1

2

3

4

5

6

SEC

1

2

3

4

5

6

P

aw

cmH

2

0

60

-20

120

120

SEC

INSP

EXH

V

.

LPM

Monitorowanie

Pacjenta

Wentylowanego

Mechanicznie

Cele



Identyfikacja komponentów typowych krzywych i

pętli graficznych



Rozpoznawanie asynchronii pomiędzy pacjentem i

respiratorem i sposoby polepszenia współpracy



Detekcja pułapki powietrznej Auto-PEEP poprzez

obserwacje krzywej przepływu



Kliniczne sytuacje w których obserwacja

krzywych może przyczynić się do lepszej oceny

stanu pacjenta i zoptymalizowania sztucznej

wentylacji



Wyjaśnienie w jaki sposób trendy mogą pogłębić

ocenę stanu pacjenta i ułatwić proces

odstawiania od respiratora

Typowe krzywe graficzne



Krzywa Przepływu w czasie



Krzywa Ciśnienia w czasie



Krzywa Objętości w czasie



Pętla Ciśnienie – Objętość



Pętla Przepływ - Objętość

Krzywa Przepływ/Czas

1

2

3

4

5

6

SEC

120

120

EXH

INSP

V

.

LPM

Wdech

1

2

3

4

5

6

SEC

120

120

EXH

INSP

Wydech

V

.

LPM

Krzywa Przepływ/Czas

1

2

3

4

5

6

SEC

120

120

EXH

INSP

Wdech

V

.

LPM

Krzywa Przepływ/Czas

1

2

3

4

5

6

SEC

120

120

EXH

INSP

Pauza wdechowa

Wydech

V

.

LPM

Krzywa Przepływ/Czas

Krzywa Ciśnienie/Czas

1

2

3

4

5

6

20

Sec

P

aw

cmH

2

O

V

.

Wentylacja
objętościowa

1

2

3

4

5

6

20

Sec

P

aw

cmH

2

O

Wydech

V

.

Volume
Ventilation

Krzywa Ciśnienie/Czas

1

2

3

4

5

6

20

Sec

P

aw

cmH

2

O

Expiration

V

.

Volume
Ventilation

Inspiration

Krzywa Ciśnienie/Czas

20

1

2

3

4

5

6

Sec

P

aw

cmH

2

O

V

.

Wentylacja Ciśnieniowa

Czas wdechu

Wentylacja
objętościowa

Krzywa Ciśnienie/Czas

1

2

3

4

5

6

20

Sec

P

aw

cmH

2

O

PCV

Wydech

VCV

Krzywa Ciśnienie/Czas

Krzywa Objętość/Czas

Wdech

SEC

800 ml

2

3

4

5

6

1

V

T

Wydech

SEC

800 ml

2

3

4

5

6

1

V

T

Krzywa Objętość/Czas

1

2

3

4

5

6

SEC

1.2

-0.4

V

T

Liters

I-Time

E-Time

A

B

Krzywa Objętość/Czas

SEC

800 ml

2

3

4

5

6

1

V

T

Pułapka powietrzna czy przeciek?

Krzywa Objętość/Czas

Wielkość Przecieku

1

2

3

4

5

6

SEC

60

60

EXH

INSP

V

LPM

.

Pętla Ciśnienie/Objętość

0

20

40

60

20

40

-60

0.2

LITERS

0.4

0.6

P

aw

cmH

2

O

V

T

Wdech

0

20

40

60

20

40

-60

0.2

LITERS

0.4

0.6

P

aw

cmH

2

O

V

T

Oddech Wymuszony

Oddech Wymuszony

Wydech

0

20

40

60

20

40

-60

0.2

LITERS

0.4

0.6

P

aw

cmH

2

O

Wdech

V

T

Oddech Spontaniczny

Wdech

Wydech

0

20

40

60

20

40

-60

0.2

LITERS

0.4

0.6

P

aw

cmH

2

O

V

T

Oddech Wspomagany

Wdech

Wydech

0

20

40

60

20

40

-60

0.2

LITERS

0.4

0.6

P

aw

cmH

2

O

Wyzwolenie
oddechu

V

T

Pętla Przepływ/Objętość

2

1

1

2

.4

.8

1.
2

V

T

Liters

3

3

INSP

EXH

V

LPS

.

A

B

Odpowiedź na

Bronchodilator

2

1

1

2

3

3

V

LPS

.

