OSTRE

NIEDOKRWIENIE

KOŃCZYN

»Epidemiologia:

•

4 przypadki na 10 000 osób na

rok,

• odsetek amputacji 10 - 30%,
• śmiertelność 7 - 37%.
• decyduje czas podjęcia

właściwego leczenia.

Ostre niedokrwienie kończyny
onk:

- nagłe znaczne zmniejszenie
dopływu krwi do tkanek,
- drastyczny spadek podaży
tlenu i substancji odżywczych,
- uwolnienie do krwi metabolitów
beztlenowej przemiany materii
oraz powstałych z rozpadu
tkanek.

 

Czynniki wpływające na
przebieg niedokrwienia:

- umiejscowienie przyczyny,
- liczba, szerokość bocznic,
- ciśnienie tętniczego,
- czas trwania i nasilenie
niedokrwienia,
- rozległość niedokrwienia.

Patogeneza:
- po 4 - 7 godzinach ogniska martwicy
mięśni, włókien nerwowych oraz
uszkodzenie śródbłonka naczyń,
- wysięk płynu poza naczynia
powoduje obrzęk, wzrost ciśnienia
wewnątrztkankowego,
- ciśnienie utrudnia odpływ krwi żylnej
i chłonki,
- dochodzi do zakrzepicy naczyń
włosowatych i tętniczych,
- po 24 - 48 godzinach martwica skóry.

 

Objawy:

- ból,
- zaburzenia czucia,
- oziębienie, zblednięcie skóry,
- osłabienie mięśni,
- zapadnięcie żył
powierzchownych,
- brak tętna obwodowo od
przerwania przepływu krwi.

Późne objawy:

- obrzęk,
- stężenie i przykurcze mięśni,
- zmiany martwicze.

Ból:

- początkowo stopy lub dłoni, nastepnie
szerzy się dosercowo,
- zwykle rozlany, palący, pulsujący, trudny
do zniesienia,
- mniej nasilony w przebiegu ostrego
zakrzepu niż zatoru,
- wczesny objaw to ból przy prostowaniu
palców,
- o niewielkim nasileniu lepiej rokuje,
- zwykle w pierwszych godzinach nasila się,
następnie zmniejsza się, co świadczy o
uszkodzeniu włókien nerwowych.

Zaburzenia czucia:

- pojawiają się bezpośredni po
bólu,
- różny charakter: od drętwienia
przez przeczulicę do utraty
wszelkiej postaci czucia,
- obszar ograniczony do obszaru
"skarpetki" lub "rękawiczki".

Badania dodatkowe:

- USG - Doppler,
- niekiedy arteriografia.

Zaburzenia metaboliczne w onk:

- hipowolemia,
- kwasica metaboliczna,
- hiperkalemia,
- azotemia,
- mioglobinemia.

W efekcie uszkodzenie:

- nerki,
- serce,
- płuca,
- wątroba.

Leczenie:

-postępowanie doraźne: dożylnie heparyna
5 tyś j.,
- należy ocenić zaawansowanie
niedokrwienia i możliwość uratowania
kończyny,
- w przypadku nieodwracalnego
niedokrwienia należy wykonać pierwotną
amputację,
- w pozostałych przypadkach operacja
odtwarzająca przepływ krwi,
- należy rozważyć rozcięcie powięzi
(fasciotomię).

Zespół ponownego ukrwienia:

- ostra niezapalna niewydolność nerek
(mioglobinuria),
- niewydolność nerek (hipowolemia),
- niewydolność serca (hiperkalemia,
kwasica),
- niewydolność oddechowa
(mikrozatorowość),
- obrzęk kończyny.

Leczenia prewencyjne:

- hiperwentylacja,
- krystaloidy i koloidy,
- wodorowęglan sodu,
- preparaty wapnia,
- insulina z glukozą.

Przyczyny onk:
- zator tętniczy: w wywiadzie epizody
migotania przedsionków,
- ostry zakrzep tętniczy: w wywiadzie
chromanie przestankowe,
- uraz tętnicy: chory doznał urazu również
zamkniętego,
- tętniak rozwarstwiający: chory z
nadciśnieniem, onk poprzedzone silnym
bólem w klatce piersiowej lub brzuchu,
- siniczy bolesny obrzęk kończyny:
wcześniej zakrzepica żył głębokich lub
zapalenie żył powierzchownych.

ZATOR TĘTNICZY

Zator:

- częściej u kobiet,
- ponad 60% u osób po 60 roku życia,
- ponad 80% zatorów w tętnicach
kończyn dolnych, z czego 40% w
podziale t. udowej wspólnej

.

Etiopatogeneza:

- najcześciej skrzeplina z lewego
przedsionka serca,
- ze zmienionych miażdżycowo ścian
tętniczych,
- ze skrzepliny w tętniaku,
- ze skrzepliny powstałej po operacji serca
lub tętnicy,
- wyjątkowo zatory z: fragmentów łożyska,
nowotworów, tkanki tłuszczowej, płynu
owodniowego, ciał obcych, powietrza.

Skrzeplina w serca:

- migotanie przedsionków, zwłaszcza
napadowe, stanowi 80% przyczyn
zatorowości tętnic,
- zwężenie zastawki mitralnej,
- zawał mięśnia sercowego,
- tętniak serca,
- reumatyczne lub bakteryjne zapalenie
wsierdzia,
- operacje kardiochirurgiczne.

Zator:

* zatrzymuje się w miejscu podziału tętnicy
lub zwężeniu tętnicy (miażdżycowym),
* powoduje powstanie wtórnych zakrzepów:
- zakrzep z nawarstwienia proksymalnie do
zatoru,
- zakrzep przyzatorowy i odległy z zastoju,
- zakrzepy wtórne powodują zamykanie
kolejnych bocznic, co powoduje narastanie
niedokrwienia.
 

Rozpoznanie zatoru:

- dokładnie zebrany wywiad,
- badanie przedmiotowe,
- badania obrazowe.

 

Zator rozwidlenia aorty brzusznej (zator
jeździec):

- nagły, bardzo silny ból obu kończyn
dolnych,
- czasem również ból podbrzusza, okolic
lędźwiowych,
- po 10-15 minutach zaburzenia czucia do
więzadeł pachwinowych,
- skóra blado-marmurkowata,
- zniesienie ruchów czynnych i martwica
mięśni,
- szybko pojawiają się objawy wstrząsu,
- nieleczony prawie zawsze doprowadza do
zgonu chorego.

Leczenie zatoru:
- zatory tętnic umiejscowione
dosercowo od miejsca podziału tętnicy
podkolanowej i ramiennej leczy się
operacyjnie,
- zatory położone obwodowo zwykle
zachowawczo,
- przeciwskazaniem do operacji jest
rozległe stężenie mięśni.

Zatory usuwa się najczęściej za
pomocą cewnika Fogarthy’ego w
znieczuleniu miejscowym lub
przewodowym:
- tętnic kończyny dolnej przez dostęp
w pachwinie do t. udowej wspólnej,
- tętnic kończyny górnej przez dostęp
do t. ramiennej.

 

OSTRY ZAKRZEP TĘTNICZY

Zakrzep:

- częściej u mężczyzn,
- zwykle w tętnicach kończyny
dolnej,
- czasem mylnie rozpoznawany
jako zator.

Powstaje w miejscu uszkodzenia
ściany tętnicy:

- miażdżyca,

- zakrzepowo-zarostowe zapalenie
naczyń,
- tętniak,
- pourazowe.

Skrzeplina w tętnicy ulega szerzeniu w
kierunku dosercowym i obwodowym:

- sprzyja niewydolność krążenia,
zaburzenia w ukł. krzepnięcia krwi,
- zamknięcie światła dużej tętnicy,
szczególnie w miejscu podziału
powoduje obraz ostrego
niedokrwienia.

Rozpoznanie:

- nagłe nasilenie objawów
występującego wcześniej przewlekłego
niedokrwienia kończyny (skraca się
dystans chromania przestankowego,
pojawiają się bóle spoczynkowe),
- zmiany martwicze później niż przy
zatorze, nawet po kilkunastu dniach.
- badania obrazowe.

Leczenie zachowawcze:

-u chorych z mniej nasilonym
objawami:

- tromboliza celowana lub
układowa (streptokinaza,
tknakowy aktywator
plazminogenu),
- leki przeciwzakrzepowe,
reologiczne.
 

 

Leczenie operacyjne:

•przy krótkoodcinkowej
niedrożności:

- uzupełnienie trombolizy
celowanej przezskórnym
rozszerzeniem tętnicy i
wprowadzenie stentu,
- usunięcie skrzeplin i blaszek
miejscowych,

*

przy długoodcinkowej

niedrożności pomost
omijający.

* gdy ciężki stan chorego
można ograniczyć zabieg do
thrombektomii cewnikiem
Fogarthyego, ale ryzyko
nowego zakrzepu.