1
1
UDARY MÓZGU
UDARY MÓZGU
u DZIECI
u DZIECI
Joanna Dubelt, Renata Koncewicz,
Joanna Dubelt, Renata Koncewicz,
Ewa Zienkiewicz
Ewa Zienkiewicz
Oddział Neurologii
Oddział Neurologii
Dziecięcego Szpitala Klinicznego w
Dziecięcego Szpitala Klinicznego w
Lublinie
Lublinie
2
2
Definicja
Definicja
Udar mózgu jest to zespół
Udar mózgu jest to zespół
kliniczny charakteryzujący się
kliniczny charakteryzujący się
nagłym wystąpieniem ogniskowego
nagłym wystąpieniem ogniskowego
lub uogólnionego zaburzenia
lub uogólnionego zaburzenia
czynności mózgu, którego objawy
czynności mózgu, którego objawy
utrzymują się ponad 24 godziny i są
utrzymują się ponad 24 godziny i są
spowodowane wyłącznie przez
spowodowane wyłącznie przez
przyczyny naczyniowe.
przyczyny naczyniowe.
3
3
Definicje c.d.
Definicje c.d.
Objawy trwające ponad 24 godzin,
Objawy trwające ponad 24 godzin,
ale wycofują się przed okresem 3
ale wycofują się przed okresem 3
tygodni określone są jako odwracalne
tygodni określone są jako odwracalne
deficyty neurologiczne (RIND)
deficyty neurologiczne (RIND)
Przypadki w których objawy
Przypadki w których objawy
utrzymują się krócej niż 24 godziny,
utrzymują się krócej niż 24 godziny,
to przejściowe ataki niedokrwienne
to przejściowe ataki niedokrwienne
(TIA)
(TIA)
4
4
Epidemiologia
Epidemiologia
populacja dorosłych
populacja dorosłych
Udary mózgu stanowią trzecią pod
Udary mózgu stanowią trzecią pod
względem częstotliwości przyczynę
względem częstotliwości przyczynę
śmiertelności w krajach
śmiertelności w krajach
wysokorozwiniętych (rocznie umiera
wysokorozwiniętych (rocznie umiera
na świecie ok.4,5 mln osób)
na świecie ok.4,5 mln osób)
Śmiertelność w ciągu 30 dni od
Śmiertelność w ciągu 30 dni od
wystąpienia udaru w Europie
wystąpienia udaru w Europie
Zachodniej wynosi ok.. 25-30%. (w
Zachodniej wynosi ok.. 25-30%. (w
Polsce 40%)
Polsce 40%)
5
5
Epidemiologia
Epidemiologia
populacja dorosłych c.d.
populacja dorosłych c.d.
Zapadalność na udar mózgu w
Zapadalność na udar mózgu w
krajach Europy Zachodniej
krajach Europy Zachodniej
wynosi100-245/100.000 rocznie. W
wynosi100-245/100.000 rocznie. W
Polsce 175/100.000 mężczyźni i
Polsce 175/100.000 mężczyźni i
125/100.000 kobiety
125/100.000 kobiety
80% to udary niedokrwienne, 20%
80% to udary niedokrwienne, 20%
udary krwotoczne
udary krwotoczne
6
6
Epidemiologia
Epidemiologia
populacja dziecięca
populacja dziecięca
Częstość występowania 2,5 –
Częstość występowania 2,5 –
2,7/100.000 rocznie. (noworodki
2,7/100.000 rocznie. (noworodki
4,7/100.000 rocznie)
4,7/100.000 rocznie)
40% do 6 roku życia
40% do 6 roku życia
Niewielka przewaga chłopców 1,2:1
Niewielka przewaga chłopców 1,2:1
Niedokrwienne 30-45 -55%
Niedokrwienne 30-45 -55%
Krwotoczne 45%
Krwotoczne 45%
7
7
Patogeneza i podział
Patogeneza i podział
Udary niedokrwienne
Udary niedokrwienne
Mechanizm zakrzepowy, zatorowy,
Mechanizm zakrzepowy, zatorowy,
hemodynamiczny
hemodynamiczny
Udary krwotoczne
Udary krwotoczne
Wynik wynaczynienie krwi do
Wynik wynaczynienie krwi do
przestrzeni pozanaczyniowej
przestrzeni pozanaczyniowej
Udary żylne
Udary żylne
Zakrzepy żył i zator żył mózgu
Zakrzepy żył i zator żył mózgu
8
8
Czynniki ryzyka udarów
Czynniki ryzyka udarów
mózgu
mózgu
Dorośli
Dorośli
Nadciśnienie tętnicze
Nadciśnienie tętnicze
Miażdżyca
Miażdżyca
Hyperlipidemia
Hyperlipidemia
Cukrzyca
Cukrzyca
Otyłość
Otyłość
Używki (tytoń, alkohol)
Używki (tytoń, alkohol)
Brak aktywności fizycznej
Brak aktywności fizycznej
Stosowanie środków antykoncepcyjnych
Stosowanie środków antykoncepcyjnych
(kobiety)
(kobiety)
9
9
Czynniki ryzyka udarów
Czynniki ryzyka udarów
mózgu
mózgu
Dzieci
Dzieci
Wrodzone wady serca
Wrodzone wady serca
Infekcje
Infekcje
Skazy krwotoczne
Skazy krwotoczne
Patologia naczyń
Patologia naczyń
Zaburzenia metaboliczne
Zaburzenia metaboliczne
Odwodnienie
Odwodnienie
10
10
Etiologia udarów
Etiologia udarów
niedokrwiennych u dzieci
niedokrwiennych u dzieci
Zakrzepowa
Zakrzepowa
Zapalenie naczyń – stany infekcyjne
Zapalenie naczyń – stany infekcyjne
spowodowane zapaleniem opon
spowodowane zapaleniem opon
mózgowo-rdzeniowych , w przebiegu
mózgowo-rdzeniowych , w przebiegu
infekcji wirusowych
infekcji wirusowych
Autoimmunologiczne
Autoimmunologiczne
Toczeń rumieniowaty układowy
Toczeń rumieniowaty układowy
Zapalenie tętnic Takayashu
Zapalenie tętnic Takayashu
Plamica Henocha-Schoenleina
Plamica Henocha-Schoenleina
Choroba Kawasaki
Choroba Kawasaki
11
11
Etiologia udarów
Etiologia udarów
niedokrwiennych u dzieci c.d.
niedokrwiennych u dzieci c.d.
Zaburzenia budowy naczyń
Zaburzenia budowy naczyń
Choroba moya-moya
Choroba moya-moya
Dysplazja włóknisto-mięśniowa
Dysplazja włóknisto-mięśniowa
Tętniak rozwarstwiający
Tętniak rozwarstwiający
Nerwiakowłókniakowatość typu I
Nerwiakowłókniakowatość typu I
Nieprawidłowe połączenia naczyniowe
Nieprawidłowe połączenia naczyniowe
Uszkodzenia naczyń
Uszkodzenia naczyń
Mechaniczny uraz naczyń
Mechaniczny uraz naczyń
Poprzez jamę ustną
Poprzez jamę ustną
Uraz szyi
Uraz szyi
Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
12
12
Etiologia udarów
Etiologia udarów
niedokrwiennych u dzieci c.d.
niedokrwiennych u dzieci c.d.
Skurcz naczyń
Skurcz naczyń
Pourazowy odruchowy skurcz naczyń
Pourazowy odruchowy skurcz naczyń
Migrena
Migrena
Stosowanie kokainy
Stosowanie kokainy
Wąchanie kleju
Wąchanie kleju
Przyczyny hematologiczne
Przyczyny hematologiczne
Hemoglobinopatie
Hemoglobinopatie
Policytemia
Policytemia
Trobocytoza
Trobocytoza
Białaczka
Białaczka
Koagulopatie (niedobór białek S i C, antytrombiny III,
Koagulopatie (niedobór białek S i C, antytrombiny III,
antykoagulant toczniowy, DIC)
antykoagulant toczniowy, DIC)
13
13
Etiologia udarów
Etiologia udarów
niedokrwiennych u dzieci c.d.
niedokrwiennych u dzieci c.d.
Przyczyny metaboliczne
Przyczyny metaboliczne
Homocystynuria
Homocystynuria
Niedobór sulfatazy siarczynowej
Niedobór sulfatazy siarczynowej
Choroba Fabry’ego
Choroba Fabry’ego
Zespół MELAS
Zespół MELAS
Zatorowa
Zatorowa
Wrodzone lub nabyte wady serca (zwłaszcza z
Wrodzone lub nabyte wady serca (zwłaszcza z
przeciekiem ze strony prawej na lewą)
przeciekiem ze strony prawej na lewą)
Zwężenie aorty
Zwężenie aorty
Ubytki przegrody międzyprzedsionkowej
Ubytki przegrody międzyprzedsionkowej
Przetrwały przewód tętniczy
Przetrwały przewód tętniczy
Zapalenie wsierdzia lub mięśnia serca
Zapalenie wsierdzia lub mięśnia serca
Śluzak przedsionka
Śluzak przedsionka
Zaburzenie rytmu serca
Zaburzenie rytmu serca
14
14
Etiologia udarów
Etiologia udarów
niedokrwiennych u dzieci c.d.
niedokrwiennych u dzieci c.d.
Zator powietrzny
Zator powietrzny
Zator tłuszczowy
Zator tłuszczowy
Hemodynamiczna
Hemodynamiczna
Zaburzenia czynnosci serca
Zaburzenia czynnosci serca
Wrodzone wady serca
Wrodzone wady serca
Zaburzenia rytmu
Zaburzenia rytmu
Zmniejszenie objętości wyrzutowej serca
Zmniejszenie objętości wyrzutowej serca
Spadek ciśnienia tętniczego krwi
Spadek ciśnienia tętniczego krwi
Hipowolemia
Hipowolemia
15
15
Etiologia udarów
Etiologia udarów
niedokrwiennych u dzieci c.d.
niedokrwiennych u dzieci c.d.
Krwotoczna
Krwotoczna
Uraz głowy
Uraz głowy
Krwawienie podtwardówkowe
Krwawienie podtwardówkowe
Krwawienie podpajęczynówkowe
Krwawienie podpajęczynówkowe
Krwawienie śródmózgowe
Krwawienie śródmózgowe
Krwawienie dokomorowe
Krwawienie dokomorowe
Krwawienie występujące samoistne
Krwawienie występujące samoistne
Malformacje tętniczo-żylne
Malformacje tętniczo-żylne
Pęknięcie tętniaka
Pęknięcie tętniaka
Skazy krwotoczne
Skazy krwotoczne
Hemofilia
Hemofilia
16
16
Etiologia udarów krwotocznych
Etiologia udarów krwotocznych
u dzieci
u dzieci
Urazy (głowy, tt szyjnych, zespół
Urazy (głowy, tt szyjnych, zespół
dziecka maltretowanego)
dziecka maltretowanego)
Krwawienia samoistne (malformacje
Krwawienia samoistne (malformacje
naczyniowe, skazy krwotoczne np.
naczyniowe, skazy krwotoczne np.
trobocytopenia, hemofilie)
trobocytopenia, hemofilie)
17
17
Etiologia udarów żylnych
Etiologia udarów żylnych
u dzieci
u dzieci
Zakażenie bakteryjne w obrebie
Zakażenie bakteryjne w obrebie
twarzy (zatoki, uszy)
twarzy (zatoki, uszy)
Urazy
Urazy
Odwodnienie (niemowlęta)
Odwodnienie (niemowlęta)
Koagulopatie
Koagulopatie
18
18
13-36% przypadków udarów
13-36% przypadków udarów
niedokrwiennych
niedokrwiennych
11% przypadków udarów
11% przypadków udarów
krwotocznych
krwotocznych
etiopatogeneza zostaje nieustalona
etiopatogeneza zostaje nieustalona
19
19
Objawy kliniczne udarów
Objawy kliniczne udarów
mózgu
mózgu
Z zakresu przedniego kręgu unaczynienia
Z zakresu przedniego kręgu unaczynienia
mózgu:
mózgu:
Zaburzenia ruchowe (po stronie przeciwnej do
Zaburzenia ruchowe (po stronie przeciwnej do
niedokrwienia):
niedokrwienia):
Niedowład połowiczy, twrazowo-ramienny, niedowład
Niedowład połowiczy, twrazowo-ramienny, niedowład
ręki lub stopy
ręki lub stopy
Zaburzenia czucia:
Zaburzenia czucia:
parestezje lub/i niedoczulica (zakres jak w
parestezje lub/i niedoczulica (zakres jak w
niedowładach)
niedowładach)
Afazja
Afazja
Zaburzenia widzenia (po stronie niedokrwienia)
Zaburzenia widzenia (po stronie niedokrwienia)
lub połowicze jednoimienne (po stronie
lub połowicze jednoimienne (po stronie
przeciwnej do niedokrwienia)
przeciwnej do niedokrwienia)
20
20
Objawy kliniczne udarów
Objawy kliniczne udarów
mózgu c.d.
mózgu c.d.
Z zakresu tylnego kręgu unaczynienia
Z zakresu tylnego kręgu unaczynienia
mózgu:
mózgu:
Zaburzenia połykania
Zaburzenia połykania
Ataksja, dysmetria, dyzartria
Ataksja, dysmetria, dyzartria
Osłabienie mięśni twarzy
Osłabienie mięśni twarzy
Zaburzenia równowagi, szum w uszach, zawroty
Zaburzenia równowagi, szum w uszach, zawroty
głowy
głowy
Porażenie mięśni gałek ocznych, nierówność
Porażenie mięśni gałek ocznych, nierówność
źrenic, ślepota korowa
źrenic, ślepota korowa
Chwilowe zaburzenia świadomości, zaburzenia
Chwilowe zaburzenia świadomości, zaburzenia
psychiczne, zaburzenia pamięci
psychiczne, zaburzenia pamięci
Nagłe upadki (drop attacks)
Nagłe upadki (drop attacks)
21
21
Objawy kliniczne udarów
Objawy kliniczne udarów
mózgu c.d.
mózgu c.d.
Zakrzepica zatoki strzałkowej
Zakrzepica zatoki strzałkowej
Niedowłąd nerwu VI
Niedowłąd nerwu VI
Zmiany zastoinowe na dnie oczu
Zmiany zastoinowe na dnie oczu
Zakrzepica zatoki jamistej
Zakrzepica zatoki jamistej
Wytrzeszcz gałki ocznej, obrzęk powiek i
Wytrzeszcz gałki ocznej, obrzęk powiek i
tkanek oczodołu
tkanek oczodołu
Niedowłady nerwów III-VI, wylewy do
Niedowłady nerwów III-VI, wylewy do
siatkówki, nastrzyknięcie spojówek
siatkówki, nastrzyknięcie spojówek
22
22
Objawy kliniczne udarów
Objawy kliniczne udarów
mózgu c.d.
mózgu c.d.
Udar krwotoczny
Udar krwotoczny
Nagły silny ból głowy szczególnie w okolicy
Nagły silny ból głowy szczególnie w okolicy
potylicy
potylicy
Szybko narastające zaburzenia świadomości
Szybko narastające zaburzenia świadomości
Objawy ogniskowego uszkodzenia OUN
Objawy ogniskowego uszkodzenia OUN
Drgawki
Drgawki
Wymioty
Wymioty
Afazja
Afazja
Objawy oponowe w krwawieniu
Objawy oponowe w krwawieniu
podpajęczynówkowym
podpajęczynówkowym
23
23
Badania dodatkowe
Badania dodatkowe
Badania neuroobrazowe
Badania neuroobrazowe
Tomografia komputerowa ( angioCT)
Tomografia komputerowa ( angioCT)
Rezonans magnetyczny (angioMR)
Rezonans magnetyczny (angioMR)
Przezczaszkowe przepływy
Przezczaszkowe przepływy
naczyniowe
naczyniowe
Badania kardiologiczne(ECHO, EKG,
Badania kardiologiczne(ECHO, EKG,
Holter)
Holter)
Badania laboratoryjne
Badania laboratoryjne
24
24
Leczenie
Leczenie
Antyagregacyjne
Antyagregacyjne
Neuroprotekcyjne
Neuroprotekcyjne
Przeciwobrzękowe
Przeciwobrzękowe
Postępowanie objawowe (wyrównanie zaburzeń
Postępowanie objawowe (wyrównanie zaburzeń
wodno- elektrolitowych)
wodno- elektrolitowych)
Leki przeciwdrgawkowe i przeciwbólowe
Leki przeciwdrgawkowe i przeciwbólowe
Antybiotyki
Antybiotyki
Leczenie fibrynolityczne ( zakrzepica zatok i żył )
Leczenie fibrynolityczne ( zakrzepica zatok i żył )
Wczesna rehabilitacja i objęcie opieką
Wczesna rehabilitacja i objęcie opieką
długoterminową przez zespół specjalistów
długoterminową przez zespół specjalistów
( rehabilitant,logopeda, psycholog)
( rehabilitant,logopeda, psycholog)
25
25
Leczenie cd.
Leczenie cd.
Wczesna rehabilitacja i objęcie opieką
Wczesna rehabilitacja i objęcie opieką
długoterminową przez zespół
długoterminową przez zespół
specjalistów(rehabilitant, logopeda,psycholog)
specjalistów(rehabilitant, logopeda,psycholog)
W każdym przypadku, o ile to
W każdym przypadku, o ile to
możliwe, konieczne jest leczenie
możliwe, konieczne jest leczenie
schorzenia podstawowego
schorzenia podstawowego
(korekcja
(korekcja
wady serca, leczenie zaburzeń rytmu
wady serca, leczenie zaburzeń rytmu
serca, profilaktyka
serca, profilaktyka
przeciwzakrzepowa według wskazań
przeciwzakrzepowa według wskazań
itp.).
itp.).
26
26
Następstwa i rokowanie
Następstwa i rokowanie
Następstwa udaru mózgu są bardzo
Następstwa udaru mózgu są bardzo
zróżnicowanie i zależą od:
zróżnicowanie i zależą od:
Rodzaju udaru
Rodzaju udaru
Lokalizacji i rozległości uszkodzenia
Lokalizacji i rozległości uszkodzenia
Wieku dziecka
Wieku dziecka
Choroby podstawowej
Choroby podstawowej
27
27
Następstwa udarów u dzieci
Następstwa udarów u dzieci
Zaburzenia ruchowe
Zaburzenia ruchowe
Zaburzenia mowy (afazja)
Zaburzenia mowy (afazja)
Napady padaczkowe
Napady padaczkowe
Opóźnienie rozwoju, pogorszenie
Opóźnienie rozwoju, pogorszenie
funkcjonowania intelektualnego
funkcjonowania intelektualnego
Wodogłowie wewnętrzne ( udary krwotoczne)
Wodogłowie wewnętrzne ( udary krwotoczne)
Zaburzenia zachowania
Zaburzenia zachowania
Trudności szkolne, zaburzenia pamięci,
Trudności szkolne, zaburzenia pamięci,
koncentracji, deficyt uwagi
koncentracji, deficyt uwagi
28
28
Rokowanie
Rokowanie
Wczesne
Wczesne
śmiertelność
śmiertelność
25% udar krwotoczny
25% udar krwotoczny
5% udar niedokrwienny
5% udar niedokrwienny
Późne
Późne
Udar krwotoczny
Udar krwotoczny
Odległe skutki kliniczne, łagodniejsze, częściej bez
Odległe skutki kliniczne, łagodniejsze, częściej bez
ubytków
ubytków
Udar niedokrwienny
Udar niedokrwienny
2/3 pacjentów prezentuje klinicznie przetrwałe
2/3 pacjentów prezentuje klinicznie przetrwałe
następstwa
następstwa
29
29
Pacjenci z udarami mózgu hospitalizowani w
Pacjenci z udarami mózgu hospitalizowani w
Oddziale Neurologii DSK w latach 2004-2009
Oddziale Neurologii DSK w latach 2004-2009
(7 chłopców i 3 dziewczynki)
(7 chłopców i 3 dziewczynki)
TIA 1 chłopiec
TIA 1 chłopiec
Etiologia
Etiologia
Wady serca – 2
Wady serca – 2
Infekcje – 3
Infekcje – 3
Uraz – 2
Uraz – 2
Naczyniowe – 1
Naczyniowe – 1
Udar niedokrwienny 10 dzieci
Udar niedokrwienny 10 dzieci
Nieznane - 1
Nieznane - 1
30
30
Pacjenci z udarami mózgu hospitalizowani w
Pacjenci z udarami mózgu hospitalizowani w
Oddziale Neurologii DSK w latach 2004-2009
Oddziale Neurologii DSK w latach 2004-2009
•
Udar niedokrwienny
Udar niedokrwienny
–
10dzieci (7 chłopców i 3 dziewczynki)
10dzieci (7 chłopców i 3 dziewczynki)
–
TIA1 chłopiec
TIA1 chłopiec
Etiologia
Wady serca 2
Infekcje 3
Uraz 2
Naczyniowa1
Nie ustalono 1
Nieznana1
Rokowanie
Pacjenci skierowani do dalszej rehabilitacji 9
Bez ubytków 2 (1uraz,1TIA)
31
31
Pacjenci z udarami mózgu hospitalizowani w
Pacjenci z udarami mózgu hospitalizowani w
Oddziale Neurologii DSK w latach 2004-2009 – c.d.
Oddziale Neurologii DSK w latach 2004-2009 – c.d.
Udar krwotoczny
Udar krwotoczny
16 dzieci (12 dziewcząt i 4 chłopców)
16 dzieci (12 dziewcząt i 4 chłopców)
Lokalizacja
Lokalizacja
Krwawienie wewnątrzmózgowe -14 (2 do
Krwawienie wewnątrzmózgowe -14 (2 do
móżdżku)
móżdżku)
Krwawienie podtwardówkowe – 2
Krwawienie podtwardówkowe – 2
Etiologia
Etiologia
Uraz – 2
Uraz – 2
DIC – 1
DIC – 1
Malformacje naczyniowe – 9
Malformacje naczyniowe – 9
Nie ustalono – 3
Nie ustalono – 3
Brak danych – 1
Brak danych – 1
32
32
Pacjenci z udarami mózgu hospitalizowani w
Pacjenci z udarami mózgu hospitalizowani w
Oddziale Neurologii DSK w latach 2004-2009 – c.d.
Oddziale Neurologii DSK w latach 2004-2009 – c.d.
Leczenie
Leczenie
Operacyjne – 11
Operacyjne – 11
Zachowawcze – 5
Zachowawcze – 5
Rokowanie
Rokowanie
Brak ubytków – 7
Brak ubytków – 7
Skierowani do dalszej rehabilitacji – 6
Skierowani do dalszej rehabilitacji – 6
Brak danych – 2
Brak danych – 2
Zgon – 1
Zgon – 1
33
33
Dziękujemy za uwagę
Dziękujemy za uwagę