Alkoholowy

zespół

abstynencyjny

Patofizjologia

• Receptory GABA

– Główny receptor hamujący czynność mózgu

– Przewlekłe nadużywanie obniża GABA A rec (down-

regulation)

• Receptory NMDA (N-methyl-D-aspartate)

– Głowny receptor pobudzający czynność mózgu
– Przewlekłe nadużywanie zwiększa gęstość rec. NMDA

(up-regulation)

• Zjawisko torowania (“kindling”)  ciężkość AZA

Patofizjologia

• receptory GABA – hamulec

• receptory NMDA – przyspieszenie

• AZA → „przyspieszenie pracy

mózgu bez hamulców”

Tabakoff, et al. Neurobiology of Alcohol. The textbook of substance abuse
treatment. 1999 2d ed:1-10.

Badanie pacjenta

• Wywiad – ważne informacje

– Ilość przyjmowanego alkoholu,
– Długość trwania ciągu,
– Kiedy była przyjęta ostatnia porcja alkoholu,
– Przebie poprzednich zespołów

odstawiennych,

– Obecność innych chorób psychiatrycznych,

ciężkich somatycznych, innych uzależnień

– wiek

Diagnostyka różnicowa

• Ostre zatrucie kokainą / amfetaminą
• Sepsa
• Tyreotoksykoza
• Udar cieplny
• hipoglikemia
• Uszkodzenie mózgu: uraz,

krwawienie, udar

• Zapalenie mózgu, encefalopatia

Olmedo et al. Withdrawal Syndromes. Emergency Med Clinics of North America
2000;18(2): 273-287.

Przebieg zespołu

odstawiennego

Stadium I:

Drżenia

Stadium II:

Halucynacje

Stadium III:

Drgawki

Stadium IV:

Delirium tremens

Kolejność bywa różna*

Czas trwania AZA

Objawy
I. Drżenia
II. Halucynacje
III. Drgawki
IV. Delirium

Tremens

Czas od ostatniej porcji

alkoholu

6-12 godziny
12-48 godziny
24-48 godziny
3-5 dni

Okres I: Drżenia

• 15-70% osób z ZZA rozwija objawy

„małego”

zespołu odstawiennego

• Objawy ujawniają się w przeciągu

6 - 12

godzin

od przyjęcia ostatniej porcji alkoholu

• Objawy wynikają z autonomicznej

nadaktywności

• Przeważnie ustępują w ciągu 24-48 godzin

Okres I: Drżenia

Objawy

– drżenia
– nerwowość
– pobudzenie
– zab. snu
– nadmierne poty
– niechęć do jedzenia
– nudności
– kołatanie serca

– tachykardia
– nadciśnienie
– hyperrefleksja
– hypertermia

Hall, et al. The Alcohol Withdrawal Syndrome. Lancet,
1997;349:1897-1900.

Okres II: Halucynacje

alkoholowe

• Pojawiają się w przeciągu

12-48 h

od

ostatniego drinka

• 3-10 % osób z AZA rozwija halucynacje
• Okres trwania jest różny
• Najczęściej wzrokowe (różowe słonie)
• Czasami słuchowe, dotykowe (mrowienie),

węchowe

• Pacjent ma jasną świadomość!

Hall, et al. The Alcohol Withdrawal Syndrome. Lancet, 1997;349:1897-1900.
Erwin, et al. Delirium Tremens. Southern Medical Journal, 1998: 91: 425-32.

Okres III: Drgawki

• Występują w przeciągu 6 - 48 h od ostatniego

drinka

• 3 to 15% nieleczonych chorych z ciężkim ZZA

rozwija drgawki

• Grand mal (uogólnione toniczno-kloniczne)

• Ryzyko wprost proporcjonalne do długości ZZA
• U 40% ZZA jako pojedynczy epizod
• U 30% nieleczonych okres ten przechodzi w

delirium

Saitz et al. Pharmacotherapies for alcohol abuse. Med Clin of North America. 1997;81:881-907.
Erwin, et al. Deliriums. Southern Medical Journal, 1998: 91: 425-32.

• Co skłania do zastanowienia się

nad etiologią:

– Drgawki lokalne (nie uogólnione),
– Nie ma wywiadu odnośnie

nadużywania w ostatnich dniach,

– Drgawki wystąpiły ponad 2 doby od

ostatniego drinka,

– W wywiadzie gorączka lub uraz

(mózgu)

Okres III: Drgawki

Okres IV: Delirium

Tremens

• Rozpoczyna się w 3. – 5. dniu od

ostatniego drinka

• Występuje u < 5% osób z AZA

• Bardzo nasilone zaburzenia orientacji co

do własnej osoby, miejsca i czasu

• Śmiertelność : 2-10%
• Zgon z powodu zaburzeń sercowo-

naczyniowych, metabolicznych, infekcji

Holbrook A, et al. Diagnosis and management of acute alcohol
withdrawal. CMAJ, 1999: 160: 675-80.

Okres IV: Delirium

Tremens

Objawy

– Dezorientacja
– Halucynacje
– Nadmierna

pobudliwość

– Zlewne poty
– Nasilone drżenia

– Nadciśnienie
– Tachykardia
– Gorączka
– Tachypnoe
– Biegunka

Erwin, et al. Delirium Tremens. Southern Medical Journal, 1998: 91: 425-32.

Dodatkowe zaburzenia w

ciężkim zespole

odstawiennym od alkoholu

• Zaburzenia wodno-elektrolitowe

(hipokalemia,

hipomagnezemia, hipofosfatemia,
odwodnienie)

• Depresja szpiku kostnego

(małopłytkowość,

neutropenia)

• Uszkodzenie wątroby

(↑ transaminazy, ↑ GGTP

↑ bilirubiny, zaburzenia krzepnięcia krwi

• Inne uszkodzenia narządowe

(trzustka, serce...)

Czynniki ryzyka w Delirium

Tremens

• Inne współobecne ciężkie choroby

somatyczne

• Więcej dni od ostatniego picia alkoholu
• Drgawki lub delirium tremens w wywiadzie
• Ciężkie i długotrwałe nadużywanie alkoholu
• Wiek
• Wysoki poziom etanolu w sur. przy przyjęciu

Ferguson J, et al. Risk Factors for Delirium Tremens Development. J Gen Int Med, 1996: 11:
410-14 Kraemer et al. Impact of Age on Severity, Course and Complications of Alcohol
Withdrawal. Arch Int Med, 1997; 157: 2234-41.

Śmiertelność Delirium

Tremens

• 1915: 52%
• 1955: 5.4%
• Dziś : <3%
• Zgon jest związany

m.in. z:

– Zap. płuc
– Hipotensja
– Zaburzenia rytmu serca

–

Urazy (szczególnie

mózgu)

–

Choroby wątroby

–

Choroby trzustki

Strategia leczenia

• Zmniejszyć objawy
• Zapobiegać drgawkom
• Zapobiegać delirium

tremens

• Zapobiegać

powikłaniom

Postępowanie

1. Intensywny nadzór, leczenie objawowe
2. Leczenie farmakologiczne

– Benzodiazepiny
– Haloperidol
– Chlorprothixen
– Heminevrin
– Beta Blockery
– Magnez
– Clonidina
– Carbamazepina
– Etanol

Leczenie objawowe

• Ciche pomieszczenie
• Nawodnienie (chory może

wymagać nawet do 6 litrów !)

• Korekcja zaburzeń elektrolitowych
• Odpowiednie odżywianie
• Monitorowanie objawów zespołu

odstawiennego

Holbrook A, et al. Diagnosis and management of acute alcohol withdrawal. CMAJ, 1999: 160: 675-80.
Erwin, et al. Delirium Tremens. Southern Medical Journal, 1998: 91: 425-32.

Benzodiazepiny: leki z

wyboru

• Bezpieczne i tanie,
• Zapobiegają i leczą drgawki
• Redukuja objawy abstynencji
• Wszystkie równie skuteczne

• Diazepam 5mg IV (2.5mg/min).
• Jeśli pierwsza dawka nieefektywna, powtórz po 5-10min.
• Jeśli druga dawka nieefektywna podaj 10mg jako 3. i ewentualnie

4. dawkę co 5-10 min.

• Jeśli brak efektu, podaj 20mg jako 5-tą dawkę, powtarzając do

uzyskania sedacji.

• Stosuj 5-20mg/h w razie potrzeby do utrzymania lekkiej senności

Beta Blokery

• Zmniejszają automoniczną

manifestację zespołu odstawiennego
(nadciśnienie i tachykardię)

• Bez efektu na CUN
• Nie zmniejszają incydentów drgawek i

delirium tremens

Mayo-Smith, M et al. Pharmacological Management of Alcohol
Withdrawal. JAMA. 1997;278: 144-51.

Haloperidol

• Zmniejsza pobudzenie
• 0.5-5 mg IV/IM/PO co 2-4 h w razie

potrzeby

• Obniża próg drgawkowy!

• Używany w ciężkim pobudzeniu jako

dołączenie do BDZ

Mayo-Smith, M et al. Pharmacological Management of Alcohol
Withdrawal. JAMA. 1997;278: 144-51.

Tiamina

• Dowody niedoborów w przeciągu 1 tyg

• 30-80% pacjentów ma niedobory
• Tiamina nie redukuje drgawek ani delirium
• Redukuje ryzyko encefalopatii Wernickiego
• 50 to 100 mg IV/IM, potem p.o. przez 3 dni
• Podawać przed pierwszą dawką glukozy

Holbrook A, et al. Diagnosis and management of acute alcohol withdrawal. CMAJ, 1999: 160:
675-80. Kaim, SC et al. Treatment of the Acute Alcohol Withdrawal State: A comparison of
four drugs. Am J of Psych, 1969: 125: 1640-6.

Etanol

• Obj. niepożądane z p.pok
• Zaburzenia metaboliczne
• Trudności w dawkowaniu
• Uszkadza wątrobę
• Uszkadza szpik
• Uszkadza trzustkę
• Zalecenia: Nie podawać !

Mayo-Smith, M et al. Pharmacological Management of Alcohol
Withdrawal. JAMA. 1997;278: 144-51

Jakich chorych leczyć w

ośrodkach intensywnego

nadzoru?

• Wiek > 40 lat
• Choroby ukł. sercowo-

naczyniowego

• Niestabilność

hemodynamiczna

• Znaczące zaburzenia

kwasowo-zasadowe

• Choroby dróg

oddechowych

• Znaczące choroby

p.pok

• Temp>38°C
• rabdomioloza
• Drgawki lub delirium w

wywiadzie

• Ostra niewydolność

nerek

• Ciężkie infekcje