porodu

Przedwczesne odklejenie

Przedwczesne odklejenie

łożyska

łożyska

Przyczyny:

Przyczyny:



Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą –

Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą –

zmiany w drobnych naczyniach krwionośnych

zmiany w drobnych naczyniach krwionośnych



Nagłe opróżnienie macicy – nagłe odpłynięcie

Nagłe opróżnienie macicy – nagłe odpłynięcie

dużej objętości płynu owodniowego w

dużej objętości płynu owodniowego w

wielowodziu, poród pierwszego bliźniaka

wielowodziu, poród pierwszego bliźniaka



Uraz mechaniczny brzucha

Uraz mechaniczny brzucha

Przedwczesne odklejenie

Przedwczesne odklejenie

łożyska

łożyska

Objawy:

Objawy:



Krwawienie głównie wewnętrzne – duża

Krwawienie głównie wewnętrzne – duża

objętość krwi dostaje się pomiędzy łożysko a

objętość krwi dostaje się pomiędzy łożysko a

macicę tworząc krwiak pozałożyskowy.

macicę tworząc krwiak pozałożyskowy.

Nawet w najcięższych przypadkach

Nawet w najcięższych przypadkach

krwawienie może być mierne. Krwawienie

krwawienie może być mierne. Krwawienie

jest ciemną krwią.

jest ciemną krwią.



Ból brzucha – silny, często nagły

Ból brzucha – silny, często nagły

Macica jest twarda i bolesna.

Macica jest twarda i bolesna.



Wstrząs krwotoczny – nawet przy niewielkim

Wstrząs krwotoczny – nawet przy niewielkim

krwawieniu zewnętrznym

krwawieniu zewnętrznym

Przedwczesne odklejenie

Przedwczesne odklejenie

łożyska

łożyska

Ryzyko dla płodu:

Ryzyko dla płodu:



Powoduje zmniejszenie powierzchni przylegania łożyska,

Powoduje zmniejszenie powierzchni przylegania łożyska,

zmniejszenie transportu łożyskowego i ostre niedotlenienie

zmniejszenie transportu łożyskowego i ostre niedotlenienie

płodu, mogące prowadzić gwałtownie do zgonu płodu

płodu, mogące prowadzić gwałtownie do zgonu płodu

Ryzyko dla matki:

Ryzyko dla matki:



Krwawienie z drobnych naczyń matczynych – wstrząs

Krwawienie z drobnych naczyń matczynych – wstrząs

krwotoczny

krwotoczny



Zaburzenia krzepnięcia - zużycie czynników krzepnięcia w

Zaburzenia krzepnięcia - zużycie czynników krzepnięcia w

krwiaku pozałożyskowym, zespół wykrzepiania

krwiaku pozałożyskowym, zespół wykrzepiania

wewnątrznaczyniowego

wewnątrznaczyniowego



Udar maciczno-łozyskowy: uszkodzenie mięśnia macicy przez

Udar maciczno-łozyskowy: uszkodzenie mięśnia macicy przez

wylewy krwawe – zaburzenia obkurczania macicy – nasilenie

wylewy krwawe – zaburzenia obkurczania macicy – nasilenie

krwawienia

krwawienia

Przedwczesne odklejenie

Przedwczesne odklejenie

łożyska

łożyska

Rozpoznanie: na podstawie objawów i

Rozpoznanie: na podstawie objawów i

badania podmiotowego

badania podmiotowego

W wątpliwych przypadkach badanie

W wątpliwych przypadkach badanie

USG

USG

Przedwczesne odklejenie

Przedwczesne odklejenie

łożyska

łożyska

Postępowanie:

Postępowanie:



Wysłuchanie tętna płodu

Wysłuchanie tętna płodu



Natychmiastowe zakończenie ciąży cięciem

Natychmiastowe zakończenie ciąży cięciem

cesarskim – ratowanie życia matki i płodu

cesarskim – ratowanie życia matki i płodu



Ocena parametrów morfologicznych i

Ocena parametrów morfologicznych i

układu krzepnięcia !!!

układu krzepnięcia !!!

