Przewlekłe niedokrwienie
kończyn

dr med. Paweł Orlicki

Przewlekłe niedokrwienie

kończyn dolnych



W 98% przyp. przyczyną jest

W 98% przyp. przyczyną jest

miażdżyca zarostowa tętnic

miażdżyca zarostowa tętnic



1% to zakrzepowo zarostowe

1% to zakrzepowo zarostowe

zapalenie tętnic/choroba Buergera/

zapalenie tętnic/choroba Buergera/



inne rzadsze przyczyny to urazy,

inne rzadsze przyczyny to urazy,

zespoły uciskowe,guzkowe

zespoły uciskowe,guzkowe

zapalenie tętnic,skutki zatorów

zapalenie tętnic,skutki zatorów

tętniczych

tętniczych

Miażdżyca zarostowa

kończyn dolnych



to przewlekły postępujący proces

to przewlekły postępujący proces

zapalny

zapalny



dotyczy 3-4% populacji

dotyczy 3-4% populacji



mężczyźni chorują 4 razy częściej

mężczyźni chorują 4 razy częściej



objawy pojawiają się przy

objawy pojawiają się przy

zwężeniu

zwężeniu

poniżej 60%

poniżej 60%

światła naczynia

światła naczynia

Czynniki ryzyka



palenie tytoniu

palenie tytoniu



cukrzyca

cukrzyca



nadciśnienie tętnicze

nadciśnienie tętnicze



dyslipidemia

dyslipidemia



inne: ( przewlekły proces zapalny,

inne: ( przewlekły proces zapalny,

zakażenie, homocysteinemia,

zakażenie, homocysteinemia,

czynniki genetyczne)

czynniki genetyczne)

Chromanie przestankowe
( claudicatio intermittens )



ból kończyny dolnej zmuszający

ból kończyny dolnej zmuszający

chorego do zatrzymania się

chorego do zatrzymania się



występuje podczas wysiłku,

występuje podczas wysiłku,

ustępuje w spoczynku -charakter

ustępuje w spoczynku -charakter

powtarzalny

powtarzalny



przyczyną jest nabyte zwężenie

przyczyną jest nabyte zwężenie

lub niedrożność tętnicy

lub niedrożność tętnicy



może dotyczyć goleni, biodra, uda,

może dotyczyć goleni, biodra, uda,

pośladka lub stopy

pośladka lub stopy

Diagnostyka różnicowa
chromania
przestankowego



chromanie żylne

chromanie żylne



zespoły uciskowe rdzenia

zespoły uciskowe rdzenia

kręgowego

kręgowego



przewlekły zespół usidlenia

przewlekły zespół usidlenia



zmiany zwyrodnieniowe lub

zmiany zwyrodnieniowe lub

zapalne stawów

zapalne stawów

Wskaźnik kostkowo

-ramienny/ABI/



W wyrażonym ułamkiem ABI

W wyrażonym ułamkiem ABI

licznikiem jest większa z wartości

licznikiem jest większa z wartości

RR zmierzonego na t. grzbietowej

RR zmierzonego na t. grzbietowej

stopy lub piszczelowej

stopy lub piszczelowej

tylnej(ewentualnie strzałkowej) a

tylnej(ewentualnie strzałkowej) a

mianownikiem większa z wartości

mianownikiem większa z wartości

RR zmierzonego na obu tt.

RR zmierzonego na obu tt.

ramiennych

ramiennych



Norma ABI 1,0-1,2

Norma ABI 1,0-1,2



U chorych z chromaniem 0,5-0,8

U chorych z chromaniem 0,5-0,8



U chorych z KNK poniżej 0,5

U chorych z KNK poniżej 0,5

Diagnostyka



USG- różne warianty

USG- różne warianty



angiografia klasyczna

angiografia klasyczna



angiografia cyfrowa

angiografia cyfrowa



spiralna CT połączona z

spiralna CT połączona z

angiografią

angiografią



angiografia rezonansu

angiografia rezonansu

magnetycznego

magnetycznego

Stopnie niedokrwienia

kończyny według

Fontaine’a

Grupa kliniczna objawy

Grupa kliniczna objawy

I chromanie

I chromanie

ustabilizowane,nieznaczne

ustabilizowane,nieznaczne

objawy kliniczne,drętwienia, mrowienia

objawy kliniczne,drętwienia, mrowienia

IIa chromanie postępujące powyżej

IIa chromanie postępujące powyżej

200m

200m

IIb chromanie krótkie/poniżej 200m/

IIb chromanie krótkie/poniżej 200m/

III bóle spoczynkowe

III bóle spoczynkowe

IVa martwica ogniskowa

IVa martwica ogniskowa

IVb rozległa martwica kończyny

IVb rozległa martwica kończyny

Krytyczne niedokrwienie
kończyn ( KNK)



przewlekły niedokrwienny ból

przewlekły niedokrwienny ból

spoczynkowy dłużej niż 2 tyg

spoczynkowy dłużej niż 2 tyg



lub niedokrwienne uszkodzenie

lub niedokrwienne uszkodzenie

skóry-owrzodzenie, martwica

skóry-owrzodzenie, martwica



obejmuje chorych w stadium III

obejmuje chorych w stadium III

lub IV w/g Fontaine

lub IV w/g Fontaine

'

'

a

a



wymaga odróżnienia od ostrego

wymaga odróżnienia od ostrego

niedokrwienia kończyny

niedokrwienia kończyny

Ogólne zasady
postępowania w KNK



szybkie skierowanie do specjalisty

szybkie skierowanie do specjalisty



zespołowe postępowanie

zespołowe postępowanie

wielodyscyplinarne

wielodyscyplinarne



ustalenie rozpoznania

ustalenie rozpoznania



badania szczegółowe

badania szczegółowe



plan leczenia

plan leczenia



obserwacja chorych i kontrola

obserwacja chorych i kontrola

wyników leczenia

wyników leczenia

Leczenie PNKD



modyfikacja czynników ryzyka

modyfikacja czynników ryzyka



leczenie przeciwpłytkowe

leczenie przeciwpłytkowe



rehabilitacja ruchowa

rehabilitacja ruchowa



leczenie farmakologiczne

leczenie farmakologiczne



leczenie inwazyjne: PTA, pomosty

leczenie inwazyjne: PTA, pomosty

żylne, pomosty sztuczne,

żylne, pomosty sztuczne,

endarterektomia, amputacje

endarterektomia, amputacje

Zakrzepowo zarostowe
zapalenie naczyń-Ch.Buergera



Odcinkowe zmiany zapalno-

Odcinkowe zmiany zapalno-

zakrzepowe naczyń o małym i

zakrzepowe naczyń o małym i

średnim kalibrze

średnim kalibrze



Dotyczy naczyń kończyn dolnych i

Dotyczy naczyń kończyn dolnych i

górnych,rzadziej tułowia i

górnych,rzadziej tułowia i

narządów wewnętrznych

narządów wewnętrznych



Proces zapalny może obejmować

Proces zapalny może obejmować

przyległe naczynia żylne i nerwy

przyległe naczynia żylne i nerwy



Bóle spoczynkowe i zmiany

Bóle spoczynkowe i zmiany

troficzne

troficzne

Ch.Buergera c.d- Etiologia



Pojawia się zwykle u młodych

Pojawia się zwykle u młodych

mężczyzn między 18-40 r.ż.,u

mężczyzn między 18-40 r.ż.,u

kobiet znacznie rzadziej.

kobiet znacznie rzadziej.



Głównym czynnikiem

Głównym czynnikiem

przyczynowym jest palenie

przyczynowym jest palenie

tytoniu.

tytoniu.



Chorobie często towarzyszy

Chorobie często towarzyszy

chwiejność emocjonalna.

chwiejność emocjonalna.

Ch.Buergera-Etiologia c.d.



Częste współistnienie

Częste współistnienie

przewlekłych zakażeń

przewlekłych zakażeń

bakteryjnych lub grzybiczych

bakteryjnych lub grzybiczych



Nie wyklucza się zakażenia

Nie wyklucza się zakażenia

wirusowego

wirusowego



Inne:

Inne:

immunologiczne,endokrynologiczn

immunologiczne,endokrynologiczn

e, genetyczne

e, genetyczne

Ch.Buergera- Objawy
Kliniczne



objawy typu Raynaud

objawy typu Raynaud



wędrujące zapalenie żył

wędrujące zapalenie żył



niestałe chromanie przestankowe

niestałe chromanie przestankowe

stopy

stopy



zmiany zapalne i bóle

zmiany zapalne i bóle

spoczynkowe części dystalnych

spoczynkowe części dystalnych

kończyn

kończyn



ostre nawroty(85%)i długie remisje

ostre nawroty(85%)i długie remisje



sucha martwica obwodowych

sucha martwica obwodowych

części kończyn

części kończyn

Ch.Buergera-Rozpoznanie



obraz kliniczny

obraz kliniczny



badanie angiograficzne

badanie angiograficzne



badanie

badanie

Dopplerowskie,kapilaroskopia

Dopplerowskie,kapilaroskopia



diagnostyka w kierunku kolagenoz

diagnostyka w kierunku kolagenoz



badanie hist. pat. rzadko możliwe

badanie hist. pat. rzadko możliwe

przed amputacją-ryzyko martwicy

przed amputacją-ryzyko martwicy

i owrzodzeń

i owrzodzeń

Ch.Buergera- Leczenie



zaprzestanie palenia

zaprzestanie palenia



leczenie zachowawcze-fizykalne

leczenie zachowawcze-fizykalne

lub farmakologiczne

lub farmakologiczne



leczenie operacyjne:

leczenie operacyjne:



rekonstrukcyjne przy zmianach w

rekonstrukcyjne przy zmianach w

dużych naczyniach

dużych naczyniach



sympatektomia lędźwiowa lub

sympatektomia lędźwiowa lub

piersiowa

piersiowa



amputacje

amputacje

Nerwice naczynioruchowe



Choroba i Zespół Raynaud

Choroba i Zespół Raynaud



Samoistna sinica kończyn

Samoistna sinica kończyn



Siność siatkowata

Siność siatkowata



Bolesny rumień kończyny

Bolesny rumień kończyny



Obrzęk Quinckego

Obrzęk Quinckego

Choroba i Zespół Raynaud



Choroba Raynaud spowodowana

Choroba Raynaud spowodowana

jest

jest

skurczem tętniczek

skurczem tętniczek



etiologia jest nieznana

etiologia jest nieznana



napady spowodowane ekspozycją

napady spowodowane ekspozycją

na

na

zimno,lub bodźcami

zimno,lub bodźcami

emocjonalnymi

emocjonalnymi



napadowe blednięcie,ból i

napadowe blednięcie,ból i

drętwienie

drętwienie

rąk,rzadziej

rąk,rzadziej

stóp,później zasinienie

stóp,później zasinienie

i

i

zaczerwienienie skóry

zaczerwienienie skóry

Choroba Raynaud c.d.



przebieg łagodny lub ciężki/70-

przebieg łagodny lub ciężki/70-

90%kobiety/

90%kobiety/



przebieg: w ciężkich postaciach

przebieg: w ciężkich postaciach

dochodzi nawet do martwicy lub

dochodzi nawet do martwicy lub

zgorzeli dystalnych paliczków

zgorzeli dystalnych paliczków



Zespół Raynaud

Zespół Raynaud

to objawy

to objawy

choroby

choroby

Raynaud

Raynaud

towarzyszące wielu

towarzyszące wielu

schorzeniom organicznym

schorzeniom organicznym

Zespół Raynaud c.d.

Czynniki wewnątrzpochodne

Czynniki wewnątrzpochodne

1. Organiczne choroby tętnic

1. Organiczne choroby tętnic

2. Choroby układu nerwowego

2. Choroby układu nerwowego

3. Choroby układowe

3. Choroby układowe

4. Choroby krwi

4. Choroby krwi

5. Nowotwory złośliwe

5. Nowotwory złośliwe

6. Pierwotne nadciśnienie płucne

6. Pierwotne nadciśnienie płucne

Zespół Raynaud c.d.

Czynniki zewnątrzpochodne

Czynniki zewnątrzpochodne

1. Urazy termiczne

1. Urazy termiczne

2. Urazy mechaniczne

2. Urazy mechaniczne

3. Zatrucia chemiczne

3. Zatrucia chemiczne

Choroba Raynaud -

leczenie



Unikanie ekspozycji na zimno

Unikanie ekspozycji na zimno



Porzucenie nałogu palenia

Porzucenie nałogu palenia



Zaprzestanie przyjmowania

Zaprzestanie przyjmowania

alkaloidów sporyszu.

alkaloidów sporyszu.



W leczeniu farmakologicznym

W leczeniu farmakologicznym

bloker kanału wapniowego /

bloker kanału wapniowego /

nifedipina lub analogi/

nifedipina lub analogi/



W przyp. zaawansowanych dożylnie

W przyp. zaawansowanych dożylnie

iloprost(PGI2)

iloprost(PGI2)



Sympatektomia szyjno piersiowa

Sympatektomia szyjno piersiowa

lub ledźwiowa

lub ledźwiowa

Tętniaki



tętniak prawdziwy

tętniak prawdziwy



tętniak rzekomy

tętniak rzekomy



tętniak rozwarstwiający

tętniak rozwarstwiający



bezobjawowy, objawowy, pęknięty

bezobjawowy, objawowy, pęknięty

(ból brzucha i okolicy lędźwiowej,

(ból brzucha i okolicy lędźwiowej,

objawy wstrząsu, tętniący guz w

objawy wstrząsu, tętniący guz w

brzuchu,)

brzuchu,)

Etiologia tętniaka i

rozwarstwienia aorty



Główna przyczyna to miażdżyca

Główna przyczyna to miażdżyca



Nadciśnienie tętnicze

Nadciśnienie tętnicze



Palenie papierosów

Palenie papierosów



Hypercholesterolemia

Hypercholesterolemia



Urazy aorty w wypadkach

Urazy aorty w wypadkach

komunikacyjnych

komunikacyjnych



Po operacjach aorty lub zabiegach

Po operacjach aorty lub zabiegach

resuscytacyjnych

resuscytacyjnych



Po zabiegach

Po zabiegach

wewnątrznaczyniowych

wewnątrznaczyniowych



Zmiany zapalne

Zmiany zapalne



Zażywanie kokainy i amfetaminy

Zażywanie kokainy i amfetaminy

Wskazania do leczenia
operacyjnego



bezwzględne - tętniak objawowy i

bezwzględne - tętniak objawowy i

pęknięty

pęknięty



względne - tętniak o śr.

względne - tętniak o śr.

przekraczającej 5 cm.

przekraczającej 5 cm.



tętniak rzekomy

tętniak rzekomy



tętniak rozwarstwiający

tętniak rozwarstwiający

Zespół stopy cukrzycowej



Obejmuje:

Obejmuje:



Neuropatię obwodową

Neuropatię obwodową



Zaburzenia tętniczego przepływu

Zaburzenia tętniczego przepływu

krwi

krwi



Zakażenia oraz zmiany struktury

Zakażenia oraz zmiany struktury

kostnej stóp

kostnej stóp



W zaawansowanej postaci często

W zaawansowanej postaci często

dochodzi do owrzodzeń i zgorzeli

dochodzi do owrzodzeń i zgorzeli

Neuropatia



Postepujące niszczenie włókien

Postepujące niszczenie włókien

nerwów czuciowych i ruchowych

nerwów czuciowych i ruchowych



Zaburzenia czucia bólu sprzyjają

Zaburzenia czucia bólu sprzyjają

powstawaniu martwicy bądź w

powstawaniu martwicy bądź w

wyniku urazu lub ucisku

wyniku urazu lub ucisku



Paradoksalne bóle stóp, mrowienia,

Paradoksalne bóle stóp, mrowienia,

przeczulica

przeczulica



Osłabiona odpowiedź uk.

Osłabiona odpowiedź uk.

Nerwowego na toczący sie proces

Nerwowego na toczący sie proces

zapalny

zapalny



Neuropatia autonomiczna prowadzi

Neuropatia autonomiczna prowadzi

do zwiekszonego przecieku tętniczo

do zwiekszonego przecieku tętniczo

żylnego- upośledzenie ukrwienia

żylnego- upośledzenie ukrwienia

stóp.

stóp.

Niedokrwienie



Przyczyną jest miażdżyca nasilona

Przyczyną jest miażdżyca nasilona

w cukrzycy przez zaburzenia

w cukrzycy przez zaburzenia

gospodarki tłuszczowej i

gospodarki tłuszczowej i

metabolizmu glukozy.

metabolizmu glukozy.



Charakterystyczna jest lokalizacja

Charakterystyczna jest lokalizacja

zmian w tętnicach goleni /u chorych

zmian w tętnicach goleni /u chorych

bez cukrzycy zwykle w odcinkach

bez cukrzycy zwykle w odcinkach

proksymalnych tętnic kończyn/

proksymalnych tętnic kończyn/



Zwiększenie krzepliwości krwi,

Zwiększenie krzepliwości krwi,

zmiana lepkości, nadreaktywność

zmiana lepkości, nadreaktywność

płytek krwi,zwiększone stężenie

płytek krwi,zwiększone stężenie

fibrynogenu,osłabienie procesów

fibrynogenu,osłabienie procesów

fibrynolizy

fibrynolizy

Zakażenie



Jest konsekwencją neuropatii i

Jest konsekwencją neuropatii i

niedokrwienia nawet po niewielkim

niedokrwienia nawet po niewielkim

zranieniu.

zranieniu.



Postacie od łagodnej do zgorzeli

Postacie od łagodnej do zgorzeli

stopy

stopy



Zazwyczaj wielobakteryjne Gram-

Zazwyczaj wielobakteryjne Gram-

dodatnie,zwłaszcza

dodatnie,zwłaszcza

gronkowce,pałeczki

gronkowce,pałeczki

jelitowe,paciorkowce ale nierzadko

jelitowe,paciorkowce ale nierzadko

także Gram -ujemne i beztlenowce.

także Gram -ujemne i beztlenowce.

Leczenie:



Wyrównanie zaburzeń

Wyrównanie zaburzeń

metabolicznych i opanowanie

metabolicznych i opanowanie

hyperglikemii.

hyperglikemii.



W przypadku ropowicy drenaż

W przypadku ropowicy drenaż

chirurgiczny

chirurgiczny



W owrzodzeniach neuropatycznych

W owrzodzeniach neuropatycznych

usuniecie tkanek martwiczych,

usuniecie tkanek martwiczych,

leczenie miejscowe,zaopatrzenie

leczenie miejscowe,zaopatrzenie

ortopedyczne odciążające miejsca

ortopedyczne odciążające miejsca

zmienione

zmienione



Zgorzel- ocena ukrwienia stopy i

Zgorzel- ocena ukrwienia stopy i

podudzia, amputacje na poziomie

podudzia, amputacje na poziomie

warunkującym wygojenie.

warunkującym wygojenie.



Edukacja chorych.

Edukacja chorych.