BORELIOZA

Katarzyna Korzystka

BORELIOZA



Borelioza (choroba z Lyme, krętkowica kleszczowa,
łac. borreliosis, ang. Lyme disease, Lyme borreliosis) –
wielonarządowa choroba zakaźna wywoływana przez
bakterie należące do krętków: Borrelia burgdorferi,
Borrelia garinii, Borrelia afzelii, Borrelia japonica,
przenoszona na człowieka i niektóre zwierzęta przez
kleszcze z rodzaju Ixodes.

HISTORIA



Jako pierwszy rumień wędrujący z ukąszeniem przez
kleszcza powiązał Arvid Afzelius w 1909 roku.
Neuroboreliozę opisali niezależnie Charles Garin i A.
Bujadoux w 1922, a ukąszenia kleszczy z objawami
neurologicznymi połączył Alfred Bannwarth w latach 40.
W 1975 roku opublikowano opis 12 przypadków
zapalenia stawów u dzieci z obszaru Old Lyme w stanie
Connecticut, i zasugerowano ich związek ze zmianami
skórnymi po ukąszeniach kleszczy. Od tej miejscowości
wzięła się nazwa choroby. Willy Burgdorfer w 1982 roku
wyizolował z kleszcza Ixodes dammini krętki, które
później w uznaniu zasług Burgdorfera nazwano Borrelia
burgdorferi. Rok później wykryto swoiste przeciwciała w
klasie IgM i IgG przeciwko Borrelia burgdorferi. W Polsce
zachorowania na boreliozę z Lyme zaczęto rozpoznawać
dopiero pod koniec lat 80.

ETIOLOGIA



Rezerwuarem zarazków jest około 300 różnych
gatunków ssaków (głównie gryzonie z rodziny
nornikowatych i myszowatych; a także wolno żyjące
jelenie, sarny, wilki), niektóre gatunki ptaków. Bakterie
są przenoszone głównie ze śliną kleszczy z rodzaju
Ixodes (w Europie I. ricinus). W zależności od stadium
rozwojowego kleszcz staje się nosicielem, zakażając
się od swego żywiciela. Kolejne stadia rozwojowe
kleszcza zakażają swoich kolejnych żywicieli,
powodując utrzymywanie się rezerwuaru zarazków w
środowisku. W taki też sposób dochodzi do zakażenia
człowieka.

EPIDEMIOLOGIA



Jest najczęstszą chorobą odkleszczową. Najwięcej
zachorowań na boreliozę notuje się w północno-
wschodnich stanach USA, w Europie Środkowej,
Skandynawii i Rosji. Są to obszary endemicznego
występowania choroby związane z obszarem bytowania
kleszczy Ixodes. Z roku na rok liczba rozpoznań się
zwiększa. Nie ma pewnych dowodów na występowanie
w Australii B. burgdorferi, ani jakichkolwiek innych
krętków przenoszonych przez kleszcze, które mogłyby
wywoływać lokalne postacie boreliozy. Większość
nowych przypadków boreliozy jest notowana między 1
maja a 30 listopada, a 80% przypadków występuje w
czerwcu i lipcu, w okresie żerowania mikroskopijnych,
trudnych do zauważenia nimf kleszczy. W Polsce
rejonami endemicznymi są Białowieża i województwo
podlaskie, a także Mazury i Suwalszczyzna.

ZASIĘG WYSTĘPOWANIA

PATOMECHANIZM



Borelia występuje w organizmie człowieka w kilku
formach: krętka, postaci owalnej bez ściany
komórkowej (forma L), w formie cysty oraz jako spory
('blebs'); wszystkie te formy zachowują możliwość
wzajemnej transformacji.



Poszczególne formy mają różną wrażliwość na
antybiotyki. Np. forma krętka ginie pod wpływem
penicylin lub cefalosporyn, podczas gdy forma L ginie
pod wpływem makrolidow lub tetracyklin. Borelia żyje
wewnątrzkomórkowo oraz przekracza barierę krew-
mózg, co stwarza dodatkowe problemy w czasie
leczenia (tylko niektóre antybiotyki penetrują barierę
krew-mózg i tylko niektóre działają
wewnątrzkomórkowo).



