Rodzaje operacji

Rodzaje operacji

Na przykładzie hysterectomii

Na przykładzie hysterectomii

Hysterektomia

Hysterektomia

Która drogą wykonać ?

Brzuszną

Laparoskopową

Pochwową

Czynniki decydujące

Czynniki decydujące

o wyborze drogi operacji

o wyborze drogi operacji

•

czas trwania

•

częstość powikłań śród i pooperacyjnych

•

okres rekonwalescencji

•

koszty

•

akceptacja pacjentki

•

doświadczenie i umiejętności chirurga

Najlepsza hysterektomia

Najlepsza hysterektomia

 ,,bezbolesna”

 bezpieczna

 łatwa

 szybka

 tania

Rekonstrukcja

Pryncypia we współczesnej

Pryncypia we współczesnej

chirurgii ginekologicznej

chirurgii ginekologicznej

Minimalny

uraz

Minimalny

dostęp

Zachowanie

narządów

Inowacyjność

Chirurgia

pochwowa

Pryncypia we współczesnej

Pryncypia we współczesnej

chirurgii ginekologicznej

chirurgii ginekologicznej

Węzeł wartownik

Diagnostyka

interwencyjna

Hysteroskopia

Laparoskopia

Minimalny

dostęp

Hysterektomia - dane ze świata

Hysterektomia - dane ze świata

•

ok. 650 000 rocznie,

•

ponad 90% z powodu niezłośliwych zmian,

•

tylko 25% drogą pochwową

•

Australia, Wielka Brytania 19% hysterektomii pochwowych

• Polska - nieznane dane, szacunkowo tylko około

5-10% hysterektomii drogą pochwową.

Kovac RS, Obstet Gynecol, 2000, 95, 787-793

Wskazania do VH

Wskazania do VH

•

wypadanie macicy,

•

czynnościowe krwawienia z macicy,

•

włókniako-mięśniaki macicy,

•

adenomyoza,

•

dysplazja szyjki macicy,

•

rozrosty endometrium,

•

rak endometrium w Iº zaawansowania,

•

wczesne postacie raka szyjki macicy.

Quinlan D.K. Indications and contraindications for vaginal
hysterectomy. In Vaginal Hysdterectomy. Edited by Sheth S. &
Studd J. 2002

Dlaczego w tak niewielkim odsetku

Dlaczego w tak niewielkim odsetku

hysterektomia wykonywana jest drogą

hysterektomia wykonywana jest drogą

pochwową ?

pochwową ?

W ośrodkach dobrze wyszkolonych w operacjach pochwowych

wskaźnik hysterektomii drogą pochwową z powodu niezłośliwych

zmian w macicy waha się od 65% do 95%.

Summit 1994

– 65%

Brown 1991

– 79%

Pelosi 1998

– 87%

Sheth 2003

– 90,5%

Kovac 2000

– 95%

AH VH LAV

H

czas
operacji

+

+

++

czas pobytu ++

+

+

+

+

+

+

+

koszt
operacji

++

+

+++

Health Technology Assessment Service of ECRI
1995

powikłania

powikłania

Dlaczego

Dlaczego

hysterektomia przez pochwę ?

hysterektomia przez pochwę ?

za: dobry efekt kosmetyczny,

niski odsetek powikłań pooperacyjnych,
szybka rekonwalescencja,
niski koszt operacji.

Powikłania

Powikłania

TAH

n

TAH

(%)

VH

n

VH

(%)

Hoffman 1994

112

31

50

16

Johns 1995

1184

2,5

530

1,0

Kovac 2000

471

9,3

901

5,3

Calaco 2003

182

40

413

25

Boike 1993

50

26

50

6,0

Bronitsky 1993

25

0

25

0

Harris 1997

25

12

25

0

razem

2049

17,2

1994

7,6

Czas operacji [min]

Czas operacji [min]

TAH

VH

p

Apoola & Hefni 1998

59,82

58,7

ns

Calaco 2003

102

84

<0,0001

Dorsey 1995

136

106

<0,01

Hoffman 1994

148

122

<0,05

Pobyt w szpitalu po operacji

Pobyt w szpitalu po operacji

[dni]

[dni]

TAH

VH

p

Apoola & Hefni

1998

6,0

5,0

<0,05

Boike 1993

4,5

3,8

<0,01

Calaco 2003

5,0

3,6

<0,0001

Dorsey 1995

4,4

3,5

<0,01

Hoffman 1994

5,1

3,6

<0,01

Kovac 2000

3,99

2,76

<0,01

Koszty operacji [$]

Koszty operacji [$]

TAH

VH

p

Boike 1993

5604

4166

<0,001

Kovac 2000

10626

7881

<0,001

Summitt 1992

7905

4891

<0,001

Porównanie wyników

Porównanie wyników

różnych typów

różnych typów

hysterektomii

hysterektomii

(zmodyfikowane wg Sheth)

(zmodyfikowane wg Sheth)

VH

LAVH

TAH

skuteczność – brak miesiączki

taka sama

taka

sama

taka

sama

zachorowalność

najmniejsza

czas hospitalizacji

krótki

krótki

najdłuższ

y

koszty

najmniejsze

najwięks

ze

średnie

inwazyjność

najmniejsza

średnia

najwięks

za

ryzyko dla pacjenta

najmniejsze

uszkodzenia układu moczowego

najrzadsze

najczęsts

ze

pośredni

e

śmiertelność

najmniejsza

wymagane doświadczenie-
wyszkolenie

średnie

najwięks

ze

najmniejs

ze

zakres wskazań

najszersz

y

postępowanie w patologii

przydatków

niezalecana najlepsza

preferow

ana

postępowanie w chirurgicznej

patologii

najlepsza

Przeciwwskazania do wycięcia

Przeciwwskazania do wycięcia

macicy przez pochwę

macicy przez pochwę

1.

