Badania

pomocnicze w

neurologii

Część 2

Zdjęcia przeglądowe

Badania obrazowe

Badania genetyczne

Biopsje

Badania układu

autonomicznego

Wojciech Turaj

2006

Zdjęcia przeglądowe

Użyteczność zdjęć przeglądowych
maleje wraz z upowszechnieniem
dostępności nowszych metod
badań obrazowych
(TK i RM)

Zdjęcia przeglądowe

czaszki

Wstępne wykrywanie i rozpoznawanie:

Zmian pourazowych (gł. złamań)
Nieprawidłowych zwapnień
Zaburzeń rozwojowych
Chorób przebiegających z procesami
tworzenia i resorbowania kości

Zdjęcia przeglądowe

kręgosłupa

Złamania i inne zmiany pourazowe
Niestabilność
Choroby zwyrodnieniowe
kręgosłupa
Zmiany zapalne kości
Przerzuty do kręgosłupa

Badania obrazowe

Podstawowe informacje na temat

wykonywania badań obrazowych

(zasady, technika, wskazania,

przeciwwskazania) są przedmiotem

zajęć z radiologii

Seminarium ma na celu przedstawienie

klinicznego zastosowania metod

obrazowania układu nerwowego

Badania obrazowe układu

nerwowego

Obrazowanie struktury:

Tomografia komputerowa - TK
Rezonans magnetyczny – RM

Obrazowanie czynności:

Tomografia komputerowa emisji
pojedynczego fotonu - SPECT
Pozytronowa tomografia emisyjna - PET
Badanie czynnościowego rezonansu
magnetycznego - fMRI

WSKAZANIA DO TK

Choroby naczyniowe mózgu
Guzy (nowotworowe i inne)
Uraz głowy lub kręgosłupa
Obrzęk mózgu
Zakażenia układu nerwowego przebiegające ze

zmianami ogniskowymi (jako uzupełnienie badań

PMR)

Choroby zwyrodnieniowe mózgu
Choroby krążka międzykręgowego
Wady wrodzone
Nieprawidłowości układu komorowego (wodogłowie)
Procedury stereotaktyczne

Badanie TK ze środkiem

kontrastującym

Umożliwia lepsze obrazowanie uszkodzeń bariery

krew-mózg (procesy nowotworowe, zapalne)

Powikłania (rzadkie):

Miejscowe – martwica lub odczyn zapalny w

miejscu wkłucia
Uogólnione – odczyny alergiczne (pokrzywka,

skurcz oskrzeli, spadek ciśnienia tętniczego,

zaburzenia rytmu serca, wstrząs anafilaktyczny
Pogorszenie stanu neurologicznego

Podstawowe nieprawidłowości

w TK

Hipodensja
(zmniejszona
gęstość):

Wzrost zawartości
wody w tkance

Obrzęk mózgu
Świeży zawał mózgu
Niektóre guzy

Podstawowe nieprawidłowości

w TK

Hiperdensja
(zwiększona
gęstość):

Krew
Zwapnienia
Ciała obce
Niektóre guzy

Podstawowe nieprawidłowości

w TK

Efekt guza
(masy):

Przemieszczenie
struktur linii
środkowej
Uciśnięte komory
i rowki

TK głowy

wczesne zmiany

zawałowe

Hiperdensja
tętnicy środkowej
mózgu

Zatarcie
rowków

Ewolucja
obrazu
ogniska
zawałoweg
o w TK
głowy

2
tygodni
e

3
miesiąc
e

3 dni

3 godz

Ukrwotocznienie zawału mózgu

w TK

Płatowy
krwotok
śródmózgo
wy (TK)

Krwotok śródmózgowy z przebiciem do układu

komorowego i z efektem masy (TK)

Krwotok
podpajęczynówko
wy w TK

Obustronny

przewlekły krwiak

podtwardówkowy

w TK

Złamanie kręgosłupa (TK)

Guz płata
czołowego
(glioblastom
a) w TK

Guz lewej półkuli
mózgu
(astrocytoma
pilocyticum) (TK)

Guz lewego płata
czołowego
(oligodendroglio
ma) (TK)

Guz tylnej jamy
(nerwiak n. VIII) (TK)

Wodogłowie wewnętrzne – obraz
przed i po założeniu zastawki
komorowo-otrzewnowej (TK)

Guz tylnej jamy z
wtórnym
wodogłowiem
obturacyjnym (TK)

A) Krwiak nadtwardówkowy w TK, B) złamanie
kości czaszki na zdjęciu przeglądowym i C) w
TK (badanie okna kostnego)

Zanik korowy
jednej półkuli
mózgu wraz ze
zwapnieniami w
zespole Sturge’a-
Webera (TK)

Przewaga RM nad TK

Obrazy bardzo szczegółowe (tylna jama
czaszki, siodło tureckie)
Obrazowanie istoty białej (stwardnienie
rozsiane, leukodystrofia, zmiany
naczyniopochodne)
Duży zakres płaszczyzn i sekwencji
Brak promieniowania rentgenowskiego
Niepotrzebne są jodowe środki
kontrastujące
Brak artefaktów kostnych

Kiedy wykonuje się TK a nie

RM

Jeżeli RM nie może być wykonane:
- brak sprzętu
- badanie w trybie pilnym
- ograniczenia związane ze stanem
chorego
Obrazowanie szczegółów kostnych
Ocena złamań kości czaszki

Zawał
lakunarny
lewej
półkuli
mózgu (RM)

Zawał
mózgu w
zakresie
lewej tętnicy
mózgu tylnej
(RM)

Zmiany demielinizacyjne w istocie białej
półkul w obrazach T2-zależnych w
stwardnieniu rozsianym (RM)

Naczyniak

jamisty prawego

płata czołowego

(TK)

Ten sam naczyniak w RM:

Obrazy: T2-zależny (A), dyfuzji (B), T1 bez kontrastu (C),
T1 po kontraście (D), FLAIR (E)

Guzy mózgu

(astrocytoma)
(RM)

Ropień mózgu (RM)

Mnogie guzy

przerzutowe

(czerniak) (RM)

Mielopatia szyjna
(RM)

Zanik
móżdżku
(zaburzenie
rozwojowe)
(RM)

Guz wewnątrzrdzeniowy (RM)

Rozlane uszkodzenie
istoty białej (RM)

Mnogie zmiany

wewnątrzrdzeniowe w
stwardnieniu rozsianym (RM)

Opryszczkowe
zapalenie
mózgu (RM)

Zmiana
wewnątrzrdzeniowa
(poprzeczne zapalenie
rdzenia kręgowego)
(RM)

Gruczolak przysadki (RM)

Pourazowy
ucisk rdzenia
kręgowego
(RM)

Tomografia komputerowa emisji

pojedynczego fotonu (SPECT)

Wykorzystuje nukleotydy znakowane

izotopami uwalniającymi promieniowanie

gamma (np. Technet-99m)
Gamma kamera rejestruje uwolnione

promieniowanie i tworzy

wielopłaszczyznową rekonstrukcję obrazu
Zakłada się, że wychwyt i dystrybucja

nukleotydów znakowanych izotopem jest

proporcjonalna do przepływu krwi
Umożliwia obrazowanie rozkładu

przepływu mózgowego krwi

Pozytronowa tomografia

emisyjna

(PET)

Umożliwia obrazowanie

umiejscowienia znacznika

znakowanego radioizotopem,

którego produkty rozpadu

(pozytony) podczas anihilacji

wytwarzają promieniowanie
Bardzo kosztowna – wymaga

cyklotronu do produkcji izotopów

SPECT i PET

Zmniejszony metabolizm

Zmiany niedotlenieniowo-niedokrwienne
Choroby zwyrodnieniowe (głównie ch.

Parkinsona i ch. Huntingtona)
Zmiany pourazowe

Zwiększony metabolizm

Guzy nowotworowe
Zmiany zapalne
Ogniska padaczkorodne

Obrazy PET z użyciem
znacznika: (+)-alpha-[C-
11]-DTBZ,
przedstawiające wiązanie
się znacznika do białka
VMAT-2 (markera
monoamin) w prążkowiu.
Obraz po lewej – norma
Obraz po prawej – chory
na pląsawicę
Huntingtona

Obrazy PET z użyciem
znacznika: (+)-alpha-[C-
11]-DTBZ,
przedstawiające
wiązanie się znacznika
do białka VMAT-2
(markera monoamin) w
prążkowiu.
Obraz po lewej – norma
Obraz po prawej – chory
na chorobę Parkinsona
w bardzo wczesnym
okresie choroby

Spektroskopia rezonansu

magnetycznego (MRS)

1H-MRS (spektroskopia protonowa)
dostarcza półilościowej informacji na
temat stężeń metabolitów w tkance
nerwowej: choliny, kreatyny, N-
acetyloasparaginianu i mleczanów
Stosowana w różnicowaniu rodzajów
guzów nowotworowych, w chorobach
zwyrodnieniowych i metabolicznych

Spektroskopia rezonansu

magnetycznego

Czynnościowy rezonans

magnetyczny

Dostarcza danych na temat aktywności mózgu w
czasie wykonywania określonych czynności
(ruchowych, poznawczych, wzrokowych)
Oparty na zasadzie obrazowania zwiększania
przepływu krwi i stężenia tlenu w obszarach
mózgu o zwiększonej aktywności i powodowanych
następnie zmian utlenowania hemoglobiny
Poza znaczeniem poznawczym (lokalizacja
ośrodków związanych z określonymi
czynnościami) stosowany przed zabiegami
chirurgicznymi lub radioterapią dla ustalania
lokalizacji ważnych z punktu widzenia czynności
obszarów mózgu

Obraz fMRI kory potylicznej przed i w
trakcie aury poprzedzającej
wystąpienie migrenowego bólu głowy

Obrazowanie

Obrazowanie

naczyń

naczyń

Obrazowanie naczyń

wewnątrzczaszkowych

Angiografia
angio-TK
Angiografia rezonansu
magnetycznego (MRA)

Arteriografia mózgowa

Pełne badanie obrazowe tętnic domózgowych w

odcinku zewnątrz- i wewnątrzczaszkowym

Wskazania

Krwotok podpajęczynówkowy (poszukiwanie tętniaka)
Inne malformacje naczyniowe (z wyjątkiem naczyniaków

jamistych)
Niektóre przypadki udaru mózgu – podejrzenie

rozwarstwienia tętnicy, zapalenia naczyń lub zakrzepicy

zatok opony twarde
Niektóre przypadki krwotoku śródmózgowego
Kwalifikacja do endarterektomii
Unaczynienie guzów wewnątrzczaszkowych

Arteriografia tt.

domózgowych

Powikłania:

ogółem u 2-4% pacjentów

Przemijający deficyt neurologiczny -
1,8- 2,9%
Trwały deficyt neurologiczny - 0,1-
0,6%
Zgon – 0,1- 0,5%

Zwężenie
tętnicy szyjnej
wewnętrznej

Tętniak lewej

tętnicy mózgu
przedniej

Naczyniak tętniczo-żylny płata skroniowego
(angiografia)

Rozwarstwienie tętnicy szyjnej wewnętrznej

(Rezonans magnetyczny i angiografia)

Naczyniak tętniczo-żylny przed i po embolizacji

Brak
przepływu
przez
tętnicę
mózgu
środkową
(gruba
strzałka)
(MRA)

Zwężenie tętnicy
podstawnej
(MRA)

Badanie

ultrasonograficzne

Nieinwazyjne
Możliwe do wielokrotnego powtarzania
Tanie

W neurologii klinicznej noworodków i niemowląt:

Różnicowanie niektórych zmian wewnątrzczaszkowych (wodogłowie, torbiele,
krwiaki)
Obrazowanie guzów i zmian naczyniowych, szczególnie malformacji naczyniowych

Neurosonologia w neurologii

klinicznej dorosłych

Obrazowanie zwężenia lub
zamknięcia w obrębie tętnic
szyjnych lub tętnic kręgowych
Obrazowanie blaszek
miażdżycowych
Obrazowanie rozwarstwienia
tętnicy szyjnej

Okna kostne wykorzystywane w przezczaszkowym

badaniu dopplerowskim

Przezczaszkowe badanie

dopplerowskie (TCD)

Zwężenia lub zamknięcia

tętnic wewnątrzczaszkowych

Monitorowanie skurczu

naczyniowego w przebiegu

krwotoku

podpajęczynówkowego

Jako badanie pomocnicze przy

ustalaniu rozpoznania śmierci

mózgu

Neurogenetyka – wybrane dostępne

obecnie testy:

• Dystrofie mięśniowe (Duchenne’a/Beckera, Emery’ego-Dreifussa,

twarzowo-łopatkowo-ramienna, obręczowo-kończynowa, miotoniczna

• Choroba Huntingtona
• Ataksje rdzeniowo-móżdżkowe (SCA-1,2,3,7,8)
• Ataksja Friedreicha
• Zespół łamliwego choromosomu X
• Choroby metaboliczne (Gauchera, Taya-Sachsa,

adrenoleukodystrofia)

• Hiperkaliemiczne porażenie okresowe
• Choroba Kennedy’ego
• Choroby mitochondrialne (MELAS, MERRF, NARP, KSS)
• Nerwiakowłókniakowatość
• Choroba Charcota-Mariego-Tootha
• Choroba von Hippela-Lindaua

Badania tkanek pobranych podczas

biopsji (bad. histologiczne,

biochemiczne, histochemiczne,

immunohistochemiczne)

Biopsja mięśnia

(zmienionego

chorobowo, ale nie zanikłego):

Różnicowanie miopatii

Biopsja nerwu

(najczęściej łydkowego):

Różnicowanie neuropatii

Biopsja mózgu:

Różnicowanie nowotworów, zmian

zapalnych, zapaleń naczyń

Biopsja tętnic:

zapalenia naczyń

Użyteczność kliniczna:

Różnicowanie chorób
zwyrodnieniowych OUN
Różnicowanie i ocena
zaawansowania neuropatii z
objawami autonomicznymi
Ocena nietolerancji ortostatycznej

Badanie autonomicznego układu nerwowego

Testy pionizacyjne: zwykłe, przedłużone, po podaniu
leków

Odruchy sercowo-naczyniowe w diagnostyce

autonomicznego układu nerwowego

Niedociśnienie ortostatyczne

Spadek skurczowego CT

> 20 mmHg w ciągu 3 minut po

pionizacji
Spadek rozkurczowego CT > 10 mmHg w ciągu 3 minut po
pionizacji

Odruchy sercowo-naczyniowe w diagnostyce

autonomicznego układu nerwowego

Współczynnik „30:15”

Odruchowa czynność baroreceptorów w tętnicach
szyjnych i w łuku aorty
„30:15” = R-R(30)

max

/R-R(15)

min

= HR(15)

max

/HR(30)

min

Odruchy sercowo-naczyniowe w diagnostyce

autonomicznego układu nerwowego

TEST POGŁĘBIONYCH ODDECHÓW

Pacjent oddycha w tempie 6 oddechów na
minutę (wdech – 5 s i wydech – 5 s)
Współczynnik IE = HR

max

/HR

min

; różnica IE =

HR

max

- Hr

min