UDARY NACZYNIOWE MÓZGU
1.Niedokrwienne 2.Krwotoczne Przemijające niedokrwienie mózgu Krwotok śródmózgowy
(TIA-Transient Ischemic Attak) Krwotok podpajęczynówkowy
-Odwracalne niedokrwienie mózgu
(RIND-Reversible Ischemic Neurological Deficit)
-Udar niedokrwienny dokonany
(CIS -Complete Ischemic Stroke)
-Postępujący udar niedokrwienny
(PN-Progressive Neurological Deficit)
UDAREM MÓZGU nazywamy mniej lub bardziej nagłe wystąpienie objawów neurologicznych spowodowanych zaburzeniem ukrwienia mózgu wskutek zmian organicznych lub czynnościowych. Definicja ta nie obejmuje bezobjawowych udarów , których częstość w populacji bez pierwszego przebytego udaru szacuje się na 12-19% , zaś w populacji po przebytym pierwszym udarze na 16-33% w zależności od wieku .
WG/WHO udarem mózgu nazywamy ogniskowe lub globalne zaburzenie czynności mózgu o etiologii naczyniowej występujące nagle i utrzymujące się dłużej niż 24 godziny ( zatem definicja ta będzie się odnosić do ostrego niedokrwienia mózgu oraz do krwotoków śródmózgowych i podpajęczynówkowych)
ZACHOROWALNOŚĆ na udary naczyniowe mózgu nie jest równomierna i zależy przede wszystkim od wieku, natomiast w mniejszym stopniu od obszaru geograficznego ,rasy i płci .
PRZEBIEG NATURALNY zależy od kilku czynników , do których zaliczamy:
wiek chorego, charakter udaru , etiologię oraz choroby towarzyszące .
Wskaźnik śmiertelności po 30 dniach od zachorowania waha się od 18-50 % i w tym najwięcej zgonów dotyczyło osób z chorobami serca, nadciśnieniem tętniczym ,spastycznym zapaleniem oskrzeli i depresją. Natomiast jeśli chodzi o udary krwotoczne tu odnotowujemy aż do 80% zgonów w ciągu pierwszego tygodnia od wystąpienia epizodu.
CZYNNIKI RYZYKA wpływają bezpośrednio lub pośrednio na przepływ krwi i metabolizm , uczestniczą w patomechanizmie , kształtują przebieg i skutki udarów
CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE : Niska średnia temperatura w styczniu , mała roczna liczba godzin słonecznych i występowanie wahań ciśnienia atmosferycznego i wilgotności powietrza wykazują zależność z wyższymi współczynnikami zapadalności i umieralności ( korelacja ta dotyczyła osób powyżej 65r.ż)
Inną grupą niekorzystnych czynników środowiskowych są : zanieczyszczenia powietrza spalinami samochodów oraz spalania gazu i węgla ( wpływają one na: nadciśnienie tętnicze ,lepkość krwi , skupianie się krwinek płytkowych ,stężenie fibrynogenu ,lipidów i na inne parametry). oprócz tego wymienić należy: cechy społeczne jak charakter , styl życia , odżywianie , używki- palenie papierosów, alkohol oraz stres emocjonalny.
CZYNNIKI BIOLOGICZNE:wiek (większe nawet do
5-20% po 50 r ż), stan hormonalny , niektóre choroby towarzyszące jak; nadciśnienie lub niedociśnienie tętnicze , miażdżyca ,cukrzyca, choroby serca i tętnic( w tym zabiegi operacyjne ) podłoże genetyczne
PRZYCZYNY UDARÓW:
Ostre niedokrwienie mózgu spowodowane jest spadkiem przepływu , czego konsekwencją jest dysproporcja miedzy zaopatrzeniem w krew a zapotrzebowaniem w nią tkanki mózgowej. Postępujący deficyt tlenu i glukozy wywołuje zmiany w metabolizmie energetycznym mózgu , co z kolei prowadzi do zaburzeń jego czynności o charakterze ogniskowym bądź globalnym.
Do najczęstszych przyczyn ostrego niedokrwienia mózgu zaliczamy: -zakrzepy naczyń -zatory naczyń - zaburzenia hemodynamiczne
ZAKRZEPY -powstają najczęściej na podłożu zmian chorobowych w ścianie naczynia w miejscach ich rozgałęzień , zgięć i zwężeń . W około 90%przypadków przyczyną tych zmian jest miażdżyca , natomiast uszkodzenia zapalne nie przekraczają 3% a ich objawy są takie same jak w przebiegu niedokrwienia o innej etiologii.
I. Choroby uszkadzające ściankę naczynia:
1. Miażdżyca
2.Nadciśnienie tętnicze
3.Choroby zapalne
-niespecyficzne :bakteryjne ,grzybicze , wirusowe (opryszczkowe)
- specyficzne: kiła, gruźlica , sarkoidoza - kolagenozy, toczeń rumieniowaty, guzkowe zapalenie tętnic, zapalenie tętnicy skroniowej,
- Choroba reumatyczna
4.Dysplazja włóknisto - mięśniowa
5. Zespół Moya- Moya
6. Pourazowe uszkodzenie naczyń
ZATORY - najczęściej spowodowane skrzeplinami pochodzącymi z serca lub dużych naczyń (zator naczynie- naczynie)
II. Zatory naczyń mózgowych
1.Zakrzepowo-zatorowe
-pochodzenia sercowego: zapalenia wsierdzia, wady zastawkowe zawał serca, migotanie przedsionków
- pochodzenie pozasercowego: skrzepliny przyścienne z dużych tętnic ,
skrzepliny z układu żylnego w przypadku otworu w przegrodzie serca.
2.Inne formy zatorów
-blaszki miażdżycowe
- tłuszczowce
- gazowe
- nowotworowe
ZABURZENIA HEMODYNAMICZNE -spowodowane są spadkiem systemowego ciśnienia tętniczego krwi o różnej etiologii, przekraczającym możliwości autoregulacyjne krążenia mózgowego. Najczęstszą przyczyną zaburzeń są spadki pojemności minutowej serca w przebiegu: chorób mięśnia sercowego , zaburzeń rytmu, w zatrzymaniu krążenia itp. Ten typ niedokrwienia najczęściej zlokalizowany jest w dystalnym odcinku naczynia w t.z.obszarze ,,ostatniej łąki'', ale znaczne spadki ciśnienia mogą spowodować niedokrwienie całego mózgu w obu obszarach unaczynienia.
.
GŁÓWNE CZYNNIKI kształtujące obraz kliniczny i skutki ostrego niedokrwienia mózgu to:
- lokalizacja
- rozległość
- intensywność
- czas trwania niedokrwienia
Zależą one od przyczyn niedokrwienia , stanu naczyń mózgowych i pozamózgowych , wydolności mechanizmów autoregulacyjnych , krążenia obocznego ,ciśnienia śródczaszkowego, lepkości krwi, stanu krążenia ogólnoustrojowego,wydolności narządów i układów wegetatywnych.
Wszystkie powyżej wymienione czynniki wpływają na wielkość zaburzeń metabolicznych, warunkują odwracalność lub trwałe uszkodzenie tkanki mózgowej
UDARY KRWOTOCZNE stanowią 10-20% wszystkich udarów mózgu.
Mogą występować w każdym wieku, ale najczęściej pojawiają się między 50 a 70 r. ż.
PRZYCZYNY KRWOTOKÓW MÓZGOWYCH to:
- nadciśnienie tętnicze (60%)
- malformacje naczyniowe ( tętniaki , naczyniaki),
- skazy krwotoczne ,
- przerzuty nowotworowe (czerniaki ,
raki nadnerczy),
- angiopatie .
POSTACIE KLINICZNE krwotoku możemy podzilić na trzy postaci: ostrą , podostrą i przewlekłą
1. POSTAĆ OSTRA najgorsza pod względem rokowniczym, praktycznie zawsze kończy się zejściem śmiertelnym wciągu 24h rzadziej po kilku dniach. Badanie CT pokazało ,że ta postać choroby nie przekracza 50% przypadków.
2. POSTAĆ PODOSTRA stanowi 30% wszystkich przypadków , ma mniej burzliwy przebieg niż postać ostra. Śmierć następuje po kilku dniach.
3.POSTAC PRZEWLEKŁA jest często mylona z udarem niedokrwiennym gdyż nie zawsze dochodzi do przebicia krwi do przestrzeni wypełnionych płynem mózgowo-rdzeniowym. Ta postać stanowi 20-30% ogółu pacjentów z krwotokiem i charakteryzuje się dużą przeżywalnością.
KRWOTOKI PODPAJĘCZYNÓWKOWE w większości przypadków spowodowane są samoistnym , nagły pęknięciem tętniaka.
Mogą wystąpić także w przebiegu :
- naczyniaków tętniczo-żylnych
- pierwotnych krwotoków mózgowych z wtórnym przebiciem do przestrzeni płynowych
- ukrwotocznionych zawałów mózgu
- chorób krwi
- guzów mózgu
- zakrzepów żył i zatok żylnych mózgu
- nadciśnienia tętniczego.
DIAGNOSTYKA UDARÓW
Do diagnostyki udarów wykorzystuje się m.in.
- tomografię komputerową CT
-rezonans magnetyczny MR
- angiografię cyfrową
-emisyjna tomografię pozytronową
- tomografię emisyjna pojedyńczego fotonu
- badania encefalograficzne