Materiały szkoleniowe

PROCES

PIELĘGNOWANIA

W DOKUMENTACJI

MEDYCZNEJ

2007

Trochę historii

• Do połowy lat sześćdziesiątych naszego stulecia określenie

„procesu pielęgnowania” pojawiało się stosunkowo rzadko.

• Koncepcja procesu pielęgnowania zrodziła się na gruncie

amerykańskim już w latach 60-tych, a poprzedzona została

uświadomioną przez pielęgniarki potrzebą odejścia od

dotychczasowego sposobu pracy z pacjentem i środowiskiem.

• Krytyce poddano praktykę pielęgniarską i pielęgnowanie.

Zwrócono uwagę, na fakt, że pielęgniarka kieruje się w

poważnym stopniu intuicją, że wiedza na temat

pielęgnowania, w tym wiedza psychologiczna, socjologiczna,

pedagogiczna nie odgrywają większej roli, że czynności

wykonywane są w sposób rutynowy, a więc że bardzo często

daje o sobie znać brak zindywidualizowani opieki, że pomoc

świadczona jest dorywczo, a nawet przypadkowo, a nie

planowo, systematycznie w sposób ciągły.

• Krytykowano także to, że pielęgniarki nie uczą i nie

oddziałują wychowawczo. Krytykowano również dyrektywny i

dominujący stosunek do podopiecznych, brak właściwych

kontaktów oraz prawidłowej interakcji pielęgniarka – pacjent,

niewytwarzanie koniecznej atmosfery współdziałania, brak

myśli ukierunkowanej na efekty pielęgnowania oraz jego

krytycznej oceny

Trochę historii

• Głębsze rozumienie wartości pielęgnowania zawodowego

inspirowało aktywność pielęgniarek w kierunku jego rozwoju
i doprowadziło do koncepcji tzw. procesu pielęgnowania

• O procesie pielęgnowania w różnych aspektach mówiły

Peplau, Orlando, Henderson, Roger i Logan, Orem, Niuman,
Roy (Sistry Kalista)

• Współczesna koncepcja procesu pielęgnowania nie jest

czymś całkowicie nowym, a wprowadza jedynie modyfikację
tego co od dawna występowało w twórczej myśli
pielęgniarskiej. Istotną nowością jest jej ścisłe powiązanie z
nauką.

• We wszystkich publikacjach ukazujących się na temat

procesu pielęgnowania podkreśla się, że wprowadzenie tej
metody wymaga bardzo istotnych zmian w sposobie myślenia
pielęgniarek, a także zmian w organizacji ich pracy. To
pierwsze jednak najtrudniejsze, dotychczasowy sposób
myślenia i działania ukształtował bowiem bardzo silne
hamulce.

Koncepcje zmian

• Na zgromadzeniu w Aumacie przyjęto, że konieczne

jest wprowadzenie zmian, które wpłynęłyby na rozwój

pielęgniarstwa, a obejmujących przede wszystkim:

• Kształcenie pielęgniarek i położnych (Rozporządzenie

Ministra Zdrowia z dnia 15.04.2002 r.) w sprawie

standardów kształcenia pielęgniarek i położnych w

szkołach wyższych i wyższych szkołach zawodowych)

• Metodę pracy (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z

dnia 21.12.1999 r. w sprawie minimalnych norm

zatrudnienia pielęgniarek i położnych w zakładach

opieki zdrowotnej oraz Rozporządzenie Ministra

Zdrowia z dnia 21.12.2006 r. w sprawie rodzajów

dokumentacji medycznej w zakładach opieki

zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania)

• Zarządzanie w pielęgniarstwie
• Środki finansowych

Podstawy prawne

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21.12.2006 r. w sprawie

rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej
oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. Nr 247 z 2006 r. poz. 1819)

& 10.1. Historia choroby składa się z:
1) Formularza historii choroby
2) Dokumentów dodatkowych, a w szczególności:
a) kart indywidualnej pielęgnacji
& 13.3. Wpisy dotyczące procesu pielęgnowania są dokonywane na bieżąco

przez pielęgniarkę, położną sprawującą bezpośrednią opiekę nad pacjentem
i kontrolowane przez pielęgniarkę położną oddziałową.

5. Wpisy w karcie indywidualnej pielęgnacji są dokonywane i

podpisywane przez pielęgniarkę, położną sprawującą opiekę nad pacjentem.
Osoba realizująca plan opieki dokonuje adnotacji o wykonaniu zlecenia,
czynności pielęgniarskiej i opatruje ją podpisem.

& 32. 5. Część historii zdrowia i choroby dotycząca opieki środowiskowej

zawiera:

4) rodzaj i zakres czynności pielęgniarki lub położnej obejmujących

pacjenta i jego środowisko, a w szczególności: rozpoznanie problemów
pielęgnacyjnych i psychospołecznych, plan działania pielęgniarki lub
położnej oraz adnotacje związane z wykonaniem czynności, w tym
wynikających ze zleceń lekarskich

Definicje procesu pielęgnowania

• Proces pielęgnowania jest to termin odnoszący się do

systemu działań charakterystycznych dla pielęgniarstwa

dla zdrowia jednostki, rodziny i (albo) innych grup.

(WHO- 1987)

• Proces pielęgnowania, to ciąg zorganizowanych,

celowych działań w odniesieniu do indywidualnego

chorego (Grodzicka)

• Proces pielęgnowania, to systematyczne

wykonywanie czynności zawodowych w sposób ustalony

przez pielęgniarkę na podstawie diagnozy

pielęgniarskiej.