wielkość macicy > 12 hbd., co odpowiada objętości macicy
>300cm

3

i wadze

ponad 280g

2.

ograniczona ruchomość macicy,

3.

współistniejąca patologia w obrębie przydatków,

4.

wcześniejsze operacje w obrębie miednicy mniejszej

5.

znacznie zwężona pochwa (nieródka, zwężenia pooperacyjne,
inne)

6.

brak dostępu do szyjki macicy lub część pochwowa niewidoczna,
na równi ze sklepieniem pochwy,

7.

stan po operacji przetoki pęcherzowo-pochwowej,

8.

inwazyjny rak szyjki macicy.

Sheth S.S. Preoperative assesment. In Vaginal
Hysterectomy. Edited by Sheth S. & Studd J. 2002

Dlaczego w tak niewielkim odsetku

Dlaczego w tak niewielkim odsetku

hysterektomia wykonywana jest drogą

hysterektomia wykonywana jest drogą

pochwową?

pochwową?

Najważniejszym czynnikiem decydującym o

sposobie hysterektomii jest wyszkolenie i

doświadczenie

w operacjach pochwowych. Pozostałe czynniki

posiadają niewielkie znaczenie.

Johns DA et all. Am J Obstet Gynecol, 1995, 171, 179

Częstość przeciwwskazań

Częstość przeciwwskazań

do VH

do VH

[Magos et. al.]

[Magos et. al.]

•

Brak wypadania macicy – 76%

•

Mięśniaki macicy – 45%

•

Konieczność wycięcia jajników – 43%

U 76% pacjentek poddanych badaniu

(n=500) nie stwierdzono bezwzględnych
przeciwwskazań do hysterektomii
pochwowej

Techniki hysterektomii u

Techniki hysterektomii u

nieródek

nieródek

rok

VH

N

%

AH

N

%

LH

N %

raze

m

Leventhal &

Lazarus

195

1

5

4,6

103

95,4

-

-

108

Dicker

198

2

8

4,5

170

95,5

-

-

178

Kovac

198

6

16

34,5

30

65,2

-

-

46

Boike

199

3

3

10,3

16

55,2

10 34,5

29

Dorsey

199

5

0

0

35

54,7

29 45,3

64

Sheth

199

8

386 74,8

124

25,2

-

-

492

Rodzaje hysterektomii /

Rodzaje hysterektomii /

mięśniaki

mięśniaki

rok

VH

N

%

AH

N

%

razem

Leventhal &
Lazarus

1952

194

47.0

219

53.0

413

Amirikia & Evans

1979

948

24.4

294

1

75.6

3899

Dicker

1982

41

7.4

516

92.6

557

Mettler & Semm

1989

371

1

42.6

500

4

57.4

8715

Vessey

1992

28

3.9

697

96.1

725

Cosson

1993

227

81.4

52

18.64

279

Kovac

1995

186

98.4

3

0.6

189

Sheth

1999

148

0

81.2

342

18.8

1822

Powody niewykonania

Powody niewykonania

ovariectomii podczas VH

ovariectomii podczas VH

•

otyłość – 19%

•

nieródka – 10%

•

ograniczona przestrzeń pochwy i miednicy –
27 %

•

brak obniżenia macicy - 8%

•

macica powiększona > 12 hbd. – 5%

Sheth SS, Br. J. Obstet. Gynecol 1991

Adnexectomia

Adnexectomia

Typy pacjentek do

Typy pacjentek do

hysterektomii

hysterektomii

(wg Sheth)

(wg Sheth)

1.

Pacjentki, u których droga pochwowa jest pierwszym
wyborem.

2.

Pacjentki, u których droga pochwowa technicznie jest
możliwa, lecz znajduje się ona w drugim miejscu
wyboru, ponieważ technicznie nie jest ona osiągalna
dla części ginekologów (brak odpowiednich
umiejętności).

3.

Pacjentki u których droga pochwowa jest wyzwaniem
dla najbardziej doświadczonych chirurgów.

Techniki pomniejszania

Techniki pomniejszania

macicy

macicy

•

Hemisekcja

•

Myomectomia

•

Corying

•

Odcięcie szyjki (Trachelectomia)

•

Weding/Morcelatio

Hemisekcja

Hemisekcja

przecięcie szyjki i trzonu w płaszczyźnie strzałkowej

Myomectomia

Myomectomia

Wyłuszczenie mięśniaka 7cm

Corying

Corying

Okrężne okrojenie trzonu macicy - wydłużenie trzonu

w jego długiej osi

Trachelectomia i hemisekcja

Trachelectomia i hemisekcja

Odcięcie szyjki macicy od macicy, przecięcie trzonu

w płaszczyźnie strzałkowej po odcięciu szyjki, myomectomia

Weding/Morcelacja

Weding/Morcelacja

Skrawanie fragmentów macicy i myomectomia
po uprzedniej trachelectomii

Myomectomia

Myomectomia

Wyłuszczenie mięśniaka 9cm po uprzedniej

Wyłuszczenie mięśniaka 9cm po uprzedniej

hemisekcji

hemisekcji

Czynniki sprzyjające drodze

Czynniki sprzyjające drodze

pochwowej

pochwowej

•

Ruchoma macica

•

Szeroka pochwa

•

Dostępność mięśniaków

(ważniejsza niż ich wielkość)

•

Umiejętność pomniejszania macicy

(bisection, morcelattion, coring, myomectomy)

•

Dokładne badanie USG

(wielkość macicy, umiejscowienie mięśniaków)

•

Badanie w znieczuleniu ogólnym

•

Doświadczenie chirurga

Kąt szyjkowo - maciczny

Kąt szyjkowo - maciczny

Kiedy unikać VH

Kiedy unikać VH

•

wielkość macicy powyżej 20 tygodni
ciąży

•

masywne zrosty
w miednicy mniejszej

•

część pochwowa szyjki macicy
niedostępna

•

brak ruchomości macicy stwierdzony
podczas badania w znieczuleniu

Wskazania do TAH

Wskazania do TAH

•

gdy występują przeciwwskazania do VH

•

w przypadkach gdy istnieje konieczność

wycięcia jajników, a jest to niemożliwe droga

pochwową lub laparoskopową

•

występowanie złośliwego procesu w jajnikach,

trzonie macicy lub inwazyjnego raka szyjki

Wybór metody hysterektomii w zależności od

Wybór metody hysterektomii w zależności od

wskazań

wskazań

i współistniejących okoliczności (zmodyfikowane wg

i współistniejących okoliczności (zmodyfikowane wg

Sheth)

Sheth)

VH

LAVH

TAH

czynnościowe krwawienia z macicy

1

adenomyosis

1

mięśniak(i): wielkość macicy < 12

hbd

1

mięśniak(i): wielkość macicy 14-16

hbd

2, 1

*

1

3

mięśniak(i): wielkość macicy 17-20

hbd

1

*

1

2

mięśniak(i): wielkość macicy > 20-

24 hbd

1

*

1

hiperplazja endometrium

1

polip szyjkowy/endometrialny

1

nieródka

1

2

3

ciężki niedorozwój umysłowy

1

rak in situ szyjki macicy

1

rak endometrium

3

2

1

niezłośliwa patologia przydatków

2

1

1 - pierwszy wybór, 2 - pierwsza alternatywa, 3 - druga alternatywa,

*

– dla doświadczonego chirurga pochwowego

Techniki wycięcia macicy przez pochwę

Techniki wycięcia macicy przez pochwę

Döderlein

(wejście do jamy

otrzewnowej w wyniku
przedniej kolpotomii przed
przecięciem jakichkolwiek
pęczków naczyniowych)

•

brak lub niewielkie
obniżenie macicy < 200g

•

pacjentki z płytkim lub
zbliznowaciałym tylnym
sklepieniem pochwy

•

wypadanie macicy < 200g

Heaney

(wejście do jamy

otrzewnowej przez tylny
załamek odbytniczo-
pochwowy i przecięcie
więzadeł krzyżowo-
macicznych)

•

duże mięśniaki przedniej
ściany macicy

•

znacznie powiększona
macica

•

znacznie wydłużona szyjka
macicy

Davis GD et all. Selecting the appropriate technique for vaginal hysterectomy.
Pelvic Medicine and Surgery, 2003, 9, 133-144

Etap 1 operacji

Etap 1 operacji

Ostrzyknięcie błony śluzowej pochwy roztworem 0,9% NaCl
(z dodatkiem 0,5mg adrenaliny w 100ml roztworu)

Etap 2 operacji

Etap 2 operacji

Nacięcie błony śluzowej pochwy

– nożem elektrycznym
– nożem chirurgicznym

Nacięcie z przodu powinno przebiegać

w przednim sklepieniu

Nacięcie z tyłu przebiega w kształcie

litery V do załamka odbytniczo
-pochwowego (należy wyczuć
więzadła krzyżowo-maciczne)

M. Hefni. Banennden Hospital

Etap 3 operacji

Etap 3 operacji

Uruchomienie
pęcherza
moczowego

Etap 4 operacji

Etap 4 operacji

Otwarcie nożyczkami
zatoki Douglasa

Etap 5 i 6 operacji

Etap 5 i 6 operacji



klem na więzadła

krzyżowo-maciczne



klem na więzadła

podstawowe macicy

Etap 7 operacji

Etap 7 operacji

klem na przymacicza (nn. maciczne)

Etap 8 operacji

Etap 8 operacji

elementy dodatkowe - przecięcie trzonu

w płaszczyźnie strzałkowej oraz
myomectomia

Etap 9 operacji

Etap 9 operacji

odcięcie macicy od więzadeł obłych i szypuł jajnikowo-jajowodowych

Etap10 operacji

Etap10 operacji

zamknięcie jamy otrzewnowej i
mocowanie aparatu wieszadłowego
macicy do bocznych brzegów pochwy

M. Hefni et all. J Obstet Gynaecol 2001, 21,
379-382

wnioski

wnioski

•

Histerektomia drogą pochwową jest skuteczną i
bezpieczną metodą usuwania macicy, nawet w
przypadku jej powiększenia i braku jednoczesnego obniżenia.

•

Ta droga histerektomii związana jest z małą liczbą powikłań,
krótkim okresem hospitalizacji oraz dużymi korzyściami
zdrowotnymi i ekonomicznymi.

•

Brak wyszkolenia w chirurgii pochwowej jest jednym z
zasadniczych czynników powodujących, że histerektomia
drogą pochwową nie jest najczęstszą metodą usuwania
macicy. A zatem wprowadzenie regularnych szkoleń w
chirurgii pochwowej pozwoli zwiększyć liczbę histerektomii
wykonywanych drogą pochwową

Kiedy zamiast operacji

Kiedy zamiast operacji

pochwowej operacja

pochwowej operacja

metodą laparoskopową

metodą laparoskopową

VH versus LAVH

VH versus LAVH



Przy wypadaniu macicy metodą z

wyboru jest usunięcie jej drogą

pochwową



Gdy nie ma wypadania, a są wskazania

do usunięcia macicy powstaje problem

jaką drogą usunąć macicę: brzuszną,

laparoskopową, przez pochwę ?



Histerektomia laparoskopowa nie jest

zastępstwem histerektomii przez

pochwę ale stanowi alternatywę dla

histerektomii brzusznej.

Harry Reich – 1988r

Harry Reich – 1988r



Pierwsza hysterektomia na drodze
laparoskopowej

Wskazania do LAVH

Wskazania do LAVH



Zrosty



Operacje na macicy w
wywiadzie



Endometrioza



Patologia przydatków



Duża macica mięśniakowata

Klasyfikacja histerektomii

Klasyfikacja histerektomii

laparoskopowej

laparoskopowej

wg. Johns i Diamond (1992)

wg. Johns i Diamond (1992)

0.

Diagnostyczna laparoskopia, histerektomia pochwowa
nie wymaga wspomagania laparoskopowego

1.

Laparoskopowe usunięcie zrostów lub ognisk
endometriozy przed histerektomią pochwową

2.

Laparoskopowe usunięcie przydatków oraz przecięcie
więzadeł lejkowo-miednicznych

3.

Laparoskopowe odpreparowanie pęcherza
moczowego

4.

Powyższe procedury + przecięcie tętnic macicznych
na drodze laparoskopii przed procedurami
pochwowymi

5.

Przednie lub tylne nacięcie pochwy i wyjęcie macicy
usuniętej na drodze laparoskopowej



Usunięcie macicy drogą pochwową
jest trudniejsze technicznie niż
operacja brzuszna ze względu na
brak pełnego wglądu w pole
operacyjne



Laparoskopowe usunięcie macicy jest
technicznie jeszcze trudniejsze ale
daje doskonałą wizualizację pola
operacyjnego (ograniczeniem są
wymagania sprzętowe)



Wprowadzenie laparoskopii zwiększa
ilość operacji usunięcia macicy drogą
pochwową



LAVH – wzrost odsetka zabiegów
drogą pochwową z 27,7% przed
1991r do 53,2% obecnie

(J Gynecol Surg 1995;

11: 171-18)

LAVH vs. VH

LAVH vs. VH



W większym zakresie
może zastąpić drogę
brzuszną



Lepszy wgląd w
okolicę operowaną



Można wykluczyć
zmiany w przydatkach



Mniejsza utrata krwi



Kosztowniejsza
technika



Dłuższy czas operacji



Nieco większa utrata krwi



Mniejsze ryzyko
uszkodzenia narządów
jamy brzusznej (ukł.
pokarmowy, moczowy)



Łatwiejsza technika



Mniejsze ryzyko powikłań
anestezjologicznych
i kardiologicznych

Powikłania - % -

Powikłania - % -

( Dicker i wsp. 1992)

( Dicker i wsp. 1992)

droga

laparoskopow

a

N = 3189

droga

pochwowa

N = 568

Powikłania infekcyjne

4,3

15,3

Przetoczenie krwi

1,2

8,3

Ponowna laparotomia

3,5

5,1

Uszkodzenie jelit

0,5

0,6

Uszkodzenie układu
moczowego

1,4

1,6

Zator do płuc

0,2

0,0

razem

15,6

24,5

Laparoskopia - to metoda oparta na oglądaniu
powierzchni narządów jamy brzusznej przy
pomocy laparoskopu wprowadzonego do jamy
brzusznej przez nacięcie w powłokach, po
uprzednim wypełnieniu jej powietrzem
(wziernikowanie). Przy pomocy laparoskopu
można dotrzeć do głębiej położonych narządów,
fotografowania ich i pobierania wycinków, a
także przeprowadzania zabiegów.  

Laparoskopia

Laparoskopia

Laparoskopia

Laparoskopia

 

 

Technika zabiegu

Technika zabiegu

polega na

polega na

wypełnieniu jamy brzusznej

wypełnieniu jamy brzusznej

dwutlenkiem węgla i

dwutlenkiem węgla i

wprowadzeniu  w powłoki

wprowadzeniu  w powłoki

brzucha trokarów, przez które

brzucha trokarów, przez które

wprowadza się właściwe

wprowadza się właściwe

narzędzia laparoskopowe i układ

narzędzia laparoskopowe i układ

wizyjny, który pozwala

wizyjny, który pozwala

kontrolować operowany narząd

kontrolować operowany narząd

na monitorze. 

na monitorze. 

Zabieg wykonuje się w

Zabieg wykonuje się w

znieczuleniu ogólnym, a pacjent

znieczuleniu ogólnym, a pacjent

po jednej dobie powraca do

po jednej dobie powraca do

domu.

domu.

   

   

Metody bezpiecznego

Metody bezpiecznego

wejścia w

wejścia w

Laparoskopii

Laparoskopii

Techniki bezpiecznego wejścia

Techniki bezpiecznego wejścia

w Laparoskopii.

w Laparoskopii.

•

Bezpieczne wkłucie igłą Veresa i
wytworzenie odmy otrzewnowej.

•

Bezpieczne wprowadzenie głównego
troakaru.

•

Wprowadzenie troakarów bocznych.

•

Wyjęcie narzędzi i zamknięcie jamy
brzusznej.

•

Techniki alternatywne

Wkłucie igłą Veresa i

Wkłucie igłą Veresa i

wytworzenie odmy

wytworzenie odmy

otrzewnowej

otrzewnowej

1.

Pacjent leży, ale nie jest w pozycji Trendelenburga.

2.

Pęcherz moczowy jest pusty.

3.

W igle Veresa powinien zostać uprzednio sprawdzony
mechanizm sprężynowy na jej końcu. Następnie podłączyć gaz
do igły. Przepływ powinien wynosić 1l/min a ciśnienie 0 mmHg,
powyższe wskazania informują o prawidłowym stanie igły.

4.

Dokonujemy nacięcia skóry w podstawie pępka.

5.

Podnieść ścianę brzucha i dokonać wkłucia igłą Veresa
trzymaną pomiędzy palcem wskazującym a kciukiem. Zawór
gazowy na igle powinien być otwarty.
Wkłucie przerywamy natychmiast po osiągnięciu jamy
brzusznej. Jest to słyszalne i wyczuwalne jako odgłos
podwójnego „kliknięcia” .
Niezmiernie ważne jest aby aby kierunek pchnięcia igłą nie
zszedł z linii pośrodkowej ciała.

Wkłucie igłą Veresa i

Wkłucie igłą Veresa i

wytworzenie odmy

wytworzenie odmy

otrzewnowej cd.

otrzewnowej cd.

6.

Następnie sprawdzić pozycję igły, przy pomocy:

a)

podania do igły 10-20 ml roztworu soli fizjologicznej, roztwór
powinien wpływać swobodnie bez oporów

b)

następnie zaaspirować igłę , nie powinien pojawić się żaden płyn

7.

Ustawić ciśnienie podłączonego gazu na 10mmHg.

8.

Jeżeli igła jest założona i podłączona prawidłowo, przepływ
powinien wynosić 1l/min a ciśnienie poniżej 5mmHg. Jeżeli
tak nie jest należy delikatnie przekręcić igłę.

9.

Nie wolno wiercić igłą.

10. Jeżeli ciśnienie jest zbyt wysokie a przepływ zbyt niski należy

wyjąć igłę i wkłuć się ponownie.

11. Gdy ciśnienie < 5mmHg a przepływ wynosi 1l/min ,nastawić

szybki przepływ i czekać do osiągnięcia ciśnienia 18mmHg.

12. Wielkość odmy otrzewnowej regulowana jest

ciśnieniem a nie objętością gazu.

Bezpieczne wprowadzenie

Bezpieczne wprowadzenie

troakaru pępkowego

troakaru pępkowego

1.

Nacięcie skóry wewnątrz pępka powinno zostać powiększone tak

aby dopasować je do rozmiaru głównego troakaru. Skóra nie

powinna stawiać oporów podczas wkładania troakaru.

2.

Sprawdzenie troakaru: powinien być prawidłowo zmontowany

oraz załadowany , zawór gazowy zamknęty.

3.

Górny koniec troakaru opieramy w zagłębieniu dłoni a palec

wskazujący kładziemy wzdłuż troakaru, zabezpiecza on przed

zbyt głębokim włożeniem narzędzia.
Kierunek pchnięcia troakaru w linii pośrodkowej ku zagłębieniu

kości krzyżowej z jednoczesnym naciskiem na nadbrzusze. Ma to

na celu powiększenie pęcherza gazowego i odepchnięcie

narządów wewnętrznych.

4.

Zatrzymujemy troakar w momencie przejścia czubka przez

otrzewną. Zawór gazowy jest chwilowo otwarty – wypływ gazu

powiadamia o prawidłowym położeniu narzędzia. Następnie

podłączamy gaz.

5.

Kamera jest wprowadzona pionowo w celu sprawdzenia

ewentualnych uszkodzeń wywołanych igłą/troakarem .

6.

Następnie operator wykonuje obrót kamerą o 360

0

w celu

sprawdzenia ew. krwawienia lub perforacji pęcherza moczowego.

Wprowadzenie troakarów

Wprowadzenie troakarów

bocznych

bocznych

1.

Wszystkie troakary boczne muszą być wprowadzone pod
bezpośrednią kontrolą wzrokową. Szczególnie należy uważać
aby uniknąć uszkodzenia : naczyń nadbrzusza, naczyń
biodrowych i pęcherza moczowego.

2.

Kierunek pchnięcia troakaru powinien być pionowy w
kierunku do poziomu skóry. Górny koniec troakaru powinien
leżeć w zagłębieniu dłoni a palec wskazujący powinien leżeć
na troakarze w celu ochrony przed nadmiernym
zagłębieniem narzędzia w powłoki.

3.

Ustawić ciśnienie na 6-14 mmHg.

Zakończenie zabiegu i

Zakończenie zabiegu i

zamknięcie.

zamknięcie.

1.

Gaz zostaje wypuszczony , troakary boczne usunięte pod
bezpośrednią kontrolą wzroku.

2.

Szycie powięzi stosujemy w przypadku użycia troakarów
10mm i większych.

3.

Troakar pępkowy wycofujemy z włożoną kamerą pod
bezpośrednią kontrolą wzroku – ma to na celu ochronę
przed wytworzeniem przepukliny.

Metody alternatywne

Metody alternatywne

•

Laparoskopia otwarta ( Metoda Hassona )

•

Punkt Palmera:

Jest to miejsce 3cm poniżej lewego łuku żebrowego w linii
środkowoobojczykowej. W okolicy tej prawie nigdy nie występują
zrosty.
Po palpacji celem wykluczenia ewentualnej splenomegalii,
dokonujemy wkłucia igłą Veresa w tą przestrzeń i wytwarzamy
odmę otrzewnową. Następnie w tym samym punkcie wprowadzamy
laparoskop 5mm i sprawdzamy przestrzeń około pępkową. Jeżeli
przestrzeń ta jest wolna od zrostów możemy dokonać wejścia
troakarem przez pępek.

Technika bezpiecznego wejścia,

Technika bezpiecznego wejścia,

wspólne stanowisko ekspertów

wspólne stanowisko ekspertów

( Middlesbrough )

( Middlesbrough )



Pierwsze nacięcie w podstawie pępka



Sprawdzenie odpowiedniego umiejscowienia igły za pomocą
testu Pulmera lub obserwacji poziomów przepływu gazu.



Należy unikać nadmiernej manipulacji igłą ( możliwość
rozdarcia)



CO

2

powinien być tłoczony maksymalnie do 25mmHg, po

wprowadzeniu troakarów ciśnienie w jamie brzusznej
powinno wynosić 12-15mmHg



Po wprowadzeniu laparoskopu należy obejrzeć jamę
brzuszną w promieniu 360

0



Efektywność troakarów optycznych jest nie znana.

Powikłania

Powikłania

w

w

laparoskopii

laparoskopii

Podział urazów Laparoskopowych

Podział urazów Laparoskopowych

•

Podział urazów laparoskopowych

– Typ I :

Uszkodzenia wywołane wprowadzeniem igły
Veresa lub trokaru w główne naczynia
krwionośne lub prawidłowo położony pęcherz.

– Typ II :

Uszkodzenia wywołane wprowadzeniem igły
Veresa lub troakaru w pęcherz przyrośnięty do
jamy brzusznej.

Stanowisko ekspertów z konferencji w Middlesbrough 19-20 Marzec 1999

Powikłania w laparoskopii

Powikłania w laparoskopii

•

Powikłania naczyniowe:

– Uszkodzenie dużych naczyń
– Uszkodzenie naczyń nadbrzusza
– Krwiaki

•

Przewód pokarmowy

•

Układ moczowy

•

Przepukliny w miejscu nacięcia

•

Przerzuty nowotworowe w miejscu
wejścia troakaru

Powikłania w laparoskopii

Powikłania w laparoskopii

cd.

cd.

•

Infekcje

•

Rzadkie powikłania

– Odma opłucnowa
– Odma pooperacyjna
– Zaburzenia rytmu serca
– Zakrzepica

Przyczyny uszkodzeń

Przyczyny uszkodzeń

•

Wejście igłą do opłucnej

•

Uszkodzenia wywołane troakarem
pępkowym (75%)

•

Gwałtowne preparowanie tkanek za
pomocą noża elektrycznego

•

Obrażenia energią elektryczną

•

Rozpreparowywanie na tępo.

Podział urazów Laparoskopowych

Podział urazów Laparoskopowych

•

Podział urazów laparoskopowych

– Typ I :

Uszkodzenia wywołane wprowadzeniem igły
Veresa lub trokaru w główne naczynia
krwionośne lub prawidłowo położony pęcherz.

– Typ II :

Uszkodzenia wywołane wprowadzeniem igły
Veresa lub troakaru w pęcherz przyrośnięty do
jamy brzusznej.

Stanowisko ekspertów z konferencji w Middlesbrough 19-20 Marzec 1999

Liczba zachorowań w zależności

Liczba zachorowań w zależności

od wprowadzenia troakaru

od wprowadzenia troakaru

pępkowego

pępkowego

•

Dane prospektywne, uzyskane z wielu różnych badań:

203 laparoskopie zamknięte / 200 lap. metodą Hassona

•

W 20 (3%) na 403 laparoskopie wystąpiły powikłania

– Krwiak ściany jamy brzusznej

8 (2%)

– Przepuklina pępkowa

6 (1,5%)

– Infekcja rany

5 (1,2%)

– Uraz przenikający

1 (0,2%)

•

Wnioski:

Laparoskopia w technice zamkniętej jest metodą

bezpieczną, ale laparoskopia „otwarta” jest

związana z mniejszym współczynnikiem

zachorowań pooperacyjnych.

Mayol J. et, al. World J Surgery – Jun 1997;21(50):529-533

Mayol J. et, al. World J Surgery – Jun 1997;21(50):529-533

Współczynnik

Współczynnik

powikłań

powikłań

•

15,422 (1991-95) zab. laparoskopowych, badanie

retrospektywne.

•

Powikłania

415 (2,7%)

-w tym wywołane igłą i troakarem

156 (38% wsz. pow.)

•

Uszkodzenie narządów wewnętrznych 22 (0,14%)

•

Uszkodzenie głównych naczyń

10 (0,06%)

•

Uszkodzenia ściany brzucha

79 (0,52%)

•

Krwawienie

70 (0,46%)

•

Przepukliny

9 (0,06%)

•

WNIOSKI:

Najczęściej występujące powikłania są związane z

wkładaniem igły i troakaru. Dlatego w celu uniknięcia

dodatkowych komplikacji narzędzia te powinny być

zakładane pod bezpośrednią kontrolą wzroku.

Uszkodzenia wywołane igłą i troakarem podczas zabiegów laparoskopowych
w Japonii. Hashizume M. Surg. Endosc. 1997 Dec;11(12):1198-1201

Powikłania w laparoskopii:

Powikłania w laparoskopii:

badanie prospektywne

badanie prospektywne

wieloośrodkowe

wieloośrodkowe

•

25,746 laparoskopii (rok 1994) wykonaych w 72 ośrodkach

•

145 powikłań

wsp. 5,7

na 1000 (2 zgony)

– Laparoskopie diagn.

wsp. 2,7

na 1000

– Laparoskopie oper.

wsp. 17,9

na 1000

•

Konwersja na laparotomię (84)

wsp. 3,3 na 1000

•

Najczęstsze powikłania to:

Krwawienie z żył nadbrzusza i uszkodzenie pęcherza.

•

Powikłania wymagające konwersji były związane z
wcześniejszymi : zabiegami chirurgicznymi i laparotomiami.

Jansen fw, et al.(Netherlands) Br J Obstet Gynaecol 1997 May;104(5):595-600

Uszkodzenia głównych naczyń w

Uszkodzenia głównych naczyń w

trakcie Laparoskopii w Ginekologii

trakcie Laparoskopii w Ginekologii

( Francja )

( Francja )

•

Badanie retrospektywne 17 przypadków z 21 uszkodzeniami gł. naczyń

76,5% (13 przypadków) podczas zakładania przyrządów

– 11 podczas wkładania troakaru pępkowego
– 2 podczas wkładania igły

Dwa zgony.
Dwoje innych pacjentów miało inne poważne powikłania.

•

WNIOSKI:
Powikłania wynikające z uszkodzenia głównych naczyń są
rzadkie ale mogą prowadzić do poważnych komplikacji.
Zapobieganie powinno polegać na zachowaniu odpowiednich
zasad bezpieczeństwa podczas zabiegu laparoskopowego.

Chapon CM, et al. J Am Coll Surg 1997 Nov;185(5):461-565

Uszkodzenia głównych naczyń

Uszkodzenia głównych naczyń

podczas Zabiegów

podczas Zabiegów

Laparoskopowych

Laparoskopowych

•

Autorzy zbadali 4 przypadki , liczba uszkodzeń 5 :

– 2 laparoskopie diagnostyczne
– 1 sterylizacja jajowodowa
– 1 operacja naprawy przepukliny

•

Lokalizacja uszkodzenia:

– tętnica biodrowa

3

– żyła biodrowa

1

– naczynia nadbrzusza

1

•

Mechanizm uszkodzenia:

– Troakar

2

– Gwałtowne preparowanie

2

•

Wyzdrowienie:

– Całkowite wyzdrowienie

3

– Udar

1

Am J Surgery 1995, 169(5):543-5

Uszkodzenia głównych naczyń

Uszkodzenia głównych naczyń

podczas Zabiegów

podczas Zabiegów

Laparoskopowych

Laparoskopowych

•

Uszkodzenia głównych naczyń należą do rzadkości,
literatura podaje tylko 20 przypadków.

•

Najczęstsze lokalizacje to: aorta, żyła główna, tętnice i żyły
biodrowe.

•

Pełne wyzdrowienie następuje zawsze w przypadkach
wcześnie wykrytych uszkodzeń.
Natomiast zgon nastąpił u 3 z 8 pacjentów z opóźnionym
rozpoznaniem.

Am J Surgery 1995, 169(5):543-5

Uszkodzenia układu

Uszkodzenia układu

moczowego.

moczowego.

•

Zbadano 313 zabiegów hysterectomii laparoskopowej
Wskaźnik uszkodzeń układu moczowego wynosił 2,5% (6)

– Uszkodzenie pęcherza

4 przypadki 1,35%

– Uszkodzenie moczowodu

1 przypadek 0,35%

– Przetoka pęcherzowo-pochwowa

1 przypadek 0,35%

Chapron C. et al. J Gynecol Obstet Biol (Paris)1998 Jan;27(1):55-61

Przepuklina w miejscu nacięcia

Przepuklina w miejscu nacięcia

po Laparoskopii operacjnej.

po Laparoskopii operacjnej.

•

Badanie retrospektywne obejmujące 5300 Zab. Lap.(1998-96)

•

Przepuklina w miejscu wejścia

11 przypadków 0,2%

– Przepuklina zawierała sieć

7 przypadków

– Przepuklina zawierała jelito

4 przypadki (1 resekcja)

•

Przepuklina występująca w miejscu po troakrze 5mm – 5
przypadków.

•

Powięź i otrzewna powinny być szyte nie tylko miejscu po
wejściu troakaru 10mm lub większym, ale również w nacięciu
5mm w przypadkach nasilonej manipulacji.

Nezhat C., et al. J Laparoendosc Adv Surg Tech 1997 Apr;7(2):111

Przerzuty w miejscu

Przerzuty w miejscu

wejścia.

wejścia.

•

Przeprowadzono 12 laparoskopii dla oceny stopnia
zaawansowania raka trzustki z obecnością masywnych
nacieków otrzewnowych. Następnie zbadano ewentualną
obecność kom. nowotworowych na sprzęcie:

•

Komórki nowotworowe zostały znalezione:

– CO

2

brak

– Troakary

4/12

– Podczas sterylizacji

4/11

•

WNIOSKI:
Częstość występowania przerzutów w miejscu
dostępu może być obniżona jeżeli uda się ominąć
kontaminację mechaniczną poprzez narzędzia lub
próbki materiału biologicznego.

Surg-Endosc. 1997 1(9) :902-906, Reymond MA, et. al.

Przerzuty w miejscu

Przerzuty w miejscu

wejścia.

wejścia.

•

Przegląd literatury światowej:
Udokumentowane 93 przypadki nawrotu choroby w miejscu
wejścia troakarem.

•

Dotyczyły one raka: jajnika, trzustki, nowotworów przewodu
pokarmowego i innych.

•

Etiologia nie jest do końca jasna, jednakże występowanie
tego typu powikłań jest bezdyskusyjne.

Ann-Acad-Med-Singapore. 1996 25(5) :694-698, Weiss EG

Wnioski.

Wnioski.

•

Powikłania podczas zabiegów laparoskopowych
występują rzadko jednak posiadają bardzo poważne
konsekwencje.

•

Niezbędne jest przestrzeganie zasad
bezpieczeństwa.

•

Wczesne wykrywanie powikłań – mniej komplikacji.

•

W przypadku wystąpienia powikłań jak najszybsza
konwersja do laparotomii.

Z

a
l

e
t

a
m

i

t
e

j

m
e

t
o

d
y

s

ą

:

 
-

k

r
ó

t
k

i
p

o
b

y
t

w

s

z
p

i
t

a
l

u

(
z
w
y
k
l
e

1

d
z
i
e
ń
,

z
a
m
i
a
s
t
 

1

t
y
g
o
d
n
i
a
)
,
 
-

s
z
y
b
k
i
p
o
w
r
ó
t

d
o

z
d
r
o
w
i
a

(
z
w
y
k
l
e

1

t
y
d
z
i
e
ń
)
,
 
-

m
i
n
i
m
a
l
n
y

b
ó
l
p
o
o
p
e
r
a
c
v
j
n
y
,
 
-

m
a
ł
e

b
l
i
z
n
y

(
0
,
5

-

1

c
m
)
.

 

 

Zaletami tej metody są

Zaletami tej metody są

: 

: 

- krótki pobyt w szpitalu (zwykle

- krótki pobyt w szpitalu (zwykle

1 dzień, zamiast  1 tygodnia), 

1 dzień, zamiast  1 tygodnia), 

- szybki powrót do zdrowia

- szybki powrót do zdrowia

(zwykle 1 tydzień), 

(zwykle 1 tydzień), 

- minimalny ból pooperacyjny, 

- minimalny ból pooperacyjny, 

- małe blizny (0,5 - 1 cm).  

- małe blizny (0,5 - 1 cm).  

histeroskopia

histeroskopia

•

TEORETYCZNE I TECHNICZNE

PODSTAWY BADANIA

Badanie to polega na oglądaniu wnętrza

macicy w powiększeniu przy pomocy

specjalnego przyrządu optycznego

(wziernika) nazywanego histeroskopem,

który wprowadzony jest przez pochwę do

szyjki macicy, a następnie do jamy macicy.

Przy pomocy dodatkowych instrumentów

wprowadzonych przez histeroskop do jamy

macicy można pobierać wycinki śluzówki

do badania histopatologicznego oraz

wykonywać niektóre zabiegi lecznicze.

Czemu służy badanie

Czemu służy badanie

Histeroskopia umożliwia ocenę zmian

patologicznych endometrium i
ustalenie zakresu tych zmian.
Badanie można połączyć z
jednoczesnym wykonaniem zabiegu
terapeutycznego - np. z usunięciem
zrostów wewnątrzmacicznych lub
polipów.

Krwawienia o nieustalonej etiologii

(przyczynie).

Ocena stanu endometrium.

Niemożność zajścia w ciążę lub jej

donoszenia.

Wady macicy.

Podejrzenie zrostów wewnątrzmacicznych.

Oglądanie ścian kanału szyjki

(cerwikoskopia).

Podejrzenie przerwania ciągłości ściany

macicy.

Pobieranie wycinków celowanych.

Wskazania do wykonania

Wskazania do wykonania

badania

badania

Przeciwwskazania do

Przeciwwskazania do

histeroskopii

histeroskopii

•

Świeżo przebyte lub aktualne stany
zapalne narządów miednicy
mniejszej

•

Obfite krwawienia z macicy

•

Ciąża

Powikłania po histeroskopii

Powikłania po histeroskopii

•

Związane z rozszerzaniem kanału szyjki

•

Związane z rodzajem stosowanych mediów

- zator gazowy, obrzęk płuc, zaburzenia

krążenia, uszkodzenia oun

•

Mechaniczne-uszkodzenie ciągłości ścian,

krwawienia, zakażenia

•

Powikłania zaawansowanej chirurgii

histeroskopowej związane ze stosowaniem

źródeł elektrycznych w zakresie mocy

przekraczających 40-50 W.