Błoniasty przyczep

Błoniasty przyczep

pępowiny

pępowiny



Prawidłowo pępowina ma swój przyczep na łożysku

Prawidłowo pępowina ma swój przyczep na łożysku



Czasem od łożyska do pępowiny prowadzą naczynia

Czasem od łożyska do pępowiny prowadzą naczynia

pępowinowe, przyczep pępowiny jest na błonach

pępowinowe, przyczep pępowiny jest na błonach

płodowych

płodowych



Krwawienie krwią płodu – zagrożenie głównie płodu

Krwawienie krwią płodu – zagrożenie głównie płodu



Nagłe krwawienie w momencie pęknięcia błon

Nagłe krwawienie w momencie pęknięcia błon

płodowych

płodowych

Pozapołoznicze

Pozapołoznicze

przyczyny

przyczyny

krwawień:

krwawień:



nadżerka części pochwowej

nadżerka części pochwowej



rak szyjki macicy

rak szyjki macicy



żylaki pochwy

żylaki pochwy

Krwawienia w okresie

Krwawienia w okresie

poporodowym

poporodowym



Zaburzenia obkurczania się macicy po

Zaburzenia obkurczania się macicy po

porodzie

porodzie



Uszkodzenia porodowe tkanek

Uszkodzenia porodowe tkanek

miękkich

miękkich



Koagulopatie

Koagulopatie

Zaburzenia obkurczania się

Zaburzenia obkurczania się

macicy po porodzie płodu

macicy po porodzie płodu



Po szybkim porodzie, porodzie zabiegowym

Po szybkim porodzie, porodzie zabiegowym



Po długo trwającym porodzie

Po długo trwającym porodzie



Nadmierne rozciągnięcie macicy

Nadmierne rozciągnięcie macicy

(wielowodzie, bliźnięta)

(wielowodzie, bliźnięta)

Mogą wystąpić przed i po porodzie łożyska.

Mogą wystąpić przed i po porodzie łożyska.

Zaburzenia obkurczania się

Zaburzenia obkurczania się

macicy po porodzie płodu

macicy po porodzie płodu

Postępowanie przed porodem łożyska:

Postępowanie przed porodem łożyska:

Celem jest szybki poród łożyska.

Celem jest szybki poród łożyska.



Oxytocyna iv

Oxytocyna iv



Opróżnienie pęcherza moczowego

Opróżnienie pęcherza moczowego



Zabieg Credego bez i ze zmieczuleniem ogólnym

Zabieg Credego bez i ze zmieczuleniem ogólnym



Ręczne odklejenie łożyska

Ręczne odklejenie łożyska

Zaburzenia obkurczania się

Zaburzenia obkurczania się

macicy po porodzie płodu

macicy po porodzie płodu

Postępowanie po porodzie łożyska:

Postępowanie po porodzie łożyska:

Przyczyną krwawienia może być atonia macicy

Przyczyną krwawienia może być atonia macicy

bądź pozostawienie resztek łożyska w macicy.

bądź pozostawienie resztek łożyska w macicy.



Wyłyżeczkowanie jamy macicy – masaż

Wyłyżeczkowanie jamy macicy – masaż

wewnętrzny macicy

wewnętrzny macicy



Opróżnienie pęcherza moczowego

Opróżnienie pęcherza moczowego



Masaż zewnętrzny macicy

Masaż zewnętrzny macicy



Oxytocyna iv, metergina im, ew. prostaglandyny

Oxytocyna iv, metergina im, ew. prostaglandyny



Rozważenie wycięcia macicy, bez przydatków

Rozważenie wycięcia macicy, bez przydatków

Uszkodzenia porodowe tkanek

Uszkodzenia porodowe tkanek

miękkich

miękkich



Pęknięcie szyjki macicy

Pęknięcie szyjki macicy



Pęknięcie ściany pochwy

Pęknięcie ściany pochwy



Pęknięcie krocza

Pęknięcie krocza

Postępowanie ogranicza się do zszycia ran

Postępowanie ogranicza się do zszycia ran

poporodowych.

poporodowych.

Nadciśnienie

Nadciśnienie

indukowane ciążą

indukowane ciążą

Nadciśnienie tętnicze pojawiające się po 20 tyg. ciąży.

Nadciśnienie tętnicze pojawiające się po 20 tyg. ciąży.

Wartości RR > 140/90 mmHg

Wartości RR > 140/90 mmHg

Mogą dołączyć się obrzęki oraz białkomocz (stan

Mogą dołączyć się obrzęki oraz białkomocz (stan

przedrzucawkowy).

przedrzucawkowy).

Prowadzi do ograniczenia wewnątrzmacicznego

Prowadzi do ograniczenia wewnątrzmacicznego

wzrastania płodu i jego niedotlenienia.

wzrastania płodu i jego niedotlenienia.

