Kamica żółciowa-

cholelithiasis

• Związek :

- z ciążą

- z otyłością

- doustne środki

antykoncepcyjne

• Kamienie powstają wyłącznie

w pęcherzyku żółciowym

(fizjologiczna zdolność zagęszczania)

wskutek zaburzenia stosunku

cholesterol / kwasy żółciowe
w przesyconym roztworze

cholesterolu, przy zmianie pH
dochodzi do wytrącania i do
zapoczątkowania kamicy + zakażenie

+ zastój

• Cholesterol jest nierozpuszczalny w

wodzie i musi być przenoszony w
żółci wewnątrz tzw. „micelli”

• 80 – 90% kamienie cholesterolowe
• Kamienie barwnikowe – z barwników

żółciowych (bilirubinian wapnia)

• Żółć = 1.sole żółciowe = kwas

cholowy
kwas dezoksycholowy

„ litocholowy
2.lecytyna
3.cholesterol

• Drobne złogi (ziarna maku) powodują
nawracające ataki ostrego zapalenia

trzustki

(blokada brodawki dwunastniczej)
• U 25 – 40% chorych z kamicą

pęcherzyka również kamienie w
drogach żółciowych

• Naturalny przebieg kamicy:

- bezobjawowo
- ataki bólowe

Z biegiem czasu kamica

powoduje:

• Cholecystitis calculosa
• Cholangitis calculosa
• Odleżyny → przetoki
• Kamienie są najczęstsza przyczyną

żółtaczki

mechanicznej

• Ostre zapalenie trzustki

• Tzw bezkamicze zapalenie pęcherzyka

żółciowego wywołane jest przebytymi

- zakażeniami przewodu pokarmowego

- pourazowe

- stressowe
• Kamienie mogą być przyczyną

krwawień

z górnego odcinka przewodu

pokarmowego (hemobilia)- dgn. –
rutynowo A

1.kolka
2.objawy krwawienia z g.o.p.p

(zwykle po urazie)

3.żółtaczka

Kamica a cholecystitis

acuta

• W kamicy nie ma bolesności uciskowej,

pęcherzyk nie jest powiększony

• W ostrym zapaleniu – przeciwnie
ale aby podjąć decyzję
o leczeniu operacyjnym
muszą być objawy otrzewnowe

• W ostrym zapaleniu pęcherzyka

żółciowego zabieg operacyjny po
przygotowaniu
12 – 24 godz

nie ma żadnej analogii do:

appendicitis acuta
hernia incarcerata
ulcus ruptum
ileus

• Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego

w 98% w następstwie niedrożności
przewodu pęcherzykowego

Objawy kliniczne przypominają kamicę

lub towarzyszą kamicy +

objawy miejscowe (otrzewnowe)

• Przewód pęcherzykowy niedrożny→
hydrops

(pęcherzyk napięty,

rozdęty)

→odblokowanie i

wyzdrowienie

lub zropienie= empyema

• U starszych z uwagi na gorsze

ukrwienie łatwo dochodzi do martwicy
ściany pęcherzyka→perforacja
ściany→peritonitis biliaris

• Peritonitis bilarias bez perforacji –

przy zarzucaniu treści trzustkowej→
nieszczelna ściana przepuszcza żółć
(Cholecystectomia jest lecząca)

Zasady postępowania w

kamicy

• Operować chorych z objawami
• Zabieg zapobiega powikłaniom kamicy
• Jeśli chory nie jest obarczony innymi

chorobami to zalecamy leczenie
operacyjne

• U chorych w podeszłym wieku,
obciążonych dużym ryzykiem

operacyjnym
– nie forsować leczenia operacyjnego

Wskazania do

cholecystectomii

profilaktycznej

• Cukrzyca (wysoka smiertelność i

piorunujący

przebieg przy ostrym

zapaleniu)

• Kamienie o Ø > 2 cm (często ostre

zapalenie)

• Zwapniały pęcherzyk (porcelanowy) –

często towarzyszy rakowi

żółtaczka

• Ustalenie miejsca przeszkody:
USG
ERCP
CT
NMR
przezskórna przezwątrobowa

cholangiografia biopsja (proces
zapalny? npl?)