• Proces pielęgnowania jest propozycją takiej opieki

pielęgniarskiej, która wykorzystuje świadome

rozpoznawanie stanu bio-psycho-społecznego

jednostki i środowiska oraz podejmowanie celowych i

planowych działań mających przyczynić się do

utrzymania lub zmiany dotychczasowego stanu, a także

oceniania uzyskanych wyników. (J. Górajek-Jóźwik)

• Najogólniej można powiedzieć, że proces

pielęgnowania jest propozycją nowoczesnej opieki

pielęgniarskiej, dającej się dostosować do

indywidualnych potrzeb i wymagań, a także warunków

w jakich jest realizowany.

Proces pielęgnowania

• W procesie pielęgnowania podmiotem pielęgnowania

(pielęgnowanym) jest pacjent i jego rodzina, zaś miejscem
świadczenia opieki mogą być instytucje (szpitale,
przychodnie, zakłady opiekuńczo-lecznicze) oraz miejsce
zamieszkania pacjenta.

dziecko

dorosły

• Instytucje Pacjent

stary

PIELĘGNOWANY

• Miejsce zamieszkania Rodzina

pacjenta

Proces pielęgnowania

• We współcześnie rozumianym i praktykowanym modelu

pielęgnowania kładzie się nacisk nie tylko na
pielęgniarkę jako osobę sprawującą opiekę. Dawcami
opieki mogą być odpowiednio przygotowani bliscy,
rodzina lub sąsiedzi, a w wielu przypadkach sam pacjent

Pielęgniarka – świadczy opiekę

profesjonalną

• Osoby pielęgnujące
Rodzina, bliscy, sąsiedzi –

świadczą opiekę

nieprofesjonalną

sami pacjenci – samoopieka, czyli

samoopiekowanie się samym sobą

Pielęgnowanie tradycyjne, a proces pielęgnowania

Pielęgnowanie tradycyjne i proces pielęgnowania to dwa różne,

praktykowane współcześnie modele opieki nad pacjentem i
środowiskiem. Pod tymi pojęciami kryją się konkretne treści:

I. Model ograniczonego i zależnego pielęgnowania – pielęgnowanie

tradycyjne

• model pielęgnowania podporządkowany decyzji lekarza
• model podporządkowany specjalizacji czynnościowej pielęgniarki
• model pielęgnowania łączący w sobie dwa w/w kryteria

II. Model samodzielnego, całościowego i ciągłego pielęgnowania – proces

pielęgnowania

• Model systematycznego stosowania przez pielęgniarkę rozpoznawania

stanu bio-psycho-społecznego jednostki i środowiska oraz
podejmowanych celowych i planowych działań wynikających z
wcześniejszego rozpoznawania, a także oceniania uzyskanych wyników.

Pielęgnowanie tradycyjne, a proces

pielęgnowania

Pielęgnowanie tradycyjne – model

podporządkowany lekarzowi

• Pielęgniarka w pracy z pacjentem jest

całkowicie zależna od lekarza.

• Punktem wyjścia wszystkich działań

jest zlecenie lekarskie, wynikające z

wcześniej postawionego rozpoznania i

ustalonego programu leczenia dla

konkretnego pacjenta.

• Celem podstawowym w tym modelu

jest osiągnięcie przez pielęgniarkę

biegłości i bezbłędności w

wykonywaniu wszystkiego co zostało

zaordynowane przez lekarza.

• Im bardziej precyzyjnie rozpisane są

zlecenia, tym wymagają od

pielęgniarki mniejszego wkładu

intelektualnego. Gdyby z jakiegoś

powodu zabrakło zleceń lekarskich

pielęgniarka nie wiedziałaby, co ma

robić z pacjentem.

• Istnieje przekonanie, że pielęgnowanie

to wykonywanie zleceń, a pielęgniarka

to osoba, która pomaga lekarzowi w

pracy.

• W takim układzie pacjent w znaczeniu

jedności bio-psycho-społecznej niejako

„schodzi” na dalszy plan.

Pielęgnowanie tradycyjne – model

podporządkowany specjalizacji

czynnościowej

• Pielęgniarka zorientowana jest na

konkretne zadanie jakie ma do

wykonania u pacjenta. Oznacza to, że

każda pielęgniarka w oddziale jest

odpowiedzialna za pewne z góry

ustalone czynności.

• W modelu zadaniowym występują

pielęgniarki tzw. funkcjonalne, czyli do

wykonywania opatrunków, wstrzyknięć,

drobnych zabiegów pielęgniarskich

• Pielęgniarka jest profesjonalnie

zainteresowana tylko fragmentem,

wybraną częścią ciała pacjenta.

• Takie fragmentaryczne podejście do

pacjenta nie pozwala na całościowe

widzenie go. Nie daje możliwości

sprawowania racjonalnej opieki i

pozostaje w wyraźnej sprzeczności do

zaleceń traktowania pacjenta jako

jedności bio-psycho-społecznej.

• W tym modelu opieki pacjent zostaje

podzielony na fragmenty mniejsze lub

większe, z których każdy stanowi

przedmiot zainteresowania innej

pielęgniarki.

Pielęgnowanie tradycyjne, a proces

pielęgnowania

Pielęgnowanie tradycyjne – model

łączący w sobie dwa powyższe
kryteria

• Najczęstszy model stosowany w

naszych warunkach.

• Pielęgniarka wykonuje u każdego

pacjenta tylko przydzielone jej
zadania. Zadania te wynikają z
ustalonego przez lekarza programu
leczenia i mają bezpośredni
związek z diagnozą lekarską.

• Przydział zadań jest stały lub

okresowy i wynika z decyzji
podejmowanych przez pielęgniarkę
oddziałową.

• Lekarz decyduje o tym co u

pacjenta ma być wykonane w
zakresie pielęgnowania, natomiast
pielęgniarka oddziałowa dokonuje
przydziału czynności dla
poszczególnych pielęgniarek

• Tradycyjny model

pielęgnowania mimo, że
wygodny bo nie stawiający
zbyt dużych wymagań budzi
coraz częstsze
niezadowolenie wśród
samych pielęgniarek.

• Same pielęgniarki

dochodzą, że przy tym stylu
pracy horyzonty własnego
zawodu i pole
samodzielności ulegają
znacznemu zawężeniu.

Pielęgnowanie tradycyjne, a proces

pielęgnowania

Proces pielęgnowania – model, którym pielęgniarka występuje jako:

• Niezależna od innych profesjonalistów w sprawach związanych z

pielęgnowaniem pojedynczych osób lub całych grup ludzi oraz

• Współzależna od członków zespołu terapeutycznego w zakresie

koordynowania prac podejmowanych na rzecz pacjenta i środowiska.

SAMODZIELNOŚĆ PIELĘGNIARKI

Niezależność współzależność

zależność

pielęgnowanie promocja zdrowia

leczenie

indywidualne rehabilitacja

(terapia wg zlecenia

lekarskiego)

Całościowe celowe planowe ciągłe
dynamiczne

Pielęgnowa
nie

leczenie

Zlecenia
lekarski
e

Proces pielęgnowania

 Zasadniczym celem procesu pielęgnowania jest dostarczenie

pielęgniarce takiej wiedzy, w oparciu, o którą będzie mogła samodzielnie
rozpoznać problemy opiekuńcze pacjenta i środowiska, a przez to
budować coraz wyższą jakość opieki.

 Proces pielęgnowania to racjonalne oparte na przesłankach naukowych

postępowanie pielęgniarki zorientowane na pacjenta i jego środowisko.

 W procesie pielęgnowania pielęgniarka rzeczywiście pielęgnuje w sposób

zamierzony:

• Gromadzi systematycznie dane o człowieku jako jedności bio-psycho-

społecznej istotne dla ustalenia diagnozy pielęgniarskiej i ustalenia celów
opieki.

• Analizuje zgromadzone dane pod kątem ich przydatności dla celów opieki

pielęgniarskiej, wyciąga racjonalne wnioski o pacjencie i środowisku.

• Określa stan pacjenta i środowiska (formułuje diagnozę pielęgniarską)
• Planuje to, co powinno być podjęte na rzecz pacjenta i środowiska
• Realizuje plan opieki
• Ocenia wyniki uzyskane z pracy z pacjentem i wyciąga wnioski na

przyszłość w odniesieniu do podopiecznego, siebie, praktyki oraz nauki o
pielęgnowaniu.

Cechy procesu pielęgnowania

Istnieje kilka nieodłącznych cech charakterystycznych dla

procesu pielęgnowania

:

• Wieloetapowość procesu pielęgnowania – proces

składa się z kilku następujących po sobie etapów, w
skład których wchodzą elementy jeszcze mniejsze zwane
fazami.

I

Rozpoznawanie

II

Diagnoza

pielęgniarska

III

Planowanie

IV

Realizowanie

V

Ocenianie

Etapy procesu pielęgnowania

• Etap I – Rozpoznawanie
• Zbieranie danych o pacjencie i jego rodzinie
• Zinterpretowanie zebranych danych
• Określenie problemów opiekuńczych
• Potwierdzenie u pacjenta określonych potrzeb opiekuńczych

• Etap II - Diagnoza pielęgniarska
• Diagnozy aktualne
• - określenie problemu pielęgnacyjnego
• - jego etiologię i przejawiane symptomy
• Diagnozy potencjalne
• - określenie problemu, którego wystąpienie zagraża

pacjentowi

• - przedstawienie czynników wskazujących na to zagrożenie

• Etap III – Planowanie
• Ustalenie celu lub celów opieki pielęgniarskiej dla pacjenta i środowiska
• Dobieranie działań, osób i sprzętu do zrealizowania działań
• Formułowanie planu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem i jego

środowiskiem

Etapy procesu pielęgnowania

• Etap IV – Realizowanie
• Interwencje pielęgniarskie
• - asertywne - higieniczne
• - rehabilitacyjne - wspierające
• - zapobiegawcze - obserwacyjne
• - edukacyjne
• Gotowość pacjenta i jego środowiska do przyjmowania planu

pielęgnacyjnego oraz współuczestnictwa

• Etap V - Ocenianie
• Analizowanie wyników opieki pielęgniarskiej
• Porównywanie wyników aktualnych do wyników

prognozowanych i podejmowania decyzji w sprawie osiągnięcia
celów

• Dostosowanie planów do osiągnięć pacjenta (ewentualne

wprowadzenie zmian)

Cechy procesu pielęgnowania

• Ciągłość i dynamika – to konsekwentne przechodzenie od

etapu do etapu (od fazy do fazy w obrębie etapu);
budowanie kolejnego, pełniejszego rozpoznania (I) na
podstawie aktualnej oceny stanu (IV)

• poszczególne etapy procesu pielęgnowania są ze sobą

ściśle połączone. W niektórych sytuacjach mogą zachodzić
na siebie, dlatego moment przechodzenia jednego w drugi
nie zawsze musi być zaznaczony.

• Jest to cykl, który może powtarzać się wielokrotnie. Liczba

jego powtórzeń uzależniona jest od częstotliwości i zakresu
zmian zachodzących w stanie pacjenta oraz skuteczności
podejmowanych działań pielęgniarskich.

• O ostatnim etapie procesu pielęgnowania można

powiedzieć, że jednocześnie stanowi początek nowego
cyklu. Nie jest on jednak nigdy powtórzeniem tego samego
co już miało miejsce, ponieważ odbywa się na wyższym
poziomie.

Cechy procesu pielęgnowania

• Całościowe podejście do pielęgnowanego

pacjenta (holistyczne)

• pacjent postrzegany jest jako osoba złożona, a

opieka sprawowana jest w wielu aspektach i na
wielu płaszczyznach (złożoność bio-psycho-
społeczna podmiotu opieki + komponenta
duchowa i kulturowa).

