Cukrzyca

materiały pomocnicze na omówienia

3 r Wydz. Lek

H. Jasiel- Wojculewicz

1.Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u

chorych na cukrzycę 2006

2.Ogólna diagnostyka internistyczna

3.Podręczny leksykon diabetologiczny

Nazewnictwo stanów

hiperglikemicznych

• Cukrzyca
*objawy hiperglikemii i glikemia

przygodna >200mg/dl

*2- krotna glikemia na czczo

>126mg/dl

* Glikemia w 2 godz OGTT >200mg/dl

Stan przedcukrzycowy-

prediabetes-IFG lub IGT

*nieprawidłowa glikemia na czczo-IFG

(100-125mg/dl)

*nieprawidłowa tolerancja glukozy –IGT
(120’ testu tolerancji glukozy

(OGTT

)140-

199mg/dl)

Cukrzyca

• Grupa chorób metabolicznych

charakteryzujących się hiperglikemią
wynikająca z defektu wydzielania i/lub
działania insuliny.

• Przewlekłej hiperglikemii towarzyszy

uszkodzenie, dysfunkcja lub pełna
niewydolność narządów( wzrok, nerki, włókna
nerwowe,serce i naczynia krwionośne)

• Do rozwoju cukrzycy prowadzi szereg

patologicznych procesów:

Patogeneza cukrzycy

• Auoimmunologiczne zniszczenie

komórek beta wysp trzustki

• Nieprawidłowości powodujące

narastanie oporności na działanie

insuliny

• Towarzyszące zaburzenia metabolizmu

tłuszczów, białek , transportu jonów

• Zaburzenia procesów dojrzewania i

proliferacji komórek

Objawy wskazujące na

możliwość wystąpienia

cukrzycy

-zmniejszenie masy ciała
-wzmożone pragnienie
( polidypsja)
-wielomocz (poliuria)
-osłabienie, senność
-pojawienie się zmian ropnych
na
skórze, oraz stanów zapalnych

narządów moczowo-płciowych

Czynniki ryzyka

• Nadwaga (BMI > 25), mała aktywność fizyczna
• Występowanie w rodzinie cukrzycy lub innych

zaburzeń metabolicznych, endokrynologicznych i

genetycznych ( kojarzących się z cukrzycą)

• W wywiadzie powtarzające się poronienia,

martwe płody, dzieci powyżej 4500g, infekcje,

przebyta cukrzyca ciężarnych

• W wywiadzie nietolerancja glukozy, lub

nieprawidłowa glikemia na czczo

• W wywiadzie nadciśnienie tętnicze , dyslipidemia

choroby układu sercowo- naczyniowego

Badania przesiewowe

• Jeżeli nie występują objawy

hiperglikemii

badanie w kierunku cukrzycy

należy przeprowadzić raz w ciągu
3 lat u każdej osoby powyżej 45
roku życia.

wywiad

• ustalenie zagrożenia cukrzycą
• rozpoznanie świeżego

zachorowania

• nasilenie objawów (dekompensacja

już rozpoznanej i leczonej choroby)

• pojawienie się objawów powikłań

przewlekłych

Cukrzyca t 1

(

około 15 % przypadków cukrzycy

)

Ujawnia się najczęściej w

dzieciństwie i wczesnej młodości,
rzadziej w późniejszym wieku.

Ostre objawy występują w

przypadku cukrzycy
insulinozależnej świeżo wykrytej,
nie leczonej, lub niedostatecznie
leczonej.

Cukrzyca t 1

• Objawy niedoboru insuliny zwykle

rozwijają się szybko i są znaczne.
Początek choroby ma ostry
charakter, występuje cukromocz,
ketonuria

Objawy dekompensacji

cukrzycy-ostre

• 1. wzmożone pragnienie i wypijanie

zwiększonej ilości płynów ( polidypsja)

• 2. wielomocz (poliuria)
• 3. chudnięcie przy zwiększonym

łaknieniu(poliphagia)

• 4. osłabienie ogólne
• 5.skłonność do zakażeń
• 6. skłonność do ketozy- śpiączka ketonowa

(gdy nie podjęto leczenia insuliną)

Cukrzyca t 2

(

80-90% przypadków)

• Często dotyczy osób otyłych , ale też

osób z prawidłową masą ciała.

• Może przez wiele lat nie dawać objawów

klinicznych-rozpoznanie przypadkowe,
lub w momencie wystąpienia
przewlekłych powikłań

• Typowe objawy ( polidypsja, poliuria) są

mniej nasilone , przewlekające się

• Nie ma skłonności do kwasicy

Inne,ważne objawy

cukrzycy t2

• Nieostre widzenie ( zaburzenia w

uwodnieniu ośrodków optycznych

oka)

• Świąd sromu, zapalenie napletka ,

przejściowa impotencja, zaburzenia

miesiączkowania

• Parestezje, bolesne skurcze łydek
• Zaparcia, częstomocz, nykturia,

suchość w ustach

Cukrzyca t3 -niektóre

przyczyny

• Choroby trzustki- stan po

pankreatektomii, przewlekłe zapalenie,
rak.

• Endokrynopatie-nadmierne wydzielanie

kortyzolu, aldosteronu, hormonu
wzrostu, glukagonu, katecholamin

• Po stosowaniu niektórych

leków:prednizon, hydantoina, tiazydy

Porównanie typów

cukrzycy

• Cukrzyca t1

• C.insulinozależna(IDDM)
• C.młodzieńcza
• C.ze skłonnością do

ketozy

• Objawy hiperglikemii
• Spadek masy ciała
• Skłonność do kwasicy
• <30rż, ale może też w

każdym wieku

• Cukrzyca t2

• C. insulinoniezależna

(NIIDM)

• C. dorosłych

• Często rozpoznanie

przypadkowe

• Często powikłania(wczesne,

przewlekłe)

• Często skojarzona z otyłością
• Zwykle >30-40rż, ale może

też wcześniej

Pytania, które należy

zadać choremu-objawy

Czy chory cierpi na suchość w jamie ustnej?
Czy musi gasić pragnienie w nocy?
Czy stwierdził wzmożone oddawanie

moczu?

Czy ostatnio schudł?
Czy czuje się zmęczony i osłabiony?
Czy występują objawy zakażenia skóry,

śluzówek?

Pytania,które należy

zadać choremu-kwasica

• Czy odczuwa duszność?
• Czy ma nudności i wymiotuje?
• Czy odczuwa bóle brzucha?
• Czy podsypia w ciągu dnia?
• Czy właściwie dawkował insulinę?
• Czy nie ma objawów infekcji?
• Czy spożywał alkohol?

Pytania dotyczące

chorego

• Czy pali papierosy?
• Czy pije alkohol
• Czy ma podwyższone ciśnienie krwi?
• Czy występują zaburzenia lipidowe?
• Czy ktoś w rodzinie chorował na

cukrzycę lub inne choroby
autoimmunologiczne?

Pytania dotyczące chorób

przebytych (ch. trzustki)

• Czy rozpoznano w przeszłości

choroby trzustki?

• Czy miał operacje trzustki?
• Czy cierpiał na długo utrzymujący się

ból brzucha?

• Ile alkoholu pije tygodniowo?
• Czy oddaje odbarwione, tłuszczowe

stolce?

Badanie chorego na

cukrzycę

• 1. Nawodnienie- szukamy objawów odwodnienia
• 2. Zakażenia- ślady infekcji gronkowcowej skóry

( ropnie, czyraki) lub śluzówek ( grzybicze zapalenie w
obrębie układu moczo-płciowego)

• 3.Wzrok-spadek ostrości, zaćma, porażenie mięśni

okoruchowych( mononeuropatia ostra)

• 4.Układ nerwowy-zaburzenia czucia( skarpetki,

rękawiczki),zaniki mięśniowe, hipotonia ortostatyczna

• 5.Funkcja nerek –obrzęki , ciśnienie tętnicze
• 6.Stopy – tętno obwodowe, zakażenia , sucha zgorzel
• 7.Krążenie- badanie serca, objawy uszkodzenia CUN-

( udar?), tętno obwodowe

Istotne pojęcia

diagnostyczne

*Prawidłowa glikemia na czczo ( 60-99mg/dl)
*Próg nerkowy glukozy-stężenie glukozy we krwi wahające
się około 180 mg%. Powyżej niego nerki nie resorbują
zwrotnie glukozy zawartej w moczu pierwotnym .Glukoza
zostaje wydalana powodując cukromocz( obniżenie progu
– ciąża; podwyższenie- wiek podeszły)
*Normoalbuminuria-mikroalbuminuria(30-300 mg
alb/24h)-białkomocz
*Hba1c-wskaźnik wyrównania metabolicznego cukrzycy
.ryzyko powikłań jest proporcjonalne do poziomu HbA1c
*C-peptyd powstaje po proteolizie proinsuliny w kom.
beta trzustki. Służy do oceny aktywności sekrecyjnej tych
komórek

• Należy pamiętać, że dobrze wyrównana

metabolicznie ( właściwie leczona przy

aktywnym współudziale pacjenta) cukrzyca,

nie powinna dawać żadnych niepokojących

objawów subiektywnych i obiektywnych.

• Wszystkie objawy( polidypsja, poliuria itp..)

są rezultatem niewłaściwego postępowania

dietetycznego, terapeutycznego lub

zakażenia

Zespół metaboliczny-IDF

2005

•

Konieczna : otyłość centralna mężczyźni > 94
cm,
kobiety >80 cm oraz dwa z czterech czynników:

1. Triglicerydy>150 mg/dl lub leczenie
2. HDLchol<40mg/ dl (M) ; <50 mg/dl (K) lub

leczenie

3. RR: SAP >130mm HG; DAP>85mmHg lub

leczenie

4. Stężenie glukozy w osoczu na czczo>100mg/dl

lub leczenie cukrzycy t2.

Ostre powikłania cukrzycy

• Kwasicza śpiączka ketonowa( śmiertelność ok.

5%)

• Śpiączka hiperosmolarna-

nieketonowa( śmiertelność ok. 15%)

• Kwasica mleczanowa( śmiertelność ok.50%)

Kwasica ketonowa-

przyczyny

• Infekcje

bakteryjne,wirusowe,grzybicze...

• Przerwanie lub błędy w insulinoterapii
• Ostry zespół wieńcowy lub udar mózgu
• Nierozpoznana cukrzyca
• Zapalenie trzustki
• Nadużycie alkoholu
• Ciąża

Diagnostyka kwasicy

ketonowej

•

Wywiad-polidypsja, poliuria, suchość
śluzówek,osłabienie, zmęczenie, senność, zawroty,
bóle głowy, nudności, wymioty, bóle brzucha(!), bóle w
klatce piersiowej

•

Badanie przedmiotowe-Ocena stanu chorego:

RR, HR , ilość oddechów( o.Kussmaula), stopień

świadomości, ciepłota ciała, utrata napięcia skóry ,

osłabienie odruchów, zapach acetonu, zaczerwienie
skóry twarzy,zmniejszenie napięcia gałek ocznych ,
objawy brzuszne naśladujące zapalenie otrzewnej

Diagnostyka laboratoryjna

–kwasica ketonowa

• Glikemia z krwi włośniczkowej lub

osocza

• Elektrolity ( sód, potas)
• Gazometria
• Ketony
• Ekg, rtg klatki piersiowej
• Morfologia, mocznik,kreatynina,

badanie ogólne moczu, posiewy

Różnicowanie

• Ketoza głodowa
• Alkoholowa kwasica ketonowa
• Kwasica mleczanowa
• Inne stany śpiączkowe

Hipoglikemia-przyczyny

• Zbyt dużo insuliny- źle dobrana lub

celowa,czy omyłkowo podawana

• Nie spożyte, zbyt małe lub spóźnione

posiłki

• Zbyt duży wysiłek fizyczny, wahania

temperatury(np. kąpiel między insuliną a
posiłkiem)

• Alkohol lub napoje zawierające

węglowodany spożywane zamiast posiłków

Hipoglikemia-objawy

• Przewaga objawów neurowegetatywnych:

•

Głód, poty, drżenie mięśniowe, bladość lub

zaczerwienienie, łzawienie, ślinotok, drętwienia,

parestezje, tachykardia,upośledzenie

koncentracji,nudności, wymioty, ból głowy, brzucha

• Przewaga objawów neurologicznych:

•

Osłabienie odruchów, drgawki, zaburzenia czucia,

przemijające niedowłady,zaburzenia mowy,

automatyzmy

• Przewaga objawów korowych:

•

zaburzenia myślenia, orientacji, stany podniecenia lub

depresji, halucynacje,urojenia, zmiany zachowania

Śpiączka hipoglikemiczna

• Przy nasileniu neuroglikopenii –

zaburzenia świadomości , utrata
kontaktu z otoczeniem objawy
odmóżdżenia, obustronny objaw
Babińskiego, zanik odruchów
głębokich , wiotkość mięśni, hiper
lub hipotermia, nieodwracalne
uszkodzenie pnia mózgu

Ważne-zespoły nietypowe

• Zespół rzekomoudarowy
• Zespół rzekomopadaczkowy
• Zespół rzekomoguzowy
• Zespół rzekomonerwicowy
• Zespół przewlekłej encefalopatii

neuroglikopenicznej

Śpiączka

hiperosmotyczna-

(hipermolalna)

• Występuje u chorych z cukrzycą t2. głównie w

starszym wieku. Jest zjawiskiem rzadkim.
Występuje najczęściej w przebiegu udaru
mózgu lub ostrych zespołów wieńcowych po
alkoholu, po dużej dawce leków
moczopędnych , u chorych z pnn., infekcjami,
chorobami psychicznymi, czy innym
uszkodzeniem cun.

Śpiączka

hiperosmotyczna-

diagnostyka laboratoryjna

• hiperosmolalność surowicy > 320mOsm

/kg

• brak kwasicy
• czasem nieznaczna ketonuria
• znaczna hipernatremia
• wzrost stężenia mocznika ,kreatyniny,

kwasu moczowego

• molalność

(mmol/kg H2O)

= 2{Na

(mM/l)

+K

(mM/l

}

+glikemia

(mg/dl)

/18+mocznik

(mg/dl)/

6

• Norma 280mOsm/kg/l

Śpiączka hiperosmotyczna

-różnicowanie

• Śpiączka ketonowa
• Stany śpiączkowe w przebiegu

chorób cun

• Śpiączka mocznicowa, wątrobowa
• Śpiączki w przebiegu zatruć ,

szczególnie u chorych na cukrzycę

Kwasica mleczanowa-

diagnostyka

• Wywiad: znaczne osłabienie, nudności, wymioty,

biegunka, bóle brzucha

• Badanie przedmiotowe:majaczenie śpiączka,

oddech kwasiczy, odwodnienie hipotonia,
hipotermia oliguria, wstrząs

• Badania laboratoryjne: glikemia umiarkowanie

podwyższona , lub norma, obniżenie pH,niedobór
zasad niskie dwuwęglany,wysokie stężenie
mleczanów

• Wzrost stężenia potasu, normalne stężenie sodu,

retencja ciał azotowych

Powikłania przewlekłe

• Angiopatia
• -mikroangiopatia(retinopatia,

nefropatia)

• -makroangiopatia(zawał, udar, choroby

naczyń obwodowych)

• Neuropatia
• -obwodowa-czuciowa, ruchowa
• -autonomiczna

Neuropatia autonomiczna

• Układ krążenia-tachykardia spoczynkowa, nietolerancja

wysiłku, hipotonia ortostatyczna, zaburzenia rytmu
dobowego ciśnienia i akcji serca, nieme niedokrwienie

• Układ pokarmowy-zaburzenia motoryki, reflux,

gastropareza, zaparcia,biegunki, nietrzymanie stolca

• Układ moczowo-płciowy-pęcherz neurogenny,

zaburzenia erekcji, zaburzenia czynności żeńskich
narządów płciowych

• Zaburzenia metaboliczne-brak odczuwania

hipoglikemii, zniesienie kontrregulacji hormonalnej w
reakcji na hipoglikemię

• Zaburzenia wydzielania potu, nietolerancja ciepła