10/15/2012

1

Badanie
przedmiotowe

Maciej Kupczyk

•

Oglądanie

•

Obmacywanie

•

Opukiwanie

•

Osłuchiwanie

Wrażenie ogólne

•

Przytomny

•

Nieprzytomny

•

Pobudzony

•

Spowolniały

Ułożenie ciała

•

Dowolne

•

Pozycja wymuszona – niewydolność krążenia,  
obturacja, zapalenie otrzewnej np. orthopnoe

10/15/2012

2

Budowa ciała

•

Asteniczna (Leptosomiczna)

•

Pykniczna

•

Atletyczna 

•

Dysplastyczna 

Stan odżywienia

•

Wyniszczenie (kacheksja)

•

Otyłość z nadmiernej podaży energii

•

Otyłość jako wyraz zaburzeń hormonalnych

Stopnie otyłości wg WHO 

w oparciu o Body Mass Index

BMI = masa ciała w kg / kwadrat wzrostu w m [kg/m

2

] (wskaźnik Queteleta)

NORMA:

BMI 18,5 – 24,9 kg/m

2

NADWAGA:

BMI 25,0 – 29,9 kg/m

2

OTYŁOŚĆ:

BMI > 30,0 kg/m

2

I 

0     

BMI 30,0 – 34,9 kg/m

2

II 

0 

BMI 35,0 – 39,9 kg/m

2

III 

0 

BMI > 40,0 kg/m

2

(olbrzymia, chorobliwa)

10/15/2012

3

Podział otyłości 

na brzuszną i pośladkowo‐udową

w oparciu o WHR (waist‐to‐hip ratio)

•

OTYŁOŚĆ BRZUSZNA 

(trzewna, wisceralna, centralna, androidalna, typu jabłka)

u kobiet

WHR > 0,8   (0,85)

u mężczyzn

WHR > 1,0   (0,9)

•

OTYŁOŚĆ POŚLADKOWO – UDOWA 

(obwodowa, ginoidalna, typu gruszki)

u kobiet

WHR < 0,8   (0,85)

u mężczyzn

WHR < 1,0   (0,9)

Pomiar obwodu talii w połowie odległości między dolnym brzegiem łuków żebrowych a 
górnym grzebieniem kości biodrowej.        Pomiar obwodu bioder na wysokości krętarzy 
większych

Rozpoznanie otyłości w oparciu o nadmiar 

masy ciała

Należna masa ciała

•

Kobiety: 

( wzrost w cm – 100 ) x 0,9

•

Mężczyźni: ( wzrost w cm – 100 ) x 0,95

Nadwaga   110 – 120% należnej masy ciała
Otyłość 

> 120% należnej masy ciała

Rozpoznanie otyłości 

w oparciu o pomiar talii

•

Kobiety:

norma < 80 cm
nadwaga 80 – 88 cm
otyłość > 88 cm

•

Mężczyźni:

norma < 94 cm
nadwaga 94 – 102 cm
otyłość > 102 cm

W nowej definicji zespołu metabolicznego : otyłość centralna u Europejczyków

obwód talii > 94 cm M i > 80 cm K           IDF (Int.Diab.Fed.) Berlin, kwiecień 2005 

10/15/2012

4

Skóra i tkanka podskórna

•

Bladość skóry

•

Sinica

•

Żółtaczka

•

Obrzęki

•

Wykwity

•

Odma podskórna

Barwa skóry

1.

Brązowa 

—

Odkładanie melaniny

a.

Genetycznie uwarunkowane

b.

Światło słoneczne

c.

Ciąża

d.

Choroba Addisona

e.

Guzy przysadki

2.

Szarobrązowa 

—

Odkładanie melaniny i hemosyderyny

a.

Hemochromatoza

3.

Sinoniebieska

—

Zredukowana hemoglobina

a.

Obwodowa

b.

Centralna 

—

Nieprawidłowa hemoglobina 

a.

Methemoglobinemia

b.

Sulfhemoglobinemia

Barwa skóry

4.

Sinoczerwona

—

Zwiększona ilość Hgb, HgB zredukowanej i zastój

a.

Czerwienica prawdziwa i wtórna

5.

Czerwona

—

Rozszerzenie lub proliferacja naczyń w skórze

a.

Gorączka, rumień, alkohol

6.

Żółta

—

Żółtaczka (wzrost bilirubiny)

a.

Choroby wątroby, hemoliza krwi

—

Karotenemia

a.

Zwiększone spożycie marchwi

7.

Mocznica 

—

Retencja chormogenów moczowych i anemia

a.

Choroby nerek

10/15/2012

5

Barwa skóry

8.