• Opieka oparta na założeniach procesu

pielęgnowania troszczy się o całą osobę
pielęgnowanego, a także jego rodzinę,
środowisko pracy, nauki, wypoczynku, itd., w
zdrowiu, chorobie, umieraniu, a także
przechodzeniu jednego stanu w drugi.

Cechy procesu pielęgnowania

• Celowość działań procesu pielęgnowania

• Pielęgnowanie pacjenta wymaga

sformułowania celów dostosowanych do
potrzeb danego pacjenta i jego rodziny.

• W tym przypadku cele rozumiane są jako

świadomie założony stan, jaki zamierza się
osiągnąć, poprzez zaplanowane wcześniej
działania skierowane na podmiot opieki
(pacjenta lub rodzinę).

• Jednoznacznie i precyzyjnie sformułowane

cele ułatwiają dobór metod pracy,
wyznaczają jej kierunek, określają zakres i
charakter pracy z podmiotem opieki.

Cechy procesu pielęgnowania

• Planowość działań procesu pielęgnowania

(plan ogólny, szczegółowy, krótko – i
długoterminowy)

• Pielęgnowanie pacjenta powinno być oparte na

jasno określonym planie założonym wobec
pacjenta i/lub jego rodziny.

• Planowanie powinno uwzględniać pełen zakres

kompetencji i wiedzy pielęgniarki oraz
konieczność współpracy z pozostałymi członkami
zespołu terapeutycznego.

• Planowanie powinno uwzględniać także

możliwości pacjenta w zakresie samoopieki

I etap – Rozpoznawanie stanu pacjenta i jego

środowiska

• A. Gromadzenie danych o pacjencie – zgromadzenie

odpowiednich danych pozwoli na ocenę:

• Jaki jest stan bio-psych-społeczny pacjenta osoby poddanej

rozpoznaniu,

• Czy stan ten wymaga fachowej pomocy pielęgniarskiej, jeśli nie to

czyjej,

• Czego pomoc ta ma konkretnie dotyczyć, jaki jest jej cel i zakres,

•

• 1. Źródła danych o pacjencie
• Pacjent
• Rodzina pacjenta
• Inni zorientowani
• Członkowie zespołu środowiskowego
• Bezpośrednie badanie, pomiar
• Dokumenty
• Wiedza i doświadczenie pielęgniarki

I etap – Rozpoznawanie stanu pacjenta i jego

środowiska

2. Techniki zbierania danych
•

Werbalne (wywiad, rozmowa, dyskusja)

•

Pozawerbalne

•

a) obserwacja, lustracja terenowa,

•

b) analiza danych z dokumentacji

•

c) pomiar (np. RR, temperatura, wzrost)

•

d) badanie (np. przedlekarskie badanie
piersi, obrzęków, zmian na skórze)

•

3. Rodzaje danych

•

Subiektywne

•

obiektywne

I etap – Rozpoznawanie stanu pacjenta i jego

środowiska

• 4. Zakres gromadzonych danych
• Gromadzenie danych o całości sytuacji zdrowotnej
• Gromadzenie danych ukierunkowane na problemy

zdrowotne

• Zakres gromadzonych danych o pacjencie powinien

obejmować aspekt:

• - biologicznym
• - psychicznym
• - społecznym pacjent
• - rodzinnym
• - edukacyjnym
• Gromadzone dane nie mogą być powtórzeniem

tego, co dla celów diagnozy lekarskiej i leczenia
pacjenta, czy też psychologicznej, socjologicznej –
zostało zgromadzone przez innych specjalistów.

I etap – Rozpoznawanie stanu pacjenta i jego

środowiska

• Przykład - Ból w nadbrzuszu

• Podstawowe dane gromadzone dla celów leczenia

pacjenta

- charakter bólu

- natężenie

- lokalizacja

- kierunek promieniowania

- czas trwania

- itp

• Podstawowe dane gromadzone dla celów

pielęgnowania pacjenta 

- ograniczenia i utrudnienia dla pacjenta (rodziny)

wynikające z tego, że odczuwa bóle

- doświadczenia uprzednie występowania bólu,

reagowania, itp.

- Podejmowane dotychczas działania w celu

zmniejszenia, złagodzenia bólu

- możliwość zastosowania dotychczasowych działań

Gromadzenie danych w aspektach

• Biologicznym/fizycznym - to zbiór danych dotyczących
• historii zdrowia pacjenta, w tym jego rodziny
• wydolności poszczególnych układów: nerwowego,

sercowo-naczyniowego, oddechowego, trawiennego,
kostno-stawowo-mięsniowego, moczowo-płciowego

• Reakcji pacjenta na ból
• Prowadzonego przez pacjenta stylu życia
• alergie

Aspekt biologiczny

• Układ nerwowy
• Stan przytomności i świadomości pacjenta (orientacja co

do miejsca, czasu, sytuacji w jakiej się znajduje)

• Stan mowy (możliwość utrzymania łączności z otaczającym

światem)

• Stan tułowia i kończyn (możliwość wykonywania ruchów

celowych, precyzyjnych oraz przemieszczania się)

• Rytm czuwania i snu (indywidualnie dla każdego pacjenta)

• Układ sercowo-naczyniowy
• Adnotacje wartości wskazujących na prawidłowe lub

zaburzone tętno, ciśnienie (częstość, miarowość,
wypełnienie, napięcie i szybkość)

• Należy dysponować informacjami określającymi charakter

zaburzeń mogących mieć związek z tymi układami np.
istotna zmiana parametrów tętna i ciśnienia może
powodować niepokój, świadome ograniczenie aktywności
ruchowej, bóle i zawroty głowy, sinica, zimne kończyny

Aspekt biologiczny

• Układ oddechowy – badany przez pielęgniarkę pod

kątem:

• Samego oddychania – głównie liczby, charakteru

oddechu

• Zalegania wydzieliny w drzewie oskrzelowym, jej

charakteru i ilości

• Obecności kaszlu
• Układ trawienny – zbierane dane dotyczą:
• Ogólnego stanu odżywiania
• Wagi ciała
• Stanu jamy ustnej, uzębienia oraz możliwości w

zakresie rozdrabniania i żucia pokarmów

• Funkcjonowania przełyku, żołądka, jelit, możliwości

połykania większych kęsów pokarmu, obecności

nudności, wymiotów, wzdęć – ich charakteru, czasu

trawienia, rzutowania na samopoczucie

• Wydalanie stolca (prawidłowe, zaburzone) w tym

charakter zaburzeń

Aspekt biologiczny

• Układ kostno-stawowy - gromadzone dane obejmują:
• Postawę ciała i motoryki pacjenta
• Sposób poruszania się
• Zakres i charakter występujących w aparacie kostno-

stawowo-mięśniowym ograniczeń.

• Mechanizmy kompensacyjne stosowane dotychczas przez

pacjenta i efektach uzyskiwanych dzięki nim

• Moczowo-płciowy – wymaga określenia
• Ilości i jakości wydalanego moczu oraz sposobu wydalania

(jeżeli obecne jest zaburzenie zachodzi konieczność

określenia jego charakteru oraz rodzaju trudności

wynikających z tego powodu dla pacjenta i środowiska)

• Ciąży, menstuacji, objawów związanych z okresem

przekwitania oraz trudności i ograniczenia wynikające z

tego tytułu dla pacjenta i środowiska

• Objawów takich jak: świąd sromu, utrzymująca się

wydzielina z pochwy, wypadanie macicy, stulejka, przerost

gruczołu krokowego

Aspekt biologiczny

• zmysły - gromadzone dane obejmują:
• Możliwości pacjenta w zakresie widzenia i

słyszenia oraz zachowania równowagi ciała
(stwierdzone nieprawidłowości wymagają
zaznaczenia charakteru oraz natężenia, czy też
rozległości)

• informacje wskazujące na stan węchu, smaku

oraz dotyku

• Skóra i elementy z nią związane -

gromadzone dane obejmują:

• Informacje o samej skórze – stan higieniczny,

wrażliwość, na leki, środki chemiczne,
kosmetyki, obecność zmian, wykwitów

• Dane wskazujące na stan włosów i paznokci

Gromadzenie danych w aspektach

• psychicznym - to zbiór danych dotyczących
• Podstawowych możliwości umysłowych pacjenta
• Orientacja co do własnej osoby i najbliższego

otoczenia

• Orientacja co do własnego stanu zdrowia
• Orientacja we własnych możliwościach
• Stosunku do własnego ciała, do aktualnej sytuacji

życiowej

• Sposobu reagowania pacjenta w określonej

sytuacji życiowej

• Osobowości pacjenta (aspiracje, dążenia,

egocentryzm)

• Potrzeb duchowych pacjenta

Gromadzenie danych w aspektach

• Społecznym - to zbiór danych określających
• Wiek, płeć, wykształcenie pacjenta
• Zawód, aktywność zawodową, warunki i charakter

wykonywanej pracy

• Źródło utrzymania
• Nałogi i przyzwyczajenia pacjenta
• Sposób komunikowania się z otoczeniem
• Role pełnione w życiu oraz wpływ obecnej sytuacji

zdrowotnej i życiowej pacjenta na zakres dotychczas
pełnionych ról

Role pełnione a problemy wynikające z nich

Przykład

Role pełnione Dane uzupełniające Problemy wynikające z

pełnionych ról

Mąż

Żona mało zaradna
życiowo, nie
pracuje

„Cały dom na mojej
głowie”

Ojciec

Syn emocjonalnie
bardzo związany z
ojcem

„syn potrzebuje mojej
obecności i
aprobowania jego

własnych działań i
zachowań”

Nauczyciel

Wychowawca klasy

maturalnej (za 6 m-
cy matura)

„ mam świadomość, że

młodzież pozbawiona
została wychowawcy w
najtrudniejszym dla

niej okresie”

Gromadzenie danych w aspektach

• Rodzinnym - to zbiór danych określających

wydolność pielęgnacyjno-opiekuńczą rodziny

• Informacje o cechach strukturalnych rodziny
• Informacje o sprawności fizycznej i psychicznej

poszczególnych członków rodziny

• Funkcjonowanie emocjonalne, więzi istniejące

pomiędzy poszczególnymi osobami w rodzinie

• Informacje na temat funkcjonowania społecznego
• Sytuacja ekonomiczna, bytowa rodziny

Gromadzenie danych w aspektach

• Edukacyjnym- to zbiór danych określających poziom

wiedzy i umiejętności pacjenta oraz poszczególnych
członków rodziny w zakresie promowania zdrowia,
zapobiegania chorobom oraz w zakresie sprawowania
samoopieki, opieki oraz udzielania pomocy potrzebującym
członkom rodziny (chorym, małym dzieciom, starcom)

• B. Analizowanie i interpretowanie danych.
• C. Określenie rozpoznanego stanu pacjenta

(sformułowanie diagnozy pielęgniarskiej) - do diagnozy
przejdą wszystkie informacje, które przynoszą pacjentowi
trudność (problem).

• Problem to określone zagrożenie, a także dolegliwości lub

trudności jakie napotyka pacjent. Wynika ze stanu, w
jakim aktualnie się on znajduje

Formułowanie diagnozy pielęgniarskiej

• Diagnoza pochodzi od greckiego słowa „diagnosis” i oznacza

rozpoznanie.

