Choroby nowotworowe u dzieci

• Częstość występowania 1-2 na 10 000

• najliczniejsze - nowotwory układu krwiotwórczego - 41,7%

– białaczki - 30,8%
– chłoniaki- 10,9

• guzy OUN - 21,3%

• Inne:

– nerwiak zarodkowy (neuroblastoma)- 7,1%
– guz Wilmsa -5,9%
– mięsaki tkanek miękkich -5,8%
– guzy kości - 5,4%
– guzy germinalne -3,0%
– siatkówczak -2,9%

• Częstość nowotworów wzrasta u dzieci

u ok. 1% rocznie

• wyleczalność nowotoworów w 1996 r w

porównaniu do roku 1973 wzrosła z
45% do 80% (dane amerykańskie)

• nowotwory są drugą najczęstszą

przyczyną zgonów u dzieci powyżej
wieku niemowlęcego (po wypadkach i
zatruciach)

Nowotwory wieku dziecięcego

ETIOLOGIA

• Nowotwór ma pochodzenie

klonalne

, tzn. że

wszystkie komórki nowotworowe pochodzą od
jednej nieprawidłowo dzielącej się komórki

• “rak” - nowotwór pochodzenia nabłonkowego -

nie występuje u dzieci lub jest b. rzadkie

• etiologia powstawania nowotworów nie jest w

pełni poznana

• w zapoczątkowaniu rozrostu odgrywają rolę 2

rodzaje genów: onkogeny i geny supresorowe

• Onkogeny (protoonkogeny) - normalny składnik

genomu (ok. 100 w genomie człowieka) . Stała
aktywacja (np. na skutek mutacji) protonkogenu
umożliwia niekontrolowane dzielenie się komórki
bez róznicowania się komórki, np. c-myc (chłoniak
Burkita), n-myc (neuroblastoma), białaczki (różne
onkogeny)

• geny supresorowe - naprawa błędów dzielenia się

komórek, mutacje genu- brak supresji, np. gen p-53
koduje białka indukujące apoptozę, gen RB
(powstawanie siatkówczaka), gen WT1, WT2 (guz
Wilmsa)

ROLA GENOW

• Czynniki środowiskowe - karcynogeny: arsen, azbest,

benzen, spaliny samochodowe, foraldehyd, farby, itp.,
palenie tytoniu (również bierne), promieniowanien
jonizujące

• zakażenia wirusami - Epstein-Barr wirus, wirusy

zapalenia wątroby, wirus białaczki limfocytarnej typu T
(dorośli z rejonów Japonii i Ameryki

ś

rodkowej)

• czynniki wewnętrzne- np. hormony, dziewczynki

wcześniej dojrzwające  wzrost estrogenów rozwój

raka sutka

• czynniki genetyczne

Czynniki wpływające na

powstawanie nowotworów

• Białaczki ostre - 95%

– ostra białaczka limfoblastyczna - 80-85%

– ostra białaczka szpikowa

(nielimfoblastyczna) -10-15%

• Przewlekła białaczka szpikowa - 5%,

u dzieci nie występuje przewlekła
białaczka limfoblastyczna

Białaczki u dzieci - ok. 30% -
podział

• Szczyt zachorowań 3-6 r.ż.
• Przewaga chłopców
• objawy kliniczne:

– początek choroby skryty, rozwija się powoli i

podstępnie, czasem początek ostry i burzliwy- wysoka
gorączka, przebieg przypominający posocznicę

– postępująca bladość, apatia, osłabienie, skłonność do

siniaków, wybroczyny

– powtarzające się stany podgorączkowe i bóle kończyn

dolnych (maska reumatoidalnego zapalenia stawów)

Ostra białaczka
limfoblastyczna

• Wywiad- objawy trwają 2-6 tygodni

• Badanie przedmiotowe:

– bladość, wybroczyny
– powiększenie wątroby i śledziony (od

ledwo wyczuwalnej do sięgającej pępka)

– powiększone niebolesne węzły chłonne,

symetrycznie, zbijają się w pakiety

Ostra białaczka limfoblastyczna -
rozpoznanie

• Badania dodatkowe:

– obniżenie liczby erytrocytów i Hb
– małopłytkowość
– podwyższenie OB
– liczba krwinek białych (leukocytów) może być obniżona, prawidłowa

(prawie 30% dzieci), lub podwyższona, u ok. 30% znacznie
podwyższona (powyżej 25 000/mm3), w rozmazie krwi blasty
limfopodobne, ale mogą zostać przeoczone i liczone jako limfocyty)

– RTG klatki piersiowej - może być cień guza w śródpiersiu
– USG jamy brzusznej - może być naciek np. nerki (powiększona

nerka)

Ostra białaczka limfoblastyczna -
rozpoznanie

• Badania dodatkowe c.d.

