badanie przedmiotowe serce

Badanie przedmiotowe serca

Elementy badania

• oglądanie
• obmacywanie
• opukiwanie
• osłuchiwanie.

OGLĄDANIE

• po położeniu chorego na wznak z nieznacznie

podniesionym tułowiem (ok. 30°).

• W okolicy przedsercowej mogą być widoczne

tętnienia lub uderzenie koniuszkowe.

• U zdrowego człowieka w górnej części mostka

nie są widoczne żadne tętnienia. Ich obecność
może świadczyć m.in. o tętniaku aorty.

• Tętnienie w dołku sercowym jest wywołane

pracą prawej komory.

garb sercowy

• Rzadko widoczny jest garb sercowy, czyli

uwypuklenie klatki piersiowej w okolicy
przedsercowej.

• Powstaje ono u pacjentów z wadą wrodzoną

serca w dzieciństwie (kości klatki piersiowej są
jeszcze miękkie) i utrzymuje się przez całe
życie.

Uderzenie koniuszkowe

• spowodowane jest krótkotrwałym ruchem na

zewnątrz we wczesnym okresie skurczu.
Oceniamy

– lokalizację,
– rozległość
– charakter uderzenia

Lokalizacja

• U zdrowego uderzenie koniuszkowej V

międzyżebrzu, ok. 1,5 cm przyśrodkowo od
linii środkowoobojczykowej lewej i często jest
widoczne (uwaga otyłóść rozedma)

• Zniknięcie wyczuwalnego wcześniej uderzenia

koniuszkowego może być objawem płynu w
lewej jamie opłucnej, lewostronnej odmy
opłucnej, płynu w worku osierdziowym,

Lokalizacja

• przerost i powiększenie lewej komory (np.

nadciśnieniu tętniczym, niedomykalności
zastawki dwudzielnej, wadach aortalnych)
uderzenie koniuszkowe jest przesunięte w
lewo i do dołu,

• Izolowane powiększenie prawej komory (np.

zwężeniu zastawki dwudzielnej, nadciśnieniu
płucnym – w lewo.

Rozległość uderzenia koniuszkowego

• powinno być wyczuwalne na obszarze opuszek

dwóch palców.

• W przypadku powiększenia jamy lewej komory,

np. w kardiomiopatii roztrzeniowej,
zaawansowanej niedomykalności aortalnej, po
rozległym zawale mięśnia sercowego UK jest
przesunięte w lewo w doł

• Ale może zajmować znacznie większy obszar. Jest

to tzw. rozlane uderzenie koniuszkowe,
(unoszenie lewokomorowe).

Charakter

uderzenia koniuszkowego

• odzwierciedla jego siłę i amplitudę.
• Zależy od

– siły skurczu lewej komory,
– oporu, jaki pokonuje wyrzucana krew,
– Objętości wyrzutowej.

Charakter

uderzenia koniuszkowego

Hiperkinetyczne uderzenie koniuszkowe
• Przy zwiększonym obciążeniu objętościowym lewej komory

(niedomykalność zastawki mitralnej lub aortalnej)

• nasilenie szybkości i amplitudy ruchu uderzenia koniuszkowego, (UK

unoszące lub podnoszące)

• Inne stany hiperkinetycznych (nadczynność tarczycy, gorączka).

Hiperdynamiczne uderzenie koniuszkowe
• obciążeniu ciśnieniowym, np. w przebiegu stenozy aortalnej czy

nadciśnienia tętniczego.

• W takiej sytuacji uderzenie koniuszkowe trwa przez cały okres

skurczu i jest silnie wyczuwalne. Amplituda uderzenia

koniuszkowego jest zazwyczaj niezmieniona.

Charakter

uderzenia koniuszkowego

Osłabione uderzenie koniuszkowe (w rozedmie
płuc, odmie opłucnowej, nagromadzenie dużej
ilości płynu w jamie opłucnej.

Wciągające uderzenie koniuszkowe w przypadku
zrostów osierdziowo-opłucnowych i w
zaciskającym zapaleniu osierdzia.

Uderzenie koniuszkowe

• W dośrodkowym przeroście koncentrycznym (bez

powiększenia serca, np. u chorego z nadciśnieniem
tętniczym) silne UK o prawidłowej lokalizacji i
rozległości, ale o charakterze hiperdynamicznym.

• nasilona niedomykalności aortalna prowadzącą do

powiększenia lewej komory UK jest przesunięte w lewo
i w dół, unoszące i rozlane.

• rozstrzeń LK w przebiegu źle leczonego nadciśnienia

tętniczego UK przesunięte w lewo i ku dołowi, jest
rozlane i może być silne, (hiperdynamiczne) .

Tętnienie w okolicy przedsercowej

• sporadycznie u osób młodych, zwłaszcza z

wąską klatką piersiową lub z krążeniem
hiperkinetycznym.

• unoszenie skurczowe prawej komory

spowodowane jej przerostem i powiększeniem
PK, np. u chorych z tętniczym nadciśnieniem
płucnym.

Koci mruk

głośne szmery o niskiej częstotliwości. Wywołują
drgania, wyczuwalne przyłożoną płasko do
okolicy przedsercowej dłonią („kocie mruki”).
• W zwężeniu zastawki dwudzielnej występuje

mruk rozkurczowy,

• w zwężeniu zastawki aorty mruk skurczowy,
• w przetrwałym przewodzie Botalla mruk

skurczowo-rozkurczowy.

Opukiwanie serca

• ma pozwolić na ocenę jego

wielkości

• Stłumienie względne rzut brzegów

serca na przednią ścian klatki
piersiowej

• znaczenie tej metody jest bardzo

ograniczone obarczone dużym
błędem rzadko się wykonuje

Ryc. Wielka Interna

Osłuchiwanie

• Membrana
• Lejek

Oddychanie a osłuchiwanie serca

• wdech zwiększa przepływ krwi przez prawe

serce i głośność zjawisk prawokomorowych

• w czasie wydechu krew zgromadzona w

naczyniach płucnych przemieszcza się przez
lewe serce, zwiększając głośność zjawisk
pochodzenia lewokomorowego

próba Valsalvy - wstrzymanie

oddechu

• próba Valsalvy zmniejsza powrót żylny i

powoduje ściszenie większości zjawisk
osłuchowych

• badanie w czasie wstrzymanego oddechu

wskazane jest u chorych z nasilonymi szmerami
oddechowymi

• przy podejrzeniu kardiomiopatii z zawężaniem

drogi odpływu (zmniejszony powrót żylny i
wypełnienie komory nasilają zawężanie i szmer)

Co oceniamy przy osłuchiwaniu

1. częstość,
2. miarowość,
3. tony podstawowe,
4. tony dodatkowe,
5. szmery
6. Tarcie osierdzia

Gdzie słuchamy

• Punkty (obszary) osłuchiwania zastawek
• Ale też

– okolice pachowe,
– dołki nadobojczykowe, obojczyki,
– Szyję
– okolicę międzyłopatkową

Osłuchiwanie

• Osłuchiwanie rozpoczynamy

od okolicy uderzenia
koniuszkowego (w której
ocenia się zastawkę
dwudzielną).

• Osłuchujemy zarówno

rzeczywiste miejsce uderzenia
koniuszkowego, jak i
prawidłową jego lokalizację.

W następnej kolejności

osłuchuje się zastawkę
aorty, tj.
• okolicę drugiego

prawego międzyżebrza
przy mostku

• punkt Erba (III lewe

międzyżebrze przy
mostku)

Ryc. Wielka Interna

• Zastawkę pnia płucnego (w II

lewym międzyżebrzu
przymostkowo)

• Na końcu osłuchuje się

zastawkę trójdzielną w V
międzyżebrzu przymostkowo,
zarówno po lewej, jak i po
prawej stronie mostka

Ryc. Wielka Interna

1. Częstość pracy serca

Fizjologicznie w spoczynku 60-100 uderzeń na
minutę.

• Tachykardia >100/min,
• bradykardia <60/min.

2. Miarowość

Czynność zdrowego serca jest miarowa.

Rodzaje niemiarowości:
• niemiarowość oddechowa przyspieszenie pracy

serca w czasie wydechu, zwolnienie w wdechu u
młodych fizjologiczna.

• Całkowitą (niemiarowość niemiarowa) w

migotaniu przedsionków lub z licznymi
pobudzeniami dodatkowymi.

Miarowa niemiarowość

(ekstrasystoliczna)

• wywoływana pobudzeniami dodatkowymi.

– Po dodatkowym pobudzeniu nadkomorowym kolejne zazwyczaj

odstępie wyznaczonym podstawowym rytmem,

– po dodatkowym pobudzeniu komorowym pojawia się przerwa

wyrównawczą. dłuższa niż czas między kolejnymi pobudzeniami

rytmu podstawowego.

• Jeżeli po każdym skurczu rytmu podstawowego skurcz

dodatkowy to bigeminia odpowiednio nad- lub komorowej.

• Trigeminia to występowanie co trzeciego pobudzenia

dodatkowego.

3. Tony podstawowe

U zdrowych słychać dwa podstawowe tony:
• I ton wywołany zamknięciem zastawek

przedsionkowo-komorowych (na początku

skurczu komór)

• II ton zamknięcie zastawki aorty i pnia

płucnego (na początku rozkurczu komór).

• W skład I tonu wchodzą dwie składowe:

mitralna i trójdzielna,

• w skład II tonu aortalna i płucna
• Składowe mitralna i aortalna wyprzedzają

odpowiednio składowe trójdzielną i płucną.

UWAGA:
• Fala tętna pojawia się tuż po I tonie, a II ton po fali tętna.
• Pozwala to na łatwiejszą identyfikację I tonu.

Ryc. Wielka Interna

Tony podstawowe

Cechy:
• głośność,
• dźwięczność,
• akcentacja
• ewentualne rozdwojenie tonów

Głośność (amplituda) tonów

• Fizjologicznie I ton jest głośniejszy od II nad

zastawką dwudzielną i nad zastawką
trójdzielną,

• ton II głośniejszy od I nad zastawką aorty i nad

zastawką pnia płucnego.

• Takie relacje głośności tonów nazywamy

prawidłową akcentacją.

Głośność I tonu

Zależy:
• od szybkości narastania ciśnienia w komorach,
• zakresu ruchu płatków zastawek (im dalej od siebie

oddalone płatki przy rozpoczęciu skurczu, tym

• głośniejszy I ton i odwrotnie)
• siły naporu krwi po ich zamknięciu.

Głośność I tonu wzrasta w czasie

– wysiłku
– stanach krążenia hiperkinetycznego,
– tachykardii,
– przy skroceniu czasu przewodzenia przedsionkowo-komorowego

Cichy I ton

• Wolne narastanie ciśnienia w lewej komorze,

np. w znacznym uszkodzeniu LK.

• przy wydłużeniu przewodzenia

przedsionkowo-komorowego, np. bloku I
stopnia (przy dłuższym rozkurczu płatki powoli
zbliżają się do siebie)

Zmienna głośność

• w niemiarowości oddechowej,
• periodyce Wenckebacha,
• w migotaniu przedsionków,
• U chorych z całkowitym blokiem

przedsionkowo-komorowym zmienności

Ton II

• W warunkach prawidłowych składowa aortalna (IIa) jest

głośniejsza niż składowa płucna (IIp).

• Głośność II tonu zależy od ciśnienia wewnątrznaczyniowego

– IIa od ciśnienia w aorcie, IIp od ciśnienia w tętnicy płucnej)
– ruchu płatkow zastawek.
–

• Głośność IIa zwiększona u chorego nadciśnieniem tętniczym

(wzmocnienie II tonu nad zastawką aortalną),

• Głośność IIp zwiększona w przypadku nadciśnienia płucnego

(wzmocnienie II tonu nad zastawką płucną).

• Zmniejszona głośność jednej lub obu składowych II tonu wynika ze

znacznego upośledzenia ruchomości płatków jednej lub obu

zastawek połksiężycowatych,

Osłabienie obu tonów

• płyn w osierdziu
• zaawansowana niewydolność serca niskie

ciśnienie

• otyłość
• rozedma płuc
• Choroby jamy opłucnowej (odma, płyn).

Rozdwojenie tonów

• Rozdwojenie I tonu
• Rozdwojenie II tonu

4. Tony dodatkowe

Podczas osłuchiwania należy
ustalić obecność tonów
dodatkowych i ich zależność
od fazy oddechowej.

– III ton
– IV ton

Tony lewokomorowe

Tony prawokomorowe

Rzadkie

Ryc. Wielka Interna

Ton III

Zwany tonem komorowym lub wczesnorozkurczowym,
lub tonem szybkiego napełniania komór.
Pojawi się po II tonie
• Wywołują go drgania niskiej częstotliwości,

spowodowane uderzeniem szybko napływającej do
komór krwi,

• Najczęściej ton lewokomorowy, rzadko

prawokomorowy.

Ryc. Wielka Interna

• Lewokomorowy ton III w

okolicy uderzenia
koniuszkowego i lewego
brzegu mostka wydech

• Prawokomorowy przy

wyrostku mieczykowatym
mostka. (wdech)

Tony lewokomorowe

Tony prawokomorowe

Rzadkie

Ryc. Wielka Interna

III ton

• U dzieci i młodzieży jest zjawiskiem fizjologicznym może pojawiać

się po wysiłku fizycznym.

• U osób dorosłych jest zjawiskiem patologicznym.
• III ton może powstawać,

– gdy do komory we wczesnym rozkurczu napływa zbyt duża ilość krwi

(np. w przebiegu dużej niedomykalności mitralnej lub trójdzielnej).

– zmniejszona podatność rozkurczowa komory (np. spowodowana

blizną po zawale mięśnia sercowego, dużym przerostem mięśnia

sercowego,

• III ton z tonami podstawowymi tworzy protodiastoliczny rytm

cwałowy, inaczej cwał komorowy

• Ton III jest wczesnym wykładnikiem niewydolności serca.

IV ton

• zwany przedsionkowym lub poźnorozkurczowym, lub

wolnego napełniania komór

• występuje przed I tonem.
• przyczyną IV tonu jest przedskurczowe dopełnienie

komory wywołane skurczem przedsionka.

• Przy braku czynności mechanicznej przedsionka IV ton

nie występuje w migotaniu przedsionkow.

• IV ton świadczy o obniżonej podatności rozkurczowej

komory.

• Podobnie jak III ton może mieć pochodzenie lewo- lub

prawokomorowe

Cwał

• Obecność III tonu cwał komorowy,

• Obecność IV tonu cwał

przedsionkowy.

• W rzadko mogą wystąpić te dwa

dodatkowe tony rytm

czterotaktowym (poczworny).

• W tachykardii dochodzi do skrocenia

okresu rozkurczu, III i IV ton zbliżają

się, mogą nałożyć się na siebie

dodatkowe tony – cwał zsumowany.

Rzadko ton osierdziowy

Ryc. Wielka Interna

5. Szmery

W ocenie szmeru uwzględnia;
• charakter,
• głośność,
• częstotliwość,
• najgłośniejsze jego miejsce (punctum maximum),
• czas trwania
• promieniowanie,
• Zależność od fazy oddechowej
• Od pozycji badanego.