1

GOSPODARKA

SODOWA

2

U dorosłego człowieka o masie ciała 70 kg zawartość

U dorosłego człowieka o masie ciała 70 kg zawartość

sodu w ustroju wynosi 4200 mmol. Z tego:

sodu w ustroju wynosi 4200 mmol. Z tego:

- 90 % w przestrzeni wodnej

- 90 % w przestrzeni wodnej

pozakomórkowej

pozakomórkowej

- 10 % śródkomórkowo

- 10 % śródkomórkowo

1/3 całego sodu znajduje się w kościach i jest słabo

1/3 całego sodu znajduje się w kościach i jest słabo

wymienialna; pozostała ilość jest łatwo wymienialna.

wymienialna; pozostała ilość jest łatwo wymienialna.

Sód decyduje o efektywnej molalności płynu

Sód decyduje o efektywnej molalności płynu

pozakomórkowego i wielkości wymiany wody między

pozakomórkowego i wielkości wymiany wody między

przestrzenią śród- i pozakomórkową.

przestrzenią śród- i pozakomórkową.

3

Hiponatremia

Jest to zmniejszenie stężenia Na w

Jest to zmniejszenie stężenia Na w

surowicy <135 mmol/l

surowicy <135 mmol/l

Najczęstszą przyczyną hiponatremii

Najczęstszą przyczyną hiponatremii

jest podawanie płynów

jest podawanie płynów

bezelektrolitowych chorym z

bezelektrolitowych chorym z

upośledzeniem wydalania wody

upośledzeniem wydalania wody

przez nerki

przez nerki

4

Hiponatremia

W zależności od efektywnej molalności osocza

W zależności od efektywnej molalności osocza

wyróżnia się:

wyróżnia się:

1.

1.

hiponatremię hipermolalną (molalność

hiponatremię hipermolalną (molalność

osocza > 285 mOsm/kg H

osocza > 285 mOsm/kg H

2

2

O. Wskutek:

O. Wskutek:

- hiperglikemii – wzrost glikemii o każde 5,5

- hiperglikemii – wzrost glikemii o każde 5,5

mmol/l (100 mg/dl) zmniejsza natremie o

mmol/l (100 mg/dl) zmniejsza natremie o

1,5mmol/l

1,5mmol/l

- przetoczenia mannitolu

- przetoczenia mannitolu

Duża molalność płynu pozakomórkowego

Duża molalność płynu pozakomórkowego

przemieszcza wodę z przestrzeni

przemieszcza wodę z przestrzeni

śródkomórkowej do pozakomórkowej

śródkomórkowej do pozakomórkowej

5

Hiponatremia

2. Hiponatremię hipomolalną (osmolalność osocza

2. Hiponatremię hipomolalną (osmolalność osocza

< 280 mOsm/kg H

< 280 mOsm/kg H

2

2

O):

O):

a) z hipowolemią = odwodnienie hipotoniczne.

a) z hipowolemią = odwodnienie hipotoniczne.

Utrata Na przez:

Utrata Na przez:

- nerki (diuretyki, hipoaldosteronizm)

- nerki (diuretyki, hipoaldosteronizm)

stężenie Na w moczu > 20 mmol/l

stężenie Na w moczu > 20 mmol/l

- pozanerkowo: biegunki, wymioty,

- pozanerkowo: biegunki, wymioty,

przetoki,

przetoki,

oparzenia, przemieszczenie do 3

oparzenia, przemieszczenie do 3

przestrzeni.

przestrzeni.

Stężenie Na w moczu < 20 mmol/l

Stężenie Na w moczu < 20 mmol/l

6

Hiponatremia

2. Hiponatremia hipomolalna cd.:

2. Hiponatremia hipomolalna cd.:

b) z hiperwolemią =

b) z hiperwolemią =

przewodnienie hipotoniczne:

przewodnienie hipotoniczne:

obrzęki sercowe, nerkowe,

obrzęki sercowe, nerkowe,

wątrobowe

wątrobowe

c) z izowolemią – zespół SIADH,

c) z izowolemią – zespół SIADH,

niedoczynność tarczycy, niedobór

niedoczynność tarczycy, niedobór

glikokortykosteroidów

glikokortykosteroidów

7

Hiponatremia

3. Hiponatremię izomolalną – osmolalność

3. Hiponatremię izomolalną – osmolalność

osocza 280 – 285 mOsm/kg H

osocza 280 – 285 mOsm/kg H

2

2

O.

O.

Miejsce niedoborowego Na zajmuje

Miejsce niedoborowego Na zajmuje

inny osmolit

inny osmolit

Hiponatremia rzekoma

Hiponatremia rzekoma

– w

– w

hiperproteinemii lub hiperlipidemii.

hiperproteinemii lub hiperlipidemii.

Stężenie Na przeliczone na litr wody

Stężenie Na przeliczone na litr wody

jest prawidłowe.

jest prawidłowe.

8

Hiponatremia

Hiponatremia – czyli zmniejszenie

Hiponatremia – czyli zmniejszenie

efektywnej molalności osocza

efektywnej molalności osocza

przemieszcza wodę z przestrzeni

przemieszcza wodę z przestrzeni

pozakomórkowej do

pozakomórkowej do

śródkomórkowej i powoduje

śródkomórkowej i powoduje

obrzęk komórek. Jest to

obrzęk komórek. Jest to

szczególnie groźne w przypadku

szczególnie groźne w przypadku

komórek CUN.

komórek CUN.

9

Hiponatremia

Leczenie hiponatremii jest uzależnione

Leczenie hiponatremii jest uzależnione

od czasu jej trwania. Przyjmujemy, że

od czasu jej trwania. Przyjmujemy, że

brak objawów hiponatremii, a jedynie

brak objawów hiponatremii, a jedynie

nieprawidłowy wynik badania oznacza

nieprawidłowy wynik badania oznacza

hiponatremię przewlekłą. Hiponatremia

hiponatremię przewlekłą. Hiponatremia

objawowa (czyli przebiegająca z

objawowa (czyli przebiegająca z

obrzękiem mózgu) jest hiponatremią

obrzękiem mózgu) jest hiponatremią

ostrą i wymaga intensywnego leczenia.

ostrą i wymaga intensywnego leczenia.

10

Hiponatremia

Szybkie wyrównywanie stężenia Na w

Szybkie wyrównywanie stężenia Na w

hiponatrmii przewlekłej grozi

hiponatrmii przewlekłej grozi

osmotycznym zespołem

osmotycznym zespołem

demielinizacyjnym (nagłe wystąpienie

demielinizacyjnym (nagłe wystąpienie

tetraplegii wiotkiej, śpiączki, porażenie

tetraplegii wiotkiej, śpiączki, porażenie

mięśni oddechowych). Zespół może

mięśni oddechowych). Zespół może

pojawić się nawet kilka dni po

pojawić się nawet kilka dni po

„normalizacji” natremii.

„normalizacji” natremii.

11

Hiponatremia - leczenie

Zasady:

Zasady:

1.

1.

Usunąć przyczyny.

Usunąć przyczyny.

2.

2.

Im dłuższy czas powstawania hiponatremii,

Im dłuższy czas powstawania hiponatremii,

tym dłuższy czas jej korygowania.

tym dłuższy czas jej korygowania.

3.

3.

Dobowy przyrost natremii w hiponatremii

Dobowy przyrost natremii w hiponatremii

ostrej < 20 mmol/l (0,8-1 mmol/l / h), a

ostrej < 20 mmol/l (0,8-1 mmol/l / h), a

przewlekłej < 10 mmol/l (< 0,5 mmol/l / h)

przewlekłej < 10 mmol/l (< 0,5 mmol/l / h)

4.

4.

Docelowe stężenie Na: 120 – 125 mmol/l.

Docelowe stężenie Na: 120 – 125 mmol/l.

Dalszą normalizację osiąga się przez

Dalszą normalizację osiąga się przez

ograniczenie podaży wody i doustne

ograniczenie podaży wody i doustne

podawanie NaCl.

podawanie NaCl.

12

Hiponatremia - leczenie

5. W hiponetrmii ostrej stosuje się roztwór NaCl:

5. W hiponetrmii ostrej stosuje się roztwór NaCl:

- 0,9% w oligowolemii

- 0,9% w oligowolemii

- 3-10% w hiper- i izowolemii

- 3-10% w hiper- i izowolemii

6. W hiponatremii przewlekłej charakterystyczny

6. W hiponatremii przewlekłej charakterystyczny

jest niedobór K w związku z istnieniem

jest niedobór K w związku z istnieniem

mechanizmów wyrównawczych. W leczeniu

mechanizmów wyrównawczych. W leczeniu

stosuje się 0,9% NaCl i KCl, najlepiej z glukozą

stosuje się 0,9% NaCl i KCl, najlepiej z glukozą

i insuliną

i insuliną

7. Podczas wyrównywania hiponatrmii ostrej

7. Podczas wyrównywania hiponatrmii ostrej

kontrola Na w surowicy co 1 h

kontrola Na w surowicy co 1 h

13

Hipernatremia

Stężenie Na w surowicy > 150 mmol/l

Stężenie Na w surowicy > 150 mmol/l

Przyczyny:

Przyczyny:

1.

1.

Utrata czystej wody:

Utrata czystej wody:

- gorączka

- gorączka

- wzmożony katabolizm (sepsa,

- wzmożony katabolizm (sepsa,

nadczynność tarczycy)

nadczynność tarczycy)

Zawartość Na w ustroju jest prawidłowa

Zawartość Na w ustroju jest prawidłowa

14

Hipernatremia

2. Utrata hipotonicznych płynów:

2. Utrata hipotonicznych płynów:

- przez skórę (poty)

- przez skórę (poty)

- przez p.pok. (wymioty, biegunki)

- przez p.pok. (wymioty, biegunki)

- przez nerki (moczówka prosta)

- przez nerki (moczówka prosta)

- diureza osmotyczna (np. w

- diureza osmotyczna (np. w

hiperglikemii)

hiperglikemii)

Zawartość Na w ustroju jest zmniejszona

Zawartość Na w ustroju jest zmniejszona

15

Hipernatremia

3. Nadmierna podaż Na np.

3. Nadmierna podaż Na np.

wodorowęglanu sodu u reanimowanych

wodorowęglanu sodu u reanimowanych

Zawartość Na w ustroju jest zwiększona.

Zawartość Na w ustroju jest zwiększona.

4. Hipernatremia samoistna

4. Hipernatremia samoistna

Bezobjawowa; stężenie Na ok. 160 mmol/l.

Bezobjawowa; stężenie Na ok. 160 mmol/l.

Wskutek zaburzeń CUN, najczęściej w

Wskutek zaburzeń CUN, najczęściej w

przebiegu zmian organicznych.

przebiegu zmian organicznych.

16

Hipernatremia - objawy

1.

1.

Hipernatremia ostra – głównie objawy

Hipernatremia ostra – głównie objawy

z CUN:

z CUN:

- zaburzenia orientacji, omamy

- zaburzenia orientacji, omamy

- drgawki, śpiączka

- drgawki, śpiączka

- wysoka temperatura

- wysoka temperatura

- wzrost napięcia mięśni szkieletowych

- wzrost napięcia mięśni szkieletowych

2. Hipernatremia przewlekła może nie

2. Hipernatremia przewlekła może nie

dawać objawów

dawać objawów

17

Hiopernatremia - leczenie

Polega przede wszystkim na podawaniu płynów,

Polega przede wszystkim na podawaniu płynów,

pozbawionych efektywnych osmolitów. W ostrej

pozbawionych efektywnych osmolitów. W ostrej

hipernatremii szybkość zmniejszenia natremii w

hipernatremii szybkość zmniejszenia natremii w

pierwszej dobie nie powinna przekroczyć 1 mmol/l /

pierwszej dobie nie powinna przekroczyć 1 mmol/l /

h, a w przewlekłej 0,5 mmol/l / h. Podaje się:

h, a w przewlekłej 0,5 mmol/l / h. Podaje się:

-

chorym z izowolemią – 5% glukozę i.v.

chorym z izowolemią – 5% glukozę i.v.

-

chorym z hipowolemią – 0,9% NaCl do

chorym z hipowolemią – 0,9% NaCl do

wyrównania RR, a następnie 0,45% NaCl i 5%

wyrównania RR, a następnie 0,45% NaCl i 5%

glukozę w stosunku 1:1

glukozę w stosunku 1:1

-

chorym z hiperwolemią – płyny bezelektrolitowe i

chorym z hiperwolemią – płyny bezelektrolitowe i

furosemid

furosemid