– RTG klatki piersiowej - może być cień guza w śródpiersiu
– USG jamy brzusznej - może być naciek np. nerki

(powiększona nerka)

– RTG kości - charakterystyczne zmiany osteolityczne,

demineraliyacja kości, podokostnowe tworzenie kości

O rozpoznaniu decyduje - obraz szpiku

kostnego - jednorodna populacja blastów
białaczkowych, które należy zróżnicować

Ostra białaczka limfoblastyczna -
rozpoznanie

• Czynniki niepomyślnego przebiegu choroby:

– hiperleukocytoza>50 000/mm3
– niemowlęta - białaczka niemowlęca

• leczenie - wielolekowa chemioterapia - protokoły

ustalone przez Międzynarodowe Grupy ds Leczenia
Białaczek, leczenie tylko w wyspecjalizowanych
ośrodkach, leczenie podtrzymujące remisję - 2-3 lata

• 5 letnie przeżycie bez objawów choroby po zakończeniu

terapii - wyleczenie - z grupy mniejszego ryzyka
powyżej 80%, dużego ryzyka ok. 50-60%, w grupie
niemowląt -25% po 4 latach

Ostra białaczka

limfoblastyczna - leczenie i

rokowanie

•

Złe rokowanie

– brak remisji po leczeniu indukującym
– typ M5 = białaczka monocytowa (0% przeżyć)

•

leczenie - wielolekowa chemioterapia,
napromieniowanie mózgowia i dokanalowe
wlewy cytostatyków, leczenie podtryzmujące
1-2 lata, transplantacja szpiku w pierwszej
remisji choroby

•

wyniki leczenia gorsze niż w ALL - 40-60%
wyleczeń

Ostra białaczka szpikowa

(mieloblastyczna) - leczenie

• Objawy - początek skryty, faza przewlekła

przebiega łagodnie, zaostrzenie objawów w
fazie ostrej

–

powiększenie wątroby i śledziony, częstow
pietrwszym badaniu sięga talerza biodrowego

• Badania dodatkowe

–

morfologia - niedokrwistość, małoplytkowość,
leukocyty czasami b. Wysokie, rozmaz -
charakterystyczne blasty białaczkowe

–

badanie szpiku - blasty, różnicowanie
immunofenotypu

Przewlekła białaczka szpikowa

• Chloniaki ziarnicze (ziarnica

złośliwa, choroba Hodgkina)

• chłoniaki nieziarnicze

Chłoniaki

• Rzadko przed 4 r.ż.
• Częściej chorują dziewczęta
• czynnik etiologiczny - wirus EB

?

Choroba Hodgina=ziarnica

złośliwa

• Objawy:

– niesymetryczne powiększenie węzłów chłonnych w

górnym odcinku szyi, rzadziej powiększone węzły
pachowe i pachwinowe, twarde, niebolesne,
zrastają się w pakiety

– u 30-40% dzieci - guzy śródpiersia i/lub zajęcie

wnęk płucnych - trudne do rozpoznania, objawy
uciskowe (kaszel, duszność)

– niewielkie powiększenie wątroby i śledziony

Choroba Hodgina

• Rozpoznanie - badanie histologiczne

zmienionego węzła - stwierdzenie komórek
Reed-Sternberga

• Badania dodatkowe

– morfologia: podwyższone OB, limfopenia

z eozynofilią, mierna niedokrwistość

– RTG, USG, CT: ułożenie zmian i wielkość

Choroba Hodgina

• Leczenie: chemioterapia z radioterapią
• wyniki leczenia : 5-letnie przeżycie -

98,8%

Choroba Hodgina

•

U dzieci w odróżnieniu od dorosłych dominuje
umiejscowienie pozawęzłowe

•

przebieg kliniczny gwałtowny, w momencie
rozpoznania w 60-70% nacieki w OUN i szpiku

•

duże korelacja pomiędzy umiejscowieniem a
rodzajem chłoniaka )chłoniak z prekursorów B
lokalizuje się w brzuchu, chłoniak z komórek T - w
śródpiersiu

•

chłoniak mnoży się b. Szybko - w ciągu 12h
podwaja swoją masę

Nieziarnicze chłoniaki

złośliwe (non-Hodgin

lymphoma)

• Postać brzuszna

- szybko rosnący guz widoczny przez powłoki

brzuszne, rozdęcie brzucha, płyn w otrzewnej, często w
opłucnej, czasami niedrożność jelit (wtedy guz dobrze rokuje)

• postać śródpiersiowa

- kaszel z gorączką (maska zapalenia

oskrzeli), często dramatycznie postępująca niewydolmość
oddechowa: duszność, płyn w opłucnej, powiększenie węzlów
nadobojczykowych, zespół żyły głównej górnej (poszerzenie
naczyń żylnych na klatce piersiowej, zasinienie i obrzęk górnej
połowy ciała)

• postać węzłowa

(10%)

• inne umiejscowienie - kości, tkanki miękkie, twarz, oczodół,

nerki, mózg (różnicowanie z innymi guzami)

Non- Hodgin Lymphoma (NHL) -

objawy

• Morfologia - b.z.
• Podwyższenie kwasu moczowego

(powstaje z rozpadu komórek
nowotworowych)

• RTG, USG, CT: umiejscowienie guza
• rozpoznanie - badanie

histopatologiczne

NHL - badania dodatkowe

• Wielolekowa chemioterapia
• powikłania związane z rozpadem tkanki

guza po chemioterapii: hiperurikemia,
hiperkalemia, hiperfosfatemia,
niewydolność nerek

• wyniki leczenia: 5-lewtnie przeżycie - I/II

stopeiń 100%, III/IV- 80%, z rozsiewem
do OUN i szpiku -50%

NHL - leczenie

• Objawy ogólne: zmiana usposobienia dziecka i jego

zachowania, u niemowląt- uwypuklenie ciemiączka,
powiększenie obwodu głowy, zaburzenia rozwoju
psychoruchowego

• Wzrost guza w mózgu powoduje objawy wzmożonego ciśnienia

wewnątrzczaszkowego oraz ogniskowe objawy neurologiczne

• Ogniskowe objawy zależą od umiejscowienia guza:

– guzy nadnamiotowe: półkule mózgu, siodło tureckie,

skrzyżowanie nerwu wzrokowego - 40%

– guzy podnamiotowe: móżdzek i pień mózgu - 52%
– guzy rdzenia - 8%

GUZY OUN - 21%

• Chlustające wymioty (główny objaw u

niemowląt) - niezwiązane z posiłkiem, często
rano, na czczo, przy pionizacji dziecka

• bóle głowy - często rano po przebudzeniu,

ulga przy pochyleniu głowy,
niebezpieczeństwo wklinowania mózgu (nagły
wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego)

• tarcza zastoinowa na dnie oka (okulista) . U

niemowląt może nie występować

GUZY OUN - objawy wzmożonego

ciśnienia śródczaszkowego

• Napady padaczkowe
• niedowłady
• uszkodzenia nerwów czaszkowych
• zaburzenia chodu
• niezborność móżdzkowa (w guzach

podnamiotowych)

GUZY OUN - objawy ogniskowe

• Neurochirurgiczne
• chemioterapia
• radioterapia ograniczona

GUZY OUN - leczenie

Badanie ogólne moczu
• Barwa słomkowa

– mocz jasnoczerwony - krwinkomocz, hemoglobinuria,

spożycie buraków

• przejrzystość

– zmniejszona + ropomocz, wzrost soli mineralnych

• zapach

– amoniakalny przy zaleganiu moczu w pęcherzu

• gęstość względna (ciężar właściwy) 1024-1026
• odczyn pH 4,8-7,4
• białkomocz fizjologiczny 2-20mg%

CHOROBY UKŁADU

MOCZOWEGO objawy

• Białkomocz fizjologiczny 2-20mg%
• białkomocz czynnościowy - po wysiłku

fizycznym, po przegrzaniu, oziębieniu, w
czasie chorób gorączkowych,

• białkomocz ortostytyczny - zależny od

pionizacji ciała, występuje w czasie dnia,
zanika w nocy

• oznaczanie bialkomoczu w dobowej

zbiórce moczu

BIAŁKOMOCZ