V

T

INSP

EXH

Przed

Po

Pogorszenie

Polepszenie

2

1

1

2

3

3

V

LPS

.

2

1

1

2

3

3

V

LPS

.

A

B

A

B

A

B

Synchronizacja

Pacjent/Respirator

Wentylacja Objętościowa dostarczająca stały

przepływ i objętość

Właściwy przepływ

1

2

3

4

5

6

30

-20

Sec

P

aw

cmH

2

O

Co możemy zrobić?

Brak dostatecznego
przepływu powietrza

1

2

3

4

5

6

30

-20

Sec

P

aw

cmH

2

O

Synchronizacja

Pacjent/Respirator

Pacjent ma zapotrzebowanie na wyższy przepływ od

nastawionego

Możemy zmienić przepływ na

opadający

1

2

3

4

5

6

SEC

120

-120

V

.

LPM

Jeżeli przepływ szczytowy

pozostanie ten sam, Czas wdechu

wzrośnie

LPM

1

2

3

4

5

6

SEC

120

-120

V

.

To może doprowadzić do asynchronii

Zmiana krzywej przepływu w VCV

może wpłynąć na czas wdechu

1

2

3

4

5

6

SEC

120

-120

V

.

LPM

Skrócony czas wydechu

może prowadzić do

powstania AutoPEEP

1

2

3

4

5

6

SEC

120

-120

V

.

LPM

Zwiększenie przepływu

szczytowego: Skrócenie czasu

wdechu

1

2

3

4

5

6

SEC

120

-120

V

.

LPM

Detekcja Auto-PEEP

LPM

Uwaga: W części płuca z całkowitym zamknięciem światła

oskrzelika cały czas może istnieć podwyższone ciśnienie

Zerowy przepływ końcowo-wydechowy
Wskazuje na wyrównanie ciśnienia
w płucach i układzie oddechowym

1

2

3

4

5

6

SEC

120

-120

V

.

Detekcja Auto-PEEP

Zmiana fazy wydechowej na
wdechową następuje w momencie
gdy przepływ wydechowy nie powrócił
do zera

1

2

3

4

5

6

SEC

120

120

V

.

LPM

Co może oznaczać poniższy

przebieg krzywej przepływu?

LPM

1

2

4

5

6

SEC

120

120

V

.

3

LPM

Nierozpoznany z powodu Auto-

PEEP wysiłek oddechowy pacjenta

Nieskuteczne próby wyzwolenia oddechu

1

2

4

5

6

SEC

120

120

V

.

3

Manewr pomiarowyAuto-

PEEP



Krzywa Ciśnienie/Czas

przedstawia graficznie moment

osiągnięcia równowagi

ciśnienia w płucach i układzie

oddechowym respiratora

podczas manewru zatrzymania

przy wydechu

Manewr pomiarowy Auto-

PEEP

_____

Oznacza Manewr Auto-PEEP i osiągnięcie równowagi ciśnień

Osiągnięcie punktu równowagi
ciśnienia pomiędzy układem i płucem

Całkowity PEEP

Ustawiony PEEP

Czas minimalny
dla ważnego
pomiaru

1

2

3

4

5

6

30

-20

Sec

P

aw

cmH

2

O

Właściwe skalowanie



Skala ciśnienia, przepływu,

objętości i czasu może być

zmieniana



Niewłaściwa skala może

utrudniać analizę krzywych i

właściwą ocenę stanu pacjenta

4

8

12

20

24

SEC

120

-120

V

.

LPM

16

Źle dobrana Skala

1

2

3

4

5

6

SEC

60

-60

V

.

LPM

Właściwa Skala

Ustawienia Czasu Wdechu Ti

w PCV



Obserwuj krzywą przepływu i

objętości w czasie przy wentylacji

PCV aby dobrać właściwy czas

wdechu Ti



Obserwuj krzywą ciśnienia w czasie

aby stwierdzić czy czas wdechu Ti nie

jest zbyt długi

1

2

3

4

5

6

SEC

1

2

3

4

5

6

V

T

600 cc

120

120

SEC

.

V

LPM

0

450 ml

Ustawienie właściwego czasu

wdechu

500
ml

450
ml

Stracon
e V

T

1

2

3

4

5

6

SEC

1

2

3

4

5

6

V

T

600 cc

120

120

SEC

.

V

LPM

0

Ustawienie właściwego czasu

wdechu

Co to oznacza jeśli krzywa

ciśnienia przy PCV wygląda jak

poniżej?