• Proces pielęgnowania wg NANDA – Północnoamerykańskiego

Towarzystwa Diagnoz Pielęgniarskich – „Pielęgnowanie jest

diagnozą i terapią ludzkich relacji w stosunku do aktualnych i/lub

potencjalnych problemów zdrowotnych.

• Diagnoza pielęgniarska znajduje się w centrum procesu

pielęgnowania (Gromadzenie danych służy formułowaniu diagnozy

– plan działania ustalany jest na podstawie diagnozy – realizowane

działania mają wzmocnić lub zmienić to co jest określone w

diagnozie – ocena odnosi się do stwierdzenia, czy stan określony w

diagnozie uległ poprawie, likwidacji lub wzmocnieniu).

• Diagnoza jest więc podstawą do ustalania tego, co dzięki pomocy

pielęgniarki pacjent może osiągnąć – jako korzyść dla własnego

zdrowia – i do planowania interwencji dzięki, którym założony cel

będzie osiągany. (GORDON 1976)

• Diagnoza pielęgniarska jest to efekt całokształtu

obiektywnych czynności poznawczych (gromadzenie danych)

odnoszących się do stanu bio-psycho-społecznego człowieka

z uwzględnieniem genezy i skutków tego stanu w celu

opracowania indywidualnego programu pielęgnowania.

Struktura diagnozy pielęgniarskiej

• Aktualna
• Problem pielęgnacyjny (Stan bio-psycho-społeczny)
• Etiologię problemu (przyczyna)
• Przejawiane objawy (skutek)
• Przykład
• Trudności w wykonywaniu codziennych czynności

ponieważ

• zaniedbane leczenie spowodowało
• znaczne ograniczenie ruchomości stawów rąk
• Potencjalna
• Zagrażający problem
• Czynniki zagrożenia
• Przykład
• Zagrożenie wystąpienia zachłystowego zapalenia płuc u

dziecka z powodu

• Ulewania i złej techniki karmienia

Struktura diagnozy aktualnej

Diagnoza aktualna

Zakres wiedzy biologiczny społeczny rodzinny

Psychiczny

edukacyjny

Przyczyna

Stan-problem

Skutek

Przykłady diagnoz aktualnych

Trudności w oddychaniu spowodowane katarem i zalegającą
wydzieliną uniemożliwiają pacjentowi właściwy sen i odpoczynek.
Męczący kaszel i utrzymująca się gorączka (38,7)pogłębiają
niechęć dziecka do jedzenia, co powoduje w dalszym ciągu spadek
wagi ciała.
Pacjentka skarży się na dyskomfort fizyczny i psychiczny, ponieważ
złamana kończyna znacznie ograniczyła jej sprawność ruchową,
utrudnia spożywanie posiłków i utrzymanie czystości.
Rodzina niewydolna opiekuńczo, bo zaburzone więzi emocjonalne
doprowadziły do nierównomiernego rozłożenia obowiązków na
poszczególnych członków rodziny.
Pacjentka ma trudności w adaptacji do środowiska szpitalnego,
ponieważ martwi się, że jej hospitalizacja pozbawiła opieki
niepełnosprawnego wnuczka.
Lęk dziecka przed zabiegami powoduje, że jest płaczliwe,
rozdrażnione i nieufne, a to doprowadza do zaburzenia snu i
ogólnego osłabienia.

Struktura diagnozy potencjalnej

Diagnoza potencjalna

czynnik zagrożenia zagrożenie (zagrażający

problem, stan)

Przykłady diagnoz:

Długotrwała, wymuszona pozycja siedząca przy pracy może
doprowadzić do wady postawy i schorzeń kręgosłupa.
Zła technika karmienia dziecka może doprowadzić do
zachłystowego zapalenia płuc.
Nałogowe palenie papierosów przez rodziców może w przyszłości
spowodować wystąpienie chorób układu oddechowego w rodzinie.
Długotrwała praca w uciążliwym hałasie może doprowadzić do
uszkodzenia słuchu.
Bezrobocie pacjenta może przyczynić się do pogorszenia i tak już
bardzo trudnej sytuacji materialnej rodziny.
Niedostateczna wiedza pacjentki o menopauzie może doprowadzić
do wystąpienia zagrożeń związanych z tym okresem życia kobiety

Rodzaje diagnozy pielęgniarskiej

• Diagnoza indywidualnego przypadku
• Diagnoza indywidualnego przypadku to inaczej wnioski z

danych o pacjencie, wykazujące stan bio-psych-społeczny
człowieka, wymagający lub nie wymagający pielęgnowania
z uwzględnieniem genezy i prognozy tego stanu.

• Wiedza o sytuacji człowieka w rodzinie, szkole, w pracy, w

szerzej rozumianym środowisku życia człowieka,
obowiązujących w nim wzorów zachowań, stylów życia, a
nawet systemów wartości stanowi istotne uzupełnienie
diagnozy.

• Diagnoza grupy społecznej
• Wnioski ze zgromadzonych informacji formułowane są w

stosunku do grupy, jej trudności i działań niezbędnych dla
jej wzmacniania. Skoncentrowane są na grupie i ocenie jej
stanu i jej możliwości w realizowanych przez nią a
interesujących nas aspektach np. trudności napotykane
przez małą grupę w aktywności na rzecz zdrowia (w opiece
nad chorą osobą) – dgn. rodzinna

Rodzaje diagnozy pielęgniarskiej

• Diagnoza społeczności lokalnej
• Formułowana jest głównie na podstawie „lustracji

terenowej” – jest to rozpoznawanie społeczności lokalnej
pod względem:

• - występujących w niej utrudnień, jakie napotyka

człowiek chory, niepełnosprawny w terenie np. bariery
architektoniczne, infrastruktura, sklepy, apteka,
komunikacja itp.,

• - istniejących możliwości działania na rzecz osób

chorych z ograniczoną sprawnością np. grupy
samopomocowe, inne grupy społecznego wsparcia,
stowarzyszenia charytatywne, parafie, itp.

Struktura diagnozy pielęgniarskiej

• Struktura diagnozy pacjenta indywidualnego
Elementy:

Zakres

+ +

+

diagnoza wiedza i wychowanie zdrowotne

diagnoza

lekarska

rodzinna

Stan bio

- psycho

- społeczny

narządy
układy
zmysły

osobowość chorego
subiektywny obraz

choroby
reakcje na sytuację
trudną

role
społeczne

Struktura diagnozy pielęgniarskiej

fizycznej psychicznej

funkcjonalnej

zdrowie
sprawno

ść
fizyczna

Zdrowie psychiczne
więzi
odpowiedzialność

Struktura
rodziny
Struktura
wieku
Godziny

pracy lub
nauki

• Struktura diagnozy rodzinnej
Elementy:
(stan wydolności)

zakres

Wytyczne do formułowania diagnozy

pielęgniarskiej

• Zapewnienie prostoty procesu
• Wyłanianie tych problemów, w stosunku do

których pielęgniarka może coś zrobić

• Jasne i zwięzłe określanie opisywanie etiologii
• Jasne i zwięzłe różnicowanie problemu i jego

etiologii

• Korzystanie z diagnozy jako podstawy do

planowania opieki

Wytyczne do formułowania diagnozy

pielęgniarskiej

• Diagnoza pielęgniarska jest różna i całkowicie inna od diagnozy

lekarskiej, bo jest ona określana przez pielęgniarkę w pełni
samodzielnie i odpowiedzialnie na podstawie innych danych.

Różnice w informacjach na przykładzie:

Podwyższona temperatura

Podstawowe informacje Podstawowe

informacje

dla celów leczenia dla celów

pielęgnowania

- Wysokość temperatury (*C) - pocenie się
- Czas trwania gorączki - wysychanie bł. Śluzowej j.

ustnej

- Krzywa gorączki - wzmożone pragnienie
- Drgawki - brak apetytu
- Ból i zawroty głowy - brak poczucia bezpieczeństwa
- Aktualna farmakologia - zaniepokojenie stanem

Diagnoza pielęgniarska w pięciu aspektach

Elementy

diagnozy

pielęgniarski

ej

Aspekty diagnozy pielęgniarskiej

biologicz

ny

psychicz

ny

Społeczny Rodzinny Edukacyjn

y

Stan

(problem)

Trudności w
poruszaniu
się i
wykonywani
u czynności
dnia
codziennego

Pacjentka
przygnębio
na,
odczuwa
dyskomfort,
nie
akceptuje
własnej
sylwetki

Pacjentka z
zawstydzeni
a
ograniczyła
kontakty
sąsiedzkie i
koleżeńskie

Córka
pacjentki
nie jest
zainteresow
ana pomocą

Pacjentka
zgłosiła chęć
odchudzenia,
chce
uzupełnić
brak wiedzy
na temat
prawidłoweg
o odżywiania
się

Przyczyna

związane z
otyłością

bo z
powodu
otyłości

ponieważ
otyłość

otyłej matce gdyż życie z

otyłością

Przejawiane

objawy

(skutek)

spowodował
y, iż higiena
osobista
pacjentki i
jej otoczenia
budzi wiele
zastrzeżeń

nie jest w
stanie
zadbać o
należytą
higienę
osobistą i
własnego
otoczenia

uniemożliwi
a jej
utrzymanie
należytej
higieny
osobistej i
własnego
otoczenia

w
utrzymaniu
higieny
osobistej i
otoczenia

uniemożliwia
jej
utrzymanie
należytej
higieny
osobistej i
otoczenia

Błędy w diagnozowaniu na etapie

gromadzenia danych

• Błędy obserwacji, wywiadów: obecność innych osób, pośpiech,

hałas, niska temperatura pomieszczenia, niesprawność słuchu,
wady, wymowy, złe zrozumienie pytania, nieprawdziwość
odpowiedzi.

• Błędy socjologiczne – cechy pielęgniarki: wiek, wygląd

zewnętrzny, sposób bycia, kojarzenie z kimś innym, niegrzeczna,
krzykliwa, zbyt wykwintnie wystrojona.

• Błąd psychologiczny – odwrotność socjologicznego – reakcja

pielęgniarki na cechy pacjenta: brudny, zaniedbany, niegrzeczny,
itp.

• Błąd w analizie dokumentów
• Błędy pomiaru
• Błędy wnioskowania, rozumowania (np. bezsenność nie z

powodu planowanego zabiegu a wizyty córki), schematyzm w
działaniu (np. uprzedzono wizytę, więc w rodzinie jest czysto)

• Błędy wynikające z braku wiedzy i doświadczenia

Diagnoza pielęgniarska a diagnoza lekarska

• Diagnoza pielęgniarska nie może pomijać

diagnozy lekarskiej, gdyż wielokrotnie
diagnoza lekarska ukierunkowuje dalsze
rozpoznanie pielęgniarskie, a nie ogranicza!

• Diagnoza lekarska pozwala prognozować,

przewidywać zmiany jakie w przyszłości mogą
wystąpić w stanie pacjenta np. S.M.

• Obie diagnozy winny siebie wzajemnie

uzupełniać i wzbogacać, powinny być wobec
siebie komplementarne – jedna powinna
wymagać znajomości drugiej

III. Etap procesu pielęgnowania - planowanie

• Ustalenie celu lub celów opieki pielęgniarskiej
• Cel – jest to przedstawienie takiego stanu pacjenta i jego

środowiska jaki ma być osiągnięty lub zachowany poprzez
określone działania pielęgniarskie zmierzające do
zlikwidowania, a w niektórych przypadkach przynajmniej
zminimalizowania rozpoznanego problemu opiekuńczego.

• Cel lub cele sugerowane są przez diagnozę pielęgniarską.
• Cechy celu:
• Jasno i jednoznacznie sformułowany
• Wzbogacony o element czasu
• Realny w stosunku do pacjenta i warunków w jakich

przebiega opieka

• Przykład:
• Pacjent uzyska wiedzę i nabędzie umiejętności samodzielnego

dawkowania insuliny i wykonywania wstrzyknięć

• Pacjent będzie samodzielnie chodził po upływie dziesięciu dni

III. Etap procesu pielęgnowania - planowanie

• Dobieranie działań, osób i sprzętu do zrealizowania

działań (w jakiej kolejności, jak często, jaka jest potrzebna

pielęgniarce wiedza i umiejętności fachowe – które z osób

z zespołu pielęgniarskiego powinny być wykorzystane,

przy użyciu jakiego sprzętu, udogodnień zadania mogą być

zrealizowane)

• Formułowanie planu opieki pielęgniarskiej nad pacjentem i

jego środowiskiem (Planowane działania). Plan działania

jest to końcowy, najczęściej udokumentowany wynik

planowania - określa konkretne zadania, których

wykonanie jest niezbędne dla osiągnięcia założonego celu.

• Przykład:
• Zmiana pozycji ułożeniowej co 2 godz.
• Toaleta ciała 2 x dziennie
• Edukacja pacjenta w zakresie techniki wykonywania

wstrzyknięć insuliny

Przykład zapisu działań pielęgniarskich w II i III

etapie pracy pielęgniarskiej

Diagnoza

pielęgniarska

Cel

Planowane działania

I. Trudności w

oddychaniu z powodu

zalegania wydzieliny w

drogach oddechowych,

unieruchomiły

pacjenta w łóżku

I. Zmniejszenie lub

zlikwidowanie

duszności

I.
1. Ułożenie chorego w

pozycji półsiedzącej.
2. Oklepywanie

chorego 3xdziennie,

nauczenie żony

chorego
3. Pośrednie

wietrzenie mieszkania

3xdziennie
4. Nauczenie i

monitorowanie

gimnastyki

oddechowej
5. Zwrócenie uwagi na

prawidłową wilgotność

i temperaturę

powietrza w

pomieszczeniu
6. …………………………

IV i V Etap procesu pielęgnowania

IV. Etap procesu pielęgnowania – realizacja

Podstawowym celem tego etapu jest doprowadzenie do

osiągnięcia istotnych zmian w dotychczasowym stanie
bio-psycho-społecznym pacjenta bądź utrzymanie
dotychczasowego (przy założeniu, że jest to stan
pożądany) poprzez wykonanie zaplanowanych
wcześniej działań.

V. Etap procesu pielęgnowania – ocena

Ocenianie jest planowym systematycznym

porównywaniem stanu pacjenta i środowiska z
uprzednio założonymi celami opieki (Czy założony cel
został osiągnięty).

Dokumentowanie procesu pielęgnowania

• Proces pielęgnowania zgodnie z

rozporządzeniem o dokumentacji medycznej
musi zostać udokumentowany – a więc zapisany
na określonych formularzach (kartach)

• Rozporządzenie nie narzuca określonych

wzorów formularzy odnosi się tylko do
informacji jakie powinny się w nich znaleźć, a
więc:

• rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych i

psychospołecznych,

• plan działania pielęgniarki lub położnej

oraz

• adnotacje związane z wykonaniem czynności

Zasady dokumentacji – wg dr Penny Prophit

• Bądź zawsze zwięzła, precyzyjna, dawaj kompletne opisy
• Pisz zawsze długopisem i czytelnie
• Nie spiesz się i przejrzyj dane przed wpisaniem i zawsze

ponownie kontaktuj się z pacjentem w celu wyjaśnienia lub
sprawdzenia informacji, która wydaje się niekompletna

• Dbaj o to by rozdzielić informacje obiektywne od interpretacji
• Zawsze dokonuj zapisu w dokumencie, kiedy tylko

zaobserwujesz

• - zmiany kondycyjne lub wystąpienie nowych trudności
• - brak zmian kondycyjnych
• - reakcje pacjenta na zabieg
• - reakcje pacjenta na poinstruowanie
• Zawsze wpisuj do dokumentu początkową ocenę i to możliwie

natychmiast po przeprowadzeniu wywiadu, najpierw jednak
obserwuj pacjenta i staraj się z nim współdziałać

Zasady dokumentacji – wg dr Penny Prophit

• Zawsze jeśli to tylko możliwe, cytuj bezpośrednie słowa

pacjenta

• Zawsze czytaj zapiski odnotowane przez innego

zawodowego pracownika zespołu terapeutycznego zanim
wpiszesz swoje uwagi

• Każdy zapis opatruj swoim podpisem
• Nigdy nie wprowadzaj zmian do dokumentacji w celu

zatarcia swoich pomyłek

• Unikaj przy dokumentowaniu terminologii wyszukanej
• Nie pozostawiaj dłuższych okresów bez żadnego wpisu
• Nie standaryzuj: pamiętaj, że żaden problem nie może być

dokładnie taki sam u każdego pacjenta, bo każdy człowiek
to indywiduum i zjawisko unikatowe (…………………..)

Propozycje zwiększenia dokładności

dokumentacji

Przed rozpoczęciem dokumentowania zadaj sobie następujące

pytania:

- co słyszałaś
- co widziałaś
- co o tym sądzisz?
- co zrobisz?
- co zrobiłaś?
• Pomyśl, że dokumentacja to kamera, która dokonuje zdjęcia

pacjenta

• Podawaj tyle szczegółów, by każdy kto czyta, był zdolny

zobaczyć tę osobę przez twoje słowa

• Pomyśl o dokumentacji jako o komunikowaniu informacji

niezbędnych dla właściwej jakościowo opieki nad pacjentem