Bielactwo

—

Niedobór melaniny

a.

Wrodzone

b.

Nabyte 

9.

Bladość

—

Zmniejszony przepływ krwi w skórze

a.

wstrząs

—

Zmniejszona ilość oksyHgb

a.

niedokrwistość

—

Obrzęk

a.

Zespół nerczycowy

Węzły chłonne

•

Lokalizacja i liczba

•

Wielkość

•

Pakiety

•

Ruchomość

•

Bolesność

Węzły chłonne

1.

Zakażenie

2.

Nowotwór układu chłonnego

3.

Przerzuty raka

4.

Kolagenozy

5.

Odczyn na ciało obce

6.

Zaburzenia metaboliczne i hormonalne

7.

Reakcja hiperergiczne

Węzły <0.5 cm  oraz w okolicy pachwinowej mają mniejsze znaczenie kliniczne
>1 cm patologia u osoby dorosłej

Powiększenie węzłów chłonnych

1.

Uogólnione

•

2‐3 okolice,  lub nad i pod przeponą

a.

Mononukleoza zakaźna, toksoplazmoza, gruźlica, 

b.

Sarkoidoza

c.

Nowotwory układu chłonnego

d.

Nadwrażliwość na leki, choroba posurowicza

e.

Kolagenozy

f.

Zaburzenia hormonalne (nadczynność tarczycy)

g.

Zaburzenia metaboliczne (lipidozy)

10/15/2012

6

Powiększenie węzłów chłonnych

2.

Miejscowe 

–

Odczyn zapalny, choroby nowotworowe

a.

Szyja – 1. infekcje, 2.nowotwory

b.

Nadobojczykowe i szyjne dolne – 1. nowotwory (tarczycy, krtani, 
górnego p. pokarmowego)

c.

Węzeł Virchowa – rak żołądka

d.

Pacha – 1. infekcje paciorkowcowe i gronkowcowe 2. rak sutka

e.

Pachwinowe – 1. infekcje, 2. nowotwory

Głowa i szyja

•

Wygląd

•

Gałki oczne – wytrzeszcz, oczopląs, nierówne 

szpary powiekowe

•

Źrenice – rozmiar, symetria, reakcja na światło

•

Sinica

•

Jama ustna, Gardło – nacieki, naloty, 

owrzodzenia, pleśniawki

•

Ślinianki

•

Tarczyca (wole)

Ukł. Mięśniowo‐szkieletowy

•

Symetria

•

Słoniowacizna

•

Palce pałeczkowate

•

Choroba/zespół Raynaud

•

Skrzywienie kręgosłupa

10/15/2012

7

Klatka piersiowa

•

Symetria

•

Kształt

•

Tor oddychania

•

Zaciąganie międzyżebrzy

•

Oddechy patologiczne – Cheynea‐Stokesa, 
Biota, Kussmaula

•

Częstość oddechów 16‐18 norma

Oddechy patologiczne

Klatka piersiowa ‐ obmacywanie

•

Drżenie piersiowe – symetryczne, 
asymetryczne (osłabione, wzmożone)

•

Tarcie opłucnej

•

Ruchomość klatki piersiowej

10/15/2012

8

Ruchomość klatki piersiowej

Drżenie piersiowe

1.

Wzmożone (zmniejszona powietrzność płuc przy drożnych oskrzelach)

–

Naciek za palny

–

Duży naciek nowotworowy

–

płuco marskie 

2.

Osłabione lub zniesione (upośledzenie drożności oskrzeli lub 
przewodzenia)

–

Guz, ciało obce

–

Płyn w jamie opłucnowej, odma płucna, nowotwory opłucnej, 
nowotwory opłucnej, zrosty opłucnej, otyłość

Klatka piersiowa ‐ opukiwanie

•

Orientacyjne 

•

Szczegółowe – granice serca, granice płuc, 
charakter odgłosu opukowego (jawny, 
stłumiony, bębenkowy), ruchomość granic 
płuc 

Klatka piersiowa ‐ opukiwanie

10/15/2012

9

Odgłos opukowy nad polami płucnymi

1. Fizjologicznie jawny
2. Bębenkowy jednostronny – odma opłucnowa, pęcherze 

rozedmowe jednostronne

3. Stłumiony – naciek zapalny lub nowotworowy tkanki płucnej, 

płyn w jamie opłucnowej, niedodma

Klatka piersiowa – ruchomość granic 

płuc

Osłuchiwanie płuc

Klatka piersiowa ‐ osłuchiwanie

•

Płuca – szmer pęcherzykowy prawidłowy, 
zaostrzony, osłabiony
wydech przedłużony
rzężenia suche (świsty, furczenia)
rzężenia wilgotne 
trzeszczenia
szmer oskrzelowy
tarcie opłucnej

10/15/2012

10

Szmery płucne

1.