Borelia zwykle usadawia się w tkance łącznej (skóra,

ścięgna, ściany naczyń krwionośnych, w tym w naczyniach

mózgowych), w mięśniach i w tkance nerwowej (w

komórkach glejowych i nerwowych). Borelia jest znajdowana

w większych ilościach we wzgórzu (ośrodek mózgowy

zawiadywania układem czuciowym i bólem), korzeniach

grzbietowych rdzenia kręgowego, miazdze zębowej oraz w

gałkach ocznych. Zmiany w układzie nerwowym

powodowane przez boreliozę są na tyle charakterystyczne,

że przez wiele lat występowały jako samodzielna jednostka

chorobowa zwana zespołem Bannwartha. W 1948 r. opisał je

Bannwarth jako zaczynające się pojawieniem rumienia

skórnego, określanego jako ECM - erythema chronicum

migrans, do którego sukcesywnie dołączały objawy

limfocytarnego zapalenia opon mózgowych, bóle

korzonkowe i objawy zapalenia nerwów czaszkowych i

obwodowych. Dopiero w 1982 r. Willy Burgdorfer odkrył

krętka, nazwanego później na jego cześć Borrelia burgdorferi

i wykazał ich związek przyczynowy z zespołem Bannwartha.



Z tego powodu zespół Bannwartha klasyfikowany jest

jako neuroborelioza. Istnieje hipoteza, że bakteria

wytwarza toksynę bakteryjną odpowiedzialną za co

najmniej część objawów choroby takich, jak

zaburzenia pamięci, bezsenność oraz drętwienia

kończyn i języka oraz zaobserwowaną w tej chorobie

reakcję Jarischa-Herxheimera. Wprawdzie nie istnieje

test wykrywający toksyny bakterii, ale pomimo to

odkryto hemolityczną aktywność Borrelia burgdorferi,

a w DNA Borelii odkryto fragment kodujący odmianę

jadu kiełbasianego. Wiadomo również, że ściana

komórkowa bakterii zawiera toksyczny

lipopolisacharyd oraz peptydoglikan mający własności

prozapalne. Borelia nie upośledza metabolizmu białek

i nie powoduje widocznego wyniszczenia organizmu

(często pacjenci nie wyglądają na chorych), co

utrudnia szybkie rozpoznanie.

OBJAWY KLINICZNE I PRZEBIEG



Nieleczona borelioza przebiega u człowieka w 3

etapach:



etap infekcji zlokalizowanej:

erythema migrans - rumień wędrujący - w

miejscu ukąszenia przez kleszcza pojawia się

rumieniowa zmiana na skórze (często

przemieszczająca się obwodowo); występuje nie

we wszystkich przypadkach choroby.

objawy grypopodobne.



etap infekcji rozproszonej:

nawracające dolegliwości stawowe,
objawy podrażnienia lub zapalenia opon

mózgowo-rdzeniowych i nerwów obwodowych,

zapalenie mięśnia sercowego.

RUMIEŃ WĘDRUJĄCY ERYTHEMA
MIGRANS



etap infekcji przewlekłej:

niedowład, porażenie nerwów obwodowych,
zaburzenia czucia,
zaburzenia psychiczne,
zaburzenia pamięci,
zanikowe zapalenie skóry,
bóle mięśniowo-stawowe,
przewlekłe zmęczenie.

Przebieg kliniczny boreliozy może być bardzo

zróżnicowany. W przypadku gdy ukąszenie kleszcza

zostało przeoczone, a rumień albo nie wystąpił, albo

został niezauważony, najczęściej podejrzewa się chorobę

w przypadku licznych objawów pochodzących z różnych

systemów (układ nerwowy, szkieletowo-mięśniowy,

pokarmowy, rozrodczy, wydalniczy, hormonalny) u

człowieka uprzednio zdrowego.

