Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochir
urgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1

NABYTE WADY SERCA



zastawki mitralnej



zastawki aortalnej

Dr n.med. Katarzyna

Piestrzeniewicz

Dr n.med. Janusz Kawiński
Dr n.med. Łukasz Polak
Lek. med. Michał Dziuba

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2

Skróty zastosowane w prezentacji

AV (aortic valve) – zastawka aortalna
AVA (aortic valve area) – powierzchnia zastawki aortalnej
AS (aortric stenosis) - stenoza aortalna
AR (aortric regurgitation) - niedomykalność aortalna
MV (mitral valve) – zastawka mitralna
MVA (mitral valve area) – powierzchnia zastawki mitralnej
MS (mitral stenosis) – stenoza mitralna
MR (mitral regurgitation) – niedomykalność mitralna
TR (tricuspid regurgitation) – niedomykalność trójdzielna
LV (left ventricle) – lewa komora
RV (right ventricle) – prawa komora
LA (left atrium) – lewy przedsionek
PA (pulmonary artery) – tętnica płucna
EF (ejection fraction) – frakcja wyrzutowa lewej komory
Vmax – maksymalna prędkość przepływu (w ocenie doplerowskiej)
NYHA – New York Heart Association
AF (atrial fibrillation) – migotanie przedsionków
VSD (ventricular septal defect) – ubytek w przegrodzie międzykomorowej
PDA (patent ductus arteriosus) – drożny przewód tętniczy
PMV (percutaneous mitral valvuloplasty) – przezskórna walwuloplastyka mitralna

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3

Serce w wadzie mitralnej i aortalnej

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4

STENOZA AORTALNA

NAJCZĘSTSZA WADA SERCA

U DOROSŁYCH

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

5

STENOZA AORTALNA
Definicja

stenoza aortalna (ang. aortic stenosis – AS)=
zwężenie zastawki aortalnej =
zwężenie ujścia tętniczego lewego

zmniejszenie powierzchni
ujścia aortalnego,

utrudniające wypływ

krwi z lewej komory

do aorty
(norma AVA: 3 – 4 cm2)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

6

STENOZA AORTALNA
Podział

W zależności od poziomu zwężenia:

1. podzastawkowa (błoniasta, mięśniowa)
2.

zastawkowa

3.nadzastawkowa

W zależności od etiologii
1. nabyta

procesy zwyrodnieniowe

choroba reumatyczna
2. wrodzona (gł. zastawka 2-płatkowa)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

7

STENOZA AORTALNA
Epidemiologia



3-a pod względem częstości choroba serca w Europie i
Ameryce Północnej, po nadciśnieniu tętniczym i
chorobie niedokrwiennej serca



W populacji po 75 rż
*umiarkowana SA u ok. 5%

*ciężka SA u 3% (50% bezobjawowa)



Czynniki sprzyjające zwyrodnieniu zastawki: wiek, płeć
męska, nadciśnienie, cukrzyca, palenie, nadwaga,
niewydolność nerek, dyslipidemia, hiperkalcemia

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

8

STENOZA AORTALNA Stopień

zaawansowania

Stopień zwężenia

Pole ujścia

zastawki

Średni gradient

skurczowy przez

zastawkę

łagodna AS

> 1.5 cm

2

< 20 mmHg

umiarkowana AS

1.0 – 1.5 cm

2

20 – 40 mmHg

ciężka AS

< 1.0 cm

2

(< 0.6 cm

2

/m

2

powierzchni ciała)

> 40 mmHg

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

9

utrudniony odpływ krwi z

LV

ciśnienia w LV

Przerost ciśnieniowy

LV

 Zapotrzebowania

m.

sercowego na tlen

Epizody

niedokrwienia

m. sercowego

Ból dławicowy

Upośledzone

ukrwienie narządów

obwodowych

RR i omdlenia

podczas wysiłku

Arytmia

komorowa

Niewydolność

LV

 objętości

minutowej

STENOZA AORTALNA

Patofizjologia

EF gdy

gubość/ciśnieni

e (napięcia

ścian)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
0

STENOZA AORTALNA Objawy
podmiotowe (1)



Ciężka AS może przebiegać bez- lub skąpoobjawowo



Bóle dławicowe
* u 50% pt istotne zmiany w tętnicach wieńcowych

* ↑ zapotrzebowania tlenowego przerośniętego mięśnia

* ↓podaży tlenu (kompresja naczyń wieńcowych)



Zawroty głowy, zasłabnięcia i omdlenia

* brak możliwości  CO w sytuacji rozszerzenia

obwodowych naczyń krwionośnych podczas wysiłku

* pobudzenie mechanoreceptorów w komorze –

rozszerzenie naczyń krwionośnych, bradykardia,

zaburzeniami rytmu serca

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
1

STENOZA AORTALNA Objawy
podmiotowe (2)

Powikłania



Duszność wysiłkowa → spoczynkowa

(wysokie, narastające podczas wysiłku
ciśnienie rozkurczowe w LV)



Objawy zastoinowej niewydolności serca (ciężka SA)



Nagły zgon – ok. 7% chorych



Zatory w krążeniu dużym – gł. do naczyń siatkówki i

mózgu (amaurosis fugax – przejściowa ślepota)



Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
2

STENOZA AORTALNA Objawy
przedmiotowe



Uderzenie koniuszkowe silne, rozlane (przesunięte
w lewo, ku dołowi)



Mruk skurczowy wyczuwalny u podstawy serca i
nad tętnicami szyjnymi



Szmer skurczowy w II-III prawym i IV lewym m-
żebrzu, przy mostku, promieniuje do tętnic
szyjnych, wyrostków kostnych (kręgosłup szyjny,
łopatki) i do koniuszka (może imitować MR)



Tętno małe, twarde, leniwe

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
3

STENOZA AORTALNA Zjawiska
osłuchowe

S

1

S

2

S

1

ściszony

w ciężkiej
AS

TW

- ton wyrzutu

otwarcie zastawki
(znika, gdy płatki
usztywnione)

S

2

słabnie i cichnie

wraz z usztywnieniem
zastawek; odwrócenie
rozszczepienia II tonu
(późniejsze zamknięcie
AV niż PV)

Szmer skurczowy

szorstki,

„crescendo-decrescendo”, w

rzucie zastawki aortalnej,

promieniuje do tt. szyjnych i do

koniuszka

S

4

; szybkie wypełnienie komór

wskutek silnego skurczu
przedsionków (upośledzona
podatność LV)

S

4

P A

TW

S

1

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
4

STENOZA AORTALNA
EKG



RS (przy AF możliwe

współistnienie innych schorzeń)



Odchylenie osi elektrycznej w
lewo



Postępujące zmiany

w kierunku LAH i LBBB



Cechy przerostu i

przeciążenia LV



Możliwe P mitrale:

P ujemno-dodatni w V1

(skutek ↑ ciśnienia

późnorozkurczowgo w LV)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
5

STENOZA AORTALNA Rtg
klatki

piersiowej

Zmiany rejestrowane późno (gł. w ciężkiej

AS)



Powiększenie LV



Postenotyczne poszerzenie aorty
wstępującej



Zwapnienie w rzucie zastawki

aortalna

Sztuczna
zastawka mitralna

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
6

STENOZA AORTALNA
Echokardiografia



Echo - podstawa rozpoznania i oceny zaawansowania
AS



Ocena rozległości zwapnień zastawki



Ocena następstw hemodynamicznych wady (wymiar LV,
czynność skurczowa i rozkurczowa LV, grubość ścian LV)



Rozpoznanie współistniejących wad i następstw innych
chorób układu sercowo-naczyniowego (choroba
niedokrwienna, nadciśnienie tętnicze)



Ocena szerokości pierścienia aortalnego oraz aorty
wstępującej



Okresowa kontrola chorych bezobjawowych i po
leczeniu operacyjnym

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
7

STENOZA AORTALNA Cewnikowanie
serca

1.

Rozbieżności w ocenie klinicznej i

echokardiograficznej zaawansowania wady

2.

Koronarografia przed wymianą zastawki gdy:



wywiad choroby wieńcowej



dolegliwości stenokardialne lub indukowane
niedokrwienie w badaniach nieinwazyjnych



dyfunkcja skurczowa LV



mężczyźni po 40 roku życia i kobiety po
menopauzie



czynniki ryzyka choroby wieńcowej

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
8

Łagodna AS

(AVA >1.5cm

2

)

Umiarkowana AS

(AVA 1-

1.5cm

2

)

Ciężka AS (AVA

<1cm

2

)

Leczenie zachowawcze

Bezobjawowa

Objawowa

- kontrola 1/rok
- echo co
2-3 lata

-kontrola 1/6mc
-echo 1/rok

- Nieprawidłowa reakcja na
wysiłek fizyczny
-
umiarkowane i duże zwężenia

- Vmax>4 m/s, szybki
postęp wady (narastanie
Vmax ≥ 0.3 m/s/rok)
- LVEF
<50%

- Przerost ścian
LV >15mm
- ciężkie
zaburzenia
rytmu

- Przed
dużą
operacją
pozasercow
ą

- Umiarkowane
i duże
zwapnienia –
Vmax >4 m/s

- LV EF >50
- dobra
tolerancja
wysiłku

- Małe
zwapnienia

- Vmax<4
m/s

Leczenie operacyjne

Leczenie zachowawcze

Kontrola i

echo

1/ 6mc

Kontrola i

echo

1/rok

Leczenie

operacyjne

STEOZA AORTALNA Strategia postępowania

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

1
9

NIEDOMYKALNOŚĆ

AORTALNA

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
0

NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA
Definicja

wsteczny przepływ krwi
z aorty do lewej komory

wskutek

nieprawidłowego zamknięcia
zastawki aortalnej

zależny od:



budowy płatków



szerokości pierścienia
aortalnego

i opuszki aorty



ciśnień w aorcie i LV

niedomykalność aortalna (ang. aortic regurgitation –
AR)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
1

NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA
Przyczyny

1.

Zmiany zwyrodnieniowe zastawki

2.

Wady wrodzone

Dwupłatkowa zastawka aortalna (związana ze zwyrodnieniem ściany
aorty)
VSD nadgrzebieniowy z wypadaniem płatków AV

3.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia (aktywne i przebyte)

4.

Choroby tkanki łącznej

(gorączka reumatyczna, RZS, ZZSK)

5.

Choroby prowadzące do poszerzenia lub odwarstwienia błony

wewnętrznej aorty

Zespół Marfana, Ehrelsa-Danlosa, dwupłatkowa zastawka aortalna

Nadciśnienie tętnicze

Uraz klatki piersiowej

Miażdżyca

Choroby zapalne aorty (kiła, ch. Takayasu, zap. olbrzymiokomórkowe)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
2

NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA
Podział

A.

Pierwotna AR

uszkodzenie lub wrodzona nieprawidłowość płatków

Wtórna AR

poszerzenie pierścienia i aorty wstępującej

B.

Przewlekła AR

stopniowe powiększenie LV i przerost ścian LV

Ostra AR

brak możliwości szybkiego uruchomienia mechanizmów

adaptacyjnych – nagły wzrost ciśnienia późnorozkurczowego w LV – objawy
ostrej lewokomorowej niewydolności serca

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
3

NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA Objawy

podmiotowe

1.

Ostra AR

Gwałtowne wystąpienie objawów:



tachykardia



duszność (obrzęk płuc)



w przypadku rozwarstwienia aorty – objawy typowe

2.

Przewlekła, ciężka AR

Wieloletni przebieg bez- lub skąpoobjawowy, potem:



upośledzona wydolność wysiłkowa



uczucie zmęczenia

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
4

NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA Objawy

przedmiotowe

1.

Objawy obwodowe

•

Duża amplituda ciśnienia tętniczego

•

Tętno Corrigana - wysokie, chybkie (altus, celer)

•

Tętno Quinckego (włośniczkowe)

•

Objaw de Musseta (pulsowanie głowy zgodne z tętnem)

•

Objaw Mullera (skurczowe pulsowanie języczka)

•

Ton Traubego i szmer skurczowo-rozkurczowy Duroziera nad t.
udową

•

Objaw Hilla (różnica między ciśnieniem skurczowym na
kończynach górnych i dolnych >60mmHg)

2.

Zjawiska osłuchowe nad AV

3.

Szmer Austin Flinta nad MV (turkot rozkurczowy względnej MS)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
5

S

1

S

2

S

1

S1

głośny

(w ostrej IA ściszony)

Składowa aortalna A2

cicha (patologia

płatków)

głośna (patologia aorty)

szmer skurczowy

burzliwy wyrzut krwi do

aorty

z przepełnionej LV

Szmer holodiastoliczny

decrescendo

Szmer Austina Flinta

turkot rozkurczowy nad
koniuszkiem serca (względna
SM)

A

2

P

2

NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA
Zjawiska

osłuchowe

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
6

NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA
EKG



Cechy przerostu i
przeciążenia LV



Odchylenie osi
elektrycznej w lewo



P mitrale



Komorowe zaburzenia
rytmu

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
7

NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA

Rtg klatki

piersiowej

sztuczna
AV

W reumatycznej AR:

•Zmiany rejestrowane późno

•Powiększenie LV

•Zwapnienie w rzucie zastawki

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
8

STENOZA AORTALNA
Echokardiografia



Rozpoznanie etiologii i mechanizmu AR



Określenie stopnia AR

(rozpoznanie ciężkiej AR)



Ocena następstw hemodynamicznych wady



Oszacowanie ciśnienia w tętnicy płucnej



Okresowa kontrola chorych bezobjawowych i po
leczeniu operacyjnym

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

2
9

NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA Strategia

postępowania

Poszerzenie aorty
wstęp.

≥45mm (zesp. Marfana)

≥50mm (z. 2-płatkowa)

≥55mm (inne)

Ciężka IA (wg.

Echo)

Objawy

podmioto

we

EF  50% lub

LV w rozkurczu >70mm lub

LV w skurczu >50mm

TAK

NI
E

Leczenie

chirurgicz

ne

Okresowa

kontrola

kliniczna i

echo

TAK

TAK

NI
E

NI
E

NI
E

TAK

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
0

STENOZA

MITRALNA

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
1

STENOZA MITRALNA (SM)
Definicja



stenoza mitralna (ang. mitral stenosis - MS)=



zwężenie zastawki mitralnej (dwudzielnej)=



zwężenie ujścia żylnego lewego

zmniejszenie

powierzchni

ujścia mitralnego,

utrudniające napływ
krwi z LA do LV
(norma MVA: 4 – 6

cm2)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
2

STENOZA MITRALNA
Podział

A.

Strukturalna (organiczna) SM

1.

gorączka reumatyczna

2. zmiany zwyrodnieniowe (zwapnienia pierścienia)
3. wrodzona
4. inne
karcinoid
toczeń trzewny
reumatoidalne zapalenie stawów
amyloidoza

B.

Czynnościowa SM

1. niedomykalność aortalna (przymykanie przedniego płatka

mitralnego)

2. guzowata struktura w LA (śluzak, balotująca skrzeplina, duża

wegetacja)

3. wrodzona błona w LA (serce 3-przedsionkowe)
4. kardiomiopatia przerostowa z asymetryczym przerostem LV

C.

Względna SM

1.

wady ze zwiększonym przepływem przez MV (VSD, PDA)

2. przetoki naczyniowe w krążeniu płucnym

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
3

STENOZA MITRALNA Historia
naturalna

reumatycznej SM



Czas od gorączki reumatycznej do objawów : ok. 20 lat



Czas od pierwszych objawów do upośledzenia funkcji
życiowych chorego – ok. 10 lat



10-letnie przeżycie od rozpoznania: 50-60%



Przeżycie od wystąpienia nadciśnienia płucnego < 3
lat



Izolowana SM u 40% chorych po chorobie
reumatycznej



U 60 % chorych z SM - przebyta gorączka reumatyczna



K/M 2:1



Problem krajów ubogich (!?)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
4

SM (pow. ujścia <1.5 cm2)

Zaburzony odpływ krwi z LA do

LV

 Ciśnienia w LA i nn. włosowatych

płuc

Skurcz drobnych tt.

płucnych

 Ciśnienia w PA i RV

Rozstrzeń, dysfunkcja RV

TR

Prawokomorowa

niewydolność serca

Obrzęk

środmiąższowy

płuc

Powiększeni

e i przerost

LA

STENOZA MITRALNA Patofizjologia

Migotanie

przedsionków

Skrzepliny w

LA

Zatory

systemowe

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
5

NYHA I

MVA >2.5 cm2

Objawy podczas b. dużego

wysiłku

NYHA II

MVA 1.5 – 2

cm2

Objawy podczas średniego

wysiłku

NYHA III

MVA 1 – 1.5

cm2

Objawy podczas małego

wysiłku

NYHA IV

MVA < 1 cm2

Objawy w spoczynku

STENOZA MITRALNA Objawy
podmiotowe

1.

Ograniczona tolerancja wysiłku (łatwe męczenie, duszność)

2.

Kaszel, czasem pienista podbarwiona krwią plwocina

3.

Nawracające infekcje układu oddechowego

4.

Kołatania serca (AF)

5.

Gniecenie w prawym podżebrzu (zastój w wątrobie)

6.

Ból w okolicy przedsercowej (↑ ciśnienia w RV)

7.

Chrypka – zespół Ortnera (l. n. zwrotny uciśnięty między Ao i
LTP)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
6

STENOZA MITRALNA Objawy
przedmiotowe

1.

Rumieniec mitralny, sinica czerwieni wargowej, koniuszka

nosa, małżowin usznych, palców (sinica obwodowa- zastój

krwi, poszerzenie żył skóry, ↑ wychwytu O2 w tkankach)

2.

Tętnienie w dołku podsercowym, uderzenie koniuszkowe  w

lewo (przerost RV)

3.

Przepełnienie, tętnienie żył szyjnych, ↑ wątroba, obrzęki,

wodobrzusze (niewydolność RV, TR)

4.

Typowe zjawiska osłuchowe (nad koniuszkiem serca)

5.

W przypadku wysokiego nadciśnienia płucnego – szmer

Grahama Steella czynnościowej niedomykalności zastawki

płucnej (w II lewym międzyżebrzu)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
7

STENOZA MITRALNA Zjawiska

osłuchowe

S

1

S

2

S

1

S1

głośny, „kłapiący”

gwałtowne zastawki po
przedłużonym otwarciu
zastawki

Trzask otwarcia

;

głośniej otwiera się

zastawka zwapniała

szmer Grahama-Steella

(rozkurczowy)

czynnościowej PR i głośny

P2

nad t. płucną

(wysokie nadciśnienie płucne)

Szmer

rozkurczowy

;

turbulentny przepływ

przez MV

W RS - akcentuacja
przedskurczowa

;

skurcz LA nasila
turbulentny przepływ
przez MV

A

2

P

2

TO

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
8

STENOZA MITRALNA
EKG

1.

W rytmie zatokowym:

2.

Częste nadkomorowe

P mitrale - P ujemno-dodatni w V1 zaburzenia rytmu (AF)

3.

Dextrogram, cechy przerostu

i przeciążenia RV

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

3
9

STENOZA MITRALNA Rtg
klatki
piersiowej



Powiększenie LA i RV



Poszerzenie żył górnopłatowych



Poszerzenie pnia tętnicy płucnej
(zatarcie talii serca)



Obrzęk śródmiąższowy (linie
Kerley’a B)



Zwapnienie w rzucie ZM (rzadko)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4
0

STENOZA MITRALNA
Echokardiografia



Rozpoznanie SM



Ocena zaawansowania zmian anatomicznych
elementów kompleksu mitralnego, MVA



Obecność skrzeplin w LA (TEE)



Ocena gradientu przez zastawkę i MVA
(Doppler)



Oszacowanie ciśnienie w tętnicy płucnej
(Doppler)



Rozpoznanie współistniejącej MR (Doppler)



Podjęcie decyzji o metodzie leczenia
zabiegowego (PMV vs plastyka MV vs wymiana
MV)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4
1

STENOZA MITRALNA

Leczenie

(1)

Kwalifikacja do leczenia inwazyjnego uzależniona od:

1.

stopnia zaawansowania wady

2.

możliwości wykonania przezskórnej walwuloplatyki balonowej

(PMV)



bez torakotomii i krążenia pozaustrojowego



mniejsza śmiertelność szpitalna i odległa niż w MVR



mniejsza częstość powikłań niż w MVR



brak konieczności leczenia antykoagulantami po PMV
(z wyjątkiem chorych z AF)



możliwość leczenia inwazyjnego
- chorych z dużym, pozakardiologicznym ryzykiem operacji,
- kobiet w ciąży,
- chorych po uprzedniej komisurotomii operacyjnej lub PMV

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4
2

STENOZA MITRALNA Leczenie (2)
– PMV

PMV – zastąpiła operacyjną

PMV – zastąpiła operacyjną

metodę komisurotomii

metodę komisurotomii

„zamkniętej”

„zamkniętej”

w SM o etiologii reumatycznej

w SM o etiologii reumatycznej

Metodyka:

Metodyka:



cewnik wprowadzony przez

cewnik wprowadzony przez

układ żylny

układ żylny

do RA

do RA





przez otwór owalny

przez otwór owalny





do LA

do LA



balon umieszczony na

balon umieszczony na

poziomie

poziomie

zastawki mitralnej

zastawki mitralnej



inflacja części dystalnej

inflacja części dystalnej





proksymalnej

proksymalnej





środkowej

środkowej

balonu

balonu

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4
3

STENOZA MITRALNA Leczenie
(3) -PMV

PMV – zabieg z wyboru u chorych z nabytą,

PMV – zabieg z wyboru u chorych z nabytą,

poreumatyczną SM

poreumatyczną SM

1.

1.

Wskazania

Wskazania



pow.<1.5 cm2 lub <1 cm2/m2 + objawy kliniczne

pow.<1.5 cm2 lub <1 cm2/m2 + objawy kliniczne



nadciśnienie płucne

nadciśnienie płucne



wysokie ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych (AF, przebyty

wysokie ryzyko powikłań zatorowo-zakrzepowych (AF, przebyty

zator)

zator)



ryzyko załamania hemodynamicznego (planowana ciąża, inna

ryzyko załamania hemodynamicznego (planowana ciąża, inna

operacja)

operacja)

2.

2.

Przeciwwskazania:

Przeciwwskazania:



skrzeplina w lewym przedsionku

skrzeplina w lewym przedsionku



IM >

IM >

+

+

+

+



duże zwapnienia zastawek (gł. w spoidłach)

duże zwapnienia zastawek (gł. w spoidłach)



planowana operacja z innej przyczyny (CABG, plastyka zastawki

planowana operacja z innej przyczyny (CABG, plastyka zastawki

trójdzielnej)

trójdzielnej)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4
4

STENOZA MITRALNA Leczenie
(4)

Farmakoterapia

1.

1.

Profilaktyka gorączki reumatycznej (do 40 rż. lub do 10 lat

Profilaktyka gorączki reumatycznej (do 40 rż. lub do 10 lat

od ostatniego rzutu)

od ostatniego rzutu)

2.

2.

Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia

Profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia

3.

3.

Zapobieganie infekcjom oskrzelowym

Zapobieganie infekcjom oskrzelowym

4.

4.

Leczenie p-zakrzepowe w przypadku:

Leczenie p-zakrzepowe w przypadku:



AF

AF



po incydencie zatorowym

po incydencie zatorowym



skrzeplina, samoistne kontrastowanie w LA

skrzeplina, samoistne kontrastowanie w LA



LA>55mm

LA>55mm



niewydolność skurczowa LV

niewydolność skurczowa LV

5.

5.

Leczenie objawów niewydolności LV i/lub RV (diuretyki)

Leczenie objawów niewydolności LV i/lub RV (diuretyki)

6.

6.

Kardiowersja elektryczna (I-szy napad AF lub po leczeniu

Kardiowersja elektryczna (I-szy napad AF lub po leczeniu

inwazyjnym MS)

inwazyjnym MS)

7.

7.

Kontrola rytmu w AF (B-blokery, naparstnica)

Kontrola rytmu w AF (B-blokery, naparstnica)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4
5

Ciężka SM (AVA

<1cm

2

)

bezobjawowa

objawowa

leki

kontrola 1/ 6 m-

cy

inne
wskazania

do PMV

operacja
naprawcza

MVR

możliwa
jedynie MVR

leki

kontrola zależnie od

MVA

leki

kontrola 1/

rok

PMV

złe warunki

do PMV

możliwa

operacja

naprawcza

STENOZA MITRALNA Strategia postępowania

są
warunki

do PMV

NYHA I-II

NYHA III-
IV

leki

kontrola 1/ 6 m-

cy

1

2

3

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4
6

NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA (MR)

DRUGA (po stenozie aortalnej)

NAJCZĘSTSZA WADA SERCA

U DOROSŁYCH

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4
7

NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA
Definicja

niedomykalność mitralna
(ang. mitral regurgitation –

MR)

nieprawidłowe zamknięcie
płatków zastawki,
powodujące

powstanie skurczowej

fali zwrotnej
do lewego przedsionka

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4
8

NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA
budowa
aparatu
zastawkowego

Funkcja kompleksu mitralnego

zależy od stanu

–

płatków (mitral leaflets)

–

strun ścięgnistych

(chordae tendineae)

–

mięśni brodawkowatych

(papillary muscles)

–

pierścienia zastawki (annulus)

–

geometrii lewej komory i

przedsionka

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

4
9



Choroby zapalne

–

Gorączka reumatyczna

–

SLE

–

Zespół antyfosfolipidowy

–

Sklerodermia



Zmiany zwyrodnieniowe

–

Zwyrodnienie śluzakowate

(zespół Barlowa)

–

Zespół Marfan’a

–

Zespół Ehlers’a-Danlos’a

–

Zwapnienie pierścienia i

zwyrodnienie płatków MV



Ch. spichrzeniowe i naciekowe

–

Skrobiawica

–

Zespół rakowiaka

–

Zespół hipereozynofilowy



Infekcyjne zapalenie wsierdzia

–

zastawki natywnej lub

sztucznej



Przeciek okołozastawkowy po

MVR



Wrodzone (rozszczep płatka

MV)



Uraz płatków (np. podczas

PMV)



Guzy serca (śluzak LA)



Choroby mięśnia sercowgo

–

Choroba niedokrwienna

–

Kardiomiopatia

rozstrzeniowa

–

Kardiomiopatia

przerostowa

NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA
Przyczyny

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

5
0

NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA
Przyczyny (2)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

5
1

Typ I

Poszerzenie pierścienia (czynościowa MR)
Perforacja płatków

Typ II

Nadmierna ruchomość płatków:
- pęknięcie, wydłużenie mięśnia brodawkowatego
- pęknięcie, wydłużenie struny ścięgnistej

Typ III

III
a

Ograniczony ruch płatków

- zwłóknienie, skrócenie strun ścięgnistych

- pogrubienie płatków, z ograniczeniem ich ruchu

III

b

Przebudowa LV z przemieszczeniem mięśni

brodawkowatych w głąb LV

NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA
Mechanizmy

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

5
2

NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA Objawy

podmiotowe

1.

Ostra MR

Gwałtowne wystąpienie objawów:



tachykardia



duszność, obrzęk płuc, wstrząs kardiogenny

2.

Przewlekła, ciężka AR

Wieloletni przebieg bez- lub skąpoobjawowy, potem:



upośledzona wydolność wysiłkowa



uczucie zmęczenia



kołatania serca (napadowe AF)



Objawy prawokomorowej niewydolności serca

(obrzęki obwodowe, powiększenie wątroby)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

5
3

NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA
Zjawiska

osłuchowe

S

1

S

2

S

1

Cichy S1

;

brak całkowitego

zetknięcia się
płatków

S3 (ton napełniania);
nagłe odwrócenie
przepływu krwi na początku
rozkurczu – krew uderza w
ściany poszerzonej LK

Szmer holosystoliczny

pasmowaty; nad
koniuszkiem,
promieniuje do pachy

S

3

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

5
4

NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA
EKG



Częste AF



W rytmie zatokowym P mitrale lub P cardiale



Cechy przerostu i przeciążenia LV

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

5
5

NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA RTG
klatki piersiowej

• Powiększenie LA i LV

• Powiększenie RA i RV (w przypadku nadciśnienia płucnego
i czynnościowej TR

• Zwapnienia w rzucie ZM (rzadko)

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

5
6

NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA
Echokardiografia



Rozpoznanie etiologii

i mechanizmu MR



Określenie stopnia MR

(rozpoznanie ciężkiej MR)



Ocena następstw

hemodynamicznych wady



Oszacowanie ciśnienia w tętnicy płucnej



Podjęcie decyzji o metodzie

leczenia zabiegowego (plastyka vs MVR)



Okresowa kontrola chorych bezobjawowych i po
leczeniu operacyjnym

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

5
7

NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA
Leczenie

Ostra MR



Leczenie farmakologiczne

- obniżenie oporu obwodowego (MR) – nitrogliceryna

nitroprusydek sodu

- w przypadku wstrząsu – katecholaminy, kontrpulsacja

wewnątrzaortalna



Leczenie operacyjne

niestabilność

hemodynamiczna-

Przewlekła, ciężka MR



Leki wazodilatacyjne u objawowych chorych
z powiększeniem i dysfunkcją LV



Leczenie operacyjne

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

5
8

NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA
Strategia

postępowania

EF>60%,

ESD<45mm

Objawowa MR

AF

PAP≥50 mm Hg

plastyka MV

(MVR)

plastyka MV

MVR

Leczenie

zachowawcze

EF<60%,

ESD>45mm

tak

nie

tak

tak

nie

EF>30%

nie

Bezobjawowa MR

Okresowa

kontrola

warunki do

plastyki MV

przewlekła

ciężka MR

Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochi
rurgii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

5
9

NIEDOMYKALNOŚĆ MITRALNA
leczenie

inwazyjne

Metody operacyjne:

1. plastyka zastawki:



wszycie sztucznego pierścienia



wycięcie fragmentu wypadającego płatka (tylnego)



metoda Alfieri (połączenie „brzeg do brzegu”
centralnej części płatków, z pozostawieniem podwójnej
drogi przepływu)



plastyka nici ścięgnistych (wydłużenie, skrócenie)

2. MVR z zachowaniem aparatu podzastawkowego

Metody przezskórne:



metoda Alfieri



anuloplastyka pierścieniem wprowadzonym przez
zatokę wieńcową