Ciśnienie wyższe niż nastawione

1

2

3

4

5

6

30

-20

SEC

P

aw

cmH

2

O

Za długi

Optymalny

1

2

3

4

5

6

30

-20

SEC

P

aw

cmH

2

O

Ustawienie właściwego czasu

wdechu

Problemy z krzywymi

Pacjent czy Respirator?

1

2

3

4

5

6

SEC

1

2

3

4

5

6

P

aw

cmH

2

0

60

-20

120

120

SEC

V

LPM

.

1

2

3

4

5

6

SEC

1

2

3

4

5

6

P

aw

cmH

2

0

60

-20

120

120

SEC

V

LPM

.

Nie ma przepływu w czasie wzrostu ciśnienia

Problemy z krzywymi

Pacjent czy Respirator?

Pacjent może oddychać
spontanicznie w czasie
fazy wdechowej PCV

P

T

Aktywny Zawór wydechowy

Co jest pokazywane poniżej?

Time

P

V

.

Time

Minimalne przestrzelenie ciśnienia

Uwolnienie Ciśnienia

FAP = 1 FAP = 50 FAP =
100

P

V

.

Flow Acceleration Percent

Co to jest?

1

2

3

4

5

6

60

SEC

P

aw

cmH

2

O

Co się dzieje w tym przykładzie?

LPM

1

2

3

4

5

6

SEC

120

120

V

.

Oddech wspomagany

ciśnieniem

Czułość Wydechowa (E

SENS

)



Esens pozwala klinicyście na

dobranie kryterium zakończenia

fazy wdechowej i przełączenia na

wydech przy PSV



Polepsza synchronizację Pacjenta

z Respiratorem

Oddech Wspomagany

Ciśnieniem PSV

E

SENS

25%

1

2

3

4

5

6

SEC

120

120

V

.

LPM

E

SENS

35%

1

2

3

4

5

6

SEC

120

-120

V

.

LPM

Wielkość przepływu wydechowego

i zmiany w oporach wydechowych

Wyższy przepływ wydechowy i

skrócony czas wydechu wskazuje na

zmniejszenie oporów wydechowych

1

2

3

4

5

6

SEC

120

120

V

.

LPM

Kompresja układu

0

20

40

60

-20

-40

-60

0.2

0.4

0.
6

LITERS

P

aw

cmH

2

O

V

T

Wyższe Ciśnienie = Większa

Dekompresja

0

20

40

60

-20

-40

-60

0.2

0.4

0.
6

LITERS

P

aw

cmH

2

O

V

T

Zmiany pętli

Ciśnienie/Objętość

0

20

40

60

-20

-40

-60

0.2

0.4

0.
6

LITERS

P

aw

cmH

2

O

V

T

Wpływ zmian podatności

0

20

40

60

20

40

-60

0.4

LITERS

0.8

1.2

P

aw

cmH

2

O

V

T

A

B

Nachylenie

C

Zmiana Podatności

Wskazuje na spadek
podatności (Wyższe
ciśnienie przy tej samej
objętości)

0

20

40

60

20

40

-60

0.2

0.4

0.
6

LITERS

P

aw

cmH

2

O

V

T

Nadmierne rozciągnięcie

pęcherzyka

B

A

0

20

40

60

-20

-40

-60

0.2

0.4

0.
6

LITERS

P

aw

cmH

2

O

C

A = ciśnienie wdechowe

B = górny punkt przegięcia
C = dolny punkt przegięcia

V

T

Praca oddechowa

0

20

40

60

-
20

-40

-60

0.2

0.4

0.
6

LITERS

P

aw

cmH

2

O

V

T

Manewry pomiarowe

ocena podatności i oporów



Ocena podatności i oporów

wymaga stosowania identycznych

technik pomiarowych przez

różnych klinicystów



Otrzymanie ważnych wyników

pomiarów wymaga uzyskania

właściwego czasu plateau

wdechowego

Czas Plateau

Zbyt krótki czas plateau

-20

1

2

3

4

5

6

30

SEC

P

aw

cmH

2

O

Wystarczający czas Plateau

-20

1

2

3

4

5

6

30

SEC

P

aw

cmH

2

O

Czas Plateau

Za długi czas Plateau

1

2

3

4

5

6

30

-20

SEC

P

aw

cmH

2

O

Czas Plateau

Czy stosować oddechy

kontrolowane objętością czy

ciśnieniem?