W diagnostyce żółtaczek

ważne:

• Wywiad
• Badanie kliniczne (objaw Courvoisiera)
• Badanie laboratoryjne (bilirubina, AP,

AlaT,

AspaT, HBs, antyHCV)

• Wywiad- żółtaczka neopl. narasta

bezbólowo

• Obj.Courvoisier – powiększony,

niebolesny

pęcherzyk u

chorego z żółtaczką

Żółtaczka nowotworowa

• Rak brodawki Vatera
• Początek choledochusa tj. połączenie

przewodu

wątrobowego wspólnego z

cysticusem

• Okolice rozwidleń (połączeń)
• Rak głowy trzustki

• W dgn śródoperacyjnej ważną rolę

odgrywa

cholangioskopia

Cholangitis purulenta

acuta

• Ostre ropne zapalenie dróg

żółciowych – przyczyną najczęściej
jest kamień a do zakażenia dochodzi
najprawdopodobniej wtórnie wskutek
zastoju (warunkiem jest
przeszkoda w drogach żółciowych)

- na drodze krwionośnej
- na drodze wstępującej
W efekcie mogą powstać liczne ropnie

wątroby → sepsa

• W wywiadzie często objawy kamicy
• Typowe objawy: Triada Charcota
1. kolka
2. gorączka z dreszczami
3. żółtaczka
Przy burzliwych objawach (wstrząs

septyczny)

Wskazanie do nagłego zabiegu

operacyjnego → ES lub choledochotomia
+choledochostomia m.Kehr „T”

Kamica żółciowa

•

1882 Karl Langenbuch – cholecystectomia

•

1890 Courvoisier – I zabieg na PŻW

•

1931 Pablo Mirizzi – cholangiografia
śródoperacyjna - ŚCh

•

1970 McIver –choledochoskopia sztywna

•

1974 –endoskopowa sfinkterotomia - ES

•

1989 laparoscopic cholecystectomy - LC

• Po wprowadzeniu LC – przy

podejrzeniu

kamicy przewodowej

- jako standard wykonywano

ECPW=ERCP

Jeśli wykazano tym sposobem, że w nie

ma kamieni w PŻW – wówczas decyzja

o LC

• Od czasu wprowadzenia

laparoskopii-

opracowano

laparoskopowe techniki kontroli PŻW

-

stąd obecnie istnieje możliwość

jednoetapowego leczenia

kamicy przewodowej
metodą laparoskopową

• Kamica przewodowa współistnieje
u 8-15% chorych z kamicą

żółciową

przed 60 r.ż.

u 15 – 60% chorych po 60 r.ż.

Prawdopodobieństwo

kamicy przewodowej

ok.30-50%

• ! ! Bilirubina > 54 mmol
• Alkaliczna fosfataza – AP > 110 j.
• AspaT > 80 j

•

USG

: prawdopodobieństwo 90-100% gdy

Choledochus > 10mm + żółtaczka

Choledochus < niż 3 mm niemal w 100% wylucza kamicę

Czułość USG przy bezpośrednim obrazowaniu kamieni w

PŻW
jest mała

Kamica w PŻW zastój

zakażenie

• Przy badaniu inwazyjnym np.

ERCP, ES

wskazana profilaktyka

antybiotykowa

Endoskopowa

sfinkterotomia

z usunięciem kamieni

• Jako leczenie I rzutu

w objawowej kamicy przewodowej

- Skuteczność 95%

-

Badanie trudne technicznie i p/wskazane

gdy:

> niż 4 kamienie o Ø 1.5 cm

-

Powikłania: OZT, krwawienie, perforacja

Sposoby postępowania

przy podejrzeniu kamicy

przewodowej

1.Cholecystectomia laparoskopowa- LC z

laparoskopową kontrolą dróg
żółciowych

2.przedoperacyjne ERCP z ES a następnie:
- cholecystectomia laparoskopowa lub

-

cholecystektomia klasyczna z ŚCh i

kontrolą dróg żółciowych (PŻW)

-

u chorych nie kwalifikujących się do zabiegu:

ERCP + ES bez następowej cholecystectomii

Postępowanie zależy od

możliwości ośrodka

• Chorzy niestabilni hemodynamicznie

z zapaleniem dróg żółciowych prowadzącym do

posocznicy : ES i założenie stentu do PŻW→

• szybkie odbarczenie dróg żółciowych

wypełnionych zakażoną treścia

Cholangiografia

śródoperacyjna

• ŚCh rutynowo gdy :

• Stwierdzono poszerzenie PŻW

• „ wzrost aktywności amylazy

• „ nieprawidłowe wyniki prób

wątrobowych

(bilirubina , AP, AspaT)