Stany nagłe związane z PIH –

Stany nagłe związane z PIH –



rzucawka

rzucawka



Zespół HELLP

Zespół HELLP



Przedwczesne odklejenie łożyska

Przedwczesne odklejenie łożyska



Zespół rozsianego wykrzepiania

Zespół rozsianego wykrzepiania

wewnątrznaczyniowego

wewnątrznaczyniowego

Rzucawka

Rzucawka

Napad drgawek toniczno-klonicznych połączonych

Napad drgawek toniczno-klonicznych połączonych

z głęboką utratą świadomości. Związany jest ze

z głęboką utratą świadomości. Związany jest ze

skurczem naczyń mózgowych.

skurczem naczyń mózgowych.

Prowadzi do niedotlenienia narządów

Prowadzi do niedotlenienia narządów

wewnętrznych i

wewnętrznych i

płodu

płodu

.

.

Ryzyko śmierci wewnątrzmacicznej płodu i matki.

Ryzyko śmierci wewnątrzmacicznej płodu i matki.

Rzucawka

Rzucawka

Objawy poprzedzające (zagrażająca rzucawka):

Objawy poprzedzające (zagrażająca rzucawka):



Złe samopoczucie, silny ból głowy, w

Złe samopoczucie, silny ból głowy, w

nadbrzuszu.

nadbrzuszu.



Zaburzenia widzenia, mroczki przed oczami

Zaburzenia widzenia, mroczki przed oczami



Wzrost RR (szczeg. powyżej 160/110mmHg)

Wzrost RR (szczeg. powyżej 160/110mmHg)



Białkomocz > 3g/d

Białkomocz > 3g/d



Oliguria

Oliguria

Rzucawka

Rzucawka

Postępowanie:

Postępowanie:



Zapobieganie rzucawce – leki obniżające RR

Zapobieganie rzucawce – leki obniżające RR

+ magnez

+ magnez

Kontrola parametrów układu krzepnięcia

Kontrola parametrów układu krzepnięcia

Rozważenie ukończenia ciąży

Rozważenie ukończenia ciąży



Leczenie napadu rzucawki:

Leczenie napadu rzucawki:

Cięcie cesarskie

Cięcie cesarskie

Leczenie przeciwdrgawkowe

Leczenie przeciwdrgawkowe

Kontrola parametrów układu krzepnięcia,

Kontrola parametrów układu krzepnięcia,

czynności nerek, wątroby.

czynności nerek, wątroby.

Zespół HELLP

Zespół HELLP

H - hemoliza

H - hemoliza

EL – podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych

EL – podwyższenie poziomu enzymów wątrobowych

LP – obniżenie poziomu płytek krwi

LP – obniżenie poziomu płytek krwi

Jest to zespół związany z ciężkimi postaciami

Jest to zespół związany z ciężkimi postaciami

nadciśnienia tętniczego. Objawy związane są głównie

nadciśnienia tętniczego. Objawy związane są głównie

z uszkodzeniem wątroby ( + powstawanie krwiaka

z uszkodzeniem wątroby ( + powstawanie krwiaka

podtorebowego wątroby i zagrożenie pęknięciem

podtorebowego wątroby i zagrożenie pęknięciem

wątroby) zaburzeniami krzepnięcia krwi mogącymi

wątroby) zaburzeniami krzepnięcia krwi mogącymi

prowadzić do krwawień oraz wykrzepiania

prowadzić do krwawień oraz wykrzepiania

wewnątrznaczyniowego.

wewnątrznaczyniowego.

Leczenie – ukończenie ciąży (najczęściej cięciem

Leczenie – ukończenie ciąży (najczęściej cięciem

cesarskim), w razie nasilonej małopłytkowości przed

cesarskim), w razie nasilonej małopłytkowości przed

operacją przetoczenia masy płytkowej.

operacją przetoczenia masy płytkowej.

Kontrola układu krzepnięcia i stanu płodu!

Kontrola układu krzepnięcia i stanu płodu!

Zaburzenia krzepnięcia w

Zaburzenia krzepnięcia w

ciąży

ciąży

Najczęściej pod postacią zespołu

Najczęściej pod postacią zespołu

wykrzepiania wewnątrznaczyniowego:

wykrzepiania wewnątrznaczyniowego:



Ciąża obumarła

Ciąża obumarła



Przedwczesne odklejenie łożyska

Przedwczesne odklejenie łożyska



Nadciśnienie indukowane ciążą –

Nadciśnienie indukowane ciążą –

zagrażająca rzucawka, rzucawka, zespół

zagrażająca rzucawka, rzucawka, zespół

HELLP

HELLP



Infekcje

Infekcje

Koagulopatie wrodzone.

Koagulopatie wrodzone.