Przez parę ostanich dekad gwarancja V

T

i normalnego poziomu CO

2

była

podstawą sztucznej wentylacji



Potrzeba zachowania stałej objętości

zaczęła być kwestionowana



Strategie wentylacyjne wykorzystujące

oddechy kontrolowane ciśnieniem są

aktualnie w powszechnym użyciu w

nowoczesnych respiratorach

Oddech Kontrolowany

Objętością



Parametry

nastawiane

–

Objętość wdechowa

–

Przepływ szczytowy

1

2

3

4

5

6

SEC

1

2

3

4

5

6

P

aw

cmH

2

0

60

-20

120

120

SEC

V

LPM

.



Parametry

zmienne

–

Ciśnienie

Oddech Kontrolowany

Ciśnieniem



Parametry

nastawiane

–

Ciśnienie wdechowe

–

Czas wdechu

1

2

3

4

5

6

SEC

1

2

3

4

5

6

P

aw

cmH

2

0

60

-20

120

120

SEC

V

LPM

.



Parametry

zmienne

–

Przepływ wdechowy

–

Objętość wdechowa

PRVC algorytm “Dual Mode” \

oddech o podwójnej kontroli

C

L

or Pt demand

decreases

C

L

or demand

increases

V

T

(500

ml)

restored

V

T

(600

ml)

P

TARGET

P

TARGET

P

TARGET

V

T

(500

ml)

restored

Resulting Vt

(500 ml)

F

lo

w

P

re

ss

u

re

Ins
p

Exh

V

T

(400

ml)

Target
breath in
dual mode

Target

volume (500

ml)

V

T

Ograniczenia PCV



Wdech dostosowuje się do spontanicznej

aktywności pacjenta lecz wydech może

stanowić problem



Zbyt długi czas wdechu Ti może

powodować asynchronię

1

2

3

4

5

6

SEC

1

2

3

4

5

6

P

aw

cmH

2

0

60

-20

120

120

SEC

V

L/min

.

Próby wydechu

Strategie dla oddechu

spontanicznego?



Ostatnio, naukowcy okazują wysokie

zainteresowanie podtrzymaniem spontanicznej

aktywności pacjenta w czasie wentylacji

mechanicznej



Wkład spontanicznego wysiłku pacjenta może

zmniejszyć poziom mechanicznej wentylacji

stosowanej u chorego



BiLevel jest formą wspomagania wentylacją

kontrolowaną ciśnieniem zachowującą pełną

swobodę spontanicznego oddechu dla pacjenta

Dwie Strategie

w jednym trybie wentylacji



Obecne strategie wentylacyjne dla pacjentów z

niska podatnością wymagają niskich ciśnień

szczytowych ale wysokiego ciśnienia średniego

–

To wymaga dłuższych czasu wdechu



BiLevel łaczy dwie strategie w jednym trybie

–

Konwencjonalny stosunek I:E (BiPAP)

