Mózgowie

stanowi górna część układu nerwowego i położone

jest w jamie czaszki. W skład jego wchodzą:

- dwie półkule mózgowe
- pień mózgu
- móżdżek

Zewnętrzną warstwę półkul stanowi istota szara

zbudowana z kom nerw zwana korą mózgową (tu

znajdują się ośrodki czuciowe, ruchowe i

kojarzeniowe).

Pod warstwą kory jest istota biała zbudowana z

wypustek nerwowych, które stanowią jądra

podstawy (one są odpowiedzialne za napięcie

mięśni oraz złożone automatyzmy ruchowe-

postawa, współruchy, rytm czynności).

Choroby naczyniowe mózgu ze względu

na przeważnie gwałtowny przebieg

określane są mianem udaru.

Udar mózgu (apoplexia cerebri) –
to nagłe zaburzenie krążenia mózgowego

wskutek niedokrwienia (zatkanie przez

zakrzep lub zator naczynia mózgowego)

albo krwawienie z nagle pękniętego

naczynia krwionośnego.

Nowszy termin zastępujący „udar mózgu”,

to „mózgowy incydent naczyniowy”

(cerebro – vasculari accident - CVA)

Zgodnie z klasyfikacją neurologiczną
wszelkie dysfunkcje, (a ściślej mówiąc ich

przyczyny) możemy rozpatrywać jako

uszkodzenia:

- Ogniskowe (umiejscowione w jednej

okolicy- guz, krwiak)

- Rozsiane (atakujące różne struktury i

różne poziomy układu nerw)

- Systemowe (układowe) atakujące

wyłącznie struktury pozostające ze sobą w

anatomicznym lub czynnościowym związku

Przyczyny zaburzeń krążenia mózgowego:

Choroby dużych naczyń –

- Miażdżyca łuku aorty, tętnic szyjnych dużych

tętnic mózgu (zakrzepy, zatory)

- Tętniaki tętnic mózgowych (krwotoki)
- Malformacje naczyniowe: tętniczo-żylne,

naczyniaki żylne, naczyniaki jamiste
(krwotoki)

- Samoistne lub pourazowe rozwarstwienie

ściany tętnic (zakrzepy)

- Dysplazja włóknisto-jamista (zakrzepy)

2.Choroby małych naczyń:
-

Stwardnienie tętniczek na skutek nadciśnienia
tętniczego, udary niedokrwienne zatokowe)

CADASIL- wrodzona artreopatia istoty białej
mózgu (bóle głowy migrenowe, nawracające
zawały zatokowe)

Zapalenie naczyń (zawały, krwotoki mózgowe):

Infekcyjne (bakteryjne, wirusowe lub gruźlicze)

Nieinfekcyjne (toczeń trzewny, guzkowe
zapalenie tętnic, popromienne zapalenie tętnic,
sarkoidoza)

3.Choroby krążenia ogólnego:

- Choroby serca (migotanie przedsionków,

zwężenie lewego ujścia żylnego,
zapalenie wsierdzia, zawał mięśnia
sercowego, kardiomiopatia, śluzak
przedsionka, zabiegi na sercu, sztuczne
zastawki serca)

- Ostra encefalopatia nadciśnieniowa

(ogniskowe niedokrwienie mózgu)

4. Zmiany składu krwi:

- białaczka i czerwienica (zawały mózgu)
- Trombocytopenia i trombocytoza (zawały i

krwotoki mózgu)

- pierwotne zakrzepy zatok żylnych i żył

głębokich mózgu z udarami żylnymi w
odwodnieniu, wyniszczeniu, w połogu)

- pierwotny zespół przeciwciał fosfolipidowych

(udar niedokrwienny)

- wrodzony i nabyty niedobór antytrombiny III,

wrodzony niedobór białka S i C (udar
niedokrwienny)

- Hemofilia (krwotok mózgowy)

Ostre zaburzenia krążenia mózgowego

przyjmują postać:

Udaru mózgu – odwracalnego (objawy

ubytkowe utrzymują się do 3 tygodni)

Udaru mózgu – dokonanego (objawy

ogniskowego uszkodzenia mózgu mają
charakter trwały)

Ze względu na patomechanizm powstawania

udaru, dzielimy go na:

1. Udar niedokrwienny (80%)
2. Krwotok mózgowy (20%)

Czynniki ryzyka udarów - modyfikowalne:

• Nadciśnienie tętnicze

• Choroby serca

• Cukrzyca

• Hiperlipidemia (LDL, HDL)

• Zwężenie tętnicy wewnętrznej szyjnej

• Przemijające ogniskowe niedokrwienie mózgu

• Infekcje

• Choroby naczyń

• Choroby krwi

• Otyłość

• Nikotynizm

• Alkoholizm

• Brak aktywności fizycznej

Czynniki ryzyka niemodyfikowalne:

1. Wiek powyżej 55 lat
2. Płeć męska
3. Rasa czarna
4. Uwarunkowanie genetyczne i

hiperhomocysteiczne

5. hiperfibrynogenemia

Udar niedokrwienny -
to niedokrwienie ogniskowe mózgu, w wyniku,

którego dochodzi do zawału mózgu (infarctus

cerebri) może mieć różny patomechanizm,

lokalizację, wielkość oraz przebieg.

Udar zakrzepowy (zakrzep - thrombosis) –

dochodzi do zakrzepu lub innej niedrożności lub

znacznego zwężenia tętnicy.

Udar zatorowy (zator – embolia) – zakrzep

serco-pochodny (skrzeplina w sercu).

Udary zatokowe – prowadzą do małych

zawałów, spowodowanych chorobą naczyń lub

zatorowością.

Udar hemodynamiczny –
następstwo spadku ciśnienia w krążeniu

ogólnym i współistniejącym zwężeniem

tętnicy doprowadzającej krew do mózgu.

Ze względu na rozmiary i lokalizację zawału

wyróżnia się:

1. Zawał mózgu w całym przednim

unaczynieniu (TACI)

2. Zawał mózgu częściowy w całym obszarze

unaczynienia (PACI)

3. Zawał mózgu zatokowy (LACI)
4. Zawał mózgu w obszarze tylnego

unaczynienia (POCI)

Zwiastun udaru mózgu to –
przemijające ogniskowe niedokrwienie mózgu.

Charakteryzuje się:

- nagłym wystąpieniem objawów mózgowych
- trwające mniej niż 24 godziny
- gdy przem niedok dotyczy układu kręgowo-

podstawnego występują objawy uszkodzenia
nerwów czaszkowych, zaburzenia równowagi,
niedowład połowiczy, połowicze zaburzenia
czucia i zaburzenia w polu widzenia.

Zaburzenia przepływu krwi w obrębie półkul

mózgowych:

1. Tętnica przednia –
niedowład, porażenie połowicze, z przewagą
objawów w kończynie dolnej i nie trzymaniem
moczu

2. Tętnica środkowa mózgu –
niedowład lub porażenie połowicze i osłabienie
lub zniesienie czucia połowiczego po stronie
przeciwnej, niedowidzenie połowicze
przeciwstronne, skojarzony zwrot gałek ocznych
oraz głowy w stronę ogniska.

3. Tętnica tylna mózgu –
niedowidzenie połowicze lub ślepota korowa (zespół Antona)

4. Tętnica wewnętrzna szyjna –
może być bezobjawowa, porażenie , niedowład

połowiczy, niedoczulica połowicza po stronie
przeciwnej, czasami ślepota po stronie
przeciwnej niż niedowład.

5. Tętnica podstawna i tętnice kręgowe –
niedowład kończyn górnych i dolnych,

niedowład połowiczy, niedoczulica
czterokończynowa lub połowicza, ataksja
czterokończynowa lub połowicza i objawy
uszkodzenia nerwów czaszkowych oraz
zaburzenia świadomości, krążenia i oddechu.

6. Małe tętnice penetrujące –
udary zatokowe, dochodzi do izolowanego niedowładu

połowiczego bądź izolowanych połowiczych
zaburzeń czucia lub ataksji.

Zaburzenia przepływu krwi w obrębie móżdżku:

- powstaje zespół Wallenberga (połowicza ataksja),
- zespól Hornera (opadanie powieki, zwężenie źrenicy

i wypadnięcie gałki ocznej)

- niedoczulica twarzy po stronie ogniska
- zaburzenia czucia, bólu i temperatury po stronie

przeciwnej

- zaburzenia połykania, artykulacji i mowy (dyzartria

Udar krwotoczny –
1. w następstwie nadciśnienia tętniczego

(arteriopatie doprowadzają do powstawania
mikrotętniaków oraz lipohialinowych segmentów
co prowadzi do osłabienia ścian tętniczek i
zwiększenie ich podatności na pękanie –
zwłaszcza przy nagłym wzroście ciśnienia
tętniczego. Dotyczy to tętniczek
doprowadzających krew do: prążkowia, wzgórza,
mostu i móżdżku).

2. u osób starszych na skutek odkładania się –

amyloidu – dochodzi do powstawania angiopatii
amyloidowej – czołowej, ciemieniowej lub
potylicznej lub dochodzi do powstania
krwotoków podpajęczynówkowych.

3. malformacje naczyniowe: tętniaki,

malformacje tętniczo-żylne oraz naczyniaki
jamiste – ich pęknięcie prowadzi do powstania
krwotoku podpajęczynówkowego lub oponowo –
mózgowego.

4. nowotwory mózgu – pierwotne i przerzutowe

są przyczyną krwotoków płatowych.

5. zaburzenia krzepliwości ( w przebiegu

białaczki, hemofilii, plamicy małopłytkowej) lub
z powodu stosowania leków przeciwkrzepliwych
(acenocumarol, heparyna) lub
przeciwpłytkowych (aspiryna) – prowadzą do
powstania ogniska krwotocznego.

Zaburzenia krwotoczne mózgu przybierają

różne postacie kliniczne:

• Krwotok śródmózgowy (przemijające objawy

ogniskowe zwykle bez utraty świadomości)

• Krwotok śródmózgowy (trwałe objawy ubytkowe)
• Krwotok podpajęczynówkowy

Mogą powodować:
- połowicze zaburzenia czucia,
- narastające zaburzenia przytomności
- bóle głowy
- nudności i wymioty

Klasyfikacja stanu chorego po krwotoku

podpajęczynówkowym (wg Barthella w

modyfikacji Hunta i Hessa)

I – przytomny, bóle głowy, objawy oponowe

II – przytomny, silne bóle głowy, znaczne objawy

oponowe, uszkodzenie nerwów czaszkowych

III – senność lub zamroczenie, objawy ogniskowe

połowicze

IV – śpiączka , niedowład lub porażenie połowicze,

objawy wegetatywne

V – śpiączka, sztywność odmóżdżeniowa

Udar krwotoczny rdzenia –

- nagły ból w plecach

- szybko narastający niedowład

- porażenie nóg z zaburzeniami wszystkich

rodzajów czucia, od poziomu uszkodzenia w dół

- zaburzenia w oddawaniu moczu

Dochodzi do uszkodzenia dróg piramidowych,

pozapiramidowych oraz móżdżku.

Objawia się to (uszkodzeniem dróg

piramidowych):

-osłabieniem napięcia mięśniowego
- wzmożeniem napięcia mięśniowego, które staje

się spastyczne

- porażeniem, niedowładem obustronnym

Objawia się to (uszkodzenie dróg

pozapiramidowych):

- zaburzenia regulacji napięcia mięśniowego

(wykształca się sztywność mięśniowa lub

obniżenie napięcia mięśniowego)

- ruchy mimowolne: dystoniczne, atetotyczne,

pląsawicze lub baliczne.

Objawia się to (niedokrwienne ogniskowe

uszkodzenie układu móżdżkowego):

- zaburzenia równowagi

- ataksja połowicza lub czterokończynowa

- spastyczność jako przejaw wzmożonego

napięcia mięśniowego

Rokowanie –

- najwięcej problemów z przywróceniem funkcji ręki

(synergizm zgięciowy – utrudnione wypuszczenie

przedmiotu z ręki i ogranicza siłę chwytu –

niewydolność pasywna zginaczy)

- upośledzenie funkcji barku (ból i podwichnięcia,

ograniczenie ruchomości)

- zespół pomijania stronnego –podświadome

unikanie używania kończyny niedowładnej

- problemy lokomocji u osób pozostałych

- w obrębie kończyny dolnej dominuje –synergizm

wyprostny (kończyna jest jakby zadługa)

Przebieg stanów po udarach dzieli się na

trzy okresy:

1. ostry (wiotkości) – trwa od kilku dni do kilku

tygodni 1-3 tygodni; dominują objawy ogólne i

wiotkość mięśniowa, spastyczność rozwija się

po kilku dniach lub tygodniach od

zachorowania

2. poprawy (regeneracyjno – kompensacyjny

lub spastyczności) – trwa od kilku tygodni

do kilku miesięcy 6-12 miesięcy

3. przewlekły (lub względnego

wyzdrowienia) – rozpoczyna się około roku

lub później od zachorowania

Stadia zdrowienia po udarch mózgu (ocena wydolności

ręki):

• pojawienie się patologicznych synergii oraz rozwój

spastyczności

• występowanie patologicznych wzorców synergistycznych

podczas próby wykonywania ruchu

• obniżenie spastyczności i pojawienie się możliwości

wykonania nieskomplikowanych ruchów (niezależnie od

synergii)

• dalsze obniżenie spastyczności i możliwość wykonania

bardziej złożonych ruchów dowolnych (bez udziału synergii)

• prawie zupełny zanik spastyczności i zbliżenie ruchów

dowolnych do normalnych, możliwość panowania nad

kierunkiem i szybkością ruchów

• występowanie normalnych, skoordynowanych ruchów całej

reki i palców

W okresie ostrym zasadniczym celem jest :

zapobieganie odleżynom, przykurczom,

nieprawidłowym ułożeniom kończyn oraz

powikłaniom płucnym, regulowanie czynności

pęcherza moczowego i przewodu pokarmowego.

W drugim okresie podstawowym celem jest:
„zwalczanie” spastyczności, zapobieganie

przykurczom i obniżaniu się siły mięśniowej oraz

łagodzenie zaistniałych skutków niedowładu.

W trzecim okresie:
dominuje doskonalenie chodu i czynności

kończyny górnej oraz życia z powstałą

dysfunkcją.

Do zaburzeń oddychania i krążenia w

neurologii dochodzi z powodu długotrwałego
unieruchomienia oraz wskutek niedotlenienia,
które wiąże się ze zwiększeniem beztlenowego
metabolizmu i zmniejszeniu rezerw
energetycznych w uszkodzonym mózgu.

Dlatego łatwo tu o powikłania płucne (niedodma,

zapalenie górnych dróg oddechowych, zapalenie
płuc) z powodu zmniejszenia się powierzchni
wentylacyjnej płuc oraz łożyska naczyniowego w
płucach.

Powikłania krążeniowe (zakrzepica, obrzęki

kończyn) spowodowane zwolnionym przepływem
krwi, jej zagęszczeniem, zmniejszoną objętością
osocza

Rehabilitacja wczesna

Celem kompleksowej rehabilitacji (przyłóżkowej) w

pododdziale udarowym lub na oddziale neurologii

należy:

- zmniejszenie śmiertelności w pierwszym miesiącu
- profilaktyka powikłań stanowiących zagrożenie

życia

- zmniejszenie stopnia niepełnosprawności
- poprawa jakości życia po przebytym udarze mózgu
- wpływanie na stan psychiczny, motywowanie do

aktywności

- zmniejszenie bezpośrednich i pośrednich następstw
- wczesna edukacja chorego i jego rodziny

Podjęta we właściwym czasie

rehabilitacja zmniejsza ryzyko
wystąpienia wczesnych powikłań (zapalenie
płuc, zakrzepica, zator tętnicy płucnej i
odleżyny).

Pełnozakresowe ruchy bierne porażonej

kończyny powinny rozpoczynać się u
chorych z zawałem mózgu (jeśli stan
chorego na to pozwala) w pierwszych 24
godzinach – pozwala to zmniejszyć ryzyko
podostrych powikłań udaru – przykurczy
stawowych z nieprawidłowym ustawieniem
kończyny.

Rehabilitacja

zmiana pozycji co 2-3 godziny (plecy, bok

zdrowy, bok chory, brzuch)

2. ułożenie pośrednie zapewniające równowagę

wszystkich grup mięśniowych zapewnia

rozluźnienie mięśni wykazujących skłonność do

przykurczów, zmniejsza narastanie

spastyczności, stanowi pozycję wyjściową do

ćwiczeń biernych

3. kończynę górna układa się z odwiedzeniem

ramienia (65-90 stopni) i odwróconym

przedramieniem, nadgarstek ustabilizowany w

lekkim zgięciu grzbietowym, palce w zgięciu,

kciuk w przeciwstawieniu

4. kończynę dolną układa się w ułożeniu

wyprostowanym, nieznacznie zgiętą w stawie

kolanowym (około 5 stopni) i skręconą lekko na

zewnątrz; stopę podpiera się pod kątem

prostym i zabezpiecza przed uciskiem

5. zapobieganie zapaleniu płuc, odleżynom,

przykurczom, zakrzepicy żył głębokich,

utrzymanie drożności dróg oddechowych

(zmiana pozycji, pozycje drenażowe, ćwiczenia

naczyniowe zwłaszcza kończyn niedowładnych

6. profilaktyka powikłań płucnych (ćwiczenia

oddechowe, pozycje drenażowe płatów lub

segmentów (u nieprztyomnych bierna

gimnastyka oddechowa)

7. obniżone napięcie mięśniowe kończyn zdrowych

pobudzać aktywnością ruchową, stosować
stymulację proprioceptywną (ćwiczenia bierne i
czynno-bierne) i eksteroceptywną (oklepywanie
mięśni spastycznych krótkimi, szybkimi ruchami
–tapping poprzez częste ćwiczenia;
szczotkowanie odpowiednich dermatomów;
delikatny masaż ogólny i segmentarny; masaż
pobudzający ogólną trofikę mięśni)

8. ruchy bierne po stronie chorej, ruchy czynno –

bierne, wspomagane, oporowe,

9. ułożenie na brzuchu z kończyną górną przed

głową, podparcie stopy