Szmer oddechowy oskrzelowy w patologicznej lokalizacji

–

Przy zachowanym drożnym oskrzelu

•

W nacieku

•

Nad dużymi obwodowo położonymi jamami

•

Nad granica płynu w jamie opłucnowej

2.

Szmer pęcherzykowy

–

Zaostrzony

— Osłabiony, zniesiony

•

Zapalenie oskrzeli

∙  Rozedma

•

Hiperwentylacja

∙  Niedodma

•

Niewielka obturacja

∙ Znaczna obturacja
∙ Płyn
∙ Zrosty opłucnowe
∙ Odma
∙ Otyłość

Szmery dodatkowe

1.

Świsty (wysoka częstotliwość) i furczenia (niska częstotliwość)

–

Zwężenie oskrzela/oskrzeli‐ obrzęk lub wydzielina

•

Astma

•

POChP

•

Zapalenie oskrzelików

•

Przekrwienie bierne płuc

•

Obrzęk płuc

•

Zapadanie się tchawicy lub dużych oskrzeli

•

Ciało obce – monofoniczny dźwięk

•

Guz oskrzela ‐ monofoniczny dźwięk

Szmery dodatkowe

2.

Rzężenia

–

Średnio i grubobańkowe

•

Rozstrzenie oskrzeli

–

Drobnobańkowe

•

Niedodma

•

Naciek zapalny

•

U osób zdrowych

3.

Tarcie opłucnej 

Klatka piersiowa – osłuchiwanie serca

•

Miarowość akcji serca

•

Niemiarowość oddechowa

•

Szmery skurczowe i rozkurczowe

•

Rytm cwałowy

10/15/2012

11

Klatka piersiowa – osłuchiwanie serca

Tony serca

Prawidłowy przepływ krwi przez jamy serca powoduje powstanie 

dwóch słyszalnych tonów serca. 

Ton pierwszy 

jest wywołany zamknięciem zastawek przedsionkowo‐

komorowych, występuje na początku skurczu komór.

Ton drugi 

powstaje w momencie zamknięcia zastawek aorty i tętnicy płucnej, 

występuje on na początku rozkurczu komór. Ton drugi jest nieco głośniejszy i 
krótszy od tonu pierwszego.
Obecność 

trzeciego tonu 

jest zjawiskiem fizjologicznym dla dzieci i młodych 

osób po wysiłku fizycznym, jest on wywoływany napełnianiem komór krwią.

Ton czwarty 

(przedsionkowy) jest rzadko słyszalny, ponieważ nakłada się on na 

ton pierwszy. Jego obecność związana jest ze skurczem przedsionków.

Klatka piersiowa – osłuchiwanie serca

Szmery sercowe 

są zjawiskami akustycznymi związanymi z turbulentnym 

(zaburzonym) przepływem krwi w naczyniach i jamach serca. W 
przeciwieństwie do szmerów serca występujących u dzieci, gdzie większość z 
tych zjawisk ma charakter niewinny i jest związana z fizjologicznymi zmianami 
zachodzącymi w rosnącym sercu, u dorosłych szmer jest objawem 
patologicznym.

Powstanie szmeru jest związane z:
•

nieprawidłowym przepływem krwi,

•

zmianą średnicy naczynia,

•

drganiem ściany naczynia pod wpływem naporu krwi,

•

zmienioną gęstością krwi.

Klatka piersiowa – osłuchiwanie serca

Szmery organiczne

Związane są z wadami w obrębie aparatu zastawkowego, połączeń jam serca 
lub samego mięśnia sercowego. Najczęstszą przyczyną szmerów organicznych 
jest niedomykalność zastawek (cofanie się krwi) lub stenoza (zwężenie) ujść 
tętniczych lub żylnych (utrudniony przepływ krwi). 

Szmery czynnościowe

Nie są związane z wadami zastawkowymi lub wadami budowy mięśnia 
sercowego, ich podłożem są zaburzenia ogólnoustrojowe. Typowym 
przykładem jest szmer nad sercem chorego z wysoką temperaturą i 
tachykardią. Podobne zjawiska osłuchowe występują także u chorych 
odwodnionych lub ze znaczną anemią.

Klatka piersiowa – osłuchiwanie serca

•

Zastawka mitralna – koniuszek

•

Zastawka aorty – II prawe m‐żebrze przy 
mostku

•

Zastawka pnia płