1 WYWIAD I BADAN I E

WYWIAD
Wywiad jest najważniejszym elementem oceny neurologicznej pacjenta. Tak jak

detektyw zdobywa większość informacji na temat tożsamości przestępcy od świadków
zdarzenia, a nie dzięki badaniu miejsca zbrodni, tak neurolog uzyskuje najwięcej

wiadomości o możliwej przyczynie zaburzeń na podstawie wywiadu, a nie badania.
Ogólny sposób zbierania wywiadujest taki sam w każdym przypadku. Znaczenie

poszczególnych danychjest, oczywiście, różne-w zależności od natury
dolegliwości. Poniżej podano w zarysie sposób zbierania wywiadu.

W przypadku, gdy pacjent nie jest w stanie sam podać wszystkich szczegółów lub
nie potraf udzielić dokładnych informacji z innego powodu (np. zaburzeń mowy),

należy starać się w miarę możliwości zebrać wywiad od innych osób: krewnych,
przyjaciół, a nawet przechodniów.

Należy ustalić:
v Charakter dolegliwości. Lekarz powinien upewnić się, czy dobrze rozumie słowa

pacjenta. Na przykład określenie "zawroty głowy" może oznaczać prawdziwe vertigo
(uczucie wirowania) lub uczucie kołysania w głowie. Gdy chory skarży się, że

widzijak przez mgłę, może to wskazywać na podwójne widzenie. W przypadku
niedowładu bez ubytków czucia pacjent może mówić, że kończyna jest nieczuła.

v Zasięg objawów ubytkowych. Należy dowiedzieć się, czy niedowład uniemożliwia
pacjentowi wykonywanie jakiejś czynności. Czy pacjent był w stanie normalnie

chodzić, czy musiał podpierać się laską, czy mógł unieść rękę nad głową?

Początek. Jak zaczęła się choroba. Nagle, w ciągu kilku sekund, kilku minut,



godzin czy dni?

Przebieg choroby w czasie. Czy choroba postępuje (stopniowo lub skokowo), czy



też po okresie pogorszenia nastąpiła stabilizacja, a może dolegliwości powracają
co pewien czas? Opisując postępy choroby należy używać, tam gdzie to jest

możliwe, odniesień "czynnościowych", np., czy pacjent może biegać, chodzić
wspierając się na jednej lasce, czy chodzić przy pomocy balkoniku.

Cykliczność. Jeśli objawy występują co pewien czas, należy dowiedzieć się, jak



często pojawiają się i jak długo się utrzymują.

Dobra rada: lepiej poprosić pacjenta o dokładne opisanie jednego konkretnego

napadu choroby (zwłaszcza pierwszego) niż o abstrakcyjny opis typowego napadu.
Ponadto należy zebrać następujące informacje: Czynniki wyzwalajr ce i



przynoszące ulgę.
Dotychczasowe leczenie i wykonane badania.

Inne objawy neurologżczne. Należy dowiedzieć się, czy pacjent cierpi lub
cierpiał na bóle głowy, czy występowały napady drgawek, omdlenia, krótkotrwała

utrata przytomności, drętwienie, mrowienie lub osłabienie którejś z kończyn,
zaburzenia czynności zwieraczy (nietrzymanie moczu lub stolca, zatrzymanie moczu

lub zaparcia) lub zaburzenia wzroku, np. podwójne widzenie, widzenie zamglone,
utrata wzroku.

Obecny stan neurologiczny. Jakie czynności pacjent jest w stanie obecnie
wykonać? Należy określić poziom sprawności w odniesieniu do codziennych

czynności. Oczywiście sprawność należy oceniać oddzielnie dla każdego rodzaju
czynności, biorąc pod uwagę wykonywaną pracę i zakres ruchów (czy potrafi

normalnie chodzić, a jeśli nie -jaki jest stopień upośledzenia). Należy ustalić,
czy pacjent potrafi samodzielnie jeść, umyć się, pójść do toalety.

Pospolite blędy
Często zdarza się, że chory chce opowiedzieć o lekarzach, u których poprzednio

się leczył, o tym, jak postępowali i co mówili, a nie opisać swój stan.
Informacje takie są z reguły mylące, należy je traktować z rezerwą. Jeśli mogą

się okazać pożyteczne, najlepiej uzyskaćje bezpośrednio od poprzedniego lekarza.
W większości przypadków skłonienie pacjenta do opowiadania o historii choroby, a

nie historii kontaktów z lekarzami nie powinno sprawiać trudności.
Przebyte choroby

Informacje dotyczące przebytych chorób mają niewątpliwie duże znaczenie dla

ustalenia etiologii lub związków z chorobami układu nerwowego - np. nadciśnienie
ma znaczenie u pacjenta po udarze mózgu, cukrzyca jest cenną wskazówką u

pacjenta z neuropatią obwodową, a przebyta operacja usunięcia nowotworu - u osób
z ogniskowymi objawami mózgowymi wskazującymi na przerzuty. Warunki życiowe

Choroby układu nerwowego prowadzą często do znacznego stopnia inwalidztwa. W
takich przypadkach jakość opieki nad pacjentem w dużej mierze zależy od rodzaju

środowiska, w którym on przebywa, jego możliwości finansowych, rodziny i
opiekunów.

Narażenie na działanie trucizn

Należy ustalić, czy chory nie jest (nie był) narażony na działanie substancji
trujących (alkoholu, tytoniu, neurotoksyn przemysłowych).

Zwiazki z chorobami układowymi
Na podstawie badania internistycznego można uzyskać dane świadczące, że

obserwowane zaburzenia ze strony układu nerwowego są objawem choroby
Tętnica skroniowa

(zapalenie tętnicy skroniowej)
Wysypka (zapalenie skórno-mięśniowe)

tarczycy
O

Szmery tętnicy szyjnej (przejściowe ataki niec udar mózgu)
, Tony serca (udar mózgu)



Ciśnienie krwi (udar mózgu)
Akcia serca (-ł omdlenie)

1
Obrabki paznókci \atroba ( przerzuty) Badanie klatki piersiowej (zapalenie

naczyń, (rak płuc, rozstrzenie oskrzeli) podostre bakteryjne
zapalenie wsierdzia ) Palce pateczkowate (przerzuty nowotworowe do mózgu)

ogólnoustrojowej; np. miażdżyca tętnic może się objawiać jako dusznica bolesna i
chromanie przestankowe, a także dawać objawy charakterystyczne dla choroby

naczyniowej mózgu.
BADANIE OGÓLNE

Badanie ogólne może dostarczyć wskazówek ułatwiających rozpoznanie choroby
układu nerwowego; można w ten sposób wykryć np. chorobę ogólnoustrojową z

powikłaniami ze strony układu nerwowego (p. ryc. 1.1).
Jak widać, badanie ogólne ma duże znaczenie w przypadku chorego z objawami ze

strony układu nerwowego. Objawy, na które należy zwrócić szczególną uwagę, gdy
chory jest nieprzytomny, omówiono w rozdz. 27.

2 MOWA

WPROWADZENIE
Zaburzeniarni mowy należy się zająć na samym początku badania, ponieważ mogą one

utrudnić, a nawet uniemożliwić zebranie wywiadu i wpłynąć na ocenę czynności
psychicznych i przeprowadzenie pozostałych etapów badania.

Zaburzenia mowy mogą być objawem uszkodzenia powstałego w którymkolwiek miejscu
poniższego łańcucha:

1. Afazja
W tym podręczniku terminu afazja używa się na określenie wszystkich zaburzeń

rozumienia mowy, myślenia i znajdowania właściwych słów. Niektórzy autorzy na
oznaczenie zaburzeń mowy używają terminu dysfazja, natomiast afazja oznacza

według nich całkowitą utratę mowy.
Jest wiele podziałów afazji, przy czym każda nowa klasyfikacja przynosi nową

terminologię. W wyniku tego stosuje się obecnie wiele określeń znaczących mniej
więcej to samo:

2 Badanie neurologiczne

Synonimy Afazja Broki = afazja ekspresyjna - afazja ruchowa. Afazja Wernickego =

afazja receptywna - afazja czuciowa. Afazja nominacyjna = afazja amnestyczna.
Większość tych systemów terminologicznych powstała na podstawie prostego modelu

afazji (ryc. 2.1).
Zgodnie z tym modelem dźwięki mowy są rozpoznawane w ośrodku Wernickego,

któryjest połączony z "ośrodkiem skojarzeniowym", gdzie zachodzą procesy
rozumienia znaczenia słów. "Ośrodek skojarzeniowy" łączy się z kolei z ośrodkiem

Broki, odpowiedzialnym za wytwarzanie mowy. Istnieje również bezpośrednie
połączenie pomiędzy ośrodkami Wernickego i Broki (tzw. pęczek łukowaty). Ośrodki

te, opisane w dalszej części tekstu, znajdują się w półkuli dominującej, tzn.
lewej u osób praworęcznych i niektórych leworęcznych lub prawej u niektórych

osób leworęćznych.
Wyróżnia się następujące rodzaje afazji, odpowiadające uszkodzeniu

poszczególnych obszarów (zgodnie z numeracją):
1. Afazja Wernickego - trudności w rozumieniu mowy; mowa płynna, lecz często

bezsensowna (ponieważ nie ma wewnętrznej kontroli). Utrata zdolności powtarzania
usłyszanych słów.

2. Afazja Broki - zachowane rozumienie, mowa niepłynna. Utrata zdolności
powtarzania usłyszanych słów.

3. Afazja przewodzenia - utrata zdolności powtarzania usłyszanych słów.
Zachowane rozumienie i mowa spontaniczna.

4. Afazja czuciowa transkorowa - ta C jak w pkt. 1, lecz z zachowaną zdolnością



powtarzania usłyszanych słów.

5. Afazja ruchowa transkorowa - tak jak w pkt. 2, lecz z zachowaną zdolnością
powtarzania usłyszanych słów.

Umiejętność pisania i czytania to dalsze aspekty mowy, które również można
włączyć do modeli podobnych do przedstawionych wyżej. Nic więc dziwnego, że

modele takie stają się coraz bardziej złożone.
2. Dysfonia

Termin ten oznacza zaburzenie wytwarzania głosu. Dysfonia może być wynikiem
schorzenia strun głosowych (np. zapalenia krtani), objawem uszkodzenia połączeń

nerwowych (np. uszkodzenia nerwu błędnego) lub - niekiedy - może mieć podłoże
psychiczne.

3. Dyzartria
Wytwarzanie dźwięków wymaga skoordynowania ruchów oddychania, strun głosowych,

krtani, podniebienia, języka i warg. W związku z tym dyzartria może być objawem
zaburzeń na różnych poziomach.

Uszkodzenia układu pozapiramidowego typu choroby ośrodkowego neuronu ruchowego
(np. zespół parkinsonowski) oraz zmiany w obrębie móżdżku są przyczyną zaburzeń

integracji procesów wytwarzania mowy i zwykle zaburzeń rytmu mowy.
Wynikiem uszkodzeń jednego lub kilku nerwów czaszkowych jest zazwyczaj

charakterystyczne zniekształcenie pewnych elementów mowy.
PRZEPROWADZANIE BADANIA

Zaburzenia mowy mogą utrudnić lub uniemożliwić zebranie wywiadu od pacjenta. W
takich przypadkach należy zebrać wywiad od rodziny lub przyjaciół.

Ustalić, czy pacjent jest lewo- czy praworgczny. Ustalić język ojczysty
pacjenta.

Badanie zdolności rozumienia mowy Zadać pacjentowi proste pytania
jak się pan nazywa? gdzie pan mieszka?

jaki jest/był pana zawód? proszę wyjaśnić dokładnie, na czym polega pana praca?
skąd pan pochodzi?

Jeżeli pacjent zdaje się nie rozumieć Powtórzyć pytania głośniej.
2

Zbadać zdolność rozumienia mowy

Zadawać pytania, na które należy odpowiadać tak/nie,

np. czy to jest długopis? (najpierw pokazać inny przedmiot, potem długopis).

Wydać proste polecenie,
np. "proszę otworzyć usta" lub "proszę dotknąć nosa prawą ręką". Jeśli pacjent

wykona polecenie
Przejść do bardziej złożonych poleceń,

np. proszę dotknąć prawą ręką nosa, a potem lewego ucha.
Uwaga: pacjenci osłabieni mogą nie być w stanie wykonać tych prostych poleceń.

Należy ustalić, czy pacjent dobrze zrozumiał polecenie.
Badanie mowy spontanicznej

Jeżeli pacjent zdaje się rozumieć, lecz sam nie może mówić:
Zapytać go, czy ma trudności ze znalezieniem właściwych słów; w odpowiedzi

pacjenci często kiwają głową lub uśmiechają się z radością na znak, że ktoś
zrozumiał ich problem.

W przypadku mniej nasilonych zaburzeń niektórzy pacjenci są w stanie, mówiąc
powoli, podać swoje nazwisko i adres.

Należy zadawać dalsze pytania,
np. dotyczące pracy lub początku choroby.

Czy mowa jest płynna? Czy pacjent używa właściwych słów? Cży pacjent używa
niewłaściwych słów (parafaTja) lub czy jego mowa to bezsensowny "żargon"

(niekiedy nazywany afazją żargonową)?
Badanie zdolności znajdowania właściwych słów i nazywania przedmiotów

Poprosić, by pacjent wymienił wszystkie nazwy zwierząt, jakie przychodzą mu na
myśl (norma: 18-22 w ciągu 1 minuty).

Poprosić, by wymieniłjak najwięcej słów zaczynających się na daną literę (wynik
nieprawidlowy: < 12 w ciągu 1 minuty dla każdej litery).

Opisane wyżej testy służą do badania zdolności znajdowania słów. Ich wyniki
można przedstawić "ilościowo", licząć liczbę słów wypowiedzianych w danym

czasie.
Poprosić; by pacjent podał nazwy znajomych przedmiotó v znajdujących się w

pobliżu, np. zegarek, pasek' od zegarka, sprżączka, koszula, krawat, guziki.
Zacząć od przedmiotów o łatwych nazwach, a potem przejść do rzadziej używanych,

których nazwy są trudniejsze do przypomnienia.
Ocena zdolności powtarzania

Poprosić, by pacjent powtórzył proste zdanie, np. "słońce świeci", a potem
coraz bardziej złożone zdania.

Ocena nasilenia zaburzeń mowy

v Czy afazja uniemożliwia kontakty z innymi ludźmi?
INNE BADANIA

Badanie zdolności czytania i pisania
Upewnić się, czy nie ma upośledzenia wzroku i czy pacjent ma odpowiednie okulary

do czytania.
Poprosić pacjenta, by: przeczytał zdanie,



v wykonał napisane polecenie, np. "proszę zamknąć oczy",

napisał zdanie (upewnić się, czy nie ma zaburzeń układu ruchu).


Zaburzenia zdolności czytania = dysleksja; zaburzenia zdolności pisania =
dysgrafia.

WYNIKI Patrz schemat l.
Przed przystąpieniem do dalszej części badania należy opisać stwierdzone

zaburzenia, np. "Afazja całkowita z upośledzeniem płynności mowy,
uniemożliwiająca pacjentowi kontakty z innymi ludźmi. Afazja ma w przeważającej

mierze charakter ruchowy z parafazjami i upośledzeniem powtarzania. Towarzyszą
jej dysleksja i dysgrafia".

INTERPRETACJA WYNIKÓW
O Afazja: uszkodzenie półkuli dominującej (zwykle lewej).

O Afazja całkowita: uszkodzenie półkuli dominującej obejmujące zarówno ośrodek
Wernickego, jak i Broki (p. ryc. 2.2).

O Afazja Wernickego: uszkodzenie ośrodka Wernickego (zakręt nadbrzeżny płata

ciemieniowego i górna część płata skroniowego); czasem towarzyszą jej zaburzenia
przestrzenne.

O Afazja Broki: uszkodzenie ośrodka Broki (dolny zakręt czołowy); niekiedy
towarzyszy jej porażenie podowicze.

O Afazja przewodzenia: uszkodzenie pęczka łukowatego.
O Afazja czuciowa transkorowa: uszkodzenie okolicy ciemieniowo-potylicznej

tylnej.
O Afazja ruchowa transkorowa: niecałkowite uszkodzenie ośrodka Broki. O Afazja

amnestyczna: uszkodzenie zakrgtu kątowego.
PRZEPROWADZANIE BADANIA

Jest to stan, w którym pacjent nie jest w stanie wydobyć dźwięku o prawidłowej
sile lub mówi szeptem, chociaż np. potrafi podać swoje nazwisko i adres.

v Poprosić pacjenta, by zakasłał. Zwrócić uwagę na jakość kaszlu.
v Poprosić pacjenta, by mówił: "eee" przez dłuższą chwiłę. Czy są oznaki

zmęczenia?
WYNIKI I ICH INTERPRETACJA

O Normalny kaszel - nie ma uszkodzeń unerwienia strun głosowych.
O Dysfonia i normalny kaszel - miejscowa choroba układu oddechowego lub

histeria.
O Kaszel nie zaczyna się wybuchowo - porażenie strun głosowych.

O Pacjent nie może długo mówić "eee" i męczy się - niewykluczona miastenia.
PRZEPROWADZANIE BADANIA

Jeżeli pacjent potrafi np. podać nazwisko i adres, lecz słowa są artykułowane
nieprawidłowo, to zaburzenie to nosi nazwę dyzartrii (p. schemat 2).

WYNIKI

Rodzaje dyzartrii
O Spastyczna: mowa niewyraźna, pacjent z trudnością otwiera usta, głos wydobywa

się z jamy ustnej.
O Pozapiramidowa: mowa monotonna, bez rytmu, zdania nagle rozpoczynają się i

kończą.
O Móżdżkowa: mowa niewyraźna jak u pijanego, nieregularny rytm; niekiedy mowa

skandowana (wszystkie sylaby wymawiane z równą siłą).
O Choroba obwodowego neuronu ruchowego:

- podniebienie: mowa nosowa, jak podczas przeziębienia; - język: mowa
zniekształcona, szczególnie dźwięki t, s d;

- twarz: trudność z głoskami b, p, m, l, czyli dźwiękami, których zwykle unikają
brzuchomówcy.

O Miasteniczna: męczliwość mięśni; można ją wykryć, każąc pacjentowi liczyć.
Należy zwrócić uwagę, czy nie występuje dysfonia lub dyzartria typowa dla

choroby obwodowego neuronu ruchowego (miastenia jest wynikiem upośledzenia
przewodzenia nerwowo-mięśniowego).

Przed przystąpieniem do następnego etapu badania należy zapisać wnioski.
INTERPRETACJA WYNIKÓW

O Dyzartria spastyczna (kurczowa): obustronny niedowład typu choroby ośrod-

kowego neuronu ruchowego; przyczyny: porażenie rzekomoopuszkowe, cho-

roba neuronu ruchowego.

O Dyzartria pozapiramidowa; najczęstsza przyczyna: zespół parkinsonowski.

O Dyzartria móżdżkowa; najczęstsze przyczyny: zatrucie alkoholem, stwardnienie

rozsiane, zatrucie fenytoiną; rzadko: ataksje dziedziczne.

O Dyzartria typu choroby obwodowego neuronu ruchowego; przyczyny: uszko-

dzenia nerwu X (podniebienie), XII (język) lub VII (twarz); patrz

odpowiednie

rozdziały.

CHÓD

WPROWADZENIE Badanie chodu należy przeprowadzić u każdego pacjenta. Chód jest

czynnością skoordynowaną, wymagającą interakcji składowych: czuciowej i
ruchowej. Zaburzenie chodu może być jedynym odchyleniem stwierdzanym w czasie

badania. Może też stanowić wskazówkę pozwalającą lekarzowi skoncentrować się w
dalszej części badania na odpowiednich objawach towarzyszących. Do najczęściej

występujących zaburzeń chodu należą: zaburzenia występujące u chorych z
niedowładem połowiczym (chód koszący), zaburzenia spotykane w zespole

Parkinsona, chód drobnymi kroczkami, zaburzenia związane z ataksją i chód
niepewny.

Po zbadaniu chodu zaleca się przeprowadzenie próby Romberga. Jest to prosty
test, służący przede wszystkim do badania czucia ułożenia. PRZEPROWADZANIE

BADANIA I WYNIKI
Poprosić pacjenta, by przespacerował się po gabinecie/pokoju. Lekarz powinien

dobrze widzieć ręce i nogi pacjenta.
Czy chód jest symetryczny?

tak: p. schemat 3 i ryc. 4.1, nie: p. niżej.
Chód symetryczny można z reguły odróżnić od niesymetrycznego, chociaż symetria

najczęściej nie jest doskonala.
Chód symetryczny Jak długie są kroki? 

drobne czy o prawidłowej długości?
Drobne kroki

Zwrócić uwagę na postawę i ruchy kończyn górnych.
chory przechylony do przodu, współruchy w kończynach górnych (balansowanie) -

chód parkinsonowski (mogą być trudności w rozpoczęciu i zakończeniu ruchu -
przyspieszanie ruchu, niekiedy większe trudności po jednej stronie; drżenie może

się nasilać w trakcie chodzenia),

postawa wyprostowana, wyraźne balansowanie kończynami górnymi - chód drobnymi
kroczkami.

Kroki o prawidlowej dlugości Jaki jest rozstęp między stopami? prawidłowy,
duży rozstęp - szeroki rozstaw stóp,

brak koordynacji ruchów nóg - chód móżdżkowy,
stopy krzyżują się, palce stóp są odciągnięte - chód krzyżowy. Ruchy w kolanach

prawidłowe,
nadmierne unoszenie nóg w kolanach - chód brodzący. Ruchy w biodrach i barkach

prawidłowe,
znaczne kołysanie w biodrach i barkach - chód kaczkowaty.

Chód jako całość prawidłowy,
ruchy rozczłonkowane, jak gdyby pacjent zapomniał, jak się chodzi; często

wydaje się, że pacjent jest przykuty do miejsca - apraksja,
dziwaczne i niespójne zaburzenia chodu o skomplikowanym wzorcu - zaburzenia

czynnościowe.
Chód niesymetryczny

Czy chodzenie sprama pac entowi ból? tak - bolesność przy ruchach.



Czy występują zmiany kostne? chód ortopedyczny.

Czy jedna noga odstaje na bok?
tak - chód w porażeniu polowiczym. Unoszenie nóg w kolanach

prawidłowe,
jedno kolano unosi się wyżej - opadanie stopy.

INNE BADANIA
Poprosić, by pacjent zrobił kilka kroków stawiając stopę za stopą, jak

linoskoczek (pokazac .



jeśli pacjent ciągle pada - chód niepewny,

niektórzy pacjenci padają głównie na jedną stronę, chód osób starszych często
jest niepewny.

Poprosić, by pacjent przeszedł się na piętach (pokazac .



jeśli nie jest w stanie tego wykonać - opadanie stopy. Poprosić, by pacjent

przeszedł się na palcach (pokazać).
jeśli nie jest w stanie tego wykonać - niedowlad mięśnia brzuchatego łydki.

INTERPRETACJA

O Chód parkinsonowski: objaw dysfunkcji zwojów podstawy; najczęstsze przyczyny:
choroba Parkinsona, działanie silnych środków uspokajających.

O Chód drobnymi kroczkami: świadczy o rozlanym, obustronnym zaburzeniu czynności
kory mózgu; najczęstsze przyczyny: rozlana choroba naczyniowa mózgu (jama

poudarowa).
* Chód krzyżowy: objaw niedowładu kurczowego kończyn dolnych; najczęstsze

przyczyny: porażenie mózgowe, stwardnienie rozsiane, ucisk na rdzeń

kręgowy.

* O Ataksja czuciowa: wskazuje na utratę czucia ułożenia (dodatnia próba Romber
ga); najczęstsze przyczyny: neuropatia obwodowa, uszkodzenie tylnych sznurów

rdzenia (p. niżej).
O Ataksja móżdżkowa: przechylenie w kierunku strony uszkodzenia; najczęstsze

przyczyny: leki (np. fenytoina, alkohol), stwardnienie rozsiane, choroba
naczyniowa mózgu.

O Chód kaczkowaty: świadczy o osłabieniu lub niewydolności mięśni dosiebnych;
najczęstsze przyczyny: choroby mięśni dosiebnych, wrodzone obustronne

zwichnięcie stawu biodrowego.
O Chód w apraksji: świadczy o zaburzeniu korowych procesów integracji ruchów,

zwykle w wyniku uszkodzenia płata czołowego; najczęstsze przyczyny: wodogłowie z
prawidłowym ciśnieniem śródczaszkowym, choroba naczyniowa mózgu.

O Chód w porażeniu połowiczym: jednostronne uszkodzenie ośrodkowego neuronu
ruchowego; najczęstsze przyczyny: udar, stwardnienie rozsiane.

O Opadanie stopy: najczęstsze przyczyny - jednostronne: porażenie mięśnia
strzałkowego wspólnego, uszkodzenie szlaków piramidowych, uszkodzenie korzenia

L5; obustronne: neuropatia obwodowa.
O Czynnościowe zaburzenia chodu: zróżnicowane; objawy niekiedy są "niezgodne" z

resztą badania i nasilają się, gdy pacjent jest obserwowany. Zaburzenia takie
niekiedy mylnie uznaje się za objaw pląsawicy (zwłaszcza pląsawicy Huntingtona),

w której występują: szurania, drgania mięśni i konwulsyjne skurcze oraz
dodatkowe objawy wywoływane podczas badania (p. rozdz. 24).

Zaburzenia chodu innego pochodzenia
O Ból podczas chodzenia: najczęstsze przyczyny - zapalenie stawów, uraz (zwykle

łatwe do wykrycia).
O Chód ortopedyczny: najczęstsze przyczyny - skrócenie długości kończyny,

przebyta operacja stawu biodrowego, uraz.
Próba Romberga

Przeprowadzanie badania Poprosić pacjenta, by stoj c złączył stopy.



pacjent przez kilka sekund stoi nieruchomo.



Lekarz powinien uprzedzić pacjenta, że jest gotów go podtrzymać, gdy zacznie się

on przechylać (i być na to naprawdę przygotowanym).
jeśli pacjent pada, gdy ma otwarte oczy, badania nie można wykonać. Jeśli nie:

Poprosić pacjenta, by zamknął oczy.
Wyniki i interpretacja

O Pacjent stoi, gdy ma oczy otwarte i gdy ma oczy zamknięte = próba Romberga
ujemna - wynik prawidlowy.

O Pacjent stoi, gdy ma oczy otwarte i pada, gdy ma oczy zamknięte = próba
Romberga dodatnia - utrata czucia ulożenia.

Może być objawem:
1) uszkodzenia sznurów tylnych rdzenia kręgowego: najczęstsze przyczyny - ucisk

na rdzeń (np. zapalenie zesztywniające kręgów szyjnych, guz); rzadsze przyczyny
- wiąd rdzenia, niedobór witaminy B,z, zwyrodnienie rdzenia kręgowego.

2) neuropatii obwodowej: najczęstsze przyczyny - p. rozdz. 20.

O Pacjent nie jest w stanie ustać, gdy ma otwarte oczy i stopy złączone
(nasilona chwiejność): najczgstsze przyczyny - zespoły móżdżkowe oraz zespół

przedsionkowy ośrodkowy lub obwodowy.
O Pacjent stoi, gdy ma otwarte oczy; po zamknięciu oczu zaczyna kiwać się w

przód i w tył - wskazuje to na zespół móżdżkowy.
Pospolite blędy:

Próby Romberga nie można wykonać, jeżeli pacjent nie może ustać samodzielnie.
Próba Romberga daje wynik ujemny w chorobach móżdżku.

NERWY CZASZKOWE:

WIADO MOŚCI OGÓLNE
WPROWADZENIE

Objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych mogą być wynikiem (p. ryc. 5.1): a)
uszkodzeń w obrębie danego nerwu,

b) uszkodzenia jądra nerwu,
c) zmian w obrębie szlaków prowadzących do i z kory mózgu, międzymózgowia

(wzgórze i związane z nim struktury), móżdżku lub innych części pnia

mózgu,

d) uogólnionych procesów chorobowych dotyczących nerwów lub mięśni.

W trakcie badania nerwów czaszkowych należy ustalić, czy występują odchylenia od
stanu prawidłowego, jakijest ich charakter i zasięg oraz czy towarzyszą im inne

objawy.
4 Badanie neurologiczne

Niekiedy odchylenia od stanu prawidłowego stwierdza się w trakcie badania więcej

niż jednego nerwu. Dzieje się tak:
jeśli uszkodzony został obszar, przez który przebiega kilka nerwów czaszkowych

w pniu mózgu lub w czaszce (np. kąt móżdżkowo-mostowy lub zatoka jamista),
w przebiegu choroby układowej (np. miastenia),

w schorzeniach wieloogniskowych (np. stwardnienie rozsiane, choroby naczyniowe
mózgu, zapalenie opon podstawy mózgu).

Objawy ze strony nerwów czaszkowych są cennym źródłem informacji o
umiejscowieniu zmian chorobowych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego. Badanie

oka i pól wzrokowych pozwala na zdobycie informcji o szlaku
prowadzącym od oka do płata potylicznego, a więc również przechodzącym przez

linię środkową.
W przypadku wykrycia zmian położenie jąder nerwów czaszkowych w pniu mózgu

wskazuje na poziom, na którym nastąpiło uszkodzenie (p. ryc. 5.2). Szczególne
znaczenie mająjądra nerwów: III, IV, VI, VII i XII. Jeżelijęzyk i mięśnie twarzy

są porażone po tej samej stronie co mięśnie kończyn, uszkodzenie musi się
znajdować powyżej jądra nerwu, odpowiednio VII i XII. W przypadku, gdy objawy

uszkodzenia danego nerwu czaszkowego występują po stronie przeciwnej niż
niedowład połowiczy, ognisko choroby musi znajdować się na poziomie jądra tego

nerwu, tak jak to pokazano w schemacie nr 4.
W wielu zespołach klinicznych stwierdza się również jednoczesne uszkodzenie

kilku nerwów czaszkowych:
jednostronne uszkodzenie nn. V, VII i XII - uszkodzenie kąta móżdżkowo-

mostowego;
jednostronne uszkodzenie nn. III, IV, V, i VI - uszkodzenie zatoki jamistej;

jednoczesne jednostronne uszkodzenie nn. IX, X i XII - zespół otworu żyły
szyjnej;

jednoczesne obustronne uszkodzenie nn. X, XI i XII z zajęciem obwodowego
neuronu ruchowego - porażenie opuszkowe z zajęciem ośrodkowego neuronu ruchowego

- porażenie rzekomoopuszkowe;
znaczne osłabienie mięśni oka i niedowład mięśni twarzy, zwłaszcza występujący

ze zmiennym nasileniem, wskazuje na zespół miasteniczny.

U osób młodych najczęstszą przyczyną wewnętrznego uszkodzenia pnia mózgu jest

stwardnienie rozsiane, natomiast u ludzi starszych - zmiany naczyniowe. Rzadziej
powodem uszkodzenia są glejaki, chłoniaki oraz zapalenie pnia mózgu.

NERW WĘCHOWY
Badanie nerwu węchowego rzadko przeprowadza się w praktyce klinicznej. Wykonuje

się je najczęściej w celu ustalenia przyczyny stwierdzonej dolegliwości, a nie w
ramach badania orientacyjnego. Większość zapachów rozpoznawana jest za pomocą

zmysłu powonienia, jednak niektóre substancje, np. amoniak, rozpoznawane są
przez komórki nabłonka nosa i do ich percepcji nie jest potrzebny sprawny szlak

węchowy.
PRZEPROWADZANIE BADANIA

Uproszczone. Wziąć przedmiot znajdujący się w pobliżu, np. owoc (pomarańczę),
butelkę soku, i zapytać pacjenta, czy odczuwa jego zapach.

Formalne. W badaniu wykorzystuje się różne substancje o rozpoznawalnych i łatwo
odróżnialnych zapachach, przechowywane w podobnych buteleczkach. Często używa

się do tego celu mięty, kamfory, olejku różanego. Pacjent powinien rozpoznać te
zapachy. Zwykle w zestawie znajduje się również taka substancja, jak amoniak.

Każde nozdrze bada się oddzielnie.
WYNIKI

O Pacjent poprawnie rozpoznaje wszystkie zapachy - wynik prawidiowy.
O Pacjent nie rozpoznaje żadnych zapachów oprócz zapachu amoniaku - anos

mia; gdy zaburzenie dotyczy tylko jednego nozdrza - jednostronna anosmia.
O Pacjent nie rozpoznaje żadnych zapachów, również zapachu amoniaku -

możliwe, że przyczyna utraty powonienia nie jest wyłącznie organiczna.
INTERPRETACJA WYNIKÓW

O Anosmia w obu nozdrzach: utrata powonienia - najczgstsze przyczyny: zatkanie
przewodów nosowych (np. przeziębienie), uraz, częściowa utrata powonienia

występująca z wiekiem, choroba Parkinsona.
O Jednostronna anosmia - zablokowane nozdrze, jednostronne uszkodzenie płata

czołowego (oponiak lub glejak - rzadko).

NERWY CZASZKOWE:
OKO 1 Źrenice, ostrość

wzroku, pole widzenia
WPROWADZENIE

Badanie oczu może dostarczyć wielu ważnych wskazówek służących rozpoznawaniu
różnych chorób, nie tylko chorób układu nerwowego.

Badanie oczu i wzroku można podzielić na kilka etapów: a) badanie ogólne,
b) badanie źrenic,

c) badanie ostrości wzroku, d) badanie pól widzenia,
e) badanie dna oka (p. następny rozdział).

b. Źrenice
Odruch źrenicy na światło:

ramię doprowadzające: nerw wzrokowy,
ramig odprowadzające: włókna przywspółczulne III nerwu czaszkowego

(okoruchowego) po obu stronach.
Odruch źrenicy na nastawność (akomodację): ramig doprowadzające: z płatów

czołowych,
ramię odprowadzające: tak, jak odruch na światło.

c. Ostrość wzroku
Przyczyną zaburzeń ostrości wzroku mogą być:

choroby oczu, np. zaćma (zmętnienie soczewki); nie można ich usunąć za pomocą

szkieł korekcyjnych, lecz można je łatwo rozpoznać badaniem okulistycznym;

wady wzroku: zmiany długości ogniskowej układu ogniskującego w oku,

nazywane potocznie krótko- i długowzrocznością; można je skorygować za pomocą

odpowiednich szkieł lub prosząc pacjenta, by patrzył przez dziurkę w kartce
papieru zrobioną szpilką;

zmiany w obrębie siatkówki łub za siatkówką: uszkodzenia nie można skorygować

przy użyciu szkieł; uszkodzenia siatkówki często można wykryć badaniem
okulistycznym.

NERWY CZASZKOWE: ŹRENICE, OSTROŚĆ WZROKU, POLE WIDZENIA

Podczas badania ostrości wzroku pacjent powinien używać właściwych szkieł
korekcyjnych.

d. Pole widzenia
W związku ze szczególną organizacją dróg wzrokowych uszkodzeniom umiejscowionym

w różnych miejscach odpowiadają odmienne rodzaje zaburzeń pola widzenia. Na
rycinie 7.1 przedstawiono drogi wzrokowe u zdrowego człowieka.

Pole widzenia dzieli się w płaszczyźnie pionowej względem punktu fiksacji wzroku
na pole nosowe i skroniowe. Gdy patrzymy w przód, przedmiot znajdujący się po

prawej stronie jest widziany w polu skroniowym prawego oka i polu nosowym lewego
oka.

Pole widzenia opisuje się z punktu widzenia pacjenta.
Zaburzenia pola widzenia są jednoimienne, jeśli dotyczą tej samej części pola

widzenia w obu oczach. Ubytki jednoimienne mogą być symetryczne (takie same
ubytki w obu oczach) lub niesymetryczne (ubytki w każdym oku nieco się różnią).

Badanie pola widzenia pomaga ustalić miejsce uszkodzenia.
Niedowidzenie w jednym oku

- uszkodzenie umiejscowione przed

skrzyżowaniem dróg wzrokowych

Niedowidzenie skroniowe obustronne - uszkodzenie w obrębie skrzyżowa

nia

wzrokowego
Niedowidzenie jednoimienne

- uszkodzenie położone za skrzyżowaniem nerwów

wzrokowych
Niedowidzenie jednoimienne

- uszkodzenie położone za ciałamisymetryczne

kolankowatymi bocznymi

PRZEPROWADZANIE BADANIA
Należy przyjrzeć się oczom pacjenta, zwracając uwagę na ewentualne różnice

pomiędzy jednym i drugim okiem.
Przyjrzeć się ułożeniu powiek, zwracając szczególną uwagę na asymetrię.

niższe niż prawidłowe położenie powieki nosi nazwę opadania powieki. Może ono
być czgściowe lub zupelne (oko jest zamknięte).

wyższe niż normalnie położenie powieki, zwykle ponad górnym brzegiem tęczówki,
nosi nazwę odciągnięcia powieki.

Zwrócić uwagę na położenie gałki ocznej.

Czy gałka oczna wystaje (wytrzeszcz),'czy też jest zapadnięta (zapadnięcie gadki
oczne ? Rozpoznanie wytrzeszczu można łatwo potwierdzić, sprawdzając, czy przód



gałki ocznej można zobaczyć, gdy patrzy się na oko z góry.
Należy uwzględnić możliwość występowania u pacjenta sztucznego oka - zwykle

rozpoznawane jest ono bez trudu w trakcie dokładniejszych oględzin.
WYNIKI O Opadanie powieki - najczęstsze przyczyny: wrodzone - zespół Hornera

(wyłącznie częściowe), porażenie III nerwu czaszkowego (często zupełne) - p.

niżej; rzadsze przyczyny: miastenia (często zmienne nasilenie objawu),

miopatia.

O Wytrzeszcz gałki ocznej -najczęstsze przyczyny: najczęściej w

przebiegu chorób tarczycy, łącznie z odciągnięciem powieki; rzadko: guz za gałką

oczną. O Zapadnięcie gałki ocznej: objaw zespołu Hornera (p. niżej).
:

PRZEPROWADZANIE BADANIA U PACJENTA PRZYTOMNEGO
Zmiany źrenic u chorych nieprzytomnych - p. rozdz. 27.

Przyjrzeć się źrenicom:
czy mają takie same rozmiary? czy mają regularne brzegi?

czy w tęczówce są ubytki; czy w przedniej komorze oka są ciała obce (np.
implanty soczewek)?

Skierować silną wiązkę światła na jedno oko

zwrócić uwagę na reakcję źrenicy w tym oku - odruch bezpośredni, po czym
powtórzyć badanie, obserwując reakcję źrenicy w drugim oku - reakcjg

konsensualną,
pacjent powinien patrzeć w dal, a nie na źródło światła, zbadać drugie oko.

Lekarz prostuje palec w odległości 10 cm od nosa pacjenta; poprosić pacjenta, by
spojrzał w dal, a potem na palec badającego.

Obserwować źrenicę - badanie odruchu na nastawność.
INNE BADANIA

Próba kołyszącego światła Przeprowadzanie badania
Wiązkę światła skierować najpierw najedno oko, a potem na drugie w odstępie ok.

1 s. Oświetlać kolejno oboje oczu. Obserwować zmiany wyglądu źrenicy pod wpływem
światła.

Wyniki i ich interpretacja
O Zrenica zwęża się, gdy pada na nią wiązka światła - wynik prawidlowy.

O Jedna ze źrenic ulega zwężeniu, gdy pada na nią wiązka światła, natomiast
druga źrenica rozszerza się - po stronie rozszerzonej źrenicy występuje względne

zaburzenie przewodnictwa w ramieniu doprowadzającym odruchu; zjawisko to nazywa
się objawem Marcusa Gunna.

Uwaga: uszkod enie to jest zawsze jednostronne.



INTERPRETACJA WYNIKÓW

O Nierówność źrenic: źrenice nierówne, odruchy prawidłowe - odmiana stanu
prawidlowego.

O Starcze opadanie powieki: fizjologiczna zmiana związana z wiekiem.
O Objaw Hohnesa-Adiego: zwyrodnienie zwoju rzęskowego o nieznanej przy-

czynie; niekiedy przebiega z zanikiem odruchów ścięgnistych.
O Uszkodzenie ramienia doprowadzającego odruchu: uszkodzenie umiejscowione

przed skrzyżowaniem nerwów wzrokowych; najczęstsze przyczyny: zapalenie
nerwu wzrokowego; rzadsze przyczyny: ucisk na nerw wzrokowy, choroby

zwyrodnieniowe siatkówki.
O Względne zaburzenie przewodnictwa w ramieniu doprowadzającym odruchu:

częściowe uszkodzenie nerwu wzrokowego umiejscowione przed skrzyżowa-
niem nerwów wzrokowych - przyczyny: jw.

O Zespół Hornera (zwężenie źrenicy, częściowe opadnięcie powieki, zapadnięcie
gałki ocznej i brak wydzielania potu po jednej stronie twarzy): uszkodzenie

włókien współczulnych. Umiejscowienie:
- ośrodkowe: w podwzgórzu, w rdzeniu przedłużonym lub w górnej części

odcinka szyjnego rdzenia (uchodzi przy Tl) - najczęstsze przyczyny: udar
mózgu (np. zespół opuszkowy boczny), demielinizacja; rzadko: uraz lub

jamistość rdzenia;

- obwodowe: w łańcuchu współczulnym, w zwoju szyjnym górnym lub wzdłuż

tętnicy szyjnej; najczęstsze przyczyny: guz Pancoasta (rak wierzchołka
oskrzeli), uraz; rzadko: rozwarstwienie tętnicy.

O Źrenica Argylla-Robertsona - najprawdopodobniej uszkodzenie górnej części
pnia mózgu (obecnie bardzo rzadkie); najczęstsze przyczyny: kiła, cukrzyca;

rzadko: stwardnienie rozsiane.

PRZEPROWADZANIE BADANIA 1 WYNIKI Czy pacjent widzi obu oczami?
v Poprosić pacjenta, by założył okulary (jeśli ich używa). v Zakryć jedno oko

pacjenta. Badać każde oko oddzielnie. Ostrość wzroku można badać na wiele
sposobów:

a. Za pomoc tablic Snellena



Pacjent stoi w odległości 6 m od dobrze oświetlonej tablicy. Poprosić



pacjenta, by czytał rządki liter od największych do najmniejszych.

Zapis wyniku:


odległość od tablicy w metrach

odległość w metrach z miejsca, w którym zdrowy czlowiek widzi litery Gdy pacjent

jest w stanie odczytać litery z właściwej odległości - ostrość wzroku
wynosi 6/6; gdy największe litery (zwykle zauważalne z odległości 60 m) są przez

pacjenta widziane z odległości 6 m - ostrość wzroku wynosi 6/60.
b. Przy ctźyciu tablic do badania ostrości wzroku z bliska (p. ryc. 7.2)

Tablica znajduje się w odległości 30 cm od oczu pacjenta; poprosić pacjenta,



by odczytał wydrukowane słowa.

Zanotować numer najmniejszej czcionki, jaką pacjent jest w stanie odczytać.





Pacjenci, którzy noszą okulary do czytania, powinni ich używać podczas badania.

c. Przy uźyciu przedmiotów będących "pod ręk '; np. gazet Badać jak w pkt. b;





zanotować, co pacjent jest w stanie przeczytać (np. tylko

tytuły, wszytko, co jest wydrukowane).
Jeśli pacjent nie jest w stanie odczytać największych liter, należy sprawdzić,

czy pacjent:
a) potrafi liczyć palce - pokazać pacjentowi kilka wyprostowanych palców i

poprosić, by je policzył;
b) dostrzega ruchy dłoni - poprosić pacjenta, by powiedział, kiedy dłoń lekarza

porusza się przed twarzą;
c) ma poczucie światła - poprosić pacjenta, by powiedzial, kiedy lekarz zaświeci

mu w oko latarką.
Poprosić pacjenta, by spojrzał przez dziurkę zrobioną szpilką w kartce papieru.

Poprawa ostrości wzroku oznacza, że upośledzenie ma charakter refrakcyjny i



nie jest związane z chorobami oczu czy też układu nerwowego.

INTERPRETACJA WYNIKÓW

O Zmniejszenie ostrości wzroku, które można zlikwidować za pomocą szkieł
korekcyjnych lub każąc pacjentowi patrzeć przez dziurkę w kartce papieru: wada

wzroku.
O Zmniejszenie ostrości wzroku, którego nie można zlikwidować w ten sposób:

zależy od miejsca uszkodzenia drogi wzrokowej (p. tabela na str. 60).
1 '

PRZEPROWADZANIE BADANIA
Wykrywanie większych ubytków pola widzenia v Poprosić pacjenta, by spojrzał obu

oczami wprost w oczy lekarza.

Lekarz unosi ręce do góry (ok. 30 cm ponad poziomem oczu), w odległości ok. 50



cm od pacjenta, i prostuje palec wskazujący (p. ryc. 7.3). Pacjent powinien
widzieć palce lekarza w górnej części pól skroniowych po obu stronach.

Poprosić pacjenta, by mówił, palcem której ręki lekarz w danej chwili porusza -
prawej, lewej, czy obu.

Powtórzyć badanie, przesuwając dłonie mniej więcej 30 cm poniżej poziomu oczu.
Pacjent nie dostrzega jednej dłoni, gdy lekarz porusza obiema dłońmi, lecz widzi

ją, gdy palce drugiej dłoni nie poruszają się - nieuwaga wzrokowa.
Każde oko należy badać oddzielnie

Z czego należy korzystać badając po% widzenia?
Duże przedmioty są dostrzegane łatwiej niż mniejsze, białe łatwiej niż czerwone,

w związku z czym wynik badania pola widzenia może być różny, w zależności od
wielkości i koloru używanych pomocy.

Widzenie środkowe (czopkowe) - to widzenie barw, natomiast widzenie obwodowe
(pręcikowe) jest jednokolorowe.

W celu wykrycia ubytków widzenia obwodowego należy użyć szpilki do kapelusza z
białą główką. Szpilki z czerwoną główką stosuje się w przypadku badania ubytków

widzenia środkowego oraz jako bardziej czuły test do wykrywania innych rodzajów
ubytków pola widzenia.

Lekarz siada naprzeciwko pacjenta, w odległości nieco mniejszej niż na
wyciągnięcie ręki; oczy badającego i badanego znajdują się na tym samym

poziomie.

Należy zakryć prawe oko pacjenta i polecić, by lewym okiem patrzył w prawe oko

lekarza. W ten sposób punkt Bksacji wzroku nie będzie się zmieniał przez całe
badanie.

Ustawić głowę pacjenta tak, by brwi i nos nie utrudniały badania.
Wyobrazić sobie, że oko pacjenta jest środkiem sfery o promieniu 30 cm.

Szpilkg o białej główce przesuwać po łuku sfery w kierunku linii fiksacji
wzroku (p. ryc. 7.4).

Ustawić szpilkę tak, by w położeniu początkowym nie była widziana przez
pacjenta (np. za płaszczyzną oczu). Poprosić pacjenta, by powiedział, kiedy po

raz pierwszy zobaczy szpilkę.
Początkowo przesuwać szpilkę powoli z czterech kierunków: płn.-zach., płn.-

wsch., płd.-wsch. i płd.-zach. (oś pionowa - to oś północ-południe).

Bezpośrednie otoczenie punktu fiksacji wzroku to pole widzenia plamkowego.





Podczas badania pola widzenia za pomocą szpilki o czerwonej główce należy

poprosić pacjenta, by powiedział, kiedy zobaczy szpilkę jako czerwoną.

Szpilka

powinna znajdować się w połowie odległości pomiędzy okiem pacjenta i

lekarza.

Porównać pole widzenia barwy czerwonej przez pacjenta ze swoim

własnym.
W przypadku wykrycia ubytku pola widzenia Określić granice ubytku

Przesuwać szpilkę z miejsca, gdzie niejest widziana, do miejsca, gdziejest
widziana. (Uwaga: granice ubytku są często poziome lub pionowe - p. schemat 6).

W przypadku niedowidzenia polowiczego jednoimiennego Zbadać widzenie plamkowe

Przesuwać szpilkę w płaszczyźnie poziomej po stronie ubytku w kierunku punktu
fiksacji wzroku.

pacjent widzi szpilkę, zanim znajdzie się ona pośrodku pola widzenia - widzenie
plamkowe jest zachowane.

pacjent widziszpilkę dopiero wtedy, gdy przekroczy ona środek pola widzenia -
widzenie plamkowe nie jest zachowane.

Opisać ubytek pola widzenia z punktu widzenia pacjenta.
Srodkowe ubytki pola widzenia - mroczki - oraz plamkę ślepą (ubytek pola

widzenia wywołany przez tarczę nerwu wzrokowego) zwykle znajduje się przy użyciu
czerwonej szpilki.

Dobra rada: jeżeli pacjent twierdzi, że ma lukę w polu widzenia, często dobrze
jest dać mu szpilkę i poprosić, by sam pokazał, gdzie znajduje się ubytek.

W celu znalezienia plamki ślepej należy prześuwać szpilkę od punktu fiksacji
wzroku w połowie odległości między lekarzem i pacjentem w płaszczyźnie poziomej

aż do chwili, gdy lekarz znajdzie swoją plamkę ślepą. Poprosić pacjenta, by
powiedział, kiedy szpilka zniknie.

Pospolite blędy
ubytki widzenia w polu skroniowym górnym: brwi, ubytki widzenia w dolnej

części pola nosowego: nos,
pacjent porusza oczami ("oszukuje") patrząc w jednym kierunku: utrzymujące sig

od dlużego czasu niedowidzenie jednoimienne po tej stronie.
WYNIKI

Patrz schemat 6.
a. Ubytek obejmujący tylko jedno oko

Zwęźenie pola widzenia
O Widzenie lunetowe - wielkość pola widzenia nie zmienia się bez względu na

odległość przedmictów od oka.
O Mroczek ("dziura" w polu widzenia), określany pod względem umiejscowienia, np.

środkowy lub środkowy obejmujący plamkę ślepą, oraz kształtu (np. okrągly lub
pierścieniowy).

O Ubytek wysokościowy - ubytek zajmujący górną lub dolną połowę pola widzenia,
lecz przechodzący również na drugą stronę południka pionowego.

b. Ubytek dotyczący obu oczu

O Niedowidzenie skroniowe obustronne - ubytek widzenia w polach skroniowych obu

oczu. Ustalić, czy bardziej obejmuje górny czy dolny kwadrant.
O Niedowidzenie kwadrantowe jednoimienne - ubytek pola widzenia w obu oczach w

obrębie tego samego kwadrantu; określany jako symetryczny lub niesymetryczny (p.
wyżej).

O Niedowidzenie połowicze jednoimienne - ubytek tej samej połowy pola widzenia w
obu oczach. Opisywany według stopnia zachowania widzenia (np. zachowana

.zdolność widzenia ruchu), dzielony na symetryczny i niesymetryczny oraz ze
względu na to, czy widzenie plamkowe jest zachowane, czy nie.

O Inne, w tym ubytki obustronne, tak jak opisano w pkt. a.
Przed przystąpieniem do następnej części badania należy opisać wynik badania,

np. "Prawidłowy odruch źrenic na światło i nastawność. Ostrość wzroku 6/6 oko
prawe i 6/12 oko lewe. Ubytek połowiczy jednoimienny prawej części poła

widzenia, symetryczny, widzenie plamkowe zachowane".
INTERPRETACJA WYNIKÓW

Patrz schemat 6 i ryc. 7.5.
a. Ubytek ograniczony do jednego oka - choroba oczu, siatkówki lub nerwu

wzrokowego.
O Zwężenie pola widzenia: przewlekła tarcza zastoinowa, przewlekła jaskra.

O Widzenie lunetowe: nie przemawia za schorzeniem organicznym - wskazuje na

zaburzenia histeryczne.

O Mroczek: stwardnienie rozsiane, toksyczne uszkodzenie nerwu wzrokowego,

niedokrwienie nerwu wzrokowego, krwotok lub zawał w obrębie siatkówki.

O Ubytki wysokościowe: wskazuje na chorobę naczyniową (zawał w obrębie

siatkówki lub niedokrwienne uszkodzenie nerwu wzrokowego).

b. Ubytek obejmujący oboje oczu - uszkodzenie umiejscowione w obrębie

skrzyżowania nerwów wzrokowych lub za nim, albo obustronne uszkodzenie
umiejscowione przed skrzyżowaniem.

O Niedowidzenie obustronne skroniowe:

- górny kwadrant > dolny - ucisk na dolną część skrzyżowania nerwów

wzrokowych, zwykle gruczolak przysadki;
- dolny kwadrant > górny - ucisk na górną część skrzyżowania nerwów

wzrokowych, zwykle guz kieszonki Rathkego.
Najczęstszymi przyczynami objawów wymienionych poniżej są wylewy, krwo-

toki lub guzy mózgu.

O Niedowidzenie kwadrantowe jednoimienne:

- górne - uszkodzenie płata skroniowego,
- dolne - uszkodzenie płata ciemieniowego.

O Niedowidzenie połowicze jednoimienne:

- niesymetryczne - uszkodzenie pasma wzrokowego;

- symetryczne - uszkodzenie umiejscowione za ciałem kolankowatym bocznym;
- widzenie plamkowe zachowane - uszkodzenie kory potylicznej (lub

częściowe uszkodzenie pasma lub promienistości wzrokowej).
WPROWADZENIE

Źródłem światła w badaniu dna oka oraz układem optycznym niezbędnym do tego
badania jest wziernik okulistyczny (p. ryc. 8.1).

Regulator ostrości pozwala dostosować przyrząd do: a) oka lekarza i b) oka
pacjenta:

a) jeśli lekarz jest krótkowidzem nie używającym okularów ani soczewek
kontaktowych, przed zbadaniem pacjenta bez wady wzroku regulator należy

przekręcić w stronę przeciwną do kierunku ruchu wskazówek zegara (jeśli lekarz
jest dalekowidzem, regulator należy przekręcić zgodnie z ruchem wskazówek

zegara); przyrząd należy wyregulować przed badaniem;
b) jeśli pacjent jest krótkowidzem, regulator należy przekręcić w stronę

przeciwną do kierunku ruchu wskazówek zegara (jeśli pacjent jest dalekowidzem,
regulator należy przekręcić zgodnie z ruchem wskazówek zegara).

To, czy pacjent jest krótko- czy dalekowidzem oraz jak nasilona jest wada

wzroku, można sprawdzić patrząc z boku na pacjenta w okularach. Jeśli twarz
pacjenta widziana przez okulary wydaje się mniejsza, pacjentjest krótkowidzem,

jeśli większa - dalekowidzem. Stopień zmniejszenia/zwiększenia wymiarów jest
proporcjonalny do nasilenia wady.

Wybór rodzaju wiązki światła:
a) standardowa - w większości przypadków, b) wąska - do badania plamki żółtej,

c) punktowa (jak muszka na karabinie) - do pomiaru zagłębienia tarczy nerwu
wzrokowego,

d) zielona - do wykrywania wylewów krwawych (kolor czerwony wydaje się o wiele
ciemniejszy).

Pospolite blędy
Drugi regulator ostrości (z podziałką 0, +20 i -20) nie jest ustawiony w

pozycji 0.
Wybrano nieodpowiednią wiązkę światla lub strzalka znajduje się pomiędzy dwiema

pozycjami.
Nie zdjęto osłony przeciwpyłowej.

Baterie wyczerpały się (najczęstsza przyczyna trudności). PRZEPROWADZANIE
BADANIA

Zgasić światło lub zaciągnąć zasłony. Usiąść naprzeciwko pacjenta.
Sprawdzić, czy regulator ostrości jest w pozycji 0 i czy aparat wysyła wiązkę

światła o odpowiedniej szerokości/barwie.
Poprosić pacjenta, by patrzył na określony punkt w oddali na poziomie swoich

oczu (np. wyłącznik światła, punkt na ścianie).
Badanie prawego oka (p. ryc. 8.2). Wziernik trzymać w prawej ręce.

Podejść do pacjenta od prawej strony.
Badać z odległości ok. 30 cm od oka. Wziernik powinien znajdować się w tej

samej płaszczyźnie poziomej co oko, ok. 15ř od linii fiksacji wzroku. Wiązkę
światła należy skierować na środek tyłu głowy pacjenta. Nie świecić w obszarze

widzianym przez drugie oko.

Źrenica powinna przybrać barwę różową, jak na złej fotografii zrobionej przy
użyciu lampy błyskowej; jest to tzw. czerwone odbicie.

Zmętnienia w oku, zwłaszcza zaćma i unoszące się w ciele szklistym ciała obce,
są widziane jako niewyraźne kształty. Zaćma ma zwykle wygląd delikatnych

pajęczynek.
Stopniowo przybliżać wziernik do oka.

Nie zmieniać płaszczyzny wziernika, celując w środek tyłu głowy pacjenta. W ten
sposób wziernik powinien znaleźć się ok. 15ř od linii fiksacji wzroku.

Przypomnieć pacjentowi, że ma patrzeć na określony punkt, a nie na światło.
Przybliżyć wziernik do oka na odległość 1-2 cm.

Wziernik powinien znajdować się na tym samym poziomie co oko pacjenta i punkt
fiksacji wzroku.

Nastawić ostrość (patrz poprzednia strona).
Jeśli postępuje się zgodnie z powyższymi wskazówkami, tarcza nerwu wzrokowego

powinna być dobrze widoczna. Jeżeli jej nie widać, należy skierować wiązkę
światła na widoczne naczynie krwionośne i przesuwać światło wzdłuż jego

przebiegu. Ostre kąty między odgałęzieniami oraz zbiegnięcie się żyły i tętnicy
pomagają wybrać właściwy kierunek. Można również powtórzyć całą operację od

początku.
Dobra rada: wziernik, punkt fiksacji wzroku i oko pacjenta muszą znajdować się

na tej samej płaszczyźnie.
Najczęstsze trudności:

Oko bezsoczewkowe (afakijne), nasilona nadwzroczność - należy użyć mocnej
soczewki dodatniej lub badać pacjenta w okularach.

1 . Badanie tarczy nerwu wzrokowego

2. Badanie naczyń krwionośnych na siatkówce Tętnice (jasne) powinny mieć

średnicę równą 2/3 średnicy żył (śliwkowe). Średnica tętnic.
Połączenia żylno-tętnicze. Wzajemne ułożenie naczyń.

3. Badanie powierzchni siatkówki Okolice naczyń krwionośnych.
Każdy kwadrant należy badać osobno.

WYNIKI
1. Tarcza nerwu wzrokowego

Patrz schemat 7 i ryc. 8.3.
Zagłębienie w tarczy nie znajduje się w samym środku tarczy, lecz nieco po

stronie nosowej. Średnica zagłębienia jest zwykle mniejsza niż połowa średnicy
tarczy (p. ryc. 8.4).

Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego może być objawem tarczy zastoinowej lub zapalenia
nerwu wzrokowego. W przypadku tarczy zastoinowej obrzęk jest zwykle większy, a

brzegi tarczy uniesione; zwykle nie stwierdza się zaburzeń wzroku (niekiedy
powiększa się plamka ślepa). W zapaleniu nerwu wzrokowego występują zaburzenia

wzroku, zwłaszcza mroczki środkowe.

72 ROZDZIAŁ 8
Wyniki badania

W przypadku obrzęku często trudno jest znaleźć tarczę nerwu wzrokowego. Wydaje
się, że naczynia krwionośne znikają, a tarczy nie widać.

Różnicę między tarczą zastoinową i zapaleniem nerwu wzrokowego można zapamiętać
w następujący sposób:

lekarz nie widzi nic (nie może znaleźć tarczy), a pacjent widzi wszystko (nie
ma zaburzeń wzroku) = tarcza zastoinowa,

lekarz nie widzi nic i pacjent nie widzi nic (poważne upośledzenie wzroku) =
zapalenie nerwu wzrokowego,

lekarz widzi wszystko (tarcza bez zmian), a pacjent nie widzi nic = zapalenie
pozagalkowe.

Pospolite blędy i najczęstsze trudności

zatarcie granic po stronie nosowej: stan prawidłowy, niekiedy mylony z tarczą



zastoinową,
strona skroniowa blada: zwykle bledsza od nosowej, często uważa się to -

błędnie - za objaw nieprawidłowy,
dno oka w krótkowzroczności: w krótkowzroczności oko jest duże, wobec czego

tarcza nerwu wzrokowego wydaje się bledsza, co może być mylnie uznawane za zanik
nerwu wzrokowego,

dno oka w nadwzroczności: małe oko, dno "zatłoczone", mylnie interpretowane
jako tarcza zastoinowa,

druzy (ciała koloidowe): mogą wystąpić w obrębie tarczy, błędnie uważane bywają
za tarczę zastoinową,

pigmentacja granic tarczy: zjawisko fizjologiczne, w wyniku tego tarcza wydaje
się bledsza,

mielinowane wlókna nerwowe: nieprzezroczyste białe włókna, zwykle rozchodzące
się w kierunku od tarczy na zewnątrz, mogą być uznawane za oznakę tarczy

zastoinowej.
2. Naczynia krwionośne

O Nieregularna średnica tętnic.
O Ucisk żył przez tgtnicę - żyła zwęża się w miejscu, w którym przechodzi nad

nią
tętnica.

O Nowotworzenie naczyń krwionośnych-nowe naczynia mają wygląd liści palmy,
często znajdują się w pobliżu tarczy i wychodzą poza płaszczyznę siatkówki,

w związku z czym mogą być widziane nieostro.
O Jasnożółty obiekt w świetle tętnicy - zator cholesterolowy.

Pospolite blędy (p. ryc. 8.4)
tętnica naczyniówkowa: niewielkie naczynie biegnące od brzegów tarczy do

plamki żółtej, uznawane błędnie za objaw nowotworzenia.

kręte naczynia krwionośne: zjawisko zjologiczne.



3. Powierzchnia siatkówki (p. ryc. 8.5)

Wygląd ogólny
O Zmiany barwnikowe: fizjologiczne, zwłaszcza u ras o ciemnym kolorze skóry;

paski barwnikowe - siatkówka lamparcia.
O Bladość:

przezroczysta: zjawisko fzjologiczne u osób o jasnej karnacji, spotykane również
u albinosów;

zamglona: plamka żółta ma barwę wiśniową, wąskie naczynia krwionośne - objaw
zablokowania tętnicy siatkówkowej.

Zmiany o barwie czerwonej

- Punktowe wybroczyny: mikrotętniaki, występujące w sąsiedztwie naczyń
krwionośnych;

- Wylewy "kleksy": krwawienia do głębokiej warstwy siatkówki z mikrotę

tniaków;

oba rodzaje krwotoków obserwuje się w retinopatii cukrzycowej.

- Wylewy

"ogniste": krwawienie powierzchniowe ograniczone włóknami nerwowymi, nadającymi
mu kształt wachlarza o wierzchołku skierowanym w stronę tarczy-występuje w

retinopatii nadciśnieniowej. Krwotoki o barwie żywoczerwonej - objaw zakrzepicy
żył siatkówki (mogą występować w jednym kwadrancie lub w połowie siatkówki).

- Wylewy do ciała szklistego: nieregularne wylewy powierzchniowe, zwykle o
płaskim wierzchołku, które są objawem krwotoku podpajęczynówkowego.

Zmiany o barwie bia ej/źóltej



O "Twarde" wysięki: zmiany żółtawe o wyraźnych granicach; mogą układać się w

pierścień otaczający plamkę żółtą (gwiazda plamki) - objaw cukrzycy i choroby
nadciśnieniowej.

O "Ogniska waty": białe, puszyste, zwane niekiedy wysiękami "miękkimi",
spowodowane zawałami siatkówki-objaw cukrzycy, tocznia rumieniowatego

układowego, AIDS.
Zmiany o barwie czarnej

O Znamiona: płaskie, zwykle zaokrąglone - zjawisko fizjologiczne.
O Ślady po oparzeniu promieniem lasera: okrągłe, o czarnych krawędziach, zwykle

tworzą regularny wzór; często mylone są z barwnikowym zwyrodnieniem siatkówki.
O Barwnikowe zwyrodnienie siatkówki: rzadkie, czarne zmiany o wyglądzie drzazg

kostnych w obwodowej części siatkówki.
O Czerniak: zmiana uniesiona, nieregularna - nowotwór złośliwy.

INTERPRETACJA WYNIKÓW
1. Tarcza nerwu wzrokowego

O Tarcza zastoinowa; najczęstsze przyczyny: podwyższenie ciśnienia
śródczaszkowego ( Uwaga - brak tarczy zastoinowej nie wyklucza tej możliwości);

rzadsze przyczyny: nadciśnienie złośliwe, hiperkapnia (nadmiar COz we krwi).
O Zapalenie nerwu wzrokowego; najczgstsze przyczyny: stwardnienie rozsiane,

samoistne.
O Zanik nerwu wzrokowego:

pierwotny; najczęstsze przyczyny: stwardnienie rozsiane, ucisk na nerw wzrokowy,
niedokrwienie nerwu wzrokowego; rzadziej: niedobory pokarmowe (wit. B,z, B,),

wrodzony;
wtórny - wskutek tarczy zastoinowej.

O Większe zagłębienie tarczy -jaskra przewlekła, najczęściej samoistna.

ó

ROZDZIAŁ 8

2. Naczynia krwionośne i powierzchnia siatkówki

O Retinopatia nadciśnieniowa (p. ryc. 8.5):

Okres L zwężenie tętniczek, nieregularność średnicy.

Okres IL ucisk żyl przez tętnice.
Okres 111: wylewy wachlarzowe, wysięki "twarde" i "ogniska waty".

Okres IV: tarcza zastoinowa.

O Retinopatia cukrzycowa (p. ryc. 8.5):

Retinopatia simplex: mikrotętniaki, wybroczyny punktowe i "kleksy",

wysięki

twarde.

Retinopatia proliferativa: ogniska waty, nowotworzenie naczyń.

O Zatory cholesterolowe: jednostronne zmiany miażdżycowe w odcinku bliższym

naczynia - zwykle zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej lub wspólnej.

NERWY CZASZKOWE III, IV, VI:
RUCHY GA EK OCZNYCH



WPROWADZENIE
W pniu mózgu następuje integracja bodźców docierających z płata czołowego i z

płata potylicznego oraz z jąder mózgu i z jąder przedsionkowych, której
wynikiemjest skojarzony ruch obu gałek ocznych. Ważnymi strukturami

anatomicznymi są: ośrodek spojrzenia w bok, znajdujący się w moście, oraz pęczek
podłużny boczny, biegnący pomiędzy jądrami III i IV nerwu czaszkowego (w

śródmózgowiu) oraz nerwu VI (w moście). Nerwy III, IV i VI zaopatrują
następujące mięśnie oka (p. ryc. 9.2):

nerw VI - jedynie mięsień prosty zewnętrzny, nerw IV - jedynie mięsień skośny
górny (S04), nerw III - pozostałe mięśnie.

Zaburzenia mogą powstawać na każdym poziomie.
Uszkodzenie może być umiejscowione:

1) ponadjądrowo (ponad jądrami nerwów),
2) międzyjądrowo (połączenia między jądrami, pęczek podhzżny boczny),

3) w jądrze nerwu,
4) w obrębie określonego nerwu, 5) w płytce nerwowo-mięśniowej, 6) w mięśniu.

podwójne widzenie zwykle nie występuje
podwójne widzenie występuje

Uszkodzenia międzyjądrowe i ponadjądrowe rzadko objawiają się podwójnym
widzeniem.

"Prawa" podwójnego widzenia

1. Podwójne widzenie jest najwyraźniejsze, gdy oczy są zwrócone w kierunku
porażonego mięśnia.

2. Obraz fałszywy - to obraz zewnętrzny.
3. Obraz fałszywy powstaje w niedowładnym oku.

PRZEPROWADZANIE BADANIA
Zwrócić uwagę na ułożenie głowy pacjenta

Głowa odchyla się w przeciwną stronę w stosunku do miejsca uszkodzenia IV nerwu
czaszkowego.

Zwrócić uwagę na oczy:
czy występuje opadanie powieki (p. rozdz. 6);

ułożenie oczu w spoczynku (spojrzenie pierwotne). Zwrócić uwagę na położenie
oczu w spojrzeniu pierwotnym: czy oczy są ustawione zbieżnie czy rozbieżnie;

czy jedno z oczu skierowane jest w górę lub w dół - ustawienie skośne?
6 Badanie neurologiczne

Próba zakrytego oka - przeprowadzanie próby Badanie to shxży do wykrywania zeza

utajonego.
Poprosić pacjenta, by obu oczami patrzył na prawe oko lekarza, a następnie

zakryć lewe oko pacjenta. Po chwili szybko odsłonić oko lewe i zakryć prawe.
Obserwować, czy lewe oko musi zmienić pozycję, by znowu patrzeć prosto w prawe

oko lekarza. Podobnie zbadać prawe oko.
Próba zakrytego oka - wyniki

Kiedy jedno oko zmienia pozycję tuż po odsłonięciu - u pacjenta występuje zez
utajony, który może być zbieżny lub rozbieżny.

Próba zakrytego oka - interpretacja wyników

O Zez utajony: wrodzony, zwykle w oku słabszym (i krótkowzroczność w
dzieciństwie) - częsty.

Zbadać ruchy podążania za poruszającym się przedmiotem

Trzymać długopis pionowo pośrodku linii spojrzenia pacjenta, w odległości ok.
50 cm. Poprosić pacjenta, by nie ruszając głową śledził wzrokiem poruszający się

długopis i powiedział, czy widzi podwójnie. Lekarz powinien lekko przytrzymać
podbródek pacjenta, by uniemożliwić mu ruchy głową.

Powoli przesunąć długopis. Polecić pacjentowi, by powiedział, czy widzi dwa
długopisy:

- ruch ż jednej strony na drugą,
- ruch od środka do góry i do dołu,

- ruch do góry i do dołu, gdy gałki oczne są maksymalnie wychylone w bok.

Upewnić się - gdy gałki oczne są maksymalnie wychylone w bok - że nos nie

zasłania pacjentowi długopisu.
Najczęstsze trudności:

przedmiot jest zbyt blisko oczu,
przedmiot przesuwany jest zbyt szybko, pacjent porusza głową,

w przypadku niedowidzenia połowiczego przedmiot może zniknąć z pola widzenia
pacjenta, jeżeli jest zbyt szybko przesuwany w kierunku ubytku pola widzenia;

aby tego uniknąć, w przypadku niedowidzenia połowiczego przedmiot należy
przesuwać bardzo powoli.

Podczas badania należy obserwować ruchy oczu pacjenta
czy obie gałki oczne poruszają się w pełnym zakresie ruchów?

Ocenić procentowe odchylenie od stanu prawidłowego oddzielnie dla każdego
kierunku;

czy gałki oczne poruszają się bez trudności? czy ruchy gałek ocznych są
skojarzone?

Jeżeli pacjent twierdzi, że dwoi mu się w oczach na jakimkolwiek etapie badania,
należy

ustalić, czy obrazy znajdują się obok siebie, jeden nad drugim, czy są
ustawione pod kątem;

ustalić, w jakim położeniu gałek ocznych obrazy są od siebie najbardziej
oddalone;

w tym położeniu oczu zakryć na chwilę jedno oko i spytać, który obraz znika:
zewnętrzny czy wewnętrzny; następnie zakryć drugie oko i zadać to samo pytanie

(p. schemat 8).
Zbadać ruchy dowolne (skokowe) gałek ocznych

Poprosić pacjenta, by spojrzał w prawo, w lewo, w górę i w dół
Obserwować ruchy gałek ocznych - czy jest pełny zakres ruchów, czy oczy

poruszają się bez trudności, czy ruchy są skojarzone?
Zwrócić szczególną uwagę na prędkość przywodzenia.

Badanie zbieżności spojrzenia
Poprosić pacjenta, by patrzył w dal, a następnie spojrzał na palec lekarza,

znajdujący się w odległości 50 cm od oczu pacjenta. Następnie lekarz powinien
stopniowo przybliżać palec do twarzy pacjenta w celu ustalenia granicy

utrzymywania zbieżności gałek ocznych.
Odruch przedsionkowo-oczny (objaw oczu lalki)

Badanie to przeprowadza się w przypadku stwierdzenia uszkodzenia ponad- lub
międzyjądrowego.

Poprosić pacjenta, by spojrzał na określony punkt w dali, po czym obrócić głowę
pacjenta w lewo, a potem w prawo lub zgiąć i wyprostować kark.

Gałki oczne powinny poruszyć się tak, by pacjent nadal patrzył w ten sam punkt.
WYNIKI

O W spoczynku (spojrzeniu pierwotnym) oczy nie są ustawione w jednej linii

- wada nie zmienia się bez względu na kierunek spojrzenia - zez towarzyszący,

zbieżny lub rozbieżny;
- jedno oko odchylone jest w dół i na zewnątrz, opadnięcie powieki - uszkodzenie

nerwu III;
- oczy ustawione są w różnych płaszczyznach pionowych - skośne ustawienie gałek

ocznych.
O Występuje podwójne widzenie (p. schemat 8) Spróbować odpowiedzieć na

następujące pytania:
Czy uszkodzenie dotyczy pojedynczego nerwu (VI, III lub IV) - p. ryc. 9.4?

jeśli uszkodzenie dotyczy nerwu III, to czy ma ono charakter nieuciskowy
(źrenica bez zmian), czy też uciskowy (rozszerzenie źrenicy)?

Jeśli uszkodzenie dotyczy więcej niż jednego nerwu:
czy jest to skumulowane uszkodzenie kilku nerwów? czy jest to objaw miastenii

lub choroby tarczycy?
O Dwojenie nie występuje

Porównać dowolne ruchy gałek ocznych, ruchy podążania oraz reakcję na zmiany
położenia:

- zaburzenie dotyczy jedynie ruchów dowolnych - uszkodzenie płata czoło
wego; - zaburzenie dotyczy jedynie ruchów podążania - uszkodzenie płata potyli

cznego; - pacjent nie jest w stanie spojrzeć w jedną stronę - porażenie
spojrzenia

w bok; zbadać odruch przedsionkowo-oczny (p. ryc. 9.5);
- pacjent nie jest w stanie spojrzeć w górę - porażenie spojrzenia w górę; -

pacjent nie jest w stanie spojrzeć w dół - porażenie spojrzenia w dół;
- oczy nie poruszają się razem, występuje znaczne spowolnienie przywodzenia i

oczopląs w oku odwodzącym - porażenie ruchów oka o charakterze uszkodzenia
międzyjądrowego z oczopląsem rozkojarzonym (p. ryc. 9.6);

- oko nie od razu koncentruje się na przedmiocie, musi wykonać dodatkowy

ruch - ruchy skokowe hipometryczne.

INTERPRETACJA WYNIKÓW

O Skośne ustawienie gałek: uszkodzenie pnia mózgu - najczęstsze przyczyny:
udar, demielinizacja; należy szukać innych objawów uszkodzenia pnia mózgu.

O Porażenie pojedynczego nerwu czaszkowego (III, IV lub VI): uszkodzenie nerwu
lub jądra - najczęstsze przyczyny:

- nieuciskowe: cukrzyca, miażdżyca; rzadziej: zapalenie naczyń krwionośnych,

zespół Millera-Fishera (postać zespołu Guillaina-Barrego);

- uciskowe (Uwaga - rozszerzenie źrenicy w porażeniu nerwu III): guz,

tętniak, uraz, fałszywy objaw lokalizujący lub wgłobienie móżdżku do

wcięcia namiotu (nerw III).

Uwaga - tylny tętniak połączony jest najczęstszą przyczyną uciskowego

porażenia nerwu III.
O Uszkodzenia jąder nerwów: powstają w wyniku uszkodzenia pnia mózgu, np.

zawału, stwardnienia rozsianego oraz, rzadko, wylewu do pnia mózgu lub guza.
O Porażenie spojrzenia w bok może powstać w wyniku:

- rozległego uszkodzenia płata czołowego lub ciemieniowego - pacjent

patrzy w stronę przeciwną do strony uszkodzenia (niekiedy porażenie zanika

w badaniu objawu oczu lalki);

- uszkodzenia mostu - pacjent nie jest w stanie spojrzeć w kierunku strony

zdrowej; często występują inne objawy uszkodzenia mostu (niedowład
mięśni twarzy); porażenie nie zanika w trakcie badania objawu oczu lalki.

O Porażenie spojrzenia pionowego: uszkodzenie górnego odcinka pnia mózgu.
Najczęstsze przyczyny porażenia spojrzenia w górę/dól i w bok -zawał pnia mózgu,

stwardnienie rozsiane, guz.
O Oftalmoplegia międzyjądrowa: uszkodzenie pęczka podłużnego bocznego -

najczęstsza przyczyna: stwardnienie rozsiane; rzadsze przyczyny: choroba
naczyniowa mózgu, glejak mostu.

O Porażenie ponadjądrowe oraz prawidłowy wynik próby pozycyjno/przedsionkowej:

może być związane z akinezją i sztywnością mięśni (p. rozdz. 24), wtedy nosi
nazwę zespoiu Steele-Richardsona lub postępującego porażenia nadjąd rowego, a

może też występować w innych chorobach zwyrodnieniowych.
O Ruchy skokowe hipometryczne: świadczą o uszkodzeniu móżdżku - p. rozdz. 23.

NERWY CZASZKOWE: 10 OCZOPLĄS

WPROWADZENIE
Oczopląsem nazywamy wolne ruchy gałek ocznych wjednym kierunku, po których

następują szybkie ruchy korygujące w kierunku przeciwnym. Rodzaj oczopląsu
tradycyjnie określa się w zależności od kierunku fazy szybkiej.

Oczopląs może mieć charakter:
fizjologiczny - oczopląs okoruchowy (np. u osób, które wyglądają przez okno z

jadącego pociągu),
obwodowy-objaw zaburzeń układu przedsionkowego w uchu,jądra nerwu VIII lub

samego nerwu,
ośrodkowy - związany z uszkodzeniem ośrodkowych połączeń przedsionkowych w

móżdżku,
siatkówkowy - skutek niemożności ufiksowania wzroku.

PRZEPROWADZANIE BADANIA
Poprosić pacjenta, by śledził wzrokiem poruszający się palec lekarza. Lekarz

przesuwa palec po kolei w górę, w dół i do każdego boku. W każdym położeniu
palec należy na chwilę zatrzymać w takim punkcie, w którym może on być bez

trudności widziany przez oboje oczu.
Obserwować, czy nie występuje oczopląs. Jeśli występuje, należy zwrócić uwagę:

czy oczopląs jest symetryczny (oczopląs wahad owy), tzn. czy oczy



poruszają się

z taką samą prędkością w obu kierunkach, czy też można

zauważyć fazę szybką

w jednym kierunku i wolną w drugim (oczopląs skaczący)?

na kierunek fazy szybkiej - czy oczopląs jest poziomy, pionowy czy też kołowy?

na położenie oka, w którym występuje oczopląs i w którym jest on

najsilniej zaznaczony.

czy oczopląs występuje w pierwotnym ułożeniu gałek ocznych (oczopląs drugiego
stopnia) oraz czy kierunek fazy szybkiej jest przeciwny do kierunku spojrzenia

(oczopląs trzeciego stopnia)?
czy w oku przywodzonym oczopląs jest bardziej zaznaczony niż w oku odwodzonym?

czy występuje jedynie przy spojrzeniu w jednym kierunku?

czy występuje przy spojrzeniu w wi lu kierunkach, zawsze zgodnie z kierunkiem



spojrzenia (wielokierunkowy oczopląs wywolany spojrzeniem)?

W celu ustalenia, czy oczopląs jest pochodzenia obwodowego czy ośrodkowego,
należy zwrócić uwagę, czy:

oczopląs jest stały, czy też po pewnym czasie zanika; towarzyszą m u zawroty



głowy;

zmniejsza się, jeżeli pacjent skupia wzrok w jednym punkcie.
Pospolite blędy

W krańcowym położeniu gałek ocznych przy patrzeniu w bok można zaobserwować 1-2
fizjologiczne drgania nystagmoidalne; wykorzystywany w badaniu przedmiot (palec)

powinien zawsze znajdować się w polu widzenia dwuocznego.
W razie stwierdzenia powyższego objawu należy powtórzyć badanie. Prawdziwy

oczopląs pojawia się nie tylko w krańcowym wychyleniu oka w bok.
Specjalne badanie: oczopląs okoruchowy

Pacjent spogląda na wirujący bęben pokryty czarnymi i białymi paskami. Zwykle
występuje wtedy oczopląs w kierunku przeciwnym do kierunku ruchu bębna. Badanie

to jest przydatne w przypadku ślepoty histerycznej.
Badania wykonywane w przypadku łagodnych zawrotów głowy wywoływanych zmianą

położenia podano w rozdz. 12.
WYNIKI

Patrz schemat 9.

Należy ustalić, czy oczopląs jest pochodzenia ośrodkowego, czy obwodowego (p.
niżej).

Oczopląsowi obwodowemu nie towarzyszą inne zaburzenia ruchów gałek ocznych, a
gałki oczne wykonują zwykle również ruchy obrotowe.

92 ROZDZIAŁ 10
INTERPRETACJA WYNIKÓW

O Drgania w krańcowych położeniach gałek ocznych (nystagmoidalne):
fizjologiczne.

O Oczopląs wahadłowy: niemożność skupienia wzroku - wrodzony, występuje również
u górników.

O Oczopląs kołowy:
- czysty oczopląs kolowy jest pochodzenia ośrodkowego; oczopląs poziomy

pochodzenia obwodowego zwykle ma charakter kołowy tylko częściowo.

O

Oczopląs pionowy (rzadki): świadczy o uszkodzeniu pnia mózgu:

- do góry: uszkodzenie górnej części pnia mózgu; najczęstsze przyczyny:
demielinizacja, udar, w przebiegu zespołu Wernickego;

- w dól: uszkodzenie połączenia opuszki z odcinkiem szyjnym rdzenia kręgowego -
najczęstsze przyczyny: zespól Arnolda-Chiariego, jamistość opuszki,

demielinizacja.
O Oczopląs poziomy (częsty)

Oczopląs rozkojarzony: oko odwodzone > > oko przywodzone, związany z
oftalmoplegią międzyjądrową (p. rozdz. 9) - najczgstsze przyczyny: stwardnienie

rozsiane, choroba naczyniowa mózgu.
Oczopląs wielokierunkowy wywołany spojrzeniem: oczopląs zgodny z kierunkiem

spojrzenia, występujący przy patrzeniu w więcej niż jednym kierunku; zawsze
pochodzenia ośrodkowego - móżdżkowego lub przedsionkowego. Zespól móżdżkowy-

najczęstsze przyczyny: narkotyki, alkohol, stwardnienie rozsiane; rzadsze
przyczyny: procesy zwyrodnieniowe w obrębie móżdżku. Ośrodkowe zespoly

przedsionkowe - najczęstsze przyczyny: osoby młode - stwardnienie rozsiane;
osoby starsze - choroba naczyniowa mózgu.

Oczopląs w jednym kierunku: oczopląs poziomy drugiego i trzeciego stopnia jest
zwykle pochodzenia ośrodkowego; oczopląs pochodzenia obwodowego zawsze ma nagły

początek i zawsze towarzyszą mu nasilone zawroty głowy. Oczopląs poziomy
pierwszego stopnia może być pochodzenia ośrodkowego lub obwodowego:

pochodzenia obwodowego:
obwodowy zespół przedsionkowy - najczęstsze przyczyny: neuronitis vestibularis,

choroba Mćniere'a, zmiany naczyniowe;
pochodzenia ośrodkowego:

jednostronny zespół móżdżkowy - najczęstsze przyczyny: p. Ośrodkowy zespół
przedsionkowy; rzadsze przyczyny; guz lub ropień,

jednostronny ośrodkowy zespół przedsionkowy - najczęstsze przyczyny: jak w
ośrodkowych zespołach przedsionkowych.

O Rzadko spotykane zaburzenia ruchów gałek ocznych:
- opsoklonia (opsoclonus): szybkie drgania galek ocznych w płaszczyźnie

poziomej, pionowej lub ruchy kołowe, wskazujące na uszkodzenie pnia mózgu;
zmiana trudna do zlokalizowania;

- ruchy gałek w górę i w dół, występujące w uszkodzeniach mostu.
NERWY CZASZKOWE VI VII:

WPROWADZENIE
Nerw twarzowy - VII nerw czaszkowy

Czynność obwodową tego nerwu można podsumować w następujący sposób: "Twarz,
ucho, smak, łzy"*

Twarz - mięśnie mimiczne;
Ucho - mięsień napinacz błony bębenkowej i mięsień strzemiączkowy; Smak -

wrażenia smakowe z przednich z/3 części języka;
Łzy - unerwienie przywspółczulne gruczołów łzowych.

Niedowład mięśni twarzy wywołany chorobą neuronu obwodowego dotyczy wszystkich

mięśni.
W przypadku niedowładu mięśni twarzy wywołanego chorobą neuronu ośrodkowego

mięśnie czoła są względnie oszczędzone.
Nerw trójdzielny - V nerw czaszkowy

Część czuciowa - trzy gałązki:
- oczna (V1) - unerwia rogówkę, - szczękowa (V2),

- żuchwowa (V3) (rozmieszczenie - p. ryc. 11.1); Część ruchowa: mięśnie żucia.
PRZEPROWADZANIE BADANIA

Ocena ogólnego wyglądu twarzy
czy są objawy uogólnionego zespołu klinicznego (np. nad- lub niedoczynność

tarczycy, choroba Cushinga, akromegalia, choroba Pageta)?
czy twarz jest maskowata?

czy występują nieprawidłowe ruchy (p. rozdz. 24)?
* Można zmienić kolejność wyrazów i ułożyć łatwy do zapamiętania akronim, np.

TŁUS lub SUŁT - przyp. tłumacza.

NERW TWARZOWY: PRZEPROWADZANIE BADANIA
Ocena symetrii twarzy

zwrócić uwagę na fałdy nosowo-wargowe, zmarszczki na czole (p. ryc. 11.2),
obserwovać ruchy spontaniczne: uśmiech, mruganie oczami.

Poprosić pacjenta, by:
wyszczerzył zęby (pokazał, zagwizdał,

zacisnął powieki (pokazać) - zwrócić

uwagę na ruchy gałek ocznych, ocenić siłę

mięśni - spróbować otworzyć za

pomocą kciuków zaciśnięte powieki pacjenta,

spojrzał na sufit - zwrócić

uwagę na symetryczność ruchów, porównać siłę

mięśni czoła i dolnej części

twarzy.

W przypadku uszkodzenia neuronu ruchowego obwodowego podczas zamykania oczu
można zaobserwować ruch oka do góry - objaw Bella.

Pospolite blędy
niewielka asymetria twarzy bez niedowladu - zjawjsko fizjologiczne; poprosić

pacjenta, by spojrzał w lusterko,
opadanie powieki nie związane z niedowładem mięśni zaopatrywanych przez nerw

twarzowy.
Ryc. 11.2. Uszkodzenie prawego nerwu VII typu uszkodzenia neuronu obwodowego -

zanik rysów twarzy, opadanie kącika ust.
Inne czynności nerwów twarzowych

Zbadać małżowinę słuchową zewnętrzną - unerwienie skórne nerwu VII. Zwrócić
uwagę, czy nie ma pęcherzyków - objawu półpaśca.

Odbieranie wrażeń smakowych z przedniej części z/3 powierzchni języka - badanie
wykonywane rzadko. Jeśli się je wykonuje, należy użyć roztworu soli i cukru. W

roztworze należy zanurzyć wacik, który następnie należy położyć na język i
poprosić pacjenta, by powiedział, co odczuwa. Należy zbadać przednią część 2/3

powierzchni języka po obu stronach, a następnie tylną '/3 powierzchni.
NERW TWARZOWY: INTERPRETACJA WYNIKÓW

O Jednostronny niedowład typu obwodowego: uszkodzenie nerwu twarzowego lub jego
jądra w moście - najczgstsza przyczyna: porażenie Bella (samoistne porażenie

nerwu twarzowego); rzadziej: zmiany naczyniowe w obrębie mostu, uszkodzenia kąta
móżdżkowo-mostowego, zakażenie wirusem półpaśca (zespół Hunta - pęcherzyki na

małżowinie ustnej zewnętrznej), uszkodzenie ciała nerwu w obrębie kości
skroniowej, nowotwory przyusznic.

O Obustronny niedowład typu obwodowego - najczęstsze przyczyny: sarkoidoza,
zespół Guillaina-Barrego; rzadsze przyczyny: obustronny niedowaład mięśni twarzy

powstający pod wpływem zmęczenia, np. występujący w miastenii (płytka nerwowo-
mięśniowa); obustronny niedowład mięśni twarzy obserwuje się również w przebiegu

miopatii (np. w dystrofii miotonicznej i w dystrofii mięśni twarzowo-łopatkowo-
ramieniowej).

O Jednostronny niedowład typu ośrodkowego - incydenty mózgowo-naczyniowe,

demielinizacja, nowotwory; czasem współistnieje porażenie połowicze po tej samej
stronie (uszkodzenia nadnamiotowe) lub po stronie przeciwnej (uszkodzenia pnia

mózgu).
O Obustronny niedowład typu ośrodkowego -- porażenie rzekomoopuszkowe, choroba

neuronu ruchowego.
O Porażenie mięśni wyrażających emocje - zespół parkinsonowski.

NERW TRÓJDZIELNY: PRZEPROWADZANIE BADANIA
Czynność ruchowa

Badanie mięśni źucia (nerw trójdzielny ruchowyJ Spojrzeć na twarz z boku
Czy występuje zanik mięśnia skroniowego? Poprosić pacjenta, by zacisnął zęby

Zbadać dotykiem mięśnie żwacze i mięśnie skroniowe.
Poprosić pacjenta, by próbował otworzyć usta i przeciwstawiać się temu ruchowi

Lekarz stawia opór podkładając dłoń pod brodę pacjenta. Należy sprawdzić, czy
żuchwa zbacza na jedną stronę.

Odruch żuchwowy - poprosić pacjenta, by luźno otworzył usta; położyć palec na
podbródku pacjenta, uderzyć w palec młotkiem neurologicznym, następnie wyczuć i

obserwować ruch żuchwy.
Czynność czuciowa

Badanie czucia skóry twarzy (nerw trójdzielny czuciowy) - p. rozdz. 19 - Ogólne
uwagi na temat badania czucia.

Czucie dotyku i bólu - należy badać w każdej gałązce oddzielnie po obu stronach:
V1 - czoło, V2 - policzek, V3 - warga dolna (p. ryc. 11.1).

Pórównać obie strony ze sobą. Jeśli występują nieprawidłowości, należy zbadać
czucie temperatury.

Jeśli stwierdza sig ubytek czucia, należy określić granice ubytku, badając w
kierunku z obszaru zmienionego czucia na zewnątrz.

7 Badanie neurologiczne

98 ROZDZIAŁ 11
Poprosić pacjenta, by spojrzał w górę i na zewnątrz od lekarza, dotknąć rogówki

z boku cienkim wacikiem.
Obserwować oboje oczu w trakcie zamykania się.

Jeżeli występuje jednostronne porażenie mięśni twarzy, czucie w obrębie rogówki
można sprawdzić obserwując drugie oko.

Pospolite blgdy:
Wacik dotyka spojówki zamiast rogówki (p. ryc. 11.3).

Odruch jest nieco słabszy u osób używających szkieł kontaktowych.
Jeśli ruch ręki z wacikiem jest żbyt szybki, pacjent ze strachu może mrugnąć

okiem.
O Ani jedno oko nie zamyka się - uszkodzenie gałązki V 1. O Jedno oko nie zamyka

się - uszkodzenie nerwu VII.
O Subiektywne osłabienie czucia na rogówce - częściowe uszkodzenie gałązki V 1.

Zniesienie odruchu rogówkowego może być wczesnym objawem podmiotowym uszkodzenia
gałązki czuciowej nerwu trójdzielnego.

NERW TRÓJDZIELNY: WYNIKI
Czynność ruchowa

O Zanik mięśni: skroniowego i żwaczy (rzadko)-przyczyny: dystrofia miotoniczna,
choroba neuronu ruchowego, dystrofia mięśniowa twarzowo-łopatkowo-ramieniowa.

O Osłabienie
- zaciskania szczęk (bardzo rzadkie);

- rozwierania szczęk: żuchwa zbacza w stronę uszkodzenia; przyczyny:
jednostronne uszkodzenie nerwu trójdzielnego ruchowego.

Odruch żuchwowy
O Brak ruchu - zniesienie odruchu żuchwowego.

O Minimalny ruch - prawidlowy odruch żuchwowy. O Wyraźny ruch - wzmożenie
odruchu żuchwowego.

NERWY CZASZKOWE: TWARZ 99
Czynność czuciowa

O Oslabienie lub utrata czucia w jednej lub kilku galązkach po jednej stronie
(p. ryc. 11.1): czucia dotyku, bólu i temperatury lub wszystkich rodzajów.

O Utrata czucia po jednej stronie twarzy: jednego lub wszystkich rodzajów
czucia. O "Kagańcowa" utrata czucia bólu i temperatury.

O Utrata czucia na pewnym obszarze po jednej stronie twarzy nie obejmująca całej
gałązki.

O Obecność "trigger zone" w obrębie twarzy - obszaru, którego dotknięcie
wywoluje ból.

Uwaga: 1. Kąt żuchwy nie jest unerwiany przez nerw trójdzielny, lecz nerw uszny
wielki (C2).

2. Nerw trójdzielny unerwia czaszkę aż do czubka głowy, a nie tylko do linii
włosów.

INTERPRETACJA WYNIKÓW
O Utrata wszystkich rodzajów czucia w jednej gałązce lub większej ich ficzbie:

- uszkodzenie zwoju czuciowego - najczęściej spowodowane wirusem półpaśca;
- uszkodzenie nerwu w odcinku wewnątrzczaszkowym: V 1 - zatoka jamista

(łącznie z uszkodzeniem nerwów: III, IV, VI) lub szpara oczodołowa,

V2

- uraz, V3 - guzy podstawy czaszki (zwykle towarzyszące uszkodzeniom
czynności ruchowej nerwu V).

O

Utrata wszystkich rodzajów czucia w obrębie wszystkich gałązek:
- uszkodzenie zwoju kolankowatego, korzenia czuciowego lub jądra czucio-

wego - uszkodzenie kąta móżdżkowo-mostowego (łącznie z objawami ze
strony nerwu VII i VIII), zapalenie opon podstawy mózgu (np.

mięsakowa-

te, rakowate).

O Utrata wyłącznie czucia dotyku:

- łącznie z połowiczą utratą czucia dotyku po tej samej stronie -

uszkodzenie

płata ciemieniowego po stronie przeciwnej,

- bez innych zaburzeń czucia - uszkodzenie korzenia czuciowego w obrębie

mostu.

O Utrata czucia bólu i temperatury po jednej stronie twarzy oraz utrata tych

rodzajów czucia po przeciwnej stronie ciała - uszkodzenie pnia mózgu po

tej

samej stronie co obszar utraty czucia na twarzy.

O Uszkodzenie czucia "kagańcowe": uszkodzenie zstępującego jądra pasma rdze-

niowego nerwu trójdzielnego czuciowego - zewnętrzna granica zaburzeń

czucia odpowiada dolnej granicy obszaru uszkodzenia: jamistość rdzenia,
demielinizacja.

O Obszar utraty czucia w obrębie policzka lub żuchwy: zniszczenie odgałęzień V2

lub naciek nowotworowy V3.

O Trigger zone: nerwoból nerwu trójdzielnego.
N ERW STATYCZNO-S UCHOWY



VIII nerw czaszkowy składa się z dwóch części: nerwu słuchowego (ślimakowego) i
nerwu przedsionkowego.

PRZEPROWADZANIE BADANIA Badanie słuchu '
Każde ucho należy badać osobno. Ucho nie badane należy zasłonić ręką lub

uniemożliwić shzchanie w inny sposób, np. zgniatając kartkę papieru. .
Lekarz przybliża do badanego ucha tykający zegarek. Należy ustalić, w jakiej

odległości od ucha tykanie przestaje być słyszane. Zamiast używać zegarka lekarz
może również pocierać palcem o palec lub szeptać; siłę głosu należy wtedy

stopniowo zwiększać-do normalnego natężenia, a następnie do głośnej mowy, aż
pacjent usłyszy.

Jeśli występuje osiabienie siuchu w jednym uchu, należy wykonać próby Rinnego i

Webera.
Próba Rinnego

v Przyłożyć widełki stroikowe (516 Hz) do wyrostka sutkowatego (przewodnictwo
kostne - PK), a następnie przybliżyć je do ucha (przewodnictwo powietrzne - PP).

Spytać pacjenta, kiedy dźwięk jest głośniejszy. Próba Webera
Przyłożyć stroik (516 Hz) do czubka głowy.

Spytać, w którym uchu (zdrowym czy chorym) dźwięk jest głośniejszy.

WYNIKI
Jeśli w jednym uchu występujs całkowita głuchota nerwowa, przewodnictwo kostne w

drugim uchu jest lepsze niż przewodnictwo powietrzne.
INTERPRETACJA WYNIKÓW

O Głuchota przewodzeniowa; najczęstsze przyczyny: ćhoroba ucha środkowego,
zatkanie przewodu słuchowego zewnętrznego (np. woskowiną).

O Ghrchota pochodzenia nerwowego:
- uszkodzenie ślimaka: otoskleroza, choroba Meniere'a, zmiany wywołane lekami

lub hałasem;
- uszkodzenie nerwu: zapalenie opon mózgowych, guzy kąta móżdżkowo-mostowego,

uraz;
- uszkodzenie jądra nerwu w mpście: choroby naczyniowe lub demielinizacyjne.

Chód Patrz rozdz. 4. Zawsze należy zbadać chód na palcach i piętach. Chód jest
niepewny, pacjent przechyla się w stronę uszkodzenia.

oczoplas Patrz rozdz. 10. Oczopląsowi przedsionkowemu towarzyszą zawroty głowy;
jest on poziomy i jednokierunkowy, może być związany ze zmianą położenia.

Próba kaloryczna (zwykle wykonywana w specjalnej pracown i )
Pacjent leży na wznak. Głowa, spoczywająca na poduszce, jest odchylona od

poziomu pod kątem 30ř - tak, by kanał półkolisty był ustawiony pionowo. Do
jednego ucha wlewa się chłodną wodę (30řC) w ciągu ok. 40 sekund (zwykle

ok. 250 ml). Poprosić pacjenta, by patrzył przed siebie; obserwować ruchy oczu.
Następnie zbadać drugie ucho, a potem powtórzyć badanie przy użyciu ciepłej wody

(44řC).
PRÓBA KALORYCZNA: WYNIKI

O Prawidłowa reakcja: zimna woda - oczopląs z fazą szybką w kierunku od badanego
ucha; ciep2a woda - oczopląs o fazie szybkiej w kierunku badanego ucha.

O Osłabienie reakcji na zimną i ciepłą wodę - niedowiad przewodowy.
O Słabszy oczopląs w jednym kierunku po pobudzeniu wodą ciepłą i w kierunku

przeciwnym po pobudzeniu wodą zimną - preferencja kierunkowa.
Uwaga: u chorych nieprzytomnych prawidłowe reakcje są następujące: O zimna woda

- toniczne ruchy oczu w kierunku bodźca;
O ciepla woda - toniczne ruchy obu oczu w kierunku od bodźca.

Faza szybka oczopląsu jest wynikiem korekcji tego odruchu, co nie występuje u
osób nieprzytomnych.

ODRUCH GARDtOWY: PRZEPROWADZANIE BADANIA Ramię doprowadzające: nerw językowo-
gardłowy; ramię odprowadzające: nerw błędny:

dotknąć ściany gardła za łukami podniebiennymi (p. ryc. 13.1), w wyniku
dotknięcia języczek powinien się unieść,

r poprosić pacjenta, by porównał wrażenia odczuwane po jednej i drugiej stronie.
GARDŁO I ODRUCH GARDtOWY: WYNIKI

O Języczek zbacza na jedną stronę: uszkodzenie nerwu blędnego typu obwodowego
lub ośrodkowego po stronie przeciwnej.

O Języczek nie porusza się, gdy pacjent mówi "aaa" lub w trakcie badania odruchu
gardłowego: obustronny niedowlad mięśni podniebienia miękkiego.

O Języczek unosi się, gdy chory mówi "aaa", leczjest nieruchomy podczas badania
odruchu gardłowego - upośledzenie czucia w gardle: porażenie nerwu IX (rzadkie).

KRTAŃ: PRZEPROWADZANIE BADANIA

Poprosić pacjenta, by zakasłał. Zwrócić uwagę na początek kaszlu: wybuchowy czy

stopniowy? Zwrócić uwagę na mowę (p. rozdz. 3): czy siła głosu i jakość są
prawidlowe? czy pacjent męczy się, gdy mówi?

Poprosić pacjenta, by wypił szklankę wody. Obserwować czynność połykania:
czy czynność wykonywana jest bez trudności, czy też można wyodrębnić dwie fazy:

ustną i opóźnioną krtaniową?
czy po przełknięciu pacjent kaszle i odpluwa? Laryngoskopia

Laryngoskop służy do bezpośredniego badania strun głosowych, ich położenia i
ruchów. Badanie to wymaga zwykle konsultacji laryngologicznej.

KRTAŃ: WYNIKI
O Kaszel o stopniowym początku (kaszel byczy) wskazuje na porażenie strun

głosowych.
O "Wilgotny" kaszel i głos wskazuje na porażenie strun głosowych połączone

z gromadzeniem się wydzieliny w gardle spowodowanym uszkodzeniem nerwu X.
O Kaszel występujący po połknięciu świadczy o aspiracji pokarmu do dróg

oddechowych (upośledzone mechanizmy obronne) i wskazuje na uszkodzenie
nerwu X.

O Jednostronne porażenie strun głosowych - porażenie nerwu krtaniowego
wstecznego lub uszkodzenie nerwu błgdnego.

KRTAŃ: INTERPRETACJA WYNIKÓW
O Porażenie nerwu X może być spowodowane uszkodzeniem rdzenia przedhzżonego;

należy sprawdzić, czy nie występują objawy ze strony móżdżku, utrata czucia bólu
i temperatury po tej samej stronie twarzy i po przeciwnej stronie ciała oraz

zespół Hornera po tej samej stronie (zespół boczny opuszki).
W przypadku uszkodzeń umiejscowionych poza rdzeniem przedlużonym i wewnątrz

czaszki należy zwrócić uwagę na objawy uszkodzenia nerwów IX i XI. Uwaga:
porażenie nerwu krtaniowego.wstecznego lewego może być spowodowane procesem

chorobowym w śródpiersiu lub w klatce piersiowej.
O Obustronne uszkodzenie nerwu X typu choroby obwodowego neuronu ruchowego

występuje w postępującym porażeniu opuszkowym (odmiana choroby neuronu
ruchowego); należy zwrócić uwagę na drżenie pęczkowe języka oraz objawy

uszkodzenia neuronu ruchowego o typie mieszanym, obwodowo-ośrodkowym, bez utraty
czucia w kończynach.

NERW CZASZKOWY XI: NERW DODATKOWY

WPROWADZENIE Nerw dodatkowy (rdzeniowy) odchodzi od rdzenia przedłużonego i jest
połączony z licznymi odnogami rdzeniowymi, powstającymi między korzeniami C2 i

C4. Jest to nerw wyłącznie ruchowy - unerwia mięsień mostkowo-obojczykowo-
sutkowy oraz mięsień czworoboczny.

Dana półkula mózgowa zaopatruje mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy po stronie
przeciwnej, a mięsień czworoboczny po "swojej" stronie ciała. Wskutek tego

ośrodkowe uszkodzenie jednego nerwu daje objawy po obu stronach ciała.
PRZEPROWADZANIE BADANIA

Obejrzeć kark:
czy występuje zanik mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego lub drżenie

pęczkowe?
Obejrzeć barki:

czy występuje zanik mięśni lub drżenie pęczkowe?
Mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy

Pacjent pochyla głowę do przodu, a lekarz kładzie dłoń na czole pacjenta i
próbuje odchylić jego głowę z powrotem do tyłu, zwracając uwagę na oba mięśnie

mostkowo-obojczykowo-sutkowe.
Poprosić pacjenta, by obrócił głowę w bok. Lekarz przeciwstawia się temu

ruchowi. Obserwować mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy po przeciwnej stronie.
Mięsień czworoboczny

Poprosić pacjenta, by wzruszył ramionami. Czy czynność jest symetryczna? Lekarz
stara się obniżyć barki pacjenta.

WYNIKI I ICH INTERPRETACJA
O Niedowład mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i mięśnia czworobocznego po

tej samej stronie - porażenie nerwu dodatkowego typu obwodowego.
Współwystępowanie objawów uszkodzenia nerwów IX i X wskazuje na proces chorobowy

umiejscowiony w okolicy otworu szyjnego (guz kłębka lub nerwiakowłókniak).
O Niedowład mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego po jednej stronie i mięśnia

czworobocznego po stronie przeciwnej - niedowlad typu choroby ośrodkowego
neuronu ruchowego po stronie mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego.

O Opóźnienie ruchu unoszenia barku po jednej stronie - uszkodzenie typu choroby
ośrodkowego neuronu ruchowego po przeciwnej stronie.

O Obustronny zanik i niedowład mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego wskazują
na miopatię (np. dystrofię miotoniczną, dystrofię twarzowo-łopatkowo-ramieniową

lub zapalenie wielomięśniowe) lub chorobę neuronu ruchowego (należy zwrócić
uwagę na występowanie innych objawów opuszkowych).

O Nieprawidłowości dotyczące mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego po jednej
stronie wskazują na: jednostronny uraz, jednostronny niedowiad nerwu XI lub

niedowlad w przebiegu choroby ośrodkowego neuronu ruchowego (należy żbadać
mięsień czworoboczny po przeciwnej stronie).

UKŁAD RUCHU: WIADOMOŚCI OGÓLNE

Wyróżnia się 5 odmian klinicznych niedowładu mięśni:
1. Choroba ośrodkowego neuronu ruchowego - zwiększone napięcie, wzmożone

odruchy, niedowład tzw. piramidowy (niedowład prostowników ręki i zginaczy
nogi).

2. Choroba obwodowego neuronu ruchowego - zanik mięśni, drżenia pęczkowe,
obniżenie napięcia i brak odruchów.

3. Choroba mięśni - zanik mięśni, obniżenie napięcia, odruchy osłabione lub
całkowicie zniesione.

4. Uszkodzenie płytki końcowej (nerwowo-mięśniowej) - niedowład nasilający się
pod wpływem wysiłku, napięcie prawidłowe lub osłabione, odruchy prawidłowe.

5. Niedowład czynnościowy - napięcie i odruchy prawidłowe, brak zaników,
zmienność siły mięśni.

Poziom układu nerwowego objęty procesem chorobowym można ustalić na podstawie
rozmieszczenia i charakteru niedowładu oraz objawów towarzyszących (p. str.

111).
Przykładowe objawy uszkodzenia pnia mózgu (występujące po stronie przeciwnej w

stosunku do niedowładów z powodu uszkodzenia ośrodkowego neuronu ruchowego):
porażenie nerwów III, IV i VI, porażenie nerwu VII typu uszkodzenia neuronu

obwodowego, oczopląs i dyzartria.
Objawy uszkodzenia kory mózgowej (półkuli mózgu): afazja, ubytki pola widzenia,

nieuwaga lub niedostrzeganie części ciała, obniżenie sprawności umysłowej.
Uszkodzenie "mieszane", ośrodkowo-obwodowe: choroba neuronu ruchowego (bez

zaburzeń czucia) lub choroba mięśni karku połączona z uszkodzeniem korzeni
szyjnych i lędźwiowych (występują zaburzenia czucia).

Wyspowe rozmieszczenie riiedowladów

neuron ruchowy ośrodkowy - mnogie zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym neuron
ruchowy obwodowy - poliradikulopatia- uszkodzenie kilku nerwów (mononeuritis

multiplexJ
Niedowlad zmienny rozmieszczenie niezgodne - możliwy niedowład czynnościowy z

wzorcami anatomicznymi
Niedowład czynnościowy

Niedowład czynnościowy należy podejrzewać, jeżeli:
rozmieszczenia niedowładów nie można wyjaśnić na podstawie znajomości anatomii,

nie ma zmian odruchów i napięcia,
występują wahania zakresu ruchów i siły mięśni w czasie,

siła mięśni jest inna podczas wykonywania ruchów czynnych (pacjent sam porusza

kończyną) i biernych (lekarz porusza kończyną pacjenta w trakcie badania).
Siłę mięśni tradycyjnie opisuje się według skali Medical Research Council,

uzupełnionej o dodatkowe stopnie 4+ i 4-.
5 - siła prawidłowa;

4+ - submaksymalny ruch przeciwko oporowi; 4 - umiarkowany ruch przeciwko
oporowi; 4- - niewielki ruch przeciwko oporowi;

3 - ruch przezwycięża siłę ciążenia, lecz nie opór;
2 - ruch możliwy jest jedynie wtedy, gdy nie działa siła ciążenia; 1 - migotanie

mięśni;
0 - brak ruchu.

Należy brać pod uwagę maksymalną siłę mięśni, bez względu na to, jak długo
pacjent jest w stanie ją demonstrować.

PRZEPROWADZANIE BADANIA
Ułożenie ciała pacjenta

Należy zwrócić szczególną uwagę na ułożenie wskazujące na porażenie połowicze:
zgięcie kończyny górnej w stawie łokciowym i nadgarstkowym, kończyna dólna

wyprostowana w stawie kolanowym i skokowym.

Zanik mięśni

Porównać prawą i lewą stronę ciała. Drżenie pęczkowe
Drżenia pęczkowe to niewielkie drgania podskórne, odpowiadające skurczom

jednostki ruchowej.
Badanie napięcia mięśni

Badanie siły poszczególnych grup mięśni Badanie odruchów
Lekarz powinien wypracować własny sposób badania orientacyjnego (p. propozycja

niżej).
W każdym przypadku należy:

w prostych słowach poinstruować pacjenta, co powinien robić; zademonstrować
ruchy, jakie pacjent ma wykonać;

zbadać proste ruchy w pojedynczych stawach;
pozwolić, by przed badaniem siły mięśni pacjent wykonał ruch w danym stawie w

pełnym zakresie (lekarz obserwuje skurcz mięśnia lub bada dotykiem);
porównać siłę po prawej i po lewej stronie ciała;

nie wahać się przed powtarzaniem badania siły mięśni w celu upewnienia się co
do występujących objawów.

WPROWADZENIE
Zmiany napięcia mięśni są bardzo ważnym wskaźnikiem obecności i umiejscowienia

uszkodzeń. Ocena napięcia mięśni może sprawiać wiele trudności.
PRZEPROWADZANIE BADANIA

Pacjent powinien być rozluźniony, a przynajmniej mieć odwróconą uwagę (rozmowa
itp.). Każdy ruch należy wykonać kilka razy z różną prędkością.

Kończyny górne
Chwycić dłoń pacjenta jak przy powitaniu i przytrzymać przedramię. Nawracać i

odwracać (supinować) przedramię. Następnię obracać dłoń trzymając za nadgarstek
(p. ryc. 16.1).

Przytrzymać przedramię oraz łokieć i poruszać kończyną w pełnym zakresie ruchów
od zgięcia do wyprostu w stawie łokciowym.

Kończyny dolne
Napięcie mięśni w okolicy stawu biodrowego

Pacjent leży z wyprostowanymi nogami. Obracać kolano z boku na bok (p. ryc.
16.2).

Napięcie mięśni w okolicy stawu kolanowego
Podłożyć dłoń pod kolano i raptownie unieść kończynę pacjenta, obserwując piętę.

Unieruchomić staw kolanowy i skokowy. Prostować i zginać kończynę w stawie

kolanowym.

Napięcie mięśni w okolicy stawu skokowego Przytrzymać staw skokowy. Zginać stopę

ku grzbietowi i podeszwie.

Najczęstsze trudności
Pacjenci nie rozluźniają mięśni. Polecenie rozluźnienia mięśni zwykle pogarsza

sytuację. W takim przypadku należy odwrócić uwagę pacjenta rozmową na inny
temat lub poprosić, by liczył od 100 do 0.

WYNIKI
O Prawidiowy: niewielki opór w całym zakresie ruchu; pięta minimalnie unosi się.

O Obniżenie napięcia: brak oporu podczas poruszania kończyną; pięta nie unosi
się, gdy szybko unieść kolano pacjenta.

Znaczne obniżenie pacjenta - zwiotczenie mięśni.
O Wzmożenie napięcia mięśni:

- opór wzrasta gwałtownie ("chwyt"), gdy nagle unieść kolano pacjenta, pięta
również podnosi się - spastyczność;

- napięcie zwiększone w całym zakresie ruchu, jak podczas zginania pręta
z ołowiu - sztywność "olowiowa "; napięcie regularnie obniża się skokowo

w całym zakresie ruchu - objaw kola zgbatego;
- pacjent pozornie przeciwstawia się próbom poruszenia kończyną przez

lekarza - paratonia.
Szczególne sytuacje

O Miotonia-po wykonaniu czynności mięsień nie rozluźnia się od razu. Poprosić
pacjenta, by zwinął dłoń w pięść i nagle rozluźnił palce. W miotonii dłoń

rozluźnia się powoli.
O Dystonia - pacjent utrzymuje kończynę w krańcowym położeniu dzięki skurczowi

mięśnia protagonistycznego i antagonistycznego (p. rozdz. 24).
O Miotonia opukiwaniowa - można ją zaobserwować, jeśli po uderzeniu młotkiem

neurologicznym w mięśniu tworzy się dołek. Objaw ten najczęściej można
zaobserwować w mięśniu odwodzicielu krótkim kciuka i na języku.

INTERPRETACJA WYNIKÓW
O Wiotkość lub obniżenie napigcia; najczęstsze przyczyny: choroba obwodowego

neuronu ruchowego lub móżdżku; rzadsze przyczyny: miopatie, "wstrząs rdzeniowy '
(np. bezpośrednio po udarze), pląsawica.

O Spastyczność: uszkodzenie ośrodkowego neuronu ruchowego.
O Sztywność i objaw koła zębatego: zespoły pozapiramidowe; najczęstsze

przyczyny: choroba Parkinsona, działanie fenotiazyny.
O Paratonia: obustronne zniszczenie ptata czołowego; najczęstsza przyczyna:

choroba naczyniowa.
O Miotonia (rzadko); przyczyny: dystrofia miotoniczna (towarzyszy jej zwykle:

łysienie czołowe, opadanie powiek, zaćma i zaburzenia przewodnictwa w mięśniu
sercowym) oraz miotonia wrodzona (choroba Thomsęna). W obu chorobach miotonię

można stwierdzić podczas opukiwania.
UKŁAD RUCHU: KOŃCZYNY GÓRNE

WPROWADZENIE
1. Niedowład z uszkodzenia ośrodkowego neuronu ruchowego (niedowład piramidowy)

najczęściej obejmuje ruchy prostowania palców ręki, prostowania kończyny górnej
w stawie łokciowym oraz odwodzenia barków. Uwaga - ruch zginania kończyny w

stawie łokciowym i chwyt są względnie zachowane.
2. Większość mięśni jest unerwiana przez więcej niż jeden korzeń nerwowy,ponadto

u każdego człowieka unerwienie różni się nieco. Poniżej w uproszczeniu podano
schemat unerwienia korzeniowego i odruchów. Bardziej szczegółowo zagadnienia te

omówiono w tekście.
Trzy najważniejsze z punktu widzenia klinicysty nerwy kończyny górnej to nerwy:

promieniowy, łokciowy i pośrodkowy.
Nerw promieniowy i jego odnogi zaopatrują wszystkie mięśnie prostowniki w

kończynie górnej.

Nerw łokciowy unerwia wszystkie wewnętrzne mięśnie dłoni oprócz POZG. Nerw

pośrodkowy unerwia:
P - mięsień przeciwstawiacz kciuka, Z - mięsień zginacz kciuka mały, O - mięsień

odwodziciel kciuka mały, G - dwa boczne mięśnie glistowate. Uwaga: wszystkie
mięśnie wewnętrzne dłoni są zaopatrywane przez korzeń T1.

PRZEPROWADZANIE BADANIA

Oglądanie kończyn górnych
Należy zbadać, czy występuje zanik mięśni i drżenie pęczkowe, zwłaszcza w

obrębie obręczy barkowej, mięśnia naramiennego i małych mięśni dłoni (pierwsze
mięśnie międzykostne grzbietowe oraz mięsień odwodziciel kciuka mały).

Należy zbadać napięcie migśni (p. rozdz. 15).
Badanie mięśnia nawrotnego

Pacjent wyciąga rgce przed siebie (wnętrzem dłoni do góry) i zaciska powieki
(zademonstrowac . Obserwować położenie kończyn.



Wyniki i ich interpretacja
O Jedna ręka nawraca i opada: niedowlad po tej stronie. O Obie ręce opadają:

obustronny niedowlad.
O Ręka unosi się: objaw choroby móżdżku.

O Palce wykonują ciągłe ruchy w górę i w dół: atetoza rzekoma - wskazuje na
zaburzenie czucia ulożenia.

Podstawowe badanie orientacyjne
Poniżej podano sposób przeprowadzenia prostego badania orientacyjnego, a

następnie opisano kilka innych testów siły mięśni. Wszystkie próby należy
przeprowadzić najpierw po jednej stronie ciała i porównywać wyniki po

przeprowadzeniu badania po drugiej stronie.
Odwodzenie barku

Pacjent unosi oba łokcie w kierunku do zewnątrz (pokazać). Polecić pacjentowi,
by wypychał łokcie do góry (p. ryc. 17.1).

Mięsień: naramienny. Nerw: pachowy. Korzeń: C5.
Zginanie w stawie lokciowym

Lekarz przytrzymuje łokieć i nadgarstek pacjenta. Pacjent próbuje przyciągnąć
dłoń do twarzy. Uwaga - kończyna musi być odwrócona (p. ryc. 17.2). Mięsień:

dwugłowy ramienia.
Nerw: mięśniowo-skórny. Korzeń: C5, C6.

(Pacjenci niekiedy "oszukują", próbując nawrócić kończynę i uruchomić mięsień
ramienno-promieniowy - p. niżej).

Prostowanie w stawie lokciowym

Lekarz przytrzymuje łokieć i nadgarstek pacjenta. Pacjent prostuje kończynę w
stawie łokciowym (p. ryc. 17.3).

Mięsień: trójgłowy. Nerw: promieniowy. Korzeń: (C6), C7, (C8). Prostowanie
palców dloni

Lekarz unieruchamia dłoń pacjenta. Należy polecić pacjentowi, by nie zginał
palców, naciskać na wyprostowane palce pacjenta (p. ryc. 17.4).

Mięsień: prostownik palców.
Nerw: tylny nerw międzykostny (odgałęzienie nerwu promieniowego). Korzeń: C7,

(C8).
Zginanie palców

Lekarz kładzie swoją dłoń na wewnętrznej stronie dłoni pacjenta w ten sposób, by
opuszki palców jednej osoby dotykały stawów paliczkowych drugiej. Pacjent chwyta

palce lekarza, który próbuje rozewrzeć palce pacjenta (p. ryc. 17.5).
Mięsień: zginacz palców powierzchowny i głęboki. Nerw: pośrodkowy i łokciowy.

Korzeń: C8.
Pacjent rozpościera palce (pokazać). Dłoń powinna znajdować się w tej samej

płaszczyźnie, co palce. Lekarz przytrzymuje palce (3-5) i próbuje przywieść
palec wskazujący pacjenta (p. ryc. 17.6).

Mięsień: międzykostny grzbietowy pierwszy. Nerw: nerw łokciowy.

Korzeń: Tl.
Przywodzenie palców

Pacjent łączy palce (palce muszą być wyprostowane). Lekarz unieruchamia palce
(3-5) i próbuje odwieść palec wskazujący (p. ryc. 17.7).

Mięsień: międzykostny dłoniowy drugi. Nerw: pośrodkowy.
Korzeń: T1.

Odwodzenie kciuka
Pacjent kładzie dłoń płasko; kończyna powinna być odwrócona. Należy polecić

pacjentowi, by starał się wykonać ruch kciukiem w kierunku nosa. Lekarz
unieruchamia dłoń pacjenta i próbuje przeciwstawić się ruchowi kciuka,

wywierając nacisk na koniec bliższego stawu paliczkowego (p. ryc. 17.8).
Mięsień: odwodziciel kciuka krótki. Nerw: pośrodkowy.

Inne sposoby badania siły mięśni kończyny górnej
Próby te przeprowadza się w przypadku wykrycia odchyleń od stanu prawidłowego.

Mięsień zębaty przedni
Lekarz staje za pacjentem, który stoi twarzą do ściany. Pacjent naciska na

ścianę wyprostowanymi rękami na poziomie barku. Należy obserwować położenie
łopatki. Jeżeli mięsień zębaty przedni jest niedowładny, łopatka odstaje od

ściany klatki piersiowej ("łopatka skrzydłowata" - p. ryc. 17.9).
Nerw: piersiowy długi. Korzeń: C5, C6, C7.

Mięśnie czworoboczne
Pacjent opiera dłonie na biodrach. Lekarz unieruchamia łokieć pacjenta, a

pacjent próbuje odchylić łokieć do tyłu (p. ryc. 17.10).
Mięsień: mięśnie czworoboczne.

Nerw: nerw unerwiający mięśnie czworoboczne. Korzeń: C4, C5.
Mięsień nadgrzebieniowy

Lekarz staje za pacjentem. Pacjent stara się odwieść kończynę od boku,
przezwyciężając opór stawiany przez lekarza (p. ryc. 17.11).

Nerw: nadłopatkowy. Korzeń: C5.
Mięsień podgrzebieniowy

Lekarz staje za pacjentem, przytrzymując jego zgięty łokieć przy tułowiu.
Pacjent próbuje odwieść dłoń w bok. Lekarz przeciwstawia się temu, przytrzymując

dłoń w nadgarstku (p. ryc. 17.12).
Nerw: nadłopatkowy. Korzeń: C5, C6.

Mięsień ramienno-promieniowy
Lekarz przytrzymuje półnawrócone (jak przy podawaniu ręki) przedramię i

nadgarstek pacjenta. Pacjent stara się przyciągnąć dłoń do twarzy (p. ryc.
17.13).

Mięsień: ramienno-promieniowy. Nerw: promieniowy.
Korzeń: C6.

Zginacze długie palca małego i serdecznego
Pacjent chwyta palce lekarza. Lekrz próbuje wyprostować palce: mały i serdeczny

w stawie międzypaliczkowym odsiebnym.
Mięsień: zginacz głęboki palców 3 i 4. Nerw: łokciowy.

Korzeń: C8.
WYNIKI

Wyniki badań omówiono w rozdz. 20.
UKŁAD RUCHU: KOŃCZYNY DOLNE

WPROWADZENIE
1. Niedowład spowodowany uszkodzeniem ośrodkowego neuronu ruchowego

(piramidowy) obejmuje przeważnie ruchy zginania kończyny w stawie bio-
drowym, zginania w stawie kolanowym i zgięcia grzbietowego stopy.

3. Nerwy:
Nerw udowy jest odpowiedzialny za prostowanie kończyny w stawie kolanowym.

Nerw kulszowy jest odpowiedzialny za zginanie kończyny w stawie kolanowym.
Odnogi nerwu kulszowego:

Odnoga piszczelowa tylna jest odpowiedzialna za zgięcie podeszwowe i



odwracanie stopy oraz unerwia małe mięśnie stopy.
v Nerw strzałkowy wspólny jest odpowiedzialny za zgięcie grzbietowe i nawracanie

stopy w stawie skokowym.

PRZEPROWADZANIE BA.DANIA
Ocena wzrokowa kończyn dolnych (zaniki mięśni, drżenie pęczkowe)

Zwrócić szczególną uwagę na mięsień czworogłowy, przednią część łydki, mięsień
prostownik palców stopy (długi i krótki) oraz mięśnie strzałkowe. Ocena ułożenia

kończyny oraz występowania przykurczów, zwłaszcza w okolicy kostki; kształt
stopy, zbytnie wysklepienie.

Wysklepienie stopy można wykazać przykładając do podeszwy stopy twardą i płaską
powierzchnię. Gdy stopa jest zanadto wysklepiona, między podeszwą i powierzchnią

widoczna jest wyraźna luka.
Badanie orientacyjne siły mięśni kończyn dolnych Porównać siłę mięśni lewej i

prawej nogi.
Zginanie w stawie biodrowym

Pacjent próbuje unieść kolano do klatki piersiowej. Gdy kończyna jest zgięta w
stawie kolanowym pod kątem 90ř, lekarz poleca pacjentowi, by ciągnął kolano jak

najbardziej do góry, a sam przeciwstawia się temu ruchowi przyciskając dłoń do
kolana (p. ryc. 18.1).

Mięsień: biodrowo-lędźwiowy. Nerw: zwój krzyżowo-lędźwiowy. Korzeń: L1, L2.
9 Badanie neurologiczne

Prostowanie w stawie biodro.wym
Pacjent leży na leżance. Kończyny dolne wyprostowane. Lekarz podkłada dłoń pod

piętę i poleca pacjentowi, by przycisnął dłoń lekarza do leżanki (p. ryc. 18.2).
Migsień: pośladkowy wielki.

Nerw: pośladkowy dolny. Korzeń: L5, Sl.
Prostowanie w stawie kolanowym

Pacjent zgina kończynę w stawie kolanowym. Kiedy kąt zgięcia wynosi 90ř, lekarz
podtrzymuje kolanojedną ręką, a drugą kładzie na kostce, polecając pacjentowi,

by wyprostował kończynę (p. ryc. 18.3).
Migsień: czworogłowy uda. Nerw: udowy.

Korzeń: L3, L4.
Zginanie w stawie kolanowym

Pacjent zgina kończynę w stawie kolanowym starając się dotknąć piętą pośladków.
Gdy kąt zgięcia wynosi 90ř, lekarz próbuje wyprostować kończynę, równocześnie

przytrzymując kolano. Obserwować grupę mięśni ścięgna podkolanowego (p. ryc.
18.4).

Mięsień: grupa ścięgna podkolanowego. Nerw: kulszowy.
Korzeń: L5, S 1.

-
Zgięcie grzbietowe stopy

Pacjent wypycha piętę do tyłu starając się przybliżyć palce stopy do głowy. Gdy
kąt między stopą i podudziem jest mniejszy niż 90ř, lekarz przeciwstawia się

temu ruchowi. Obserwować przednią część podudzia (p. ryc. 18.5).
Mięsień: piszczelowy przedni. Nerw: strzałkowy głęboki. Korzeń: L4, L5.

Zgięcie podeszwowe stopy
Kończyna dolna wyprostowana. Polecić pacjentowi, by wyprostował palce stopy.

Lekarz próbuje przeciwstawić się temu ruchowi (p. ryc. 18.6).
Mięsień: brzuchaty. Nerw: piszczelowy tylny. Korzeń: S 1.

Prostowanie palucha stopy
Pacjent stara się przybliżyć paluch do twarzy. Lekarz próbuje zgiąć dalszy

paliczek palucha (p. ryc. 18.7).
Mięsień: prostownik palców stopy długi. Nerw: strzałkowy głęboki.

Korzeń: L5.
Prostowanie palców stopy

Pacjent próbuje przybliżyć wszystkie palce stopy w kierunku głowy. Lekarz

naciska na bliższe paliczki, obserwując mięsień (p. ryc. 18.8).
Mięsień: prostownik palców krótki. Nerw: strzałkowy głęboki.

Korzeń: L5, S1.
Badania dodatkowe

Odwodziciele biodra
Unieruchomić nogę pacjenta w stawie skokowym. Polecić pacjentowi, by wypychał

drugą kończynę na bok i przeciwstawić się temu ruchowi przytrzymując drugą nogę
w kostce (p. ryc. 18.9).

Mięsień: pośladkowy średni i wielki. Nerw: pośladkowy górny.
Korzeń: L4, L5.

Przywodzicie% biodra
Polecić pacjentowi, by złączył kostki obu nóg. Unieruchomić jeden staw skokowy i

starać się odciągnąć drugą kończynę na bok trzymając staw skokowy (p. ryc.
18.10).

Mięsień: przywodziciele. Nerw: zasłoniony. Korzeń: L2, L3.
Odwracanie stopy

Stopa ustawiona pod kątem 90ř. Polecić pacjentowi, by obrócił stopę do środka.
Lekarz często musi sam zademonstrować tę czynność (p. ryc. 18.11).

Migsień: piszczelowy tylny. Nerw: piszczelowy. Korzeń: L4, L5.
Nawracanie stopy

Poprosić pacjenta, by wykręcił stopę na bok. Lekarz próbuje ustawić badaną stopę
równolegle do drugiej (p. ryc. 18.12).

Migsień: strzałkowy długi i krótki. Nerw: strzałkowy powierzchowny. Korzeń: L5,
S 1.

UKŁAD RUCHU:
ODRUCHY

WPROWADZENIE
Odruch głęboki (ścięgnisty) powstaje w wyniku pobudzenia włókna doprowadzającego

gamma przez rozciągnięcie mięśnia. Włókno to pobudza za pośrednictwem
pojedynczej synapsy nerw ruchowy, który powoduje skurcz mięśnia. Wzmożenie

odruchów głębokich obserwuje się w uszkodzeniu ośrodkowego neuronu ruchowego, a
ich osłabienie w uszkodzeniu obwodowego neuronu ruchowego i chorobach mięśni.

Nazwy korzeni nerwowych będących ośrodkami poszczególnych odruchów można
zapamiętać na podstawie rysunku (p. ryc. 19.1) licząc od stawu skokowego w górę.

Odruchy ocenia się w następującej skali: 3 + = skurcz kloniczny
2 + = odruch wzmożony 1 + = odruch prawidłowy

+/- = odruch wywoływany po wzmocnieniu 0 = odruch zniesiony
PRZEPROWADZANIE BADANIA

Lekarz chwyta młotek neurologiczny za koniec, a nie w połowie dhzgości. Młotek
powinien się kołysać. Pacjent musi rozluźnić mięśnie. Nie należy jednak mówić

pacjentowi, by rozluźnił mięśnie, gdyż polecenie takie z reguły odnosi przeciwny
skutek.

Mięsień dwuglowy
Pacjent kładzie dłonie na brzuchu. Lekarz przykłada palec wskazujący do ścięgna

mięśnia dwugłowego i,uderza młotkiem w palec obserwując mięsień dwugłowy (p.
ryc. 19.2).

Nerw: mięśniowo-skórny. Korzeń: C5, (C6).

Mięsień ramienno-promieniowy
Pacjent kładzie na brzuchu rękę zgiętą w łokciu. Lekarz kładzie palec na

guzowatości promieniowej i uderza w palec młotkiem obserwując mięsień ramienno-
promieniowy (p. ryc. 19.3).

Nerw: promieniowy. Korzeń: C6, (C5).
Ryc. 19.4. Badanie odruchu z mięśnia trójgłowego.

Mięsień trójglowy

Lekarz chwyta rękę pacjenta za nadgarstek i umieszcza ją tak, by przedramię

spoczywało w poprzek klatki piersiowej, a kończyna była zgięta w stawie
łokciowym pod kątem prostym. Uderzyć młotkiem bezpośrednio w ścięgno mięśnia

trójgłowego, obserwować mięsień (p. ryc. 19.4).
Nerw: promieniowy. Korzeń: C7.

Odruch zgięcia palców
Przytrzymać dłoń pacjenta w neutralnym położeniu. Lekarz kładzie swoją dłoń na

palcach pacjenta i uderza młotkiem w grzbiet swoich palców.
Mięsień: zginacz palców głęboki i powierzchowny. Nerw: pośrodkowy i łokciowy.

Korzeń: C8.

Odruch kolanowy
Lekarz podkłada dłoń pod kolano pacjenta, tak by kończyna była zgięta w stawie

kolanowym pod kątem prostym, i uderza młotkiem w punkt pod rzepką, obserwując
mięsień czworogłowy (p. ryc. 19.5).

Nerw: udowy. Korzeń: L3-L4.
Odruch skokowy

Lekarz unieruchamia stopę pacjenta zgiętą pod kątem prostym, stroną przyśrodkową
do góry. Kończyna powinna być zgięta w stawie kolanowym i leżeć na bocznej

powierzchni. Lekarz uderza bezpośrednio w ścięgno piętowe (Achillesa),
obserwując mięśnie łydki (p. ryc. 19.6a).

Nerw: piszczelowy. Korzeń: S1-S2.
Inny sposób wywodania odruchu: kończyna dolna wyprostowana. Lekarz kładzie dłoń

na kłębie stopy pacjenta, zgiętej pod kątem prostym w stosunku do podudzia,
uderza młotkiem w swoją dłoń i obserwuje mięśnie łydki (p. ryc. 19.6b).

Inny sposób wywodania odruchu: pacjent klęczy na krześle, tak by stopy luźno
zwisały za krzesło; lekarz uderza bezpośrednio w ścięgno piętowe (p. ryc.

19.6c).
Wzmacnianie Jeśli nie udaje się wywołać jakiegoś odruchu bezpośrednio, należy



poprosić pacjenta, by wzmocnił odruch. Podczas badania kończyn górnych pacjent
powinien zacisnąć zęby. W trakcie badania kończyn dolnych pacjent powinien

zacisnąć pięści lub złączyć dłonie przed klatką piersiową i starać się je
rozciągnąć (p. ryc. 19.7).

Najczęstsze trudności
pacjent nie rozluźnia mięśni - zadać pytania odwracające uwagę: skąd pochodzi,

jak długo tam mieszka itp.,
młotek nie kołysze się, leczjest pchany przez lekarza-ująć młotek prawidłowo.

Dobra rada: jeśli odruch jest zniesiony, po uderzeniu daje się słyszeć głuchy
odgłos - warto więc nie tylko patrzeć, ale i słuchać.

Inne próby
Wywolywanie skurczu klonicznego

W stawie skokowym (stopohząs): gwałtownie zgiąć stopę grzbietowo i przytrzymać w
tym położeniu. Można zaobserwować rytmiczne skurcze. Więcej niż trzy to wynik

nieprawidłowy.
W stawie kolanowym (rzepkotrząs): kończyna wyprostowana. Unieść rzepkę i

gwałtowanie opuścić. Można zaobserwować rytmiczny skurcz - wynik nieprawidłowy.
WYNIKI I ICH INTERPRETACJA

Wzmożenie odruchu lub skurcz kloniczny - wskazuje na uszkodzenie ośrodkowego



neuronu ruchowego powyżej odpowiedniego korzenia.

o Zniesienie odruchów:
- ogólne - wskazuje na neuropatię obwodową,

- odosobnione - świadczy o uszkodzeniu nerwu obwodowego lub, częściej, korzenia.
o Oslabienie odruchów (trudno ocenić) - występuje w neuropatii obwodowej,

chorobach mięśni i zespole móżdżkowym.
Uwaga: zniesienie odruchów można zaobserwować we wczesnym stadium poważnego

uszkodzenia ośrodkowego neuronu ruchowego ("wstrząs rdzeniowy").

o Odruch odwrócony (paradoksalny) - odruch w danym miej scu jest zniesiony, lecz

zarazem przeniesiony na niższy poziom. Poziom zniesionego odruchu odpowiada
umiejscowieniu zmian chorobowych. Na przykład: odruch z mięśnia dwugłowego jest

zniesiony, lecz uderzenie wywohzje skurcz mięśnia trójgłowego. Jest to objaw
uszkodzenia obwodowego neuronu ruchowego na poziomie zniesionego odruchu (w tym

przypadku CS) połączonego z uszkodzeniem ośrodkowego neuronu ruchowego poniżej
tego poziomu, wskazującym na zajęcie rdzenia kręgowego na poziomie zniesionego

odruchu.
o Odruch wahadłowy - obserwowany najczęściej w badaniu odruchu kolanowego

-

mięsień wykonuje kilkanaście skurczów. Jest to objaw uszkodzenia móżdżku.

o

Powolne rozluźnienie migśnie poodruchu - obserwowane zwłaszcza w odruchu

skokowym, łatwe do przeoczenia. Objaw niedoczynności tarczycy.
10 Badanie neurologiczne

PRZEPROWADZANIE BADANIA

Lekko drasnąć ostrym przedmiotem ścianę jamy brzusznej (p. ryc. 19.8). Powinien
wystąpić skurcz mięśni po tej samej stronie.

Ramię doprowadzające: odcinkowe nerwy czuciowe. Ramię odporowadzające: odcinkowe
nerwy ruchowe. Korzenie: nad pępkiem T8-T9, pod pępkiem T 10-T 11.

WYNIKI I ICH INTERPRETACJA

Zniesienie odruchu brzusznego - otyłość, przebyte operacje jamy brzusznej lub



częste ciąże, wiek, uszkodzenie drogi piramidowej ponad poziomem odruchu lub
uszkodzenie nerwu obwodowego.

PRZEPROWADZANIE BADANIA

Lekarz wyjaśnia pacjentowi, że podrapie go w podeszwę. Delikatnie przesuwa ostry
przedmiot po bocznej krawędzi podeszwy i w poprzek poduszki stopy. Trzeba

obserwować paluch i pozostałą część stopy (p. ryc. 19.9).
WYNIKI

o Zgięcie wszystkich palców - odruch zgięcia podeszwy - objaw Babińskiego ujemny
- wynik prawiddowy.

o Paluch prostuje się, pozostałe palce rozpościerają się wachlarzowato - zgięcie
grzbietowe - dodatni objaw Babińskiego.

o Paluch prostuje się, pozostałe palce również, stopa zgina się w kostce -
reakcja obronna, powtórzyć badanie delikatniej lub wykonać je w inny sposób

(patrz niżej).
o Brak ruchu - wskazuje na zniesienie odruchu.

cd. na następnej stronie
INTERPRETACJA WYNIKÓW

Dodatni objaw Babińskiego - wskazuje na uszkodzenie ośrodkowego neuronu
ruchowego.

Ujemny objaw Babińskiego - wynik prawid owy.



Brak odrucł u - występuje w znacznym niedowładzie z uszkodzenia obwodowego



neuronu ruchowego (niemożność wyprostu palca), a także w przypadku zaburzeń
czucia wpływających na część doprowadzającą odruchu.

Pospolite błędy
Nie należy przywiązywać zbyt wielkiej wagi do wyniku badania odruchu

podeszwowego w izolacji. Wynik ujemny spotyka się niekiedy w uszkodzeniu
ośrodkowego neuronu ruchowego. Niespodziewanie dodatni objaw Babińskiego (nie

pasujący do danych z pozostałej części badania) musi być interpretowany z
rezerwą - być może jest to reakcja obronna?

lnne bodźce
(zmierzające do wywolania tych samych odruchów) v bodziec działa na boczną

powierzchnię stopy - odruch Chaddocka,
kciuk i palec wskazujący lekarza przesuwają się wzdłuż przyśrodkowej

powierzchni kości piszczelowej - odruch Oppenheima.

UKŁAD RUCHU:

20

WYN I KI BADAŃ
I ICH INTERPRETACJA

WYNIKI BADAŃ
Dla przypomnienia:

o Choroba ośrodkowego neuronu ruchowgo - zwiększone napięcie, wzmożone odruchy,
niedowład piramidowy, dodatni objaw Babińskiego.

o Choroba obwodowego neuronu ruchowego - zanik mięśni, drżenie pęczkowe,
obniżenie napięcia i osłabione lub zniesione odruchy, ujemny objaw Babińskiego.

o Choroba mięśni - zanik mięśni (zwykle bliższych), zmniejszenie napięcia,
odruchy osłabione lub zniesione.

o Uszkodzenie plytki końcowej (nerwowo-mięśniowej) - niedowład nasilający się

pod wpływem wysiłku, napięcie prawidłowe lub osłabione, odruchy

prawidłowe.

o Niedowład czynnościowy - napięcie i odruchy prawidłowe, brak

zaników,

zmienność siły mięśniowej, zaburzenia nie odpowiadają anatomii układu nerwowego
(patrz schemat 11 ).

1. Niedowład wszystkich czterech kończyn
a. Wzmoźone odruchy, dodatni objaw Babińskiego

Umiejscowienie zmian - odcinek szyjny rdzenia kręgowego lub obustronne


uszkodzenie drogi piramidowej.

Uwaga: badania czucia i objawy ze strony nerwów czaszkowych pomagają
różnicować przyczyny.

b. Zniesione odruchy

Poliradikulopatia, neuropatia obwodowa lub miopatia. W miopatii nie stwier-


dza się zwykle zaburzeń czucia.
Uwaga: w stanie "wstrząsu rdzeniowego" (ostre uszkodzenie ośrodkowego

neuronu ruchowego znacznego stopnia) może wystąpić zniesienie odruchów
z towarzyszeniem objawów charakterystycznych dla uszkodzenia neuronu

ruchowego ośrodkowego.

UKŁAD RUCHU: WYNIKI BADAŃ I ICH INTERPRETACJA 151
c. Niedowlad mieszany typct ośrodkowego (w kończynach dolnychJ i obwodowego (w

kończynach górnychJ
o Wskazuje na chorobę neuronu ruchowego (bez zaburzeń czucia) lubjednoczesne

uszkodzenie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym i radikulopatię (współistnieją
zaburzenia czucia).

d. Odruch y pra widlo we
o Niedowład nasilający się pod wpływem wysiłku, zwłaszcza wraz z objawami ze

strony nerwów czaszkowych (ruchy gałek ocznych, opadanie powiek, mięśnie twarzy)
- miastenia gravis.

o Niedowład zmienny, napięcie mięśni prawidłowe - możliwy niedow ad histeryczny,



jeśli wskazuje na to stan psychiczny pacjenta.

2. Niedowład obu kończyn dolnych
a. Wzmoźone odruchy i dodatni objaw Babińskiego

Wskazuje na uszkodzenie rdzenia kręgowego, ponad poziomem korzenia



unerwiającego najwyższy odcinek objęty niedowładem. W umiejscowieniu uszkodzenia

pomagają objawy zaburzeń czucia.
b. Zniesione odruchy w kończynach dolnych

Poliradikulopatia, zmiany w obrębie ogona końskiego lub neuropatia obwodowa.


3. Niedowład kończyny górnej i dolnej po jednej stronie ciała

Uszkodzenie ośrodkowego neuronu ruchowego w górnym odcinku rdzenia kręgowego,
pniu mózgu lub wyźej

Zaburzenia czucia po stronie przeciwnej do sirony dotkniętej niedowładem



(czucie bólu i temperatury) świadczą o uszkodzeniu rdzenia kręgowego w odcinku

szyjnym (całkowite lub połowicze po tej samej stronie - zespół Browna-Sequarda)
(p. rozdz. 21).

o Objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych po stronie przeciwnej do niedowładu lub

objawy ze strony pnia mózgu pomagają dokładnie zlokalizować zmiany w obrębie
pnia mózgu.

o Niedowład mięśni twarzy lub języka po tej samej stronie co niedowład kończyn
świadczy o uszkodzeniu umiejscowionym powyżej pnia mózgu.

Uwaga: współwystępujące objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych, ubytki pola
widzenia lub zaburzenia sprawności umysłowej pomagają dokładniej zlokalizować

miejsce uszkodzenia.

4. Zespoły dotyczace jednej kończyny
W przypadku uszkodzenia ośrodkowego neuronu ruchowego niedowład taki wskazuje na

umiejscowienie uszkodzenia powyżej danego poziomu w rdzeniu kręgowym, pniu lub
korze mózgowej, lecz nie wystarcza, by dokładniej zlokalizować zmiany.

Najczęściej występujące zespoły związane z uszkodzeniem obwodowego neuronu
ruchowego:

a. Kończyna górna
Dłoń Nerw pośrodkowy - niedowład i zanik mięśni kłębu kciuka (odwodziciel

palców krótki),
Utrata czucia - kciuk, wskaziciel i palec środkowy (p. rozdz. 21).

Nerw lokciowy - niedowład z zanikiem wszystkich mięśni dłoni oprócz POZG lub
bez zaniku.

Utrata czucia - palec mały i połowa palca serdecznego (p. rozdz. 21). Korzeń T1
- zanik wszystkich małych mięśni dłoni.

Uwaga: zaburzenia czucia jedynie w przyśrodkowej części przedramienia.
Nerw promieniowy - niedowład prostowników palców, nadgarstka i prawdopodobnie

mięśnia trójgłowego i ramienno-promieniowego. Minimalne zaburzenia czucia w
tabakierce anatomicznej. Zniesienie odruchu ramienno-promieniowego, w

uszkodzeniach umiejscowionych powyżej bruzdy nerwu promieniowego dochodzi
niekiedy do zniesienia odruchu z mięśnia trójgłowego.

Zanik mięśni małych obu dłoni
- z towarzyszącymi zaburzeniami czucia w dalszych częściach kończyny-neuropatia

obwodowa,
- bez zaburzeń czucia - choroba neuronu ruchowego.

Ramię i przedramię
Korzeń CS - niedowład wykazywany podczas prób odwodzenia barku i przy próbie

obrotu kończyny na zewnątrz i zginania w stawie łokciowym; zniesienie odruchu z
mięśnia dwugłowego; zaburzenia czucia - zewnętrzna powierzchnia ramienia (p.

rozdz. 21).
Korzeń C6 - niedowład pojawia się podczas zginania kończyny w stawie łokciowym

i nawracaniu, zniesienie odruchu ramienno-promieniowego; zaburzenia czucia -
boczna powierzchnia przedramienia i kciuka (p. rozdz. 21).

Korzeń C7 - niedowład można wykazać podczas prostowania kończyny w stawie
łokciowym i nadgarstku; zniesienie odruchu z mięśnia trójgłowego; zaburzenia

czucia - palec środkowy (p. rozdz. 21).
Uwaga: por. nerw promieniowy.

Korzeń C8 - niedowład pojawia się podczas próby zginania palców; zniesienie
odruchu z palców; zaburzenia czucia - przyśrodkowa powierzchnia przedramienia

(p. rozdz. 21).
Nerw pachowy - niedowład dotyczy odwodzenia barku (mięsień naramienny);

UKŁAD RUCHU: WYNIKI BADAŃ I ICH INTERPRETACJA 153

zaburzenia czucia - niewielki obszar na bocznej powierzchni barku (p. rozdz.
21).

b. Kończyna dolna
Porażenie nerwu strzalkowego wspólnego - niedowład dotyczy zginania

grzbietowego oraz wywracania stopy, nawracanie nie jest zaburzone; zaburzenia
czucia - boczna powierzchnia goleni i grzbietowa strona stopy (p. ryc. 21 ).

Uwaga: Por. korzeń L5.

Korzeń L4 - niedowład występuje podczas zginania kończyny w stawie kolanowym i
zginania grzbietowego stopy; zniesienie odruchu kolanowego; zaburzenia czucia -

przyśrodkowa powierzchnia goleni (p. rozdz. 21).
Korzeń LS - niedowład dotyczy zginania grzbietowego, wywracania i nawracania

stopy, prostowania palucha i odwodzenia kończyny w stawie biodrowym; zaburzenia
czucia - boczna powierzchnia goleni i grzbietowa strona stopy (p. rozdz. 21 ).

Korzeń SI - niedowład obserwowany przy próbach zginania podeszwowego i
wywracania stopy; zniesienie odruchu skokowego; zaburzenia czucia - boczna

krawędź stopy i podeszwa (p. rozdz. 21 ).
5. Niedowład zmienny w czasie

a. Nasila się z biegiem czasu - możliwa miastenia.
b. Zmienny, siła mięśni czasem prawidłowa - możliwy niedowład czynnościowy.

INTERPRETACJA WYNIKÓW
Miopatia (rzadko)

Przyczyny o Dziedziczna - dystrofia mięśniowa (choroba Duchenne'a, Beckera,
dystrofia

twarzowo-łopatkowo-ramienna, dystrofia miotoniczna).
o Proces zapalny - zapalenie wielomięśniowe, zapalenie skórno-mięśniowe,

polymyalgia rheumatica.
o Zaburzenia hormonalne-pod wpływem steroidów, niedoczynność lub nadczynność

tarczycy.
o Zaburzenia przemiany materii- (bardzo rzadko) choroba spichrzania glikogenu

(np. choroba Pompego), choroba McArdle'a.
o Zatrucie - alkohol, chlorochina, klofibrat.

Zespoły miasteniczne (rzadko) Przyczyny
o Miastenia - zwykle samoistna, niekiedy jatrogenna (penicylamina, hydralazyna).

o Zespól Lamberta-Eatona - w przebiegu choroby nowotworowej (zwykle raka
owsianokomórkowego).

i rJ ROZDZIAt 20



ononeuropatie (bardzo czę te)



Najczęstsze przyczyny

o Ucisk ("porażenie sobotniej nocy" - ucisk nerwu promieniowego w bruździe w
wyniku przełożenia ręki przez poręcz krzesła - podobnie niedowład nerwu

kulszowego u osób, które zasnęły siedząc na sedesie).
o Uwięzienie - np. nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka, nerwu strzałkowego

wspólnego za głową kości strzałkowej przy kolanie; częściej występuje w
przebiegu cukrzycy, reumatoidalnego zapalenia stawów, niedoczynności tarczycy i

akromegalii.
o Może być objawem rozlanej neuropatii.

Radikulopatie (częste)
Najczęstsze przyczyny

o Wypadnięcie krążka międzykręgowego w odcinku szyjnym lub lędźwiowym. Uwaga:
ucisk dotyczy dolnego z dwóch korzeni stykających się z krążkiem, np. krążek

znajdujący się pomiędzy korzeniami LS i S1 uciska korzeń S1.
Uwaga: Radikulopatia może wystąpić na poziomie zmiany uciskającej rdzeń. Rzadsze

przyczyny - przerzuty nowotworowe, nerwiakowłókniaki.
IVeuropatia obwodowa (częsta)

Ostre neuropatie przeważnie dotyczące nerwów ruchowych: zespół Guillaina-


Barrego, bardzo rzadko: błonica, porfiria.

o Podostre neuropatie czuciowo-ruchowe: niedobory witamin (B,, B 2); zatrucia



metalami ciężkimi (ołów, arsen, tal); leki (winkrystyna, izoniazyd);

mocznica.

o Przewlekte neuropatie czuciowo-ruchowe:Nabyte: cukrzyca,

niedoczynność tarczycy, paraproteinemia, skrobiawica.

Dziedziczne: dziedziczna neuropatia czuciowo-ruchowa (choroba Charct-Marie-
Tooth).

NBononeuritis multiplex (rzadko)

Zapalne: guzkowe zapalenie tętnic, reumatoidalne zapalenia stawów, układowy



toczeń rumieniowaty, sarkoidoza.

Uwaga: może być objawem rozlanego procesu chorobowego.
Poliradikulopatia (rzadko)

Wskazuje na uszkodzenie wielu korzeni. Od innych neuropatii obwodowych różni ją
bardziej dosiebny charakter niedowładów. Terminu tego powszechnie używa się na

określenie choroby Guillaina-Barrego.

Zespoły rdzeniowe (częste)

Aby ocenić znaczenie zaburzeń ruchowych przemawiających za zespołem rdzeniowym,
należy zbadać czucie - p. rozdz. 21.

Uszkodzenia pnia mózgu (częste)

Osoby młode: najczęstsze przyczyny: stwardnienie rozsiane.


o Osoby starsze: najczęstsze przyczyny: zawał pnia mózgu w wyniku zatoru lub
zakrzepu; wylew.

o Rzadsze przyczyny - nowotwory, uraz.
Uszkodzenia kory mózgowej (częste)

Osoby starsze: najczęstsze przyczyny: zawał w wyniku zatoru lub zakrzepu;



wylew; rzadsze przyczyny - nowotwory, uraz, stwardnienie rozsiane.

Niedowład czynnościowy
Trudny do rozpoznania. Niekiedy objaw choroby organicznej. Niekiedy objaw

histerii; por. czynnościowe zaburzenia czucia.
CZUCIE: WIADOMOŚCI OGÓLNE

WPROWADZENIE
Wyróżnia się 5 podstawowych rodzajów czucia.

Włókna w sznurach tylnych nie ulegają skrzyżowaniu aż do rdzenia przedłużonego.
Szlaki drogi rdzeniowo-wzgórzowej w większości przypadków krzyżują się jeden-dwa

odcinki ponad poziomem wejścia (p. ryc. 21.1).Zaburzenia czucia wibracji,
ułożenia i temperatury często nie dają wyraźnych objawów.

Nawet lekkie zaburzenia czucia dotyku i bólu rzadko przebiegają bez dających się
zauważyć objawów.

Badanie czucia należy przeprowadzić: w ramach badania orientacyjnego,
w celu oceny stanu pacjenta z patologicznymi objawami,

w celu oceny hipotez diagnostycznych wynikających z badania układu ruchu (np.
dla różnicowania pomiędzy występującymi jednocześnie uszkodzeniami nerwów

łokciowego i pośrodkowego a uszkodzeniem korzenia T1).
Do przeprowadzenia badania czucia niezbędne jest skupienie tak ze strony

badającego, jak i badanego. Badanie czucia wibracji i czucia ułożenia jest
zwykle szybkie i łatwe do wykonania i nie wymaga szczególnej koncentracji,

należy je więc wykonywać na początku. Ta część badania pozwala również ustalić,
czy pacjent rzetelnie odpowiada na pytania.

Droga korowo-rdzeniowa (piramidowa) boczna
Sznury tylne (czucie ułożenia

i czucie wibracji po tej samej stronie)
Droga korowo-rdzeniowa (piramidowa) przednia

Droga rdzeniowo-wzgórzowa (czucie bólu, dotyku i temperatury po stronie
przeciwnej)

Ryc. 21.1. Przekrój przez rdzer5 kręgowy: kolor czerwony - szlaki czuciowe
(doprowadzajace), kolor czarny - szlaki ruchowe (odprowadzające). Prawa połowa

ciała.
Na każdym etapie badania czucia należy przede wszystkim wyjaśnić pacjentowi, na

czym polega badanie. Następnie należy zbadać go, a potem sprawdzić, czy
zrozumiał polecenie i zachował się odpowiednio. Na każdym etapie należy zbadać

najpierw obszar zaburzeń czucia, a potem posuwać się w kierunku obszarów nie
objętych zaburzeniem.

Należy pamiętać, że zaburzenia czucia są bardziej subtelne niż objawy ze strony

dróg ruchowych czy zaburzenia odruchów, w związku z czym dokonując syntezy
danych z badania, zaburzenia czucia traktuje się jako mniej ważne objawy niż

zmiany dotyczące układu ruchu i odruchów.
Kończyny górne

W kończynach górnych najczęściej ulegają uszkodzeniu następujące 4 nerwy:
pośrodkowy, łokciowy, promieniowy i pachowy. Zaburzenia czucia w obrębie palców

odpowiadające tym uszkodzeniom przedstawiono na ryc. 21.2a, b i c.
Rozkład dermatomów w obrębie kończyn górnych łatwo zapamiętać, jeśli zwróci się

uwagę na fakt, że palec środkowy jest zaopatrywany przez korzeń C7 (p. ryc.
21:3).

a
Kończyny dolne

Zaburzenia czucia w kończynach dolnych wywołane uszkodzeniem pojedynczego nerwu
występują najczęściej w przypadku uszkodzenia:

nerwu skórnego bocznego uda (p. ryc. 21.4a),
nerwu strzałkowego wspólnego (nazywanego również nerwem podkolanowym wspólnym)

(p. ryc. 21.4b),
nerwu udowego (p. ryc. 21.4c),

nerwu kulszowego (p. ryc. 21.4d).
Dermatomy najczęściej objęte procesem chorobowym to L4, LS i S1. Przedstawiono

je na ryc. 21.5.
Unerwienie korzeniowe przedstawiono w skrócie na ryc. 21.6.

PRZEPROWADZANIE BADANIA

Czucie wibracji
Do badania czucia wibracji używa się widełek stroikowych 128 Hz (wyższe

częstotliwości - 256 lub 512 Hz - nie nadają się do tego celu). Wyjaśnić-
wytłumaczyć pacjentowi, że musi wyczuć wibracje, których źródłem

są widełki stroikowe umieszczone na mostku lub na podbródku.
Zbadać - pacjent zamyka oczy, lekarz umieszcza widełki stroikowe na wystających

pod skórą fragmentach kości i pyta, czy pacjent czuje drgania. Widełki kładzie
się najpierw na czubkach pałców stopy, a następnie, jeśli pacjent nie czuje

drgań, na stawach śródstopno-paliczkowych, kostce przyśrodkowej, guzowatości
kości piszczelowej, kolcu biodrowym przednim górnym, a w obrębie rąk: na

czubkach palców dłoni, na każdyxn stawie śródpaliczkowym, stawie śródręczno-
paliczkowym, nadgarstku, łokciu i barku (p. ryc. 21.7). Jeśłi w odsiebnych

częściach kończyn nie stwierdza się zaburzeń czucia, nie ma potrzeby badania
części dosiebnych.

Sprawdzić - upewnić się, że pacjent sygnalizuje drgania, a nie dotyk widełek:
uderzyć w widełki i natychmiast stłumić drgania. Jeśli pacjent stwierdzi, że

czuje drgania, należy jeszcze raz wytłumaczyć, na czym polega badanie.
Uwaga: najpierw badać odsiebne części kończyn. Porównać lewą i prawą stronę

ciała.
CZUcie GŁĘBOKIE

Wyjaśnić - lekarz pokazuje pacjentowi, na czym polega badanie: chwyta zewnętrzny
paliczek dłoni pacjenta swymi dwoma palcami (p. ryc. 21.8). Palce powinny być

ustawione pod kątem 90ř do kierunku ruchu. Lekarz porusza palcem pacjenta,
mówiąc, kiedy porusza nim w górę, a kiedy w dół.

Zbadać i sprawdzić - pacjent zamyka oczy; lekarz porusza paluchem stopy w górę i
w dół, wykonując najpierw ruchy "zamaszyste" i stopniowo zmniejszając ich

zakres, aż pacjent zacznie popełniać błędy. Badać najpierw stawy w odsiebnych
częściach kończyn i przechodzić do dosiebnych.

Kończyny górne: staw międzypaliczkowy dosiebny i odsiebny, staw międzypaliczkowy
dosiebny środkowy, staw śródręczno-paliczkowy, nadgarstek, staw łokciowy, staw

barkowy.

Uwaga: W warunkach prawidłowych najmniejszy wykrywany przez pacjenta ruch jest

ledwo widoczny.
Kończyny dolne: staw międzypaliczkowy odsiebny, staw śródstopnopaliczkowy, staw

skokowy, kolanowy i biodrowy.
Uwaga: próba Romberga jest także rodzajem badania czucia ułożenia (p. rozdz. 4).

CzGcie bólG
Do badania używa się szpilki, igły strzykawki lub pękniętego patyczka. Jeśli

używa się igły strzykawki (nie zalecane), należyją stępić przed użyciem. Po
badaniu szpilkę wyrzucić.

Każdy bodziec powinien być tak samo silny.
Wyjaśnić - pokazać pacjentowi, jak będzie wyglądało badanie. Wyjaśnić, że

pacjent powinien powiedzieć, czy szpilka jest ostra czy tępa. Dotknąć obszaru
prawidłowego czucia ostrym, a następnie tępym końcem szpilki.

Zbadać-pacjent zamyka oczy. Lekarz dotyka skóry pacjenta ostrym lub tępym końcem
szpilki i zapamiętuje odpowiedzi pacjenta.

0zuciE: ma oMości o ó NE 165



 

Badanie orientacyjne:

zacząć od odsiebnych partii ciała i przejść do dosiebnych. Starać się objąć
badaniem wszystkie dermatomy i wszystkie główne nerwy.

Ocena wykrytego uszkodzenia:
zacząć od obszaru zmienionego czucia i przesuwać się w kierunku obszaru czucia

prawidłowego, by w ten sposób wyznaczyć granice zaburzeń.
Ocena hipotezy diagnostycznej:

starannie zbadać interesujące nas okolice, zwracając szczególną uwagę na
różnice między lewą i prawą stroną ciała.

Sprawdzić - stosowanie co pewien czas bodźca "tępego", który jest odczuwany
prawidłowo, pozwala lekarzowi sprawdzić, czy pacjent rozumie badanie.

Czucie dotyku
Do badania używa się kawałka waty, chociaż niektórzy lekarze wolą badać

koniuszkiem palca. Kawałkiem waty dotyka się skóry pacjenta. Starać się, by
każdy bodziec był podobny. Nie przeciągać waty po skórze, nie łaskotać pacjenta.

Wyjaśnić-pokazać pacjentowi, że badanie będzie polegało na dotykaniu skóry
kawałkiem waty. Poprosić go, by mówił "Tak", gdy poczuje dotknięcie. Zbadać -

pacjent zamyka oczy, lekarz bada tak, jak czucie bólu, dotykając
skóry pacjenta w nieregularnych odstępach czasu.

Sprawdzić - sprawdzenie polega na obserwacji czasu reakcji na nieregularnie
stosowane bodźce. Często przydatne są dłuższe przerwy - 10-20 sekund.

Szczególne przypadki
Czucie lędźwiowe - okolicy lędźwiowej zwykle nie bada się podczas badania

orientacyjnego, jednak należy ją zbadać jeśli stwierdza się:
objawy ze strony pęcherza moczowego lub jelit, obustronny niedowład kończyn

dolnych,
zaburzenia czucia w obu kończynach dolnych,

przy podejrzeniu zmian w obrębie stożka rdzeniowego lub ogona końskiego.
Czucie temperatury

Badanie orientacyjne
Zwykle wystarcza pytanie, czy pacjent odczuwa przyłożone widełki stroikowe jako

zimne.
Konwencjonalne badanie czcrcia temperatury

Napełnić dwa naczynia wodą gorącą i zimną. W zasadzie temperatura wody powinna
być dokładnie określona, lecz zwykle do badania wystarcza gorąca i zimna woda z

kranu. Oba naczynia należy wytrzeć od zewnątrz.
Wyjaśnić - "chciałbym, by pan mówił, czy dotykam pana naczyniem z gorącą wodą

(dotknąć obszaru nie zmienionego czucia naczyniem z gorącą wodą) czy zimną
(dotknąć obszaru nie zmienionego czucia naczyniem z zimną wodą). Dotykać skóry

stóp, dłoni lub odpowiedniego obszaru zaburzonego czucia.

Sprawdzić-wybór naczynia na ślepo pozwala na kontrolę stopnia koncentracji

pacjenta.
Inne rodzaje czucia

Czucie dyskryminacyjne (rozróźnienie dwóch bodźców)
Do badania potrzebny jest instrument o dwóch końcach, np. stępiony cyrkiel.

Wyjaśnić - "będę dotykał albo oboma końcami (dotknąć obszaru nie zmienionego
czucia oboma końcami szeroko rozstawionego cyrkla pod kontrolą wzroku pacjenta)

lub jednym końcem (dotknąć jednym końcem). Proszę zamknąć oczy".
Badać - stopniowo zmniejszać rozstaw ramion cyrkla, dotykając raz jednym końcem,

raz oboma. Zanotować, przy jakim rozstawieniu pacjent nie jest już w stanie
odróżnić dotknięcia jednym i oboma końcami.

Sprawdzić - dotykanie na przemian jednym i oboma końcami pozwala na kontrolę.
- wyniki prawid owe: palec wskazujący < 5 mm; mały palec < 7 mm; paluch nogi <



10 mm.
Uwaga: wyniki zależą od grubości skóry i są bardzo różne. Porównać prawą i lewą

stronę ciała.

INNE PRÓBY
Nieuwaga czuciowa

Poprosić pacjenta, by mówił, po której stronie lekarz dotyka jego skóry (watą
lub szpilką). Dotknąć pacjenta po prawej stronie, a następnie po lewej. Jeśli

potrafi rozróżnić, dotknąć go po obu stronach jednocześnie. Wyniki

Pacjent rozpoznaje dotknięcie po prawej, lewej i obu stronach - wynik



prawidlowy.
o Pacjent rozpoznaje bodźce z obu stron stosowane osobno, lecz jeśli

jednocześnie dotknąć skóry oboma końcami cyrkla, rozpoznaje tylko bodziec z
jednej strony, zwykle prawej - nieuwaga czuciowa. lnterpretacja wyników

Nieuwaga czuciowa zwyklejest objawem uszkodzenia pdata ciemieniowego,



zwłaszcza w półkuli nie dominującej.