SEMINARIUM

III Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej UJ CM

ul. Prądnicka 37, 31-202 Kraków

Kierownik: Prof. dr hab. med. Wojciech Nowak



Kamienie powstają wyłącznie w
pęcherzyku żółciowym:



fizjologiczna zdolność zagęszczania
wskutek zaburzenia stosunku
cholesterol / kwasy żółciowe



w przesyconym roztworze cholesterolu,
przy zmianie pH dochodzi do wytrącania
i do zapoczątkowania kamicy, czemu
sprzyja



Zakażenie



Zastój



Cholesterol jest nierozpuszczalny w
wodzie i musi być przenoszony w żółci
wewnątrz tzw. „micelli”



80 – 90% kamienie cholesterolowe



Kamienie barwnikowe – z barwników
żółciowych (bilirubinian wapnia)



Żółć = 1.sole żółciowe = kwas
cholowy
kwas dezoksycholowy

kwas

litocholowy

2.lecytyna
3.cholesterol



Drobne złogi (ziarna maku) powodują

nawracające ataki ostrego zapalenia

trzustki

(blokada brodawki dwunastniczej)



U 25 – 40% chorych z kamicą
pęcherzyka również kamienie w drogach
żółciowych



Naturalny przebieg kamicy:

- bezobjawowo
- ataki bólowe

Z biegiem czasu kamica
może prowadzić do
powikłań:



Cholecystitis calculosa



Cholangitis calculosa



Odleżyny → przetoki → niedrożność



Kamienie są najczęstsza przyczyną
żółtaczki mechanicznej



Ostre zapalenie trzustki

Kamica a cholecystitis
acuta



W kamicy nie ma bolesności uciskowej,

pęcherzyk nie jest powiększony



W ostrym zapaleniu – przeciwnie

ale o podjeciu decyzji
o leczeniu operacyjnym
decydują objawy otrzewnowe



W ostrym zapaleniu pęcherzyka
żółciowego zabieg operacyjny po
przygotowaniu

12 – 24 godz

nie ma żadnej analogii do:

appendicitis acuta
hernia incarcerata
ulcus ruptum
ileus



Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
w 98% w następstwie niedrożności
przewodu pęcherzykowego

Objawy kliniczne przypominają kamicę

lub towarzyszą kamicy +

objawy miejscowe (otrzewnowe)



Przewód pęcherzykowy niedrożny→

hydrops

(pęcherzyk napięty, rozdęty)

→odblokowanie i wyzdrowienie

lub zropienie= empyema



U starszych z uwagi na gorsze
ukrwienie łatwo dochodzi do
martwicy ściany
pęcherzyka→perforacja
ściany→peritonitis

biliaris



Peritonitis bilarias bez perforacji –
przy zarzucaniu treści trzustkowej→
nieszczelna ściana przepuszcza żółć
(Cholecystectomia jest lecząca)

Zasady postępowania w
kamicy



Operować chorych z objawami



Zabieg zapobiega powikłaniom kamicy



Jeśli chory nie jest obarczony innymi
chorobami to zalecamy leczenie
operacyjne



U chorych w podeszłym wieku,

obciążonych dużym ryzykiem operacyjnym

– nie forsować leczenia operacyjnego

Wskazania do
cholecystectomii
profilaktycznej



Cukrzyca (wysoka smiertelność i
piorunujący

przebieg przy ostrym

zapaleniu)



Kamienie o Ø ok5 mm (często ostre

zapalenie)



Zwapniały pęcherzyk (porcelanowy) –
często towarzyszy rakowi

żółtaczka



Ustalenie miejsca przeszkody:

USG
ERCP
CT
cholangio-NMR
przezskórna przezwątrobowa

cholangiografia biopsja (proces
zapalny? npl?)

W diagnostyce żółtaczek
ważne:



Wywiad



Badanie kliniczne (objaw Courvoisiera)



Badanie laboratoryjne (bilirubina, AP,
AlaT, AspaT, HBs, antyHCV)



Wywiad- żółtaczka neopl. narasta
bezbólowo



Obj.Courvoisier – powiększony,
niebolesny

pęcherzyk u

chorego z żółtaczką

Żółtaczka nowotworowa



Rak brodawki Vatera



Rak przewodu żółciowego wspólnego



Guz we wnęce wątroby (guz Klatzkina)



Rak głowy trzustki

Cholangitis purulenta
acuta



Ostre ropne zapalenie dróg
żółciowych – przyczyną najczęściej
jest kamień a do zakażenia dochodzi
najprawdopodobniej wtórnie wskutek
zastoju (warunkiem jest
przeszkoda w drogach żółciowych)

- na drodze krwionośnej
- na drodze wstępującej
W efekcie mogą powstać liczne ropnie

wątroby → sepsa



W wywiadzie często objawy kamicy



Typowe objawy: Triada Charcota

1. kolka
2. gorączka z dreszczami
3. żółtaczka
Przy burzliwych objawach (wstrząs

septyczny)

Wskazanie do nagłego zabiegu

operacyjnego → ES lub
choledochotomia +choledochostomia

m.Kehr „T”

Kamica żółciowa



1882 Karl Langenbuch – cholecystectomia



1890 Courvoisier – I zabieg na PŻW



1931 Pablo Mirizzi – cholangiografia
śródoperacyjna - ŚCh



1970 McIver –choledochoskopia sztywna



1974 –endoskopowa sfinkterotomia - ES



1989 laparoscopic cholecystectomy - LC



Po wprowadzeniu LC – przy podejrzeniu

kamicy przewodowej

- jako standard wykonywano ECPW=ERCP

Jeśli wykazano tym sposobem, że w nie

ma kamieni w PŻW – wówczas decyzja o

LC



Od czasu wprowadzenia laparoskopii
opracowano laparoskopowe techniki
kontroli PŻW - stąd obecnie w niektórych
ośrodkach istnieje możliwość
jednoetapowego leczenia kamicy
przewodowej metodą laparoskopową:

- eksploracja PŻW przez p. pęcherzykowy

- eksploracja PŻW przez choledochotomię



Kamica przewodowa współistnieje

u 8-15% chorych z kamicą

żółciową

przed 60 r.ż.

u 15 – 60% chorych po 60 r.ż.

Prawdopodobieństwo
kamicy przewodowej
ok.30-50%



! ! Bilirubina > 54 mmol



Alkaliczna fosfataza – AP > 110 j.



AspAT > 80 j



USG

: prawdopodobieństwo 90-100% gdy

Choledochus > 10mm + żółtaczka

Choledochus < niż 3 mm niemal w 100% wyklucza

kamicę

Czułość USG przy bezpośrednim obrazowaniu kamieni w

PŻW
jest mała (max. 40%)

Kamica w PŻW zastój

zakażenie



Przy badaniu inwazyjnym np.

ERCP,

ES

wskazana profilaktyka

antybiotykowa

Endoskopowa
sfinkterotomia
z usunięciem kamieni



Jako leczenie I rzutu
w objawowej kamicy przewodowej

-

Skuteczność 95%

-

Badanie trudne technicznie gdy:

> niż 4 kamienie o Ø 1.5 cm

-

Powikłania: OZT, krwawienie, perforacja

Sposoby postępowania przy
podejrzeniu kamicy przewodowej

1.Cholecystectomia laparoskopowa- LC z

laparoskopową kontrolą dróg
żółciowych

2.przedoperacyjne ERCP z ES a następnie:
- cholecystectomia laparoskopowa lub

cholecystektomia klasyczna z kontrolą

dróg żółciowych (ŚCh lub
choledochoskopią)

-

u chorych nie kwalifikujących się do zabiegu:

ERCP + ES bez następowej cholecystectomii

Postępowanie zależy od
możliwości ośrodka



Chorzy niestabilni hemodynamicznie

z zapaleniem dróg żółciowych prowadzącym do

posocznicy : ES i założenie stentu do PŻW→



szybkie odbarczenie dróg żółciowych

wypełnionych zakażoną treścia

Cholangiografia
śródoperacyjna



Umożliwia ocenę anomalii anatomicznych



ŚCh rutynowo gdy :



poszerzenie PŻW



wzrost aktywności amylazy



nieprawidłowe wyniki prób wątrobowych

(bilirubina , AP,

AspAT)