Chirurgia i pielęgniarstwo

chirurgiczne:

Dr Grażyna Bączyk

Dr Grażyna Bączyk

Problemy pielęgnacyjne u

chorych

z kamicą pęcherzyka żółciowego
Studia Pomostowe A, D,C
Dnia 2.10.2010r.

Pęcherzyk żółciowy

• Pęcherzyk żółciowy ( vesicae felleae)-

magazyn żółci

• Położony jest na dolnej powierzchni

wątroby

• Składający się z dna, trzonu i szyjki, która

przechodzi w przewód pęcherzykowy

• Przewód pęcherzykowy łączy się z

przewodem wątrobowym wspólnym,
tworząc przewód żółciowy wspólny

Pęcherzyk żółciowy i drogi

żółciowe

Przewód żółciowy wspólny uchodzi do

dwunastnicy razem z przewodem trzustkowym

w brodawce Watera

.

• Pęcherzyk żółciowy ma długość ok.10 cm i

pojemność 40-60 ml.

• W czasie trawienia pod wpływem

cholecystokininy ( hormonu jelitowego pod
wpływem kwasów tłuszczowych i
aminokwasów) dochodzi do skurczu
mięśniówki pęcherzyka i wypływu żółci
przez drogi żółciowe do dwunastnicy.

żółć

• Jest to wydzielina komórek wątrobowych,

gęsta, lekko zasadowa ciecz o barwie od
żółtobrunatnej do zielonkowatej.

• W skład wchodzą: sole kwasów

żółciowych, cholesterol, barwniki
żółciowe, będące produktami degradacji
hemoglobiny(bilirubiny), substancje
śluzowe, lipidy, kwasy tłuszczowe i
kwasy

nieorganiczne

cd.

• Żółć wydzielana przez wątrobę jest

rzadka. Ulega zagęszczeniu w
pęcherzyku prawie 20 X.

• Głównym składnikiem czynnym są

sole żółciowe, które powodują
emulgację tłuszczów, zwiększając
powierzchnię kropelek tłuszczu i
zapoczątkowują działanie lipazy
triacyloglicerolowej

.

cd.

• Ponadto sole te łączą się z tłuszczami,

zapoczątkowując ich wchłanianie przez
śluzówkę jelita.

• Ilość żółci produkowanej przez wątrobę

waha się znacznie i wynosi ok. 1,5 l na
dobę.

• Zaburzenia w odprowadzaniu żółci do jelita

(np. kamienie żółciowe, kamica) powodują
przenikanie składników żółci do krwi i
tkanek prowadząc do żółtaczki

Zapalenie pęcherzyka żółciowego

(Cholecistitis, acuta, chronica)

• Przyczyny:
1.Zastój żółci z powodu zatkania

kamieniem przewodu
pęcherzykowego lub szyi pęcherzyka

2.Rozciągnięcie ściany pęcherzyka i w

następstwie jej niedokrwienie

3.Zakażenie zastoinowe żółci przez

bakterie

Stadia zwiastujące

• Atak ostrego zapalenia pęcherzyka

żółciowego zwykle zaczyna się od epizodu
kolki żółciowej. Atak ten przebiega
zazwyczaj w jeden z czterech sposobów:

1. Zwykle ustępuje po 4-6 godzinach,

ponieważ kamień, który wywołał atak,
wpadł z powrotem do pęcherzyka lub
przeszedł przez przewód żółciowy
wspólny do dwunastnicy

cd.

2.

Może nastąpić ostre zapalenie p.ż. Często po

kilkugodzinnej przerwie bez bólu.

3. Po zaklinowaniu kamienia w przewodzie

pęcherzykowym może powstać przewlekły
wodniak, jeśli nie ma zakażenia i błona
śluzowa pęcherzyka nie uległa martwicy.

4.

Może wystąpić przemijająca żółtaczka, jeśli kamień

przesunął się do dwunastnicy lub utkwił w przewodzie
żółciowym wspólnym, nie powodując całkowitego
jego zatkania. Gdy utrzymuje się częściowe zatkanie
p.w. może dojść do zapalenia dróg żółciowych

Bezkamicze zapalenie p. ż. występuje najczęściej u

pacjentów ciężko chorych, będących na całkowitym

żywieniu pozajelitowym

Objawy ostrego zap. p.ż.:
1. Ból jest stały, nieustępliwy, często

występujący w linii środkowej nadbrzusza.
Ostry ból zwykle znika w ciągu 4-6 godz.
Po kilkugodzinnej przerwie bezbólowych
powraca, lecz teraz umiejscawia się w
prawym podżebrzu i ma inny charakter:
jest ciągły, nasila się przy ruchach, kaszlu
lub kichaniu

cd.

2. wymioty, nudności lub całkowita utrata

apetytu. (wymioty – treść żółciowa)

3. Żółtaczka (czasami). Im cięższy jest

atak ostrego zapalenia p.ż. Tym
prawdopodobniejsze wystąpienie
żółtaczki. Żółtaczka może wystąpić
także przy braku kamieni w przewodzie
żółciowym wspólnym.

4. Gorączka, ok. 38 st.C

cd.

5. Palpacyjne lub wizualne

stwierdzenie rozdęcia p.ż.
Powiększenie pęcherzyka występuje
prawie w połowie przypadków

6. Tkliwość i sztywność mięśniowa

Rozpoznanie

Dokonuje się na podstawie obrazu

klinicznego, potwierdzonego badaniem usg.

LECZENIE:
1.W trakcie ostrych objawów chorobowych

wymagana jest hospitalizacja, ścisła dieta,
podawanie leków p/bólowych i
rozkurczowych oraz antybiotyków

2.Leczenie operacyjne

Drogi zejścia zapalenia

1. Objawy mogą ustąpić, kamień

przesunie się, zawartość p.ż. Ulegnie
opróżnieniu, zapalenie ostre przejdzie
w fazę przewlekłą,

2. Wodniak p.ż.(hydrops v.f.)gdy kamień

tkwi w przewodzie pęcherzykowym i
nie doszło do zakażenia

3. Ropniak pęcherzyka (empyema

v.f.)gdy zakażenie utrzymuje się

4. Zapalenie dróg żółciowych (cholangitis)

5. Rozlane lub ograniczone zapalenie otrzewnej

(peritonitis) w przypadku zgorzeli ściany i
przedziurawienia pęcherzyka żółciowego

6.Gdy kamienie przedostaną się w trakcie

ataku do przewodu żółciowego wspólnego
KAMICA PRZEWODOWA (holodocholithiasis)

cd.

7. Kamień żółciowy zlokalizowany w

końcowym odcinku p. żółciowego
wspólnego, może blokować ujście
przewodu trzustkowego do
dwunastnicy i spowodować
nadciśnienie wewnątrztrzustkowego
a w rezultacie OSTRE ZAPALENIE
TRZUSTKI (pancreatitis acuta)

cd.

8.Zmieniony zapalnie pęcherzyk może ulec

przedziurawieniu do jednego z sąsiednich
narządów ( dwunastnicy, okrężnicy, jelito
cienkie)- PRZETOKA PĘCHERZYKOWO-
JELITOWA (fistula)

9. Duży kamień może po przedostaniu się z

pęcherzyka do światła przewodu pokarmowego
spowodować OSTRĄ MECHANICZNĄ
NIEDROŻNOŚĆ P.PORARMOWEGO (ileus)

Leczenie operacyjne

• W przypadku niepowikłanej kamicy żółciowej

leczenie polega na wycięciu p.ż. Zawierającego
złogi.

• W przypadku kamicy przewodowej wykonuje się

nacięcie p.ż. Wspólnego i czasowy jego drenaż

• Po wycięciu p.ż. Pozostawia się w jego loży 1-2

drenów, odprowadzających gromadzącą się
krew, a niekiedy niewielkie ilości żółci na
zewnątrz.

• Dreny usuwa się w 3-4 dobie po operacji

cd.

• Drenaż przewodu żółciowego wspólnego prowadzi

się przy pomocy drenu Kehra (T- drenu)

• Powinien on wyprowadzać ok.200-800 ml żółci na

dobę

• Pomiędzy 608 dobą po zabiegu dren stopniowo się

zamyka, początkowo na 8 potem na 12 i 24 h

• Po wykonaniu kontrolnej cholangiografii dren

usuwa się

• Przez otwór po drenie w okresie od 1-3 dni może

wydobywać się niewielka ilość żólci

Cholecystektomia laparoskopowa

• Cholecystektomii laparoskopowej

dostep do p. uzyskuje się przez 4
wkłucia, którymi wprowadza się
układ optyczny oraz narzędzia. Dzięki
temu w minimalnym stopniu
zaburzona zostaje czynność
przewodu pokarmowego a
niedrożność porażenna ustępuje
przed upływem 24 h od operacji

cd.

• Są mniejsze dolegliwości

pooperacyjne i skrócił się czas
pobytu w szpitalu i rekonwalescencji.

• Nie pozostawia rany zagrażającej

infekcją i powstaniem przepukliny, a
także umożliwia wczesną mobilizację
i wprowadzenia ćwiczeń u chorego
otyłego, co zapobiega zakrzpom.

przeciwwskazania

• Kamica przewodu żółciowego

wątrobowego lub wspólnego

• Ciąża (I i II trymestr)
• Zapalenie trzustki
• Zapalenie dróg żółciowych
• Zapalenie otrzewnej
• Zrosty wewnatrzotrzewnowe
• Ciężkie zaburzenia krzepnięcia

Zalety Powikłania

• Mniejsza liczba

powikłań

• Mniejsze zagrożenie

infekcją rany

• Rzadko występujące

przepukliny
pooperacyjne

• Łatwiejsza operacja u

chorych otyłych

• Lżejszy przebieg okresu

pooperacyjnego

• Uszkodzenie dróg

żółciowych

• Krwawienie

pooperacyjne

• Wyciek żółci
• Uszkodzenie przewodu

pokarmowego

• Obrażenia dużych

naczyń

• Zatory gazowe – CO2
• Bóle barku

Technika zabiegu

• Operację rozpoczyna się od wytworzenia odmy

otrzewnowej z CO2 o ciśnieniu 12-15 mmHg

• Dzięki odmie podnoszą się powłoki brzuszne

odsłaniając kopułę wątroby: stwarzają
przestrzeń dla działań operacyjnych wokół p.ż.
Dodatkową korzyścią zwiększonego cisnienia
wewnątrzotrzewnowego jest zmniejszenie
krwawienia żylnego podczas operacji.

Odmę wytwarza się z nacięcia nad

pępkiem, przez które wprowadza się

igłę Veressa

• Następnie wkłuwa się pierwszy

trokar

,

przez

który wprowadza się układ optyczny.

• Drugi

trokar

wprowadza się na wysokości

pępka w linii pachowej przedniej prawej.

• Trzeci wprowadza się 2-3 cm poniżej łuku

żebrowego ponad pęcherzykiem. Używa się
go dla narzędzia umożliwiającego
manipulowanie pęcherzykiem.

• Ostatni

trokar

wprowadza się w linii

śeodkowej kilka cm poniżej wyrostka.

• Pęcherzyk chwyta się kleszczami,

napina i rozpreparowuje okolice szyjki
pęcherzyka, wydzielając przewód
pęcherzykowy i tętnicę pęcherzykową.

• Po ich uwidocznieniu zaklipsowuje się i

przecina przewód pęcherzykowy i
tętnicę pęcherzykową.

• Następnie, oddziela się pęcherzyk od

łożyska wątroby

cd.

• Operację kończy się pozostawiając

dren ssący

Redona,

który przez

następne 24 h będzie opróżniał pole
operacyjne z gromadzącej się w loży
po pęcherzyku krwi i ewentualnie
żółci.

Priorytety opieki pielęgniarskiej

• Zwalczanie bólu pooperacyjnego
• Zapobieganie najczęstszym powikłaniom
1.

Krwawienie z drenów na skutek zsunięcia
się podwiązki z tętnicy pęcherzykowej

2.

Wyciek żółci spowodowany zsunięciem się
podwiązki z przewodu pęcherzykowego
lub śródoperacyjnym uszkodzeniem
przewodu żółciowego

wspólnego

cd.

3.Zaciek żółci do jamy brzusznej z

powodu nieskutecznego drenażu
zewnętrznego – żółciowe

4. Ropień podpęcherzykowy lub

podwątrobowy z powodu zakażonego
zbiornika krwi lub żółci w okolicy
wątroby

.

Edukacja pielęgniarska odnośnie choroby,

leczenia i postępowania po wypisie.

Problemy pielęgnacyjne

• Ból pooperacyjny

Interwencje:

1.Ocena nasilenia bólu (VAS)

2. Zapewnienie niskiej pozycji Fowlera
3. Podawanie leków przeciwbólowych
4.U chorych po operacji laparaskopowej może

wystąpić tzw. Ból stawów (ból barków). Powstaje
on w wyniku zadziałania kwasu węglowego,
który powstaje z CO2 na błonach surowiczych)

5.Ochrona rany pooperacyjnej przy kaszlu,

zmianie pozycji

Możliwość niedodmy płuc w

następstwie bólu, lokalizacji rany

operacyjnej, zmęczenia

pooperacyjnego, głównie po operacji

klasycznej

Interwencje:
• Ocena oddychania, ewentualnego

zalegania w drogach oddechowych

• Zapewnienie niskiej pozycji Fowlera
• Prowadzenie gimnastyki oddechowej z

jednoczesną ochroną rany operacyjnej,
początkowo po podaniu analgetyków

• Wczesne uruchamianie

Możliwość wstąpienia zatorowości płucnej i żylnej.

Podczas operacji laparoskopowej pęcherzyki CO2 mogą

przeniknąć do okolicznych naczyń krwionośnych. Może

dojść do zatoru płucnego (korek gazowy w prawym

sercu i tętnicy płucnej). Zatorowość żył kończyn

dolnych.

• Interwencje:
• Ocena objawów:
• Nagły spadek ciśnienia
• Duszność
• Ból w klatce piersiowej
• Obserwacja kończyn dolnych
• Wczesne uruchamianie chorych

Możliwość wystąpienia powikłań

pooperacyjnych związanych z

nieefektywnym drenażem żółci lub

sączkowania okolicy loży pęcherzyka

Interwencja:
• Obserwacja treści wydobywającej się z drenów
• Codzienne płukanie T-drenu 20 ml

fizjologicznym roztworem NaCl dla
zapobiegnięcia zatkania drenu przez skrzep lub
tzw. Złoto żółciowe. Przestrzeganie
godzinowego zamykania drenu Khera.

• Zabezpieczenie drenu przed wypadnięciem

przez właściwe przymocowanie do skóry
brzucha.

cd

• Obserwacja w kierunku ostrego

zapalenia trzustki- niekiedy zbyt
długie ramię dodwunastnicze drenu
Kerha może blokować wypływ soku
trzustkowego i powodować
nadciśnienie wewnątrzustkowe

cd

• Obserwacja w kierunku ropnia

podwątrobowego jako rezultatu
nagromadzenia krwi i żółci w loży po
pęcherzyku- utrzymująca się
podwyższona temperatura ciała,
wzmożone napięcie powłok i
bolesność uciskowa w okolicy rany
operacyjnej.

cd

• Obserwacja w kierunku ostrego zapalenia

trzustki- niekiedy zbyt długie ramię
dodwunastnicze drenu Khera może blokować
wypływ soku trzustkowego i powodować
nadciśnienie wewnątrzustkowe

• Obserwacja w kierunku ropnia podwątrobowego

jako rezultatu nagromadzenia krwi i żółci w loży
po pęcherzyku- utrzymująca się podwyższona
temperatura ciała, wzmożone napięcie powłok i
bolesność uciskowa w okolicy rany operacyjnej.

Możliwość uszkodzenia skóry wokół rany w

związku z prowadzonym drenażem

zewnętrznym żółciowym

• Interwencje
• Zabezpieczenie szczelności systemu drenującego
• Zmiana opatrunku w razie przesączenia
• Zapobiegania dyslokacji drenu poprzez

zachowanie ostrożności przy zmianie opatrunku

• Utrzymywanie niskiej pozycji Fowlera w celu

ułatwienia odpływu żółci

• Przy dłuższym drenażu obmywać skórę dookoła

drenu wodą z mydłem, smarować jałową wazelinę
lub maścią cynkową

• Obserwować w kierunku objawów otrzewnowych

Deficyt wiedzy na temat i

postępowania terapeutycznego

Interwencje
• Wyjaśnić w przystępny sposób rolę żółci w organizmie i

istotę zabiegu operacyjnego

• Podać wskazówki dotyczące diety- przez okres od 4- 6

miesięcy po operacji stosować dietę niskotłuszczową
uwarunkowaną niedostateczną jeszcze sekrecją żółci.
Błędy żywieniowe spowodują wystąpienie objawów
jelitowych. Unikanie spożywania alkoholu oszczędza
trzustkę, co jest szczególnie istotne gdy współistniało
zapalenie trzustki.

• Posiłki należy przyjmować w mniejszych ilościach, a

częściej co też jest uwarunkowane okresem adaptacji
sekrecji żółci

• Pouczyć chorego aby w momencie

zaobserwowania objawów żółtaczki
mechanicznej- ciemny mocz, odbarwiony
stolec, zażółcenie skóry, białkówek świąd
skóry zgłosił się do lekarza (możliwość
pozostawienia kamienia w przewodzie
żółciowym wspólnym, blokującego
przepływ żółci z wątroby do dwunastnicy)

cd.

cd.

• Pouczyć chorego o konieczności

unikania wysiłku
fizycznego(dźwigania, intensywnych
sportów, skakania do wody itp)
uwarunkowanego ochroną okolicy
rany operacyjnej w celu zapobiegania
powstaniu przepukliny

cd

• Udzielić wskazówek odnośnie pielęgnacji

okolicy rany- po kilku dniach od wyjęcia
szwów można zalecić kilkuminutowe
przykłady termoforu na okolice rany i w
późniejszym okresie kremów
poprawiających wygląd blizny
pooperacyjnej.

• (Szwy usuwa się w 7- 8 dobie po operacji-

u chorych w dobrym stanie ogólnym w
warunkach ambulatoryjnych).

Przerwa na Kawę