–

APRV - Airway Pressure Release Ventilation



Czas dolnego poziomu ciśnienia (PEEP

L

) odróżnia

te oba sposoby wentylacji dwupoziomowej

BiLevel Konwencjonalne I:E



Poprzez ustawienie PEEP

H

, T

H

, i częstości

zblizonych do typowych, BiLevel wygląda

podobnie do PCV/SIMV



Jeżeli czas T

H

górnego PEEP

H

pozwala na

spontaniczny oddech także na górnym

poziomie jest to BiLevel

Synchroniczna zmiana fazy

Oddechy spontaniczne

P

Wspomaganie ciśnieniem

P

L

P

H

T

PEEP

H,

PEEP

L

i PS

Wzajemne relacje pomiędzy

ciśnieniami



PEEP

H

i PEEP

L

są nastawami

niezależnymi ustawianymi w

stosunku do zera

P

T

Ustawienie PEEP

H

Ustawienie PEEP

L



PEEP

H

i PEEP

L

są nastawami

niezależnymi ustawianymi w

stosunku do zera



PEEP

H

nie zmienia się gdy PEEP

L

zostaje zwiększony

P

T

PEEP

L

zwiększono

Górne ciśnienie pozostaje niezmienione

PEEPH, PEEPL i PS

Wzajemne relacje pomiędzy

ciśnieniami

PEEP

H

, PEEP

L

i PS



PS jest nadal skompensowany do PEEP



Ustawione PS + PEEP =

stosowany

całkowity poziom ciśnienia PS



Jeżeli całkowity PS jest wyższy niż

PEEP

H

, „nadwyżka” zostanie

zastosowana ponad PEEP

H

Pressure

Time

PEEP

H

15 cm

PEEP

L

5 cm

Ustawiony PS = 20 cm

Całkowity poziom PS 25 cm

Pressure

PEEP

H

15 cm

PEEP

L

5 cm

Time

Przykładowy BiLevel i PS



Przykład - PEEP

L

= 5 cmH

2

O &

PEEP

H

= 15 cmH

2

O

Pressure

PEEP

H

15 cm

PEEP

L

5 cm

Time

Całkowity poziom PS

20 cm

Ustawiony PS = 15 cm



Przykład - PEEP

L

= 5 cmH

2

O &

PEEP

H

= 15 cmH

2

O



Ustawione PS = 15 cmH

2

O

Przykładowy BiLevel i PS

Pressure

PEEP

H

15 cm

PEEP

L

5 cm

Time

Całkowite ciśnienie PS 20 cm

Ustawiony PS = 15 cm



Przykład - PEEP

L

= 5 cmH

2

O &

PEEP

H

= 15 cmH

2

O



Set PS = 15 cmH

2

O



Wszystkie oddechy spontaniczne na

PEEP

H

są wspomagane PS 5 cm

}

PS = 5 cm

Przykładowy BiLevel i PS

Synchronizacja z oddechem

spontanicznym



BiLevel synchronizuje zmiany

poziomu PEEP z wysiłkiem

spontanicznym pacjenta



Jeżeli pacjent przejawia aktywność

czas górnego i dolnego poziomu

ciśnienia będzie dostosowywany w

celu zachowania synchronizacji z

oddechem spontanicznym

Synchroniczna
zmiana

P

T

Co to jest APRV?



APRV jest podobne do BiLevel ale stosuje

bardzo krótki czas dolnego ciśnienia -

PRESSURE RELEASE



APRV zawsze stosuje odwrotny stosunek

I:E



Wszystkie oddechy spontaniczne są na

wysokim poziomie ciśnienia

Oddechy
spontaniczne

P

T

“Uwolnieni
e”

Kliniczne zalety APRV



Niższe PIP przy porównywalnym MAP

(CPAP w/ release)



Spontaniczny oddech i synchronizacja

zmian zwiększa komfort pacjenta

Synchroniczne zmiany fazy

Oddech spontaniczny

P

T

PEEP

H

PEEP

L

Expiratory Time Constants Affecting

Lung Stabilization (excised cat lung)

Pressure
(Time)

0

20

40

60

20

40

-60

0.2

LITERS

0.4

0.6

P

aw

cmH

2

O

V

T

Wentylacja pomiędzy górnym

i dolnym punktem inflacji

0

20

40

60

20

40

-60

0.2

LITERS

0.4

0.6

P

aw

cmH

2

O

V

T

Zapadanie się pęcherzyków

P

T

Dolny punkt inflacji uważany jest jako punkt krytyczny ciśnienia
otwierającego

Wentylacja pomiędzy górnym

i dolnym punktem inflacji

0

20

40

60

20

40

-60

0.2

LITERS

0.4

0.6

P

aw

cmH

2

O

V

T

Nadmierne rozdęcie

Alveolar collapse

P

T

Wentylacja pomiędzy górnym

i dolnym punktem inflacji

Pytania Testowe



Jednym ze sposobów zmniejszenia
Auto-PEEP w czasie wentylacji
objętościowej pacjenta z
obturacyjną chorobą płuc jest:

A. Zwiększenie przepływu wdechowego
B. Zmniejszenie przepływu wdechowego
C. Zwiększenie częstości oddechu
D. Odłączenie klaksonu w Twoim

samochodzie



Jednym ze sposobów polepszenia
synchronizacji z pacjentem może
być:

A. Zmniejszenie przepływu w VCV
B. Zastosowanie PCV lub PSV
C. Położenie pacjenta płasko na plecach
D. Pozwolenie pacjentowi na pchanie

przed sobą respiratora na podstawie
jezdnej

Pytania Testowe



Krzywą graficzną obrazującą
nadmierne rozdęcie płuc z
charakterystycznym kształtem
„dziobu pingwina” jest:

A. Krzywa Ciśnienie/Czas
B. Krzywa Przepływ/Czas
C. Pętla Ciśnienie/Objętość
D. Krzywa Pulsometryczna

Pytania Testowe