Następujące objawy wiąże się z przebiegiem przewlekłej

boreliozy:



gorączka, poty, dreszcze, fale gorąca z nieznanych

powodów,



zmiana masy ciała (przybranie lub utrata),



zmęczenie (napadowe lub stałe), ociężałość, słaba

wytrzymałość fizyczna,



bezsenność, płytki sen,



bezdech nocny,



wypadanie włosów z nieznanych powodów,



drętwienie kończyn lub tylko palców, budzące ze snu

(czasem bardzo zmienne),



drętwienie języka, zwłaszcza jego czubka lub warg,

zaburzenia smaku,



bóle gardła,



bóle jąder,



bóle bioder,



bóle i kurcze mięśni,



tiki mięśni twarzy lub innych mięśni,



bóle głowy, zwykle części potylicznej,



bóle i obrzmienia stawów, często zmienne i wędrujące,



sztywność stawów i kręgosłupa szyjnego, trzeszczenie

szyi,



bóle zębów (bez wyraźnych powodów stomatologicznych),



nieregularność menstruacji z nieznanych powodów,



nieoczekiwana laktacja, bóle piersi,



podrażniony pęcherz lub zakłócenie działania pęcherza

moczowego,



utrata sprawności seksualnej lub libido,



bóle i podrażnienie żołądka,



refluks żołądkowo-przełykowy,



zmiana rytmu wypróżnień (zaparcia lub biegunka),



bóle w klatce piersiowej i w żebrach,



przeszywające bóle,



krótki oddech, kaszel, zadyszka,



skoki pulsu i ciśnienia krwi,



bloki serca lub inne arytmie (zwykle zmienne i oporne na

leczenie), szmery w sercu,



kardiomiopatia przerostowa,



kłucia, mrowienie o zmiennym charakterze, utrata czucia jak w

polineuropatii, palenie skóry,



zapalenie nerwu trójdzielnego,



paraliż twarzy (paraliż Bella),



zaburzenia widzenia: podwójne rozmyte widzenie, czarne
plamy w polu widzenia, nadwrażliwość na światło (zwykle
badanie okulistyczne nie wykazuje zmian),



zaburzenia słuchu: dzwonienie w uszach, bóle uszu,
nadwrażliwość na dźwięk,



nasilona choroba lokomocyjna, zawroty głowy, utrata
równowagi,



zła tolerancja alkoholu i nasilanie się objawów po alkoholu,



zaburzenia koncentracji i otępienie: trudności w
znalezieniu potrzebnego słowa, problemy z rozumieniem
tekstu czytanego, wzmożona ilość błędów ortograficznych,
trudności w rozumieniu dłuższych zdań lub szybkich
dialogów, liczne wypadki 'z nieuwagi', zapominalstwo, luki
pamięciowe, dezorientacja, uczucie 'odrealnienia',



zmiany nastroju, drażliwość, depresja,



'parkinsonowskie' drżenia rąk i innych części ciała,



czterotygodniowa cykliczność symptomów: dwa tygodnie

lepiej, dwa tygodnie gorzej,



nadwrażliwość skóry, bolesność na dotyk,



idiopatyczne zapalenie prostaty,



nadwrażliwość na chemikalia i zapachy,



nietypowe ataki padaczkowe,



zapalenie wątroby,



porażenia nerwów obwodowych.



Uwaga: mnogość powyższych objawów sprawia, iż ich

występowanie staje się przyczyną wielu błędnych

interpretacji. Należy pamiętać, że nie każde zmiany

nastroju, szumy uszne czy palenie skóry świadczyć muszą

o boreliozie - objawy wymienione powyżej wiążą się z

dziesiątkami innych chorób.

ROZPOZNANIE



Diagnoza jest prosta we wczesnych przypadkach, gdy zostało

zauważone ukąszenie kleszcza i jeśli pojawił się charakterystyczny

rumień. Ów rumień początkowo może mieć kształt regularnego koła

o średnicy od 1cm do 1,5 cm, które później w bardzo długim okresie

czasu rozrasta się nawet do kilku centymetrów, po czym blednie od

środka i zanika. Diagnostyka przypadków, w których rumień się nie

pojawił, a kleszcz pozostał niezauważony jest trudna: 70%

pacjentów z potwierdzoną przewlekłą boreliozą nie zauważyło lub

nie pamięta ukąszenia kleszcza ani rumienia. Często stosowany w

diagnostyce boreliozy test ELISA daje dodatnie wyniki tylko u 10-

30% chorych, więc jego przydatność jako testu przesiewowego jest

ograniczona. Najpewniejszym sposobem potwierdzenia boreliozy

jest badanie za pomocą testu Western-blot w klasach IgG i IgM. Test

Western blot wykrywa chorobę u 40-60% chorych. Zdarzają się

błędne wyniki testów a jedną z przyczyn jest reakcja krzyżowa na

antygeny innych zarazków: wirusa Epsteina-Barr, cytomegalowirusa

czy wirusa opryszczki pospolitej. PCR nie jest szeroko stosowany,

ponieważ z powodu złej techniki laboratoryjnej daje fałszywie

pozytywne wyniki, a przeprowadzone poprawnie z próbkami

wzorcowymi wyniki fałszywie negatywne.



Morfologia krwi oraz inne badania dodatkowe w przebiegu

boreliozy zazwyczaj nie wykazują odchyleń od norm.

Pomocniczo wykonuje się badania płynu mózgowo-

rdzeniowego oraz badanie przepływów mózgowych

(SPECT). Główną rolą badania płynu mózgowo-rdzeniowego

jest wykluczenie innych możliwych chorób. Z powodu

trudności diagnostycznych istnieje zapewne duża grupa

chorych, u których choroba została nierozpoznana.

Stosunkowo często pacjenci z boreliozą otrzymują

nieprawidłowe rozpoznania takie, jak stwardnienie

zanikowe boczne, choroba Parkinsona, stwardnienie

rozsiane lub nerwica, tym samym tracąc szansę na

wyleczenie, a w najlepszym przypadku opóźnia się

właściwe leczenie. Skala nierozpoznanej boreliozy jest

nieznana, ale ocenia się, że jest co najmniej dziesięć razy

więcej chorych na boreliozę, niż wykazują oficjalne

statystyki (z materiałów CDC). Całkowita liczba chorych na

boreliozę w Europie lub w Ameryce Północnej zapewne

wyrażona winna być w milionach, z czego tylko

kilkadziesiąt tysięcy ma postawione prawidłowe

rozpoznanie i otrzymuje efektywne leczenie.

LECZENIE



Pierwszy i drugi etap infekcji leczy się kilkutygodniową lub

kilkumiesięczną terapią antybiotykiem. Zwykle stosuje się

penicyliny, cefalosporyny lub tetracykliny. Przewlekłą boreliozę

standardowo leczy się 3-4 tygodnie antybiotykiem, a zwykle

utrzymujące się po tym okresie objawy choroby określa się

mianem zespołu poboreliozowego. Natomiast według lekarzy

ILADS (International Lyme and Associated Disease Society)

leczenie boreliozy może być bardzo długie, trwać wiele miesięcy,

a nawet lat, z uwagi na istnienie form przetrwalnikowych

bakterii: spor i cyst. Spory i cysty umożliwiają bakterii

przetrwanie w roztworze antybiotyków i to one odpowiadają za

nawroty choroby po zaprzestaniu podawania antybiotyków.

Zespół poboreliozowy, wg lekarzy z ILADS, jest kontynuacją

choroby, a nie pozostałością po niej, o czym świadczy fakt, że w

tkankach pobranych od chorych z zespołem poboreliozowym

często stwierdza się obecność krętków. W leczeniu lekarze ILADS

czasem stosują kilka leków (np. dwa antybiotyki) jednocześnie.



Jedną z istotnych przyczyn kontrowersji dotyczących leczenia

jest brak wiarygodnych testów, dzięki którym byłoby możliwe

monitorowanie leczenia i określenie momentu wyleczenia.

ZESPÓŁ POBORELIOZOWY



Mianem tym określa się szereg objawów

utrzymujących się u pacjentów z boreliozą po

leczeniu. Według głównego nurtu medycyny

krótkie leczenie antybiotykiem zabija wszystkie

bakterie, a zespół poboreliozowy spowodowany

jest mechanizmami autoimmunologicznymi.

Grupa lekarzy zrzeszonych w ILADS uważa zespół

poboreliozowy za kontynuację boreliozy. Według

nich bakterie w tej fazie przebywają

wewnątrzkomórkowo i nie stymulują układu

odpornościowego do produkcji przeciwciał. W

związku z tym testy na boreliozę mogą wychodzić

ujemnie. W konsekwencji, lekarze głównego nurtu

medycyny leczą zespół poboreliozowy aspiryną i

innymi lekami przeciwzapalnymi, podczas gdy

lekarze ILADS leczą zespół poboreliozowy

antybiotykami.

ZAPOBIEGANIE

Zapobieganie boreliozie polega przede wszystkim

na unikaniu ukąszenia kleszczy poprzez:



noszenie odpowiedniego ubioru (koszula z długimi

rękawami, długie spodnie, zakryte buty),



unikanie wypraw w rejony, w których jest dużo

kleszczy,



unikanie chodzenia w wysokiej trawie i krzakach,



unikanie chodzenia po lesie, łące,



niesiadanie na zwalonych pniach drzewnych (jest

to ulubione miejsce przebywania młodocianych

form kleszczy, tzw. nimf),



stosowanie środków odstraszających kleszcze,

zwłaszcza tych zawierających DEET,



sprawdzanie ciała po pobycie w lesie.



Jeśli znajdziemy kleszcza, należy od razu go usunąć pęsetą lub - jak

drzazgę - grubą igłą. Kleszcza trzeba chwycić tuż przy skórze i pociągnąć

w górę, a miejsce po ukąszeniu dokładnie przemyć spirytusem. Jeżeli tkwi

głęboko, lepiej od razu iść do lekarza. Nie wolno kleszczem kręcić,

wyciskać go, smarować benzyną ani tłuszczem, bo w czasie tych zabiegów

można rozprzestrzenić bakterie. Usunięcie kleszcza w ciągu pierwszej

doby po ukąszeniu wielokrotnie zmniejsza prawdopodobieństwo zarażenia,

choć obserwowano rozwinięcie się choroby nawet po kilkuminutowym

kontakcie z kleszczem. W ciągu ostatnich kilku lat (pomiędzy 1999 i 2005

rokiem) zapadalność w Polsce zwiększyła się 5-krotnie i dotyczy

powierzchni całego kraju, podczas gdy uprzednio najwięcej zakażeń

notowano w województwach podlaskim i warmińsko-mazurskim.



W grudniu 1998 Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków dopuściła

szczepionkę przeciwko boreliozie (LYMErix) produkcji GlaxoSmithKline

opartą na białku powierzchniowym A (OspA) z B. burgdorferi. Setki

zaszczepionych zgłosiło autoimmunologiczne skutki uboczne i został

wniesiony pozew zbiorowy przeciwko GlaxoSmithKline. Amerykańska

Agencja ds. Żywności i Leków oraz Amerykańskie Centrum Kontroli Chorób

nie stwierdziło związku między szczepionką a skargami. Spowodowało to

spadek sprzedaży i w 2002 GlaxoSmithKline wycofało LYMErix ze

sprzedaży w USA.



Trwają badania nad innymi szczepionkami przeciwko boreliozie.



In 2007, 27,444 cases of Lyme disease were reported
yielding a national average of 9.1 cases per 100,000
persons. In the ten states where Lyme disease is most
common, the average was 34.7 cases per 100,000
persons.