Wywiad i badanie

przedmiotowe

Pediatryczna ocena

pacjenta

Anna Mania

Wstępna ocena



Oglądanie otoczenia – badanie
okoliczności



Zagrożenia



Znajdujące się w pobliżu leki, środki
chemiczne,



Zgodność obrażeń z podanym
mechanizmem powstawania urazu

Relacje w rodzinie i otoczeniu
dziecka



Charakter stosunków między dzieckiem i
jego opiekunem



Wygląd najbliższego otoczenia



Porządek i bezpieczeństwo w domu



Wygląd ogólny innych dzieci w rodzinie



Obecność urządzeń medycznych używanych
przez dziecko



Stosowanie używek przez opiekunów



Ewentualna pomoc innych służb

SKŁADOWE PEDIATRYCZNEJ
OCENY PACJENTA



Wstępna ocena



Pierwsze wrażenia



Podstawowe badanie



Badanie szczegółowe



Oznaki życia



Dokładny wywiad



Szczegółowe badanie przedmiotowe



Monitorowanie stanu pacjenta

Trójkąt oceny pediatrycznej



Pierwsze wrażenie w
chwili „wejścia do
pokoju”



Przed przystąpieniem
do badania pacjenta



Ocena problemów,
które mogą zagrażać
życiu dziecka



Nie jest wymagany
sprzęt dodatkowy

Trójkąt oceny pediatrycznej

Wygląd dziecka



Stan psychiczny



Napięcie mięśniowe
– pozycja ciała

Oddychanie



Ułożenie ciała



Widoczne ruchy klatki
piersiowej/brzucha



Skuteczność oddychania



Częstość oddechów



Wysiłek oddechowy



Słyszalne dźwięki
oddechowe

Krążenie



Barwa skóry



Bladość



Sinica



Cechy krwawienia

PAT – trójkąt oceny
pediatrycznej



Szybka ocena stanu dziecka



Wymaga częstego ponawiania



Pomaga ustalić ciężkość choroby lub

urazu



Pozwala ustalić bezpośrednią

kategorię zaburzeń



Określa jak szybko powinna być

dokonana kolejna ocena pacjenta

Wygląd



Odzwierciedla stopień utlenowania
krwi, wentylacji, perfuzji mózgowej,
homeostazy oraz czynności
ośrodkowego układu nerwowego



Badanie poszczególnych obszarów

Wygląd



Prawidłowy wynik
badania



Prawidłowe napięcie
mięśniowe



Dziecko reaguje na swoje
imię – jeśli jest starsze niż
6-8 miesięcy



Ruch wszystkimi
kończynami w równym
stopniu



Oczy otwarte



Prawidłowa mowa, bądź
płacz



Zaburzenia



Jeśli podczas badania stwierdzi
się jakiekolwiek odchylenie
należy natychmiast przejść do
badania podstawowego



Pobudzenie



Znaczna drażliwość



Drażliwość paradoksalna



Obniżona odpowiedź na bodźce



Ślinienie



Wiotkie lub sztywne napięcie
mięśniowe



Nieukojony płacz



Niemożność rozpoznania
opiekuna

TICLS – elementy badania służące
do oceny dziecka



T - (tone) – napięcie mięśniowe, czy dziecko aktywnie

się porusza, czy ma obniżone napięcie mięśniowe,

czy jest osowiałe lub wiotkie



I - (interactivity) – reakcja dziecka, czy dziecko

zwraca uwagę na swoje otoczenie, jest czujne, czy

apatyczne i niezainteresowane otoczeniem



C - (consolability) – możliwość ukojenia, czy dziecko

daje się uspokoić przez opiekuna lub lekarza



L - (look) – spojrzenie, czy oczy dziecka śledzą ruch,

czy patrzą w dal?



S - (speech) – mowa/płacz, czy głos lub płacz jest

silny czy cichy albo zachrypnięty

Układ oddechowy



Odzwierciedla

prawidłowość dróg

oddechowych,

utlenowania oraz

wentylacji



Obszar badania



Ułożenie ciała



Widoczne ruchy

oddechowe



Częstotliwość

oddechów



Wysiłek oddechowy



Słyszalne dźwięki

oddechowe



Zaburzenia



Jeśli podczas badania stwierdzi się

jakiekolwiek odchylenie należy

natychmiast przejść do badania

podstawowego



Nieprawidłowe ułożenie ciała



Pociąganie skrzydełek nosa



Zaciąganie powłok



Przytłumiona lub zachrypnięta

mowa



Krtaniowy świst wdechowy,

pochrząkiwanie, „łapanie

oddechu”, rzężenia, świsty



Nieprawidłowa częstotliwość

oddechów



Udział dodatkowych mięsni

oddechowych

Prawidłowa częstość
oddechów

Wiek

Częstość/min

Noworodek

30-60

Niemowlę 1-6 m.ż

30-40

Niemowlę 6-12 m.ż

24-30

1-4 lata

20-30

4-6 lat

20-25

6-12 lat

16-20

> 12 lat

12-16

Krążenie



Odzwierciedla

prawidłowości w pracy

serca i perfuzji ważnych

dla życia narządów

(perfuzja podstawowa)



Obszar badania: barwa

skóry



Prawidłowy wynik

badania



Barwa skóry jest

odpowiednia dla grupy

etnicznej



Nieprawidłowości w
badaniu



Jeśli dziecko
prezentuje odchylenia
od stanu
prawidłowego, należy
natychmiast przejść
do badania
podstawowego



Bladość, sinica, plamica

Na podstawie oceny wstępnej ustalamy,
czy stan dziecka jest stabilny, czy wymaga
pilnej pomocy



Jeśli stan dziecka
wymaga pilnej
pomocy należy;



Przeprowadzić
natychmiastową ocenę
dróg oddechowych,
oddychania i krążenia



W przypadku
identyfikacji problemu
natychmiast wezwać
pomoc



Jeśli stan dziecka nie

wymaga pilnej pomocy

należy:



Przeprowadzić badanie

podstawowe



Przeprowadzić badanie

szczegółowe



podstawowe parametry

życiowe



Wywiad skupiony na

problemie



Badanie przedmiotowe



Prowadzenie ciągłej oceny

stanu dziecka

Badanie pediatryczne u
dziecka.



Badanie pediatryczne w pewnym stopniu różni się

od badania internistycznego, ale nie jest to

kolosalna różnica.



Dużą rolę odgrywa tutaj umiejętność

obserwowania, oglądania pacjenta.



Pamiętaj, zawsze najpierw oglądaj, potem dotykaj!



Do każdego badania należy dziecko rozebrać

całkowicie- szczególnie zalecenie to dotyczy

pierwszego badania, zawsze dotyczy noworodków

i niemowląt.

 

Badanie pediatryczne - cele



Badanie pediatryczne ma na celu



ocenę stanu zdrowia dziecka,



ustalenie rozpoznania choroby,



ocenę jego rozwoju fizycznego



somatycznego- wzrastania



biologicznego- dojrzewania



psychoruchowego

Badanie przedmiotowe
(fizykalne).



Początek badania fizykalnego: od momentu,
gdy dziecko pojawi się w polu naszego
widzenia, należy je wnikliwie obserwować!



Pozwala to na ustalenie:



zachowania się dziecka (mowa, płacz...)



wyrazu twarzy,



czy sprawia wrażenie chorego,



sposobu poruszania się, przyjmowania pozycji
wymuszonej,

Schemat badania fizykalnego



Z góry ustalony - chroni przed
przeoczeniem jakiegoś etapu badania.



Kolejność postępowania jednak nie
zawsze może być przestrzegana.



Badania nieprzyjemnie np. oglądanie
jamy ustnej i gardła zwykle
wykonujemy na końcu.

Technika badania



OGLĄDANIE:



dostarcza najwięcej informacji, jest najcenniejsze,



całkowite rozebranie noworodka, niemowlęcia,
dziecka podczas I wizyty (dzieci powyżej 4 roku
życia mają poczucie wstydu)



starsze dzieci- rozbieranie tylko tych części ciała,
które aktualnie badamy,



oglądaniem oceniamy postawę ciała, lokomocję,
wygląd zewnętrzny, zachowanie, sposób
oddychania, reakcje na bodźce zewnętrzne...

Technika badania



PALPACJA:



Ręce badającego (stosowane przez lekarza
przedmioty także) muszą być ciepłe, suche.
Można je ogrzać ciepłą wodą i wytrzeć.



OPUKIWANIE



OSŁUCHIWANIE:



Dla oswojenia dziecka ze słuchawką stetoskopu
można mu ją pokazać, dotknąć nią ręki mamy
dziecka, aby pacjent nasz wiedział, że to nie
sprawia bólu.

BADANIE FIZYKALNE

I. OGÓLNE:

1. Ocena stanu ogólnego.
2. Ocena rozwoju dziecka:
a) ocena budowy ciała i stanu odżywienia
b) ocena rozwoju psychomotorycznego
3. Badanie systemowe (warstwowe):
a) skóry,
b) tkanki podskórnej,
c) węzłów chłonnych,
d) mięśnie,
e) układ kostno- stawowy.

BADANIE FIZYKALNE c.d.

SZCZEGÓŁOWE:
1. Głowa.
2. Szyja.
3. Klatka piersiowa.
4. Brzuch.
5. Narządy moczowo- płciowe.
6. Elementy badania neurologicznego.

OCENA STANU OGÓLNEGO

dzięki wstępnemu oglądaniu. Ocenę

stanu ogólnego uważa się za
najważniejszą część badania dziecka.

Ocena stanu ogólnego na
podstawie:

1. WYDOLNOŚCI UKŁADU ODDECHOWEGO:
-liczba oddechów na minutę
- sposób oddychania
- cechy duszności.
2. WYDOLNOŚCI UKŁADU KRĄŻENIA:
- tętno
- kolor skóry- bladość, sinica
 

Ocena stanu ogólnego...

3. WYDOLNOŚCI CENTRALNEGO UKŁADU

NERWOWEGO:

- stan świadomości.
Stan świadomości dziecka zwykle jest

zachowany (kontakt z dzieckiem- normalny)-

dziecko żywo i adekwatnie do sytuacji reaguje

na bodźce zewnętrzne.

Czasem kontakt z dzieckiem jest ograniczony.
Wyróżniamy jakościowe (ocenia psychiatra

dziecięcy) i ilościowe zaburzenia świadomości.

Ilościowe zaburzenia
świadomości

Ograniczenie świadomości, często z ograniczeniem

aktywności ruchowej. Rozróżniamy m.in.:

- apatię- utrudniony kontakt,
- somnolencja- stan senności, z której łatwo wybudzić

pacjenta,

- sopor- stan pomroczny, półśpiączka, głębsza

senność, ale mocniejszymi bodźcami dziecko można

wybudzić. Może wystąpić patologiczne pobudzenie.

- śpiączka (coma)- całkowita utrata świadomości,

zachowane są tylko odruchy bezwarunkowe. Mogą

wystąpić drgawki.

Ocena stanu ogólnego...

4. OGÓLNEGO WRAŻENIA, JAKIE DZIECKO

SPRAWIA SWOIM:

- zachowaniem
- wyglądem
- ułożeniem
- zapachem
- sposobem poruszania się, mówienia
- nastrojem (stan emocjonalny: przyjazny,

płaczliwy, bojaźliwy, negatywny).

Ocena parametrów życiowych



Ciśnienia tętniczego



Temperatury



Tętna



Częstości oddechów

OCENA ROZWOJU FIZYCZNEGO

1. OCENA BUDOWY CIAŁA:



budowa- prawidłowa, nieprawidłowa



typ budowy ciała (określamy u dzieci
szkolnych)- normosteniczny,
asteniczny, atletyczny, pykniczny

Ocena parametrów
mierzalnych:



wzrostu (długości ciała)- wzrost aktualny, należny

do wieku, niedobór (w %)



wagi (masy ciała)- rzeczywista waga, należna do

wieku, niedobór (w %)



zależność wagi od wzrostu dziecka



obwód głowy a obwód klatki piersiowej- to bardzo

ważne u małych dzieci, zwłaszcza niemowląt (> 3

miesiąca życia- klatka powinna dominować nad

obwodem głowy, jeśli nie to stosuje się

substytucję hormonalną, bo jeśli dominacja taka

utrzyma się powyżej 6 m.ż. to grozi kretynizmem)

Ocena proporcji ciała



głowy, tułowia, kończyn dolnych
(prawidłowe/nieprawidłowe proporcje):
noworodki (głowa-1/4, tułów-1/2, nóżki-
1/4), od 2 r.ż.- zbliżone proporcje jak u
dorosłego.



Nieprawidłowe proporcje świadczą o
zahamowaniu dojrzewania. Zatem w
pierwszych latach dziecka proporcje ciała
służą do oceny wieku biologicznego.

OCENA STANU ODŻYWIENIA



otyłość ( >97 centyla): o. prosta- z przekarmienia

(na całym ciele nadmiar tk. tłuszczowej), o.

centralna- b.dużo tkanki tłuszczowej w jednej

okolicy, norma w innej (zaburzenia hormonalne)



eutrepsja (eutreptyk waży tyle, ile podaje tabela

norm dla jego wzrostu i wieku- +/- 10 % masy

należnej)



hipotrepsja (niedożywienie): I stopnia- niedobór 10-

25% masy ciała wg normy; II stopnia- niedobór 25-

40%



atrepsja (wyniszczenie, cachexia)- niedobór > 40%

Miara odżywienia



grubość podskórnej tkanki tłuszczowej.



Ocena palpacyjna - oceniamy, ustalając
równocześnie równomierność jej
rozmieszczenia porównując:



fałd skórny z boku brzucha,



fałd na tylnej powierzchni ramienia,



fałd pod dolnym kątem łopatki.

OCENA ROZWOJU
PSYCHOMOTORYCZNEGO



Odbywa się przez cały czas obserwacji

dziecka. Może być odpowiedni do wieku lub

zaburzony. Obejmuje 4 kategorie oceny:



P- ocena tzw. motoryki dużej (postawa ciała i

lokomocja): siadanie, stawanie, chodzenie...



C- ocena tzw. motoryki małej (koordynacja

wzrokowo- ruchowa). Wykształcona od 3 m.ż., bo

tworzą się włókna asocjacyjne.



L- ocena rozwoju mowy



S- ocena kontaktów społecznych, dojrzałości

społecznej i samodzielności

Ocena rozwoju



oceny najdokładniej dokonuje
psycholog dziecięcy.



Rozwój może być:



harmonijny- zaawansowany w
jednakowym stopniu we wszystkich
sferach



nieharmonijny- dysharmonia rozwoju



opóźniony

BADANIE SYSTEMOWE

SKÓRA



zabarwienie- różowa, blada, bladoróżowa, bladoszara,
zażółcona, zaczerwieniona, brunatna...



ucieplenie, wilgotność- badanie grzbietem dłoni (finezja
po stronie grzbietowej dłoni! zaś strona dłoniowa to
silniejszy dotyk). Skóra może być prawidłowo ucieplona
czy chłodna, sucha lub wilgotna, szorstka albo gładka.



elastyczność- badamy, ujmując fałd skóry na brzuchu z
jednocześnie lekkim ściśnięciem w palcach- szybkość
wygładzania się fałdu jest miarą elastyczności skóry
czyli jej nawodnienia (skóra- elastyczna lub
odwodniona)

SKÓRA



sprężystość- zależy od obecności włókien

sprężystych, ich niedobór powoduje obecność

zmarszczek bądź zwolnione wygładzanie się

uprzednio zmarszczonej skóry



czystość skóry, obecność wykwitów patologicznych-

ich ilość, lokalizacja, wielkość, rodzaj ( plamiste,

grudkowe, wybroczyny...), zabarwienie, stosunek do

powierzchni skóry otaczającej, obecność treści

patologicznej, zachowywanie się przy ucisku...



obecność blizn- ich wielkość, lokalizacja, charakter



ocena rysunku naczyniowego- skóra marmurkowata,

krążenie oboczne, anomalie naczyń

TKANKA PODSKÓRNA



ocena rozwoju tkanki podskórnej- grubość fałdu

skórnego na brzuchu, pod łopatką i na tylnej

powierzchni ramienia (ocena stanu odżywienia)- może

być: skąpo, miernie, dobrze, nadmiernie rozwinięta



równomierność rozmieszczenia tkanki tłuszczowej



obrzęki (lokalizacja, rozległość- miejscowe, uogólnione,

charakter- dyskretne, nasilone, symetryczność). Są

najczęściej widoczne na powiekach, ewentualnie na

kończynach dolnych (uciskając skórę nad trzonem kości

piszczelowej lub na grzbiecie stóp- powstaje dołek).

Czasem obrzęki są dyskretne, sprężysta skóra może je

maskować (nacisnąć i przejechać palcem po skórze).

WĘZŁY CHŁONNE



Badamy węzły: potyliczne, zauszne, karkowe,

przeduszne, szyjne, podżuchwowe, pachowe,

nadobojczykowe, pachwinowe.



ocena ilości- pojedyńcze, pakiety (konglomeraty)



wielkość (powiększone/niepowiększone)



konsystencja- twarde, miękkie, spoiste, chełboczące



ruchomość względem siebie, względem skóry i podłoża

(przesuwalne/ nieprzesuwalne)



bolesność- bolesne/ niebolesne



lokalizacja, symetryczność po 2 stronach ciała



czy skóra nad węzłami jest zmieniona, ucieplona,

obrzęknięta, zaczerwieniona...

UKŁAD MIĘŚNIOWY



ocena w stosunku do wieku dziecka (odpowiedni do

wieku lub nie)



zaniki lub przerosty- ich rozmieszczenie,

symetryczność, położenie na częściach odsiebnych i

dosiebnych kończyn, pomiary obwodów kończyn w

przypadku asymetrii



napięcie mięśniowe- badamy przez bierne i czynne

zginanie kończyn w stawach (prawidłowe,

wzmożone, osłabione)



siła mięśniowa- oceniamy orientacyjnie przeciw

oporowi stawianemu przez dziecko podczas ruchów

w większych stawach

Napięcie mięśniowe



Spadek napięcia mięśniowego
(wiotkie dziecko) obserwujemy w
krzywicy, hipokaliemia, hipoglikemia,
zaburzenia odżywiania, choroby
degeneracyjne mózgu, krwawienie do
mózgowia (noworodki).



Wzmożone napięcie: mózgowe
porażenie dziecięce, guzy rdzenia.

UKŁAD KOSTNY



prawidłowy/nieprawidłowy



kości kończyn- długość, symetria,
wzajemne proporcje, deformacje
pourazowe, wrodzone, pochorobowe
(pokrzywicze...), symetria talerzy kości
biodrowych, sklepienie stopy
(płaskostopie?), wady postawy,
skrzywienia kręgosłupa (kyfoza, skolioza,
lordoza?)

UKŁAD STAWOWY



ruchomość bierna i czynna (zachowana lub
nie)



zakres ruchów w poszczególnych stawach-
pełny, ograniczony



Symetryczność



Bolesność



objaw przeskakiwania



Asymetria odwodzenia w stawie
biodrowym- dysplazja stawu biodrowego

BADANIE SZCZEGÓŁOWE

GŁOWA



czaszka- ocena oglądaniem kształtu, proporcji

wzajemnych twarzo- i mózgoczaszki, ocena

wielkości czaszki (pomiar obwodu), jej

symetrii, wielkości ciemiączek (ciemię

powyżej, poniżej, w poziomie kości czaszki...),



obecność objawów krzywicy tj. pogrubienie

guzów czołowych i ciemieniowych- caput

quadratum; czy jest rozmiękanie kości czaszki-

craniotabes (objaw piłeczki ping-pongowej)

Badanie oka



aparat ochronny oka: - ocena

powiek (prawidłowe lub nie,

obrzęk) i równość szpar

powiekowych, opadanie i

niedomykanie powiek, symetria

powiek, fałdy nakątne w kącie oka



ocena spojówek- zabarwienie

(blade np. w anemii, bladoróżowe,

przekrwione np. w zapaleniu

wirusowym, w odwodnieniu, w

alergii), wydzielina patologiczna



gałki oczne- osadzenie w oczodole

(prawidłowe albo nie, wytrzeszcz

w nadczynności tarczycy,

nowotworach oczodołu,

zapadnięte w odwodnieniu),

ruchomość (do boku, ku górze-

oczopląs poziomy i pionowy),



wodzenie za przedmiotem wzrokiem,
ustawienie (prawidłowe, zez zbieżny,
zez rozbieżny),



ocena twardówki (zabarwienie-
błękitne u dzieci, niebieskie-
osteogenesis imperfecta, zażółcona,
wykwity), ocena tęczówki (pourazowe
ubytki- źrenica jak dziurka od kluczy),



ocena źrenic (symetria, wielkość,
reakcja na światło i akomodację,
równe/nierówne, kształt)



ocena ostrości wzroku
uszy- osadzenie i kształt małżowin
(dysmorfia…),

Badanie ucha



ocena wydzieliny z przewodu słuchowego

zewnętrznego (ropna, wyciek krwisty),

bolesność przy ucisku na skrawek (bolesny

skrawek do 6 m.ż.- otitis media) i przy

opukiwaniu wyrostka sutkowatego



nos- kształt (prawidłowy lub nieprawidłowy),

symetria, drożność przewodów nosowych,

obecność wydzieliny (surowicza, ropna,

krew, śluzowo- ropna), czy dziecko oddycha

przez nos czy przez usta

Jama ustna



zapach z ust,



czerwień wargowa- zabarwienie prawidłowe/

sinicze, wilgotność, wykwity, rozszczep wargi;

śluzówki- zabarwienie (różowe, z nalotem,

zażółcone, przekrwione, wykwity- pleśniawki,

wybroczyny, owrzodzenie, pęknięcią),

wilgotność (wilgotne, podsychające), ujścia

ślinianek.



Rozwój i stan uzębienia (ile zębów, zdrowe?,

ubytki, próchnica, zęby- mleczne, mlecznostałe,

stałe), wada zgryzu.

Jama ustna i gardło



Język- wielkość, ruchomość, czy nie zbacza, czy są drżenia

pęczkowe, symetria, wygląd powierzchni, język

geograficzny, skrotalny, obecność nalotu- język

obłożony).



Wygląd dziąseł (przerośnięte),



Ocena podniebienia miękkiego i twardego (podniebienie

gotycki, rozszczep), łuków podniebiennych (symetria,

barwa- przekrwione…),



Migdałków (wielkość, barwa, nalot, poszerzenie krypt-

migdałki kryptowate u dzieci, które często chorują, czopy

ropne)



Ocena tylnej ściany gardła (zabarwienie, uwypuklenie,

obecność wykwitów).

Badanie jamy ustnej i gardła



najtrudniejsze.



Ważna jest technika posługiwania się szpatułką.



Jedną ręką trzymamy głowę z tyłu, palec V ręki

badającej- do góry, oprzeć o policzek.



Szpatułka między 2- 3 pierwszymi palcami.

Każemy dziecku powiedzieć „AAA..” lub „EEE..”

(podnosi się języczek, podniebienie, gardło

lepiej oglądalne).

 

SZYJA.

Symetria- niesymetryczna w guzach szyi,

powiększonych węzłach chłonnych, tarczycy..

Obwód szyi- długość i szerokość szyi. U

niemowląt badania szyi jest trudne- krótka

szyja, bo wdechowo ustawiona klatka piersiowa.

Ruchomość- kręcz karku (torticollis)?

Ocena gruczołu tarczowego (wielkość,

konsystencja, powierzchnia, szmer naczyniowy)

 

KLATKA PIERSIOWA



Oglądanie



symetria,



budowa,



zniekształcenia



klatka szewska,



kurza,



lejkowata,



beczkowata,



bruzda Harrisona



różaniec krzywiczy,



tor oddechowy (piersiowy,

brzuszny, mieszany), rytm

oddechu (regularny,

nieregularny),



głębokość oddechu (płytki,

powierzchniowy, głęboki),



cechy duszności (udział

mięśni pomocniczych,

wciąganie dołka

jarzmowego, przestrzeni

międzyżebrowych),



ruchomość klatki (ruchoma

oddechowo, ruchomość

patologiczna), ocena okolicy

przedsercowej (garb

sercowy)

Badanie klatki piersiowej

Palpacja

ocena powłok klatki,
okolicy przedsercowej

uderzenie koniuszkowe- lokalizacja, rozległość

Opukiwanie

-

topograficzne (wyznaczanie granic płuc i serca).

-

W linii: sutkowej po Dex.- VI żebro, pachowa środkowa- Dex.-VI/VII ż.,

Sin.- IX ż., łopatkowa- Dex: X ż., Sin- XI ż., przykręgosłupowa- Th 10,

Th 11. W związku z wyższym ustawieniem przepony, leżącą

konfiguracją serca i wyższą wartością wskaźnika sercowo- piersiowego

-

granice serca u niemowląt i dzieci młodszych są przesunięte w górę o

1 m/żebrze a lewa granica sięga ok. 2 cm na zewnątrz od lewej linii

sutkowej.

-

Górna granica w II m/żebrzu, koniuszek- w IV m/żebrzu. Koniuszek do

6 r.ż. sięga na zewnątrz linii środkowo- obojczykowej.

-

Granice serca zbliżone do dorosłych- po 6 r.ż.

-

Porównawcze opukiwanie- orientacyjne, ma nas poinformować czy

występuje stopień upowietrznienia płuc w symetrycznych

częściach klatki.

-

Odgłos opukowy: jawny, stłumiony, bębenkowy, nadmiernie jawny.

Badanie klatki piersiowej

Osłuchiwanie
a) serca- miarowość, liczba uderzeń na minutę, zgodność akcji

serca z tętnem na obwodzie, ocena tonów serca (I, II, Ew. III, IV)-

głośność, dźwięczność, akcentacja), ocena obecności szmerów

serca (lokalizacja, zależność od fazy pracy serca- skurczowy,

rozkurczowy, mieszany ; głośność, promieniowanie, szmery

niewinne),

b) płuc- ocena szmeru podstawowego (szmer oddechowy

pęcherzykowy- jak litera FFFF../głośny, wysoki, szorstki/;

pęcherzykowy zaostrzony; oskrzelowy- powietrze przemieszcza

się przez oskrzela, szmer delikatny, chuchający; szmer

ściszony /stłumiony/, brak szmeru), szmer o wydłużonym

wdechu/ wydechu; szmery dodatkowe (stara nomenklatura:

świsty, furczenia, rzężenia, trzeszczenia, tarcie opłucnowe),

skurcz oskrzeli nieobecny/ obecny

BRZUCH



Oglądanie- symetria, brzuch w poziomie klatki piersiowej,

powyżej lub poniżej (brzuch wzdęty-np. procesy fermentacyjne

w zespołach złego wchłaniania), ocena pępka (wciągnięty,

uwypuklony), rysunek naczyniowy żylny na powłokach,

ruchomość powłok, stan i barwa skóry, obecność przepuklin



Osłuchiwanie- ocena perystaltyki ( słyszalna, prawidłowa,

niesłyszalna, szybka, wolna, brak): kruczenia- szmery,

przelewania- przepływ płynu, brak perystaltyki- niedrożność

porażenna jelit, wtedy słyszymy czasem tętniącą aortę brzuszną



Opukiwanie- płyn w jamie brzusznej?, nadmiar gazów w jelitach

(bębnica)- odgłos bębenkowy, stłumienie patologiczne- płyn,

niedrożność jelit, nowotwór, powiększona wątroba i śledziona,

ocena wielkości narządów miąższowych (pomocniczo)

Brzuch

Badanie palpacyjne



Powierzchowne - napięcie powłok jamy brzusznej,

tkliwość/ bolesność powłok, obecność oporów

patologicznych, wzmożone napięcie mięśni..),



Głębokie - ocena narządów jamy brzusznej, gł.

wątroba i śledziona /badać na półboku/, ich wielkość

w cm, bolesność, spoistość, brzeg /zaokrąglony-

ostry/, powierzchnia /gładka-guzkowa/, opory

patologiczne np. guz).



Dziecko trzeba badać delikatnie.



Zaczynamy badać od lewego dołu biodrowego! (lub

od spojenia łonowego w górę).

Objawy otrzewnowe



deskowaty brzuch, wzmożone napięcie powłok, mięśni



objaw Blumberga- wolno uciskamy na powłoki jamy

brzusznej, a potem dość energicznie zwalniamy ucisk.

(+) gdy większa bolesność przy zwalnianiu ucisku



Objaw Chełmońskiego- lekkie uderzenie w okolicy

podżebrowej lewej, potem prawej.(+)- bolesność przy

wstrząsaniu prawej okolicy podżebrowej /? Zapalenie

czy kamica pęcherzyka żółciowego, zap. wątroby/



Objaw Goldflama- uderzenie w okolicy lędźwiowej

obustronnie (+)- pacjent zgłasza ból po jednej stronie

lub obustronnie. Przyczyny- odmiedniczkowe zap.

nerek, kamica nerkowa.

NARZĄDY MOCZOWO-
PŁCIOWE

Prawidłowość rozwoju odpowiednia do wieku i płci

a)  dziewczynki- zabarwienie, owłosienie okolicy łonowej,
ocena sromu, czy nie ma przerośniętej łechtaczki?, obecność
wydzieliny z dróg rodnych (pleśń, śluzowo-ropna…)
b)   chłopcy- ocena zabarwienia i owłosienia łonowego,
ocena prącia i ujścia cewki moczowej (spodziectwo,
wierzchniactwo, stulejka…), ocena jąder (obecność w
mosznie lub w kanale pachwinowym, jądro wędrujące,
wielkość, symetria, powierzchnia, obecność guza,
wodniaka…). 1-2 r.ż.- jądra nieraz poza moszną, jeśli powyżej
2 r.ż.- poza moszną-podejrzane, >4 r.ż.- patologiczne
(wnętrostwo trwające do 6-7 roku ż. Grozi bezpłodnością). W
jądrach nie zstąpionych często rozwija się nowotwór.

UKŁAD NERWOWY

U noworodka i małego niemowlęcia-

ogólna ruchliwość, napięcie
mięśniowe, obecność fizjologicznych
odruchów. U dzieci starszych- badać
jak dorosłych.
 

Objawy oponowe



sztywność karku- pacjent leżący- usiłujemy przygiąć głowę do klatki

piersiowej, (+)- nie możemy dotknąć brodą pacjenta do jego klatki

piersiowej



objaw Brudzińskiego górny- u pacjenta leżącego usiłujemy przygiąć głowę

do klatki piersiowej, (+)- dochodzi do zgięcia obu kończyn dolnych w

stawach biodrowych i kolanowych



objaw Brudzińskiego dolny- ucisk na spojenie łonowe (+)- dochodzi do

zgięcia obu kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych



objaw karkowo- mydriatyczny Flataua- u pacjenta leżącego usiłujemy

przygiąć głowę do klatki piersiowej, (+)-w czasie powyższej czynności

dochodzi do rozszerzenia źrenic



objaw Kerniga- zginamy pod kątem prostym kończynę dolną w stawie

biodrowym i kolanowym (+)- jeśli w trakcie prostowania kończyny

wyczuwamy opór uniemożliwiający całkowite wyprostowanie kończyny w

stawie kolanowym (na obu kończynach)



objaw trójnogu Amosa- polecamy pacjentowi usiąść z pozycji leżącej (+)- w

czasie siadania chory podpiera się z tyłu rękami.

Objawy tężyczki utajonej:



objaw Chwostka- uderzenie w pień nerwu twarzowego przed

otworem słuchowym zewnętrznym (+)- dochodzi do skurczu

mięśni mimicznych twarzy (przymrużenie powiek- tzw. Perskie

oczko, skurcz połowy mięśnia okrężnego , ust, pogłębienie

bruzdy nosowo- gardłowej)



objaw Trousseau- na przedramię zakładamy mankiet od

sfigmomanometru, napełniamy powietrzem powyżej SBP. (+)-

po ok. 1,5- 2 min /> 3 min.-niedokrwienie prowadzące do

martwicy ręki!!!/ dochodzi do ustawienia się ręki w pozycji tzw.

Ręki położnika (palce zgięte w stawach śródręczno-

paliczkowych, paliczki wyprostowane, kciuk przywiedziony,

nadgarstek silnie zgięty)



objaw Ibrahima- Lusta- uderzenie w okolicy głowy kości

strzałkowej w miejscu przebiegu nerwu strzałkowego.(+)-

dochodzi do zgięcia grzbietowego i odwiedzenia stopy.

Odruchy okostnowe i
ścięgniste

- powierzchniowe- brzuszne, nosidłowy

- głębokie- rzepkowy, Achillesa,
łokciowy…
Żywe, równe, nierówne, wzmożone,
osłabione
 

Badanie podmiotowe
dziecka

Prawidłowe ustalenie rozpoznania zależy

przede wszystkim od badania
podmiotowego i przedmiotowego
dziecka.
Lekarz pełnia aktywną rolę w zbieraniu
wywiadu, musi umiejętnie nawiązać
kontakt z dzieckiem i jego opiekunami.
 

ZBIERANIE WYWIADU

- od opiekunów dziecka (najczęściej matki). Matka- bardzo

staranna i czujna, mało obiektywna, nie lekceważyć jej

spostrzeżeń, krytycznie ocenić jej wypowiedzi.

- od pacjenta (starsze dzieci)

- ograniczyć zbyt swobodną wypowiedź poprzez

zadawanie pytań

- rozmowa „sam na sam”- nastolatek- może zatajać

informacje w obecności rodziców (problem dotyczy

głównie aspektów alkohol, papierosy, narkotyki, seks),

dziecko labilne- zbieranie wywiadu w obecności rodziców

może pogłębić ich dolegliwości (zespół Munchhausena).

 

TECHNIKA ZBIERANIA WYWIADU:

Wystrzegać się:

- bycia pospiesznym i pobieżnym

- używania medycznych, niejasnych dla

pytanego terminów,

- bycia protekcjonalnym,

- rozpoczynania rozmowy z matką od

strofowania jej lub dziecka

- posługiwania się ironią lub dowcipnymi

wypowiedziami (rodzice są bez nastroju do

wysłuchiwania takich sformułowań).

Wywiad

Bardzo wysoko zostanie ocenione:

- stworzenie pogodnej atmosfery,
delikatność, takt,
- pełne zainteresowanie się zdrowiem
dziecka
- rzetelność

Wywiad

Pytania muszą być:

- jasne (typu tak- nie)

- jednoznaczne

- niezbyt wścibskie

- nie mogą sugerować odpowiedzi

- muszą zmierzać do „wyłuskania”

prawdy (stanu faktycznego)

 

ELEMENTY WYWIADU

1)     Dane ogólne.
2)     Wywiad dotyczący obecnej choroby
3)     Wywiad rodzinny
4)     Wywiad socjalno- bytowy
5)     Wywiad dotyczący ciąży, porodu i przebiegu okresu

noworodkowego

6)     Wywiad dotyczący rozwoju psychomotorycznego
7)     Sposób odżywiania
8)     Dotychczas przebyte schorzenia
9)     Leki przyjmowane przewlekle (dlugotrwale)
10) Przebyte szczepienia.

 

DANE OGÓLNE



imię i nazwisko, płeć



data urodzenia



adres zamieszkania, numer telefonu



imiona i nazwiska rodziców , ich zawody

(wyuczone, wykonywane), miejsca pracy



przez kogo skierowane i z jakim rozpoznaniem



od kogo zbieramy wywiad i w czyjej obecności.

 

POWÓD ZGŁOSZENIA SIĘ DO LEKARZA



co dolega dziecku?



co się matce nie podoba w dziecku?
 

WYWIAD CHOROBOWY

-

od kiedy dziecko choruje?

-

jakie były pierwsze objawy? W jakich

okolicznościach? Jaka była ich dalsza ewolucja?

Czynniki nasilające lub osłabiające nasilenie objawów

-

wywiad szczegółowy dotyczący temperatury,

wymiotów, stolców, oddawania moczu, apetytu,

innych nasuwających się w danym przypadku

objawów

-

stosowane dotychczas leczenie (niekoniecznie pomoc

medyczna)

-

w ostrych chorobach zakaźnych – data kontaktu z

osobą chorą.

WYWIAD RODZINNY

-

rodzice (wiek, stan zdrowia)

-

rodzeństwa (wiek, stan zdrowia)

-

porody martwe (przyczyna)

-

rodzeństwo martwe (czas i przyczyna zgonów)

-

choroby występujące w rodzinie (wywiad

epidemiologiczny): gruźlica, alkoholizm,

narkomania, alergie, choroby neurologiczne i

psychiczne, cukrzyca, anomalie wrodzone,

choroby nowotwory…

-

czynniki konstytucjonalne (wzrost, talia…)

WYWIAD SOCJALNO- BYTOWY



warunki mieszkaniowe- mieszkanie
jasne/ciemne, suche/wilgotne, ilość izb, ilość
osób zamieszkujących, czy dziecko ma własny
pokój i łóżko, zwierzęta w domu (alergeny)



warunki socjalne- sytuacja materialna rodziny
- czy uczęszcza do przedszkola, szkoły?
 

DANE DOTYCZĄCE CIĄŻY, PORODU I
PRZEBIEGU OKRESU NOWORODKOWEGO



ciąża- która z rzędu?



liczba poronień- sztuczne, samoistne- kiedy? Z jakiego

powodu?



stan zdrowia matki w czasie ciąży- stosowane leki, palenie

papierosów, alkohol

- poród- czy o czasie? Gdzie się odbył? Czas trwania i

przebieg. Stosowane leki oraz zabiegi położnicze.



stan dziecka po urodzeniu ( z książeczki zdrowia dziecka)-

ilość punktów w skali Agar, stosowane leczenie, masa ciała

i długość urodzeniowa



czas wystąpienia i trwania żółtaczki

 

ROZWÓJ PSYCHOMOTORYCZNY



- w okresie niemowlęcym: unoszenie

głowy, siadanie, wstawanie,

chodzenie, kiedy pierwsze słowa,

zdania, pierwsze zęby

- porównanie z rozwojem

rówieśników, rodzeństwa

- wyniki w nauce

 

SPOSÓB ODŻYWIANIA



jak długo karmione było piersią?



kiedy wprowadzono inne pokarmy- soki, mleko

krowie, zupy, mąkę, chleb, gluten



suplementacja witaminami- dawki, okres

podawania



uczulenie na pokarmy, preferencje pokarmowe



sposób odżywiania w chwili obecnej



łaknienie

 

DOTYCHCZAS PRZEBYTE SCHORZENIA



jakie? Kiedy? Sposób leczenia i jego
efekt (Książeczka Zdrowia Dziecka)-
choroby zakaźne wieku dziecięcego,
zabiegi chirurgiczne, wypadki, urazy
oraz ich następstwa, pobyty w
szpitalu
 

LEKI PRZYJMOWANE DŁUGOTRWALE



jakie? W jakich dawkach? Z jakiego
powodu? Jaki był efekt leczenia?



czy występowało uczulenie na leki?
Na jakie? Jakie były objawy?
 

PRZEBYTE SZCZEPIENIA



typ- czy z obowiązującego
kalendarza szczepień?,



inne, dodatkowe szczepienia
- daty szczepień
- nieprawidłowa reakcja: odczyny
poszczepienne, powikłania
poszczepienne.