Nabyte wady serca

Nabyte wady serca

Prof. dr hab. n. med. Kazimierz

Prof. dr hab. n. med. Kazimierz

Ciechanowski

Ciechanowski

Klinika Nefrologii, Transplantologii

Klinika Nefrologii, Transplantologii

i Chorób Wewnętrznych

i Chorób Wewnętrznych

[modo Różański]

[modo Różański]

Nabyte wady serca – wg

Nabyte wady serca – wg

częstości

częstości

1.

1.

Niedomykalność zastawki mitralnej

Niedomykalność zastawki mitralnej

2.

2.

Stenoza zastawki aortalnej

Stenoza zastawki aortalnej

3.

3.

Stenoza zastawki mitralnej

Stenoza zastawki mitralnej

4.

4.

Niedomykalność zastawki aortalnej

Niedomykalność zastawki aortalnej

Aparat (kompleks)

Aparat (kompleks)

mitralny

mitralny

1.

1.

Płatki zastawki

Płatki zastawki

2.

2.

Nici ścięgniste

Nici ścięgniste

3.

3.

Mięśnie brodawkowate

Mięśnie brodawkowate

4.

4.

Pierścień zastawkowy

Pierścień zastawkowy

5.

5.

Lewy przedsionek

Lewy przedsionek

6.

6.

Wolna ściana lewej komory

Wolna ściana lewej komory

Przyczyny

Przyczyny

niedomykalności mitralnej

niedomykalności mitralnej

1.

1.

Choroba reumatyczna

Choroba reumatyczna

2.

2.

Zespół Barlowa

Zespół Barlowa

3.

3.

Przedziurawienie płatka zastawki

Przedziurawienie płatka zastawki

(endocarditis)

(endocarditis)

4.

4.

Pęknięcie nici ścięgnistej (endocarditis)

Pęknięcie nici ścięgnistej (endocarditis)

5.

5.

Dysfunkcja m. brodawkowatego (zawał)

Dysfunkcja m. brodawkowatego (zawał)

6.

6.

Zwapnienie pierścienia zastawkowego

Zwapnienie pierścienia zastawkowego

7.

7.

Rozstrzeń lewej komory serca

Rozstrzeń lewej komory serca

8.

8.

Przerost przegrody międzykomorowej

Przerost przegrody międzykomorowej

Stopnie niedomykalności

Stopnie niedomykalności

mitralnej – fala zwrotna

mitralnej – fala zwrotna

1.

1.

<5 ml – nieistotna hemodynamicznie

<5 ml – nieistotna hemodynamicznie

2.

2.

5 – 10 ml – mała niedomykalność

5 – 10 ml – mała niedomykalność

3.

3.

10 – 30 ml – umiarkowana

10 – 30 ml – umiarkowana

niedomykalność

niedomykalność

4.

4.

>30 ml – duża niedomykalność

>30 ml – duża niedomykalność

Klinicznie: 1. faza kompensacji – LVH

Klinicznie: 1. faza kompensacji – LVH

2. Objawowa [spadek rzutu + zastój

2. Objawowa [spadek rzutu + zastój

płucny]

płucny]

Niedomykalność mitralna –

Niedomykalność mitralna –

dolegliwości

dolegliwości

Brak w fazie kompensacji [tolerancja nawet

Brak w fazie kompensacji [tolerancja nawet

wytężonego wysiłku fizycznego]. Dopiero przy

wytężonego wysiłku fizycznego]. Dopiero przy

dużej niedomykalności:

dużej niedomykalności:

-

Męczliwość

Męczliwość

-

Duszność [wysiłkowa, ortopnoe, napadowa nocna –

Duszność [wysiłkowa, ortopnoe, napadowa nocna –

niewydolność lewej komory]

niewydolność lewej komory]

-

Kołatania serca

Kołatania serca

-

Trudności w połykaniu

Trudności w połykaniu

-

Bóle w prawej połowie klp

Bóle w prawej połowie klp

Wygląd mało charakterystyczny!

Wygląd mało charakterystyczny!

Niedomykalność mitralna

Niedomykalność mitralna

Palpacja klatki piersiowej:

Palpacja klatki piersiowej:

•

Sylwetka serca powiększona

Sylwetka serca powiększona

•

Uderzenie koniuszkowe widoczne,

Uderzenie koniuszkowe widoczne,

wyczuwalne – rozlane, przesunięte w

wyczuwalne – rozlane, przesunięte w

lewo

lewo

i w dół

i w dół

•

Tętnienie w dołku podsercowym

Tętnienie w dołku podsercowym

Niedomykalność mitralna

Niedomykalność mitralna

Osłuchiwanie:

Osłuchiwanie:

•

Cichy I ton

Cichy I ton

•

Szmer skurczowy na koniuszku

Szmer skurczowy na koniuszku

promieniujący do lewej pachy i lewej

promieniujący do lewej pachy i lewej

łopatki!

łopatki!

•

Akcentacja składowej płucnej II tonu

Akcentacja składowej płucnej II tonu

•

III ton

III ton

Niedomykalność mitralna

Niedomykalność mitralna

EKG: może być migotanie przedsionków, P

EKG: może być migotanie przedsionków, P

mitrale, przeciążenie lewej komory

mitrale, przeciążenie lewej komory

Rtg klp: duże serce z sylwetką mitralną,

Rtg klp: duże serce z sylwetką mitralną,

powiększony lewy przedsionek

powiększony lewy przedsionek

USG – pozwala ocenić wielkość jam i fali

USG – pozwala ocenić wielkość jam i fali

zwrotnej

zwrotnej

Leczenie operacyjne [przed dysfunkcją LV: zanim frakcja spadnie

Leczenie operacyjne [przed dysfunkcją LV: zanim frakcja spadnie

poniżej 60% lub wymiar końcowo-skurczowy(ESD) ponad

poniżej 60% lub wymiar końcowo-skurczowy(ESD) ponad

45mm]– wymiana zastawki!

45mm]– wymiana zastawki!

`

`

PROLAPS MITRALNY

PROLAPS MITRALNY

Jeden lub oba płatki mitralne wpuklają się

Jeden lub oba płatki mitralne wpuklają się

podaczas skurczu powyżej poziomu

podaczas skurczu powyżej poziomu

pierścienia do lewego przedsionka.

pierścienia do lewego przedsionka.

-fizjologia

-fizjologia

-zwyrodnienie śluzakowate zastawki mitralnej

-zwyrodnienie śluzakowate zastawki mitralnej

-z. Marfana

-z. Marfana

-kolagenozy

-kolagenozy

-ch.n.s.

-ch.n.s.

PROLAPS MITRALNY

PROLAPS MITRALNY

•

Większość bezobjawowa

Większość bezobjawowa

•

Nietypowe bóle w klp

Nietypowe bóle w klp

•

Kołatania serca

Kołatania serca

•

Osłabienie

Osłabienie

•

Zaburzenia ortostatyczne

Zaburzenia ortostatyczne

PROLAPS MITRALNY

PROLAPS MITRALNY

Przedmiotowo:

Przedmiotowo:

zespół kliku skurczowego: klik

zespół kliku skurczowego: klik

śródskurczowy + mruk

śródskurczowy + mruk

późnoskurczowy

późnoskurczowy

Stenoza aortalna

Stenoza aortalna

Przyczyna:

Przyczyna:

•

U najmłodszych 20 – 30-letnich [1%

U najmłodszych 20 – 30-letnich [1%

populacji amerykańskiej – zastawka

populacji amerykańskiej – zastawka

dwupłatkowa ]– wrodzona

dwupłatkowa ]– wrodzona

•

30 – 50-letnich – choroba reumatyczna

30 – 50-letnich – choroba reumatyczna

•

>50-letnich – zwapnienia miażdżycowe

>50-letnich – zwapnienia miażdżycowe

Stenoza aortalna

Stenoza aortalna

Hemodynamika:

Hemodynamika:

•

Powierzchnia ujścia 2,5 – 3,5 cm2

Powierzchnia ujścia 2,5 – 3,5 cm2

•

Problemy jeżeli <1 cm2

Problemy jeżeli <1 cm2

Grandient komorowo-aortalny:

Grandient komorowo-aortalny:

1.

1.

<20 mm Hg – wada nieistotna

<20 mm Hg – wada nieistotna

hemodynamicznie

hemodynamicznie

2.

2.

20 – 40 mm Hg – łagodna

20 – 40 mm Hg – łagodna

3.

3.

40 – 70 mm Hg – umiarkowana

40 – 70 mm Hg – umiarkowana

4.

4.

>70 mm Hg - ciężka

>70 mm Hg - ciężka

Stenoza aortalna

Stenoza aortalna

Skargi:

Skargi:

•

Zawroty głowy

Zawroty głowy

•

Zaburzenia widzenia

Zaburzenia widzenia

•

Zasłabnięcia, omdlenia

Zasłabnięcia, omdlenia

•

Bóle wieńcowe

Bóle wieńcowe

Wygląd (u młodszych!):

Wygląd (u młodszych!):

•

Asteniczna budowa ciała

Asteniczna budowa ciała

•

Bladoróżowe – porcelanowe zabarwienie

Bladoróżowe – porcelanowe zabarwienie

skóry

skóry

Stenoza aortalna

Stenoza aortalna

Palpacja klp:

Palpacja klp:

•

Uderzenie koniuszkowe unoszące, rozlane, przesunięte w

Uderzenie koniuszkowe unoszące, rozlane, przesunięte w

lewo i w dół

lewo i w dół

•

Mruk skurczowy u podstawy serca: wraz z rozwojem choroby

Mruk skurczowy u podstawy serca: wraz z rozwojem choroby

staje się głośniejszy w późnym okresie skurczu, zaś jego

staje się głośniejszy w późnym okresie skurczu, zaś jego

intensywność zmniejsza się wraz ze spadkiem rzutu. Szmer

intensywność zmniejsza się wraz ze spadkiem rzutu. Szmer

zanika za mostkiem i ponownie pojawia się na koniuszku,

zanika za mostkiem i ponownie pojawia się na koniuszku,

dając błędną interpretację szmeru niedomykalności mitralnej

dając błędną interpretację szmeru niedomykalności mitralnej

– objaw Gallivardiego.

– objaw Gallivardiego.

Osłuchiwanie:

Osłuchiwanie:

•

Typowy szorstki szmer wyrzucania promieniujący do naczyń i

Typowy szorstki szmer wyrzucania promieniujący do naczyń i

kości

kości

•

Pojedynczy [tylko składowa płucna] lub paradoksalnie

Pojedynczy [tylko składowa płucna] lub paradoksalnie

rozdwojony [rzadko] II ton

rozdwojony [rzadko] II ton

Stenoza aortalna

Stenoza aortalna

Ciśnienie tętnicze – mała amplituda

Ciśnienie tętnicze – mała amplituda

Tętno:

Tętno:

S

S

tenosis

tenosis

TA

TA

rdus

rdus

RA

RA

rus

rus

DU

DU

rus

rus

PA

PA

rvus

rvus

Stenoza aortalna

Stenoza aortalna

EKG: Przerost i przeciążenie skurczowe lewej

EKG: Przerost i przeciążenie skurczowe lewej

komory,

komory,

P-mitrale przy gradiencie >50

P-mitrale przy gradiencie >50

mm Hg

mm Hg

Rtg klp – przez długie lata prawidłowe,

Rtg klp – przez długie lata prawidłowe,

potem sylwetka aortalna

potem sylwetka aortalna

stały objaw – poszerzenie aorty

stały objaw – poszerzenie aorty

wstępującej!

wstępującej!

Cewnikowanie serca pozwala na określenie

Cewnikowanie serca pozwala na określenie

gradientu komorowo-aortalnego oraz stanu

gradientu komorowo-aortalnego oraz stanu

naczyń wieńcowych!

naczyń wieńcowych!

Stenoza aortalna

Stenoza aortalna

Leczenie zachowawcze – wyłącznie objawowe

Leczenie zachowawcze – wyłącznie objawowe

Jeżeli gradient >50 mm Hg – to leczenie

Jeżeli gradient >50 mm Hg – to leczenie

operacyjne:

operacyjne:

Wymiana zastawki + działania na naczyniach

Wymiana zastawki + działania na naczyniach

wieńcowych!

wieńcowych!

Nieleczeni – nagłe zgony – migotanie komór!

Nieleczeni – nagłe zgony – migotanie komór!

Stenoza mitralna

Stenoza mitralna

Przyczyna – choroba reumatyczna

Przyczyna – choroba reumatyczna

Prawidłowe ujście

Prawidłowe ujście

4 – 6 cm2

4 – 6 cm2

Problemy, gdy

Problemy, gdy

<2,5 cm2

<2,5 cm2

Grupy chorych ze stenozą aortalną wg AHA:

Grupy chorych ze stenozą aortalną wg AHA:

I.

I.

Pow. ok. 2,5 cm2 – zwężenie stetoskopowe

Pow. ok. 2,5 cm2 – zwężenie stetoskopowe

II.

II.

1,5 – 2 cm2 – niezdolni do średniego

1,5 – 2 cm2 – niezdolni do średniego

wysiłku

wysiłku

III.

III.

1 – 1,5 cm2 – niezdolni nawet do małego

1 – 1,5 cm2 – niezdolni nawet do małego

wysiłku

wysiłku

IV.

IV.

<1 cm2 – dolegliwości spoczynkowe

<1 cm2 – dolegliwości spoczynkowe

Stenoza mitralna

Stenoza mitralna

K:M – 4:1; zwykle 4 – 5dż; czasem ujawniana podczas

K:M – 4:1; zwykle 4 – 5dż; czasem ujawniana podczas

ciąży

ciąży

Pamiętaj!: najpierw objawy niewydolności PK, później

Pamiętaj!: najpierw objawy niewydolności PK, później

LK

LK

Skargi:

Skargi:

•

Znużenie

Znużenie

•

Duszność

Duszność

•

Kaszel z pienistą plwociną zawierającą pasemka

Kaszel z pienistą plwociną zawierającą pasemka

krwi

krwi

•

Częste infekcje dróg oddechowych

Częste infekcje dróg oddechowych

•

Kołatania serca

Kołatania serca

•

Chrypka

Chrypka

Stenoza mitralna

Stenoza mitralna

Wygląd:

Wygląd:

•

Asteniczna budowa ciała

Asteniczna budowa ciała

•

Na twarzy: rumieniec mitralny, sinica

Na twarzy: rumieniec mitralny, sinica

obwodowa

obwodowa

Palpacja klp:

Palpacja klp:

•

Sylwetka serca niepowiększona

Sylwetka serca niepowiększona

•

Nad koniuszkiem wyczuwalny I ton i mruk

Nad koniuszkiem wyczuwalny I ton i mruk

rozkurczowy

rozkurczowy

Stenoza mitralna

Stenoza mitralna

Osłuchowo:

Osłuchowo:

•

Kłapiący I ton (nad koniuszkiem)

Kłapiący I ton (nad koniuszkiem)

•

Trzask otwarcia zastawki mitralnej (wzdłuż

Trzask otwarcia zastawki mitralnej (wzdłuż

lewego brzegu mostka)

lewego brzegu mostka)

•

Turkot rozkurczowy (powstaje i zanika nad

Turkot rozkurczowy (powstaje i zanika nad

koniuszkiem)

koniuszkiem)

•

Akcentacja składowej płucnej II tonu

Akcentacja składowej płucnej II tonu

(u podstawy serca)

(u podstawy serca)

Stenoza mitralna

Stenoza mitralna

Ciśnienie tętnicze – prawidłowe lub obniżone

Ciśnienie tętnicze – prawidłowe lub obniżone

Tętno: słabo napięte, słabo wypełnione

Tętno: słabo napięte, słabo wypełnione

EKG: migotanie przedsionków >40%, P mitrale,

EKG: migotanie przedsionków >40%, P mitrale,

przeciążenie prawej komory serca

przeciążenie prawej komory serca

Rtg klp: małe serce z sylwetką mitralną,

Rtg klp: małe serce z sylwetką mitralną,

powiększony

powiększony

lewy przedsionek

lewy przedsionek

Stenoza mitralna

Stenoza mitralna

Leczenie – zachowawcze – tylko objawowe!

Leczenie – zachowawcze – tylko objawowe!

Najlepiej operować w stadium II/III wg AHA:

Najlepiej operować w stadium II/III wg AHA:

•

Komisurotomia

Komisurotomia

•

Wymiana zastawki

Wymiana zastawki

Niedomykalność aortalna

Niedomykalność aortalna

Przyczyny:

Przyczyny:

•

Choroba reumatyczna

Choroba reumatyczna

>50%

>50%

•

Miażdżyca aorty

Miażdżyca aorty

20%

20%

•

Bakteryjne zapalenie wsierdzia

Bakteryjne zapalenie wsierdzia

10%

10%

•

Kiła

Kiła

<10%

<10%

Niedomykalność aortalna

Niedomykalność aortalna

Skargi:

Skargi:

•

Pulsowanie ciała

Pulsowanie ciała

•

Kołatania serca

Kołatania serca

•

Bóle głowy

Bóle głowy

Wygląd: „homo pulsans”

Wygląd: „homo pulsans”

Niedomykalność aortalna

Niedomykalność aortalna

Palpacja klp:

Palpacja klp:

•

Tętnienie okolicy przedsercowej

Tętnienie okolicy przedsercowej

•

Uderzenie koniuszkowe zawsze widoczne,

Uderzenie koniuszkowe zawsze widoczne,

wyczuwalne jako kopulaste, przesunięte

wyczuwalne jako kopulaste, przesunięte

znacznie w lewo i w dół

znacznie w lewo i w dół

Osłuchowo:

Osłuchowo:

•

Szmer rozkurczowy nad aortą lub wzdłuż

Szmer rozkurczowy nad aortą lub wzdłuż

lewego brzegu mostka!

lewego brzegu mostka!

Niedomykalność aortalna

Niedomykalność aortalna

Ciśnienie tętnicze: z bardzo dużą (

Ciśnienie tętnicze: z bardzo dużą (

nawet >100

nawet >100

mm Hg)

mm Hg)

amplitudą

amplitudą

Tętno:

Tętno:

•

Przyspieszone

Przyspieszone

•

Wysokie

Wysokie

•

Chybkie

Chybkie

•

Dwubitne

Dwubitne

Osłuchowo nad tętnicami:

Osłuchowo nad tętnicami:

•

Podwójny ton Traubego

Podwójny ton Traubego

•

Podwójny ton Duroziera

Podwójny ton Duroziera

Niedomykalność aortalna

Niedomykalność aortalna

EKG: przeciążenie rozkurczowe lewej komory

EKG: przeciążenie rozkurczowe lewej komory

Rtg klp: aortalna sylwetka serca

Rtg klp: aortalna sylwetka serca

Cewnikowanie serca pozwala na ocenę stopnia

Cewnikowanie serca pozwala na ocenę stopnia

niedomykalności oraz ocenę funkcji

niedomykalności oraz ocenę funkcji

zastawki mitralnej

zastawki mitralnej

Leczenie operacyjne!

Leczenie operacyjne!

Niedomykalność aortalna

Niedomykalność aortalna

OBJAWY „TESTOWE”:

OBJAWY „TESTOWE”:

Puls Corrigana

Puls Corrigana

Objaw Musseta

Objaw Musseta