1
GOSPODARKA
SODOWA
1
GOSPODARKA
SODOWA
2
U dorosłego człowieka o masie ciała 70 kg zawartość
U dorosłego człowieka o masie ciała 70 kg zawartość
sodu w ustroju wynosi 4200 mmol. Z tego:
sodu w ustroju wynosi 4200 mmol. Z tego:
- 90 % w przestrzeni wodnej
- 90 % w przestrzeni wodnej
pozakomórkowej
pozakomórkowej
- 10 % śródkomórkowo
- 10 % śródkomórkowo
1/3 całego sodu znajduje się w kościach i jest słabo
1/3 całego sodu znajduje się w kościach i jest słabo
wymienialna; pozostała ilość jest łatwo wymienialna.
wymienialna; pozostała ilość jest łatwo wymienialna.
Sód decyduje o efektywnej molalności płynu
Sód decyduje o efektywnej molalności płynu
pozakomórkowego i wielkości wymiany wody między
pozakomórkowego i wielkości wymiany wody między
przestrzenią śród- i pozakomórkową.
przestrzenią śród- i pozakomórkową.
3
Hiponatremia
Jest to zmniejszenie stężenia Na w
Jest to zmniejszenie stężenia Na w
surowicy <135 mmol/l
surowicy <135 mmol/l
Najczęstszą przyczyną hiponatremii
Najczęstszą przyczyną hiponatremii
jest podawanie płynów
jest podawanie płynów
bezelektrolitowych chorym z
bezelektrolitowych chorym z
upośledzeniem wydalania wody
upośledzeniem wydalania wody
przez nerki
przez nerki
4
Hiponatremia
W zależności od efektywnej molalności osocza
W zależności od efektywnej molalności osocza
wyróżnia się:
wyróżnia się:
1.
1.
hiponatremię hipermolalną (molalność
hiponatremię hipermolalną (molalność
osocza > 285 mOsm/kg H
osocza > 285 mOsm/kg H
2
2
O. Wskutek:
O. Wskutek:
- hiperglikemii – wzrost glikemii o każde 5,5
- hiperglikemii – wzrost glikemii o każde 5,5
mmol/l (100 mg/dl) zmniejsza natremie o
mmol/l (100 mg/dl) zmniejsza natremie o
1,5mmol/l
1,5mmol/l
- przetoczenia mannitolu
- przetoczenia mannitolu
Duża molalność płynu pozakomórkowego
Duża molalność płynu pozakomórkowego
przemieszcza wodę z przestrzeni
przemieszcza wodę z przestrzeni
śródkomórkowej do pozakomórkowej
śródkomórkowej do pozakomórkowej
5
Hiponatremia
2. Hiponatremię hipomolalną (osmolalność osocza
2. Hiponatremię hipomolalną (osmolalność osocza
< 280 mOsm/kg H
< 280 mOsm/kg H
2
2
O):
O):
a) z hipowolemią = odwodnienie hipotoniczne.
a) z hipowolemią = odwodnienie hipotoniczne.
Utrata Na przez:
Utrata Na przez:
- nerki (diuretyki, hipoaldosteronizm)
- nerki (diuretyki, hipoaldosteronizm)
stężenie Na w moczu > 20 mmol/l
stężenie Na w moczu > 20 mmol/l
- pozanerkowo: biegunki, wymioty,
- pozanerkowo: biegunki, wymioty,
przetoki,
przetoki,
oparzenia, przemieszczenie do 3
oparzenia, przemieszczenie do 3
przestrzeni.
przestrzeni.
Stężenie Na w moczu < 20 mmol/l
Stężenie Na w moczu < 20 mmol/l
6
Hiponatremia
2. Hiponatremia hipomolalna cd.:
2. Hiponatremia hipomolalna cd.:
b) z hiperwolemią =
b) z hiperwolemią =
przewodnienie hipotoniczne:
przewodnienie hipotoniczne:
obrzęki sercowe, nerkowe,
obrzęki sercowe, nerkowe,
wątrobowe
wątrobowe
c) z izowolemią – zespół SIADH,
c) z izowolemią – zespół SIADH,
niedoczynność tarczycy, niedobór
niedoczynność tarczycy, niedobór
glikokortykosteroidów
glikokortykosteroidów
7
Hiponatremia
3. Hiponatremię izomolalną – osmolalność
3. Hiponatremię izomolalną – osmolalność
osocza 280 – 285 mOsm/kg H
osocza 280 – 285 mOsm/kg H
2
2
O.
O.
Miejsce niedoborowego Na zajmuje
Miejsce niedoborowego Na zajmuje
inny osmolit
inny osmolit
Hiponatremia rzekoma
Hiponatremia rzekoma
– w
– w
hiperproteinemii lub hiperlipidemii.
hiperproteinemii lub hiperlipidemii.
Stężenie Na przeliczone na litr wody
Stężenie Na przeliczone na litr wody
jest prawidłowe.
jest prawidłowe.
8
Hiponatremia
Hiponatremia – czyli zmniejszenie
Hiponatremia – czyli zmniejszenie
efektywnej molalności osocza
efektywnej molalności osocza
przemieszcza wodę z przestrzeni
przemieszcza wodę z przestrzeni
pozakomórkowej do
pozakomórkowej do
śródkomórkowej i powoduje
śródkomórkowej i powoduje
obrzęk komórek. Jest to
obrzęk komórek. Jest to
szczególnie groźne w przypadku
szczególnie groźne w przypadku
komórek CUN.
komórek CUN.
9
Hiponatremia
Leczenie hiponatremii jest uzależnione
Leczenie hiponatremii jest uzależnione
od czasu jej trwania. Przyjmujemy, że
od czasu jej trwania. Przyjmujemy, że
brak objawów hiponatremii, a jedynie
brak objawów hiponatremii, a jedynie
nieprawidłowy wynik badania oznacza
nieprawidłowy wynik badania oznacza
hiponatremię przewlekłą. Hiponatremia
hiponatremię przewlekłą. Hiponatremia
objawowa (czyli przebiegająca z
objawowa (czyli przebiegająca z
obrzękiem mózgu) jest hiponatremią
obrzękiem mózgu) jest hiponatremią
ostrą i wymaga intensywnego leczenia.
ostrą i wymaga intensywnego leczenia.
10
Hiponatremia
Szybkie wyrównywanie stężenia Na w
Szybkie wyrównywanie stężenia Na w
hiponatrmii przewlekłej grozi
hiponatrmii przewlekłej grozi
osmotycznym zespołem
osmotycznym zespołem
demielinizacyjnym (nagłe wystąpienie
demielinizacyjnym (nagłe wystąpienie
tetraplegii wiotkiej, śpiączki, porażenie
tetraplegii wiotkiej, śpiączki, porażenie
mięśni oddechowych). Zespół może
mięśni oddechowych). Zespół może
pojawić się nawet kilka dni po
pojawić się nawet kilka dni po
„normalizacji” natremii.
„normalizacji” natremii.
11
Hiponatremia - leczenie
Zasady:
Zasady:
1.
1.
Usunąć przyczyny.
Usunąć przyczyny.
2.
2.
Im dłuższy czas powstawania hiponatremii,
Im dłuższy czas powstawania hiponatremii,
tym dłuższy czas jej korygowania.
tym dłuższy czas jej korygowania.
3.
3.
Dobowy przyrost natremii w hiponatremii
Dobowy przyrost natremii w hiponatremii
ostrej < 20 mmol/l (0,8-1 mmol/l / h), a
ostrej < 20 mmol/l (0,8-1 mmol/l / h), a
przewlekłej < 10 mmol/l (< 0,5 mmol/l / h)
przewlekłej < 10 mmol/l (< 0,5 mmol/l / h)
4.
4.
Docelowe stężenie Na: 120 – 125 mmol/l.
Docelowe stężenie Na: 120 – 125 mmol/l.
Dalszą normalizację osiąga się przez
Dalszą normalizację osiąga się przez
ograniczenie podaży wody i doustne
ograniczenie podaży wody i doustne
podawanie NaCl.
podawanie NaCl.
12
Hiponatremia - leczenie
5. W hiponetrmii ostrej stosuje się roztwór NaCl:
5. W hiponetrmii ostrej stosuje się roztwór NaCl:
- 0,9% w oligowolemii
- 0,9% w oligowolemii
- 3-10% w hiper- i izowolemii
- 3-10% w hiper- i izowolemii
6. W hiponatremii przewlekłej charakterystyczny
6. W hiponatremii przewlekłej charakterystyczny
jest niedobór K w związku z istnieniem
jest niedobór K w związku z istnieniem
mechanizmów wyrównawczych. W leczeniu
mechanizmów wyrównawczych. W leczeniu
stosuje się 0,9% NaCl i KCl, najlepiej z glukozą
stosuje się 0,9% NaCl i KCl, najlepiej z glukozą
i insuliną
i insuliną
7. Podczas wyrównywania hiponatrmii ostrej
7. Podczas wyrównywania hiponatrmii ostrej
kontrola Na w surowicy co 1 h
kontrola Na w surowicy co 1 h
13
Hipernatremia
Stężenie Na w surowicy > 150 mmol/l
Stężenie Na w surowicy > 150 mmol/l
Przyczyny:
Przyczyny:
1.
1.
Utrata czystej wody:
Utrata czystej wody:
- gorączka
- gorączka
- wzmożony katabolizm (sepsa,
- wzmożony katabolizm (sepsa,
nadczynność tarczycy)
nadczynność tarczycy)
Zawartość Na w ustroju jest prawidłowa
Zawartość Na w ustroju jest prawidłowa
14
Hipernatremia
2. Utrata hipotonicznych płynów:
2. Utrata hipotonicznych płynów:
- przez skórę (poty)
- przez skórę (poty)
- przez p.pok. (wymioty, biegunki)
- przez p.pok. (wymioty, biegunki)
- przez nerki (moczówka prosta)
- przez nerki (moczówka prosta)
- diureza osmotyczna (np. w
- diureza osmotyczna (np. w
hiperglikemii)
hiperglikemii)
Zawartość Na w ustroju jest zmniejszona
Zawartość Na w ustroju jest zmniejszona
15
Hipernatremia
3. Nadmierna podaż Na np.
3. Nadmierna podaż Na np.
wodorowęglanu sodu u reanimowanych
wodorowęglanu sodu u reanimowanych
Zawartość Na w ustroju jest zwiększona.
Zawartość Na w ustroju jest zwiększona.
4. Hipernatremia samoistna
4. Hipernatremia samoistna
Bezobjawowa; stężenie Na ok. 160 mmol/l.
Bezobjawowa; stężenie Na ok. 160 mmol/l.
Wskutek zaburzeń CUN, najczęściej w
Wskutek zaburzeń CUN, najczęściej w
przebiegu zmian organicznych.
przebiegu zmian organicznych.
16
Hipernatremia - objawy
1.
1.
Hipernatremia ostra – głównie objawy
Hipernatremia ostra – głównie objawy
z CUN:
z CUN:
- zaburzenia orientacji, omamy
- zaburzenia orientacji, omamy
- drgawki, śpiączka
- drgawki, śpiączka
- wysoka temperatura
- wysoka temperatura
- wzrost napięcia mięśni szkieletowych
- wzrost napięcia mięśni szkieletowych
2. Hipernatremia przewlekła może nie
2. Hipernatremia przewlekła może nie
dawać objawów
dawać objawów
17
Hiopernatremia - leczenie
Polega przede wszystkim na podawaniu płynów,
Polega przede wszystkim na podawaniu płynów,
pozbawionych efektywnych osmolitów. W ostrej
pozbawionych efektywnych osmolitów. W ostrej
hipernatremii szybkość zmniejszenia natremii w
hipernatremii szybkość zmniejszenia natremii w
pierwszej dobie nie powinna przekroczyć 1 mmol/l /
pierwszej dobie nie powinna przekroczyć 1 mmol/l /
h, a w przewlekłej 0,5 mmol/l / h. Podaje się:
h, a w przewlekłej 0,5 mmol/l / h. Podaje się:
-
chorym z izowolemią – 5% glukozę i.v.
chorym z izowolemią – 5% glukozę i.v.
-
chorym z hipowolemią – 0,9% NaCl do
chorym z hipowolemią – 0,9% NaCl do
wyrównania RR, a następnie 0,45% NaCl i 5%
wyrównania RR, a następnie 0,45% NaCl i 5%
glukozę w stosunku 1:1
glukozę w stosunku 1:1
-
chorym z hiperwolemią – płyny bezelektrolitowe i
chorym z hiperwolemią – płyny bezelektrolitowe i
furosemid
furosemid