Żywienie niemowląt

Prof. Hanna SZAJEWSKA

Klinika Gastroenterologii i Żywienia Dzieci

Akademia Medyczna w Warszawie

Żywienie niemowląt

• Karmienie piersią

– Skład pokarmu kobiecego
– Zasady karmienia piersią
– Przeciwwskazania

• Karmienie sztuczne

– Mleka modyfikowane
– Produkty uzupełniające

• Diety eliminacyjne

– Hydrolizaty białkowe
– Preparaty sojowe

Karmienie piersią

• American Academy of

Pediatrics.
Breastfeeding and the
use of human milk.
Pediatrics 2005; 115:
496-506

Karmienie piersią

Pokarm kobiecy wytwarzany

w wystarczających ilościach przez

zdrową, dobrze odżywioną matkę w

pełni zaspokaja zapotrzebowanie

niemowlęcia na wszystkie niezbędne

składniki odżywcze, zapewniając mu

jednocześnie prawidłowy rozwój w

pierwszym półroczu życia

Fizjologia laktacji

Jak powstaje pokarm?

• Gruczoły piersiowe

– Pokarm powstaje w

pęcherzykach mlecznych (A)

– Przewodami mlecznymi (B)

spływa do zatok mlecznych

(C)

zlokalizowanych pod otoczką

brodawki sutkowej

– Przewodami wyprowadzającymi

(D) (umiejscowionymi w

brodawce) pokarm wydostaje

się na zewnątrz

A

B

C

D

Fizjologia laktacji

• Odruch wytwarzania pokarmu

– Prolaktynowy

• Odruch uwalniania pokarmu

– Oksytocynowy

Skład

pokarmu kobiecego

Skład pokarmu kobiecego

• Zmienny

– Okres laktacji
– Faza karmienia (wodna  tłuszczowa)
– Pora dnia (w nocy więcej tłuszczu)
– Czas trwania ciąży
– Dieta kobiety karmiącej

Skład pokarmu

w zależności od okresu

laktacji

Białko Tłuszcz

e

Siara

colostrum

1 tydz.

+++

+

Mleko

przejściowe

2 tydz.

++

++

Mleko dojrzałe >2 tyg.

+

+++

Składnik (jedn/100 ml) Pokarm kobiecy Mleko krowie

Energia (kcal)

68

68

Białko (g)

1

3.3

Serwatka/kazeina

72/28

18/82

Tłuszcze (g)

3.9

3.8

Węglowodany (g)

7.2

4.7

Ca (mg)

28

120

P (mg)

14

92

Ca/P

2

1.2

Na (mEq/l)

7

22

Fe (g)

40

46

Wit. D (IU)

2.2

2.4

Porównanie pokarmu kobiecego i

krowiego

Białko

Pokarm

kobiec

y

Mleko

krowie

Uwagi

Ogółem

1.20.

7

3.3

Kazeina

0.4

2.4

Podatna na działanie enzymów
proteolitycznych

Serwatkowe

0.7

0.7

-laktoalbumina

0.4

0.2

Źródło aminokwasów

-laktoglobulina

-

0.2

Silny alergen!

Ig (sIgA, IgG,

IGM)

0.09

0.08

Laktoferyna, lizozym, IgA –

oporne na działanie enzymów
proteolitycznych

Lizozym

0.4

0.01

Albuminy osocza

0.03

0.04

Atopowe zapalenie skóry

ok. 20% - alergia na białka mleka

krowiego

Białko

(2)

• Enzymy i hormony np.

– lipaza
– amylaza

• aktywność w siarze 60x większa niż w mleku krowim
• w mleku dojrzałym 40x większa niż w mleku krowim

– katalaza
– proteazy
– hormony tarczycy

Białko

(3)

• Czynniki wzrostowe np.

– GH
– IGF-I
– GM-CSF (colony stimulating factor)
– TGF-beta (tumor growth factor)

– Działanie: poprawa czynności jelit oraz

mechanizmów obronnych śluzówki

Tłuszcze

• 3.8 g/100 ml
• Jakość, a nie ilość

kw. linolowy

kw. linolenowy

kw. arachidonowy kw. dokozaheksaenowy

• Długołańcuchowe wielonienasycone kwasy tłuszczowe

wchodzą w skład błon komórkowych (rozwój mózgu i

siatkówki!)

Elongazy

Desaturazy

Węglowodany

• Laktoza 7 g/100 ml

– Źródło energii
– Stymulacja rozwoju korzystnej mikroflory jelitowej

Gram+

– Wpływ na wchłanianie wapnia

• Oligosacharydy 1.5 g/100 ml

– Strukturalnie zbliżone do receptorów dla antygenów

bakteryjnych

– Tzw. rozpuszczalne receptory
– Hamowanie adhezji bakterii do błony śluzowej

Wapń i fosfór

• Pokarm kobiecy

– Ca/P = 2/1
– Chroni przed hipokalcemią i

hiperfosfatemią

• Mleko krowie

– Wysoka zawartość P
– Późna hipokalcemia noworodkowa i

tężyczka noworodków

Sód

• Pokarm kobiecy

– Niska zawartość chroni przed nadmiernym

obciążeniem osmotycznym nerek

• Mleko krowie

– Wysoka zawartość zwiększa ryzyko

wystąpienia odwodnienia
hiperosmotycznego u niemowląt żywionych
mlekiem krowim (np. w toku ostrej biegunki)

Mikroflora jelitowa

• Wyłączne karmienie piersią

– Dominacja Bifidobacterium
– Znacznie mniej Bacteroides

• Żywienie sztuczne

– Bacteroides, Bifidobacteria, Staphylococci,

E. coli, Clostridium

• Wprowadzanie produktów bezmlecznych

– Mikroflora bardziej zróżnicowana
– Ok. 2 r.ż. – jak u dorosłego

Zasady karmienia piersią

• Wczesne przystawianie do piersi

bezpośrednio po urodzeniu

• Karmienie „na żądanie” 8-12x  ok. 8x
• Nie wyznaczać sztywnych godzin karmień
• „Leniwy” noworodek

– Śpi >4 h, nie przybywa na wadze
– Budzić i przystawiać do piersi

• Nie dopajać!

– Podawanie dodatkowych płynów może osłabić

potrzebę ssania,  wypływ mleka

Zasady karmienia piersią

• Dziecko należy przystawiać do piersi, a nie

pierś do dziecka

• Technika karmienia

– dziecko musi objąć ustami całą brodawkę wraz z

otoczką!

• Z jednej piersi? Z obu piersi?

– AAP 2005 – z obu
– Zmieniać pierś, od której zaczyna się karmienie

• Smoczek

– AAP 2005 – unikać w początkowym okresie

Ocena efektywności

karmienia piersią

• Ocena przyrostów masy ciała

– 15-30 g/dobę
– 600-1000 g/miesiąc
– Przyrost masy ciała może być wolniejszy

niż u niemowląt karmionych sztucznie

• <500 g/miesiąc

– analiza sposobu karmienia (liczba karmień,

technika karmienia)

Przeciwwskazania

do karmienia piersią

Ze strony matki • Czynna gruźlica

• HIV
• HTLV-1, HTLV-2
• Antymetabolity
• Izotopy radioaktywne
• Inne leki – zależy od leku

Ze strony
dziecka

• Galaktozemia
• Nietolerancja laktozy

AAP Pediatrics 2005; 115: 496-506

Nie stanowią

przeciwwskazania

• Ostra choroba infekcyjna
• Hepatitis A (po podaniu matce -globuliny)
• Hepatitis B (dziecko HBIG + pierwsze szczepienie)
• Hepatitis C (jeżeli nie ma dodatkowych zakażeń)
• CMV
• Herpes simplex (wyjątek: zmiany na piersi)
• Varicella-zoster (po okresie zakaźnym)
• Wirus EB
• Toksoplazmoza
• Mastitis

AAP Pediatrics 2005; 115: 496-506

Wskazania do podawania

pokarmu odciągniętego

• Rozszczep podniebienia
• Niedorozwój żuchwy
• Wyniszczenie
• Niektóre wady serca
• Słaby odruch ssania

• Pokarm powinien być podawany przez sondę,

kieliszkiem, łyżeczką lub butelką

Sytuacje nietypowe

• Cięcie cesarskie

– Karmienie piersią zwykle

możliwe w ciągu

pierwszych 6-12 godzin

• Bliźnięta

– Jednoczesne karmienie

obu niemowląt

• Wcześniaki

– >34 tygodnia ciąży
– >1500 g

AAP Pediatrics 2005; 115: 496-506

Odciąganie pokarmu

• Wskazania

– Oddzielenie od matki
– Zaburzenia przepływu pokarmu w piersi

(zastoje mleka)

– Zaburzenia motoryki jamy ustnej u dziecka
– Stymulacja laktacji w przypadku

niedostatecznej ilości pokarmu

Przechowywanie

odciągniętego pokarmu

Dzieci

donoszone

Dziecko urodzone

przedwcześnie

Temperatura

pokojowa

8-12 h

2-4 h

Lodówka (4

0

C)

4 dni

2 dni

Zamrażalnik

wewnątrz lodówki

2 tyg.

Nie stosuje się

Zamrażalka

przy lodówce

3 miesiące

Nie stosuje się

-20

0

C

6-12

miesięcy

Odpowiednio do

potrzeb

Przechowywanie

odciągniętego pokarmu

• Mleka kobiecego nie należy gotować

– Traci właściwości odżywcze i aktywność biologiczną

• Rozmrażać w kąpieli wodnej, podgrzać do ok. 30

0

C

• Nie podgrzewać w kuchence mikrofalowej

– Następuje zmiana struktury białek

• Po rozmrożeniu przechowywać w t

0

pokojowej

– Dla dzieci donoszonych do 4 h
– Dla urodzonych przedwcześnie do 2 h
– W lodówce dla obydwu grup do 24 h

• Nie zamrażać ponownie!

Jak długo?

• Wyłączne karmienie piersią

– Zalecane do końca 6 m.ż.
– Nie podawać innych płynów (wody, soków,

mieszanek)

– Wyjątek: witaminy lub leki

– Zalecenie populacyjne(w indywidualnych

przypadkach mogą być konieczne modyfikacje)

AAP Pediatrics 2005; 115: 496-506

Jak długo?

• WHO

– Kontynuowanie karmienia mlekiem z piersi

do drugiego roku życia i uzupełnianie diety

produktami żywnościowymi występującymi

w danym regionie

• AAP

– Kontynuacja karmienia piersią przez co

najmniej pierwszy rok życia, a następnie

tak długo jak chce matka i dziecko

• Wprowadzanie pokarmów

uzupełniających zwykle po 6 m.ż.

Witaminy, fluor, żelazo

• Witamina D

–

400 j.m./dobę

–

dawka zależy od ekspozycji na słońce; pory roku;

uprzemysłowienia; zanieczyszczenia środowiska

• Fluor

–

od 6 m.ż. do 3 r.ż

–

0.25 mg (jeżeli zawartość fluoru <0.3 ppm)

• Żelazo

–

po 4-5 miesiącu życia

–

1-2 mg/kg

• Rzadsze występowanie lub łagodniejszy

przebieg

– Zakażeń dróg oddechowych
– Zakażeń przewodu pokarmowego
– Zapaleń ucha środkowego
– Bakteryjnych zapaleń opon mózgowo-rdzeniowych
– Posocznicy
– Zakażeń układu moczowego
– Martwiczego zapalenia jelit

AAP Pediatrics 2005; 115: 496-506

Karmienie piersią

Dobrze udokumentowane korzyści dla

dziecka

Karmienie piersią

Korzyści dla dziecka

• Prawdopodobnie mniejsze ryzyko

(niejednoznaczne dane z piśmiennictwa)

– Zespołu nagłego zgonu niemowląt
– Cukrzycy typu I i II
– Chłoniaka, białaczki, NHL
– Nadwagi i otyłości
– Hipercholesterolemii
– Chorób alergicznych

AAP Pediatrics 2005; 115: 496-506

Karmienie piersią

Korzyści dla matki

  Krwawienia poporodowego
• Przyspieszenie inwolucji macicy
• Szybszy powrót do masy ciała z okresu

przed ciążą

• Zwiększenie remineralizacji kości w

okresie poporodowym

  Ryzyka zachorowanie na raka jajników i

raka piersi w okresie pomenopauzalnym

AAP Pediatrics 2005; 115: 496-506

O czym mówiliśmy?

• Karmienie piersią

– Fizjologia laktacji
– Skład pokarmu

kobiecego

– Zasady karmienia

piersią

– Przeciwwskazania

Żywienie sztuczne

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12

m.ż.

7x 6x 6x 6x

5x

5x 5x 5x 4-5 4-5 4-5 4-5

Liczba

posiłków

110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220

Wielkość

porcji

Mleko początkowe

Mleko następne

Zupa jarzynowa/przeciery jarzynowe

Soki owocowe/przeciery owocowe

Bezglutenowe kaszki (np. ryżowe)

Mięso

Żółtko

Biszkopty bezglutenowe

Gluten, twaróg, wędliny

Mleko modyfikowane

Modyfikacja mleka krowiego

  zawartości białka
• Modyfikacja stosunku białek serwatkowych do

kazeiny

• Modyfikacja składu tłuszczów (NNKT)
• Modyfikacja składu węglowodanów (laktoza, ew.

niewielki udział glukozy i/lub dekstromaltozy)

  Na
• Wzbogacenie w witaminy, pierwiastki śladowe

Mleko modyfikowane

Mleko początkowe

Mleko następne

Od urodzenia do czasu

wprowadzenia produktów

uzupełniających (zwykle

do 4-6 m.ż., można

dłużej)

Od chwili wprowadzenia

pokarmów

uzupełniających

Znaczny stopień

modyfikacji

Mniejszy stopień

modyfikacji

Np. Bebiko 1

Nan 1

Np. Bebiko 2

Nan 2

Które mleko modyfikowane

jest najlepsze?

• Skład wszystkich mlek zgodny z

Dyrektywą UE

• Obecnie prace nad nowelizacją

Dyrektywy

• LCPUFA
• Nukleotydy
• Probiotyki
• Prebiotyki

• Potencjalnie korzystne
• Prawdopodobnie bezpieczne
• Dopuszczone, ale nie ma

wymogu suplementacji

• Stosować czy nie?

– Rozważyć bilans korzyści i

kosztów

– Podjąć decyzję

Suplementacja

mleka modyfikowanego

Wprowadzanie pokarmów

uzupełniających

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12

m.ż.

7x 6x 6x 6x

5x

5x 5x 5x 4-5 4-5 4-5 4-5

Liczba

posiłków

110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 210 220

Wielkość

porcji

Mleko początkowe

Mleko następne

Zupa jarzynowa/przeciery jarzynowe

Soki owocowe/przeciery owocowe

Bezglutenowe kaszki (np. ryżowe)

Mięso

Żółtko

Biszkopty bezglutenowe

Gluten, twaróg, wędliny

Wprowadzanie pokarmów

uzupełniających

• Cel

– Dostarczenie energii, żelaza, witamin,

pierwiastków śladowych

• Zwykle w 5-6 m.ż.

– 4 – 8 m.ż.

• Kolejność

– Prawdopodobnie nie ma większego znaczenia!

• Wprowadzać stopniowo

– Nowy produkt co kilka dnia
– Powoli zwiększające się porcje

Wprowadzanie pokarmów

uzupełniających

• Pierwsze posiłki bezmleczne
• Lokalnie dostępne!

– Zupa jarzynowa/przeciery jarzynowe
– Kaszki zbożowe bezglutenowe (np. ryżowe)
– Soki owocowe/przeciery owocowe

• Woda dobrej jakości o znanym składzie
• Bez soli (nadciśnienie?)
• Bez cukru (próchnica)

Wprowadzanie glutenu

• Gluten

– Pszenica
– Żyto
– Jęczmień
– (Owies?)

Gluten  celiakia

Wprowadzanie glutenu

• Wprowadzanie glutenu

– Kiedy

???

– Polska

9-10 m.ż.

– Finlandia 4-6 m.ż.
– Francja

4-6 m.ż.

– Szwecja

małe dawki jeszcze w czasie
karmienia piersią

Najczęściej uczulające

pokarmy

• Mleko krowie
• Jajo kurze
• Soja
• Pszenica
• Orzeszki ziemne
• Orzechy (laskowe,

włoskie itp.)

• Ryby, skorupiaki

Odpowiedzialne za
ok. 90-95% alergii
pokarmowych

Kiedy wprowadzać?

(w rodzinach, w których występuje choroba

alergiczna)

Zalecenia europejskie

Pokarmy uzupełniające

> 5 m.ż.

Zalecenia amerykańskie

Pokarmy uzupełniające

> 6 m.ż.

Mleko krowie

>12 m.ż.

Jajo kurze

>24 m.ż.

Orzeszki ziemne lub inne, ryby

>36 m.ż.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 11 12

m.ż.

7x 6x 6x 6x

5x

5x 5x 5x 4-5 4-5 4-5 4-5

Liczba

posiłków

1

1

0 1

2

0 1

3

0 140 150 160 170 180 1

9

0 200 210 220

Wielkość

porcji

Mleko początkowe

Mleko następne

Zupa jarzynowa/przeciery jarzynowe

Soki owocowe/przeciery owocowe

Bezglutenowe kaszki (np. ryżowe)

Mięso

Żółtko

Biszkopty bezglutenowe

Gluten, twaróg, wędliny

Liczba posiłków

• noworodek

8-6 x dziennnie

• < 5 m.ż.

6x dziennie

• > 5 m.ż.

5x dziennie

• ok. 10-12 m.ż.

4x dziennie

Wielkość posiłków

• 1-10 doba życia

– Wielkość porcji (ml) = 10 x (doba życia – 1)

• > 10 doby życia

– Wielkość porcji (ml) = 100 + (m.ż. X 10)

1

m.ż.

1

1

0 ml/posiłek

2

m.ż.

1

2

0 ml/posiłek

3

m.ż.

1

3

0 ml/posiłek

Preparaty mlekozastępcze

Wskazanie do preparatów

mlekozastępczych

• Dieta eliminacyjna

– Czasowe lub stałe usunięcie z diety

szkodliwego lub źle tolerowanego składnika
pokarmowego z jednoczesnym
wprowadzeniem na jego miejsce
składników zastępczych o równoważnych
właściwościach odżywczych

Preparaty mlekozastępcze

• Najczęściej stosowane diety eliminacyjne

– Dieta bezmleczna
– Dieta bezglutenowa

• Najczęściej stosowane preparaty

mlekozastępcze

– Hydrolizaty białkowe
– Preparaty sojowe

Hydrolizaty białkowe

• Preparaty odżywcze, w których białko

będące produktem wyjściowym do
produkcji hydrolizatu poddane zostało
hydrolizie w celu obniżenia jego
właściwości antygenowych

Hydrolizaty białkowe

Epitopy = determinanty antygenowe

Hydroliza

termiczna i/lub

enzymatyczna

Krótkie peptydy
o mniejszych
właściwościach
antygenowych

Hydrolizaty białkowe

i mieszanki mlekozastępcze

Nieznaczny stopień
hydrolizy

Znaczny stopień
hydrolizy

Mieszanki
elementarne

Bebiko HA
Nan HA

Serwatkowe
Alfare
Bebilon pepti
Bebilon pepti MCT
Kazeinowe
Nutramigen
Pregestimil

Bebilon amino
Neocate

Hydrolizaty białkowe

• Masa cząsteczkowa

– Im niższa masa cząsteczkowa peptydów, tym mniejsze

właściwości antygenowe

– Nie ma takiej masy cząsteczkowej, poniżej której peptydy

całkowicie pozbawione są właściwości antygenowych

• Smak

– Im wyższy stopień hydrolizy, tym gorszy smak

• Cena

– Im wyższy stopień hydrolizy, tym wyższa cena

Zastosowanie

• Nieznaczny stopień hydrolizy

– Zapobieganie alergii pokarmowej

• Znaczny stopień hydrolizy

– Zapobieganie, diagnostyka i leczenie alergii

na białka mleka krowiego i/lub soję

– Zaburzenia trawienia i wchłaniania (np. zespół

krótkiego jelita, CF)

• Mieszanki elementarne

– Ciężkie postaci alergii pokarmowej
– Alergia na hydrolizaty białkowe

Preparaty sojowe

Preparaty sojowe

• Izolowane białko soi
• L-metionina
• L-karnityna, tauryna
• Tłuszcze

– Oleje roślinne (sojowy, słonecznikowy, palmowy,

szafranowy, kokosowy)

• Węglowodany

– Bezlaktozowe!
– Źródłem węglowodanów: skrobia kukurydziana lub

produkty jej hydrolizy (polimery glukozy)

Zastosowanie preparatów sojowych

Zalecenia AAP 1996

• Nietolerancja laktozy
• Galaktozemia
• Dieta wegetariańska
• Ostra biegunka zakaźna

– Tylko w przypadku potwierdzonej nietolerancji

laktozy!

• IgE zależna alergia na białka mleka krowiego

– Wyjątek: jeżeli objawia się biegunką i/lub

enteropatią

Preparaty sojowe

• Bebiko sojowe
• Bebilon sojowy 1
• Bebilon sojowy 2
• Humana SL
• Isomil
• Prosobee
• Prosobee 2

Żywienie niemowląt

• Karmienie piersią

– Skład pokarmu kobiecego
– Zasady karmienia piersią
– Przeciwwskazania

• Karmienie sztuczne

– Mleka modyfikowane
– Produkty uzupełniające

• Diety eliminacyjne

– Hydrolizaty białkowe
– Preparaty sojowe

Dziękuję!

[e-mail]

Jak powstaje pokarm?

• A – Pęcherzyki mleczne
• B – Przewody mleczne
• C – Zatoki mleczne
• D – Przewody

wyprowadzające

A

B

C

D

A

Tauryna i L-karnityna

• Tauryna

– Konjugacja kwasów żółciowych
– Udział w procesie trawienia i wchłania

tłuszczów

– Rozwój siatkówki

• L-karnityna

– Transport długołańcuchowych kwasów

tłuszczowych do mitochondriów

MATERNAL CAUSES

INFANTS’ CAUSES

Infectious

causes

Metabolic

causes

Metabolic

causes

Other

causes

Other

causes

• HIV
• HTLV

• HCV
• HBV
• CMV
• Group B

Streptococcus
• Tuberculosis
• HSV lesions

on the breast
• VZV lesions

• Wilson’s disease

• Use

of drug
•

Severe

chronic

disease

s

• Exposure

to

radioactive

materials

• Galactosemia

Absolute contraindication
Relative (if any)
contraindication

• amino acid disorders?

• severe atopy?

Trudności w inicjowaniu

i kontynuowaniu karmienia

piersią

• Niewystarczająca wiedza rodziców
• Niektóre praktyki/procedury szpitalne
• Przerywanie karmienia piersią
• Wczesny wypis ze szpitala
• Brak wizyt patronażowych
• Praca matki
• Brak wsparcia ze strony rodziny/środowiska
• Wzorce medialne
• Promocja mieszanek mlecznych

AAP Pediatrics 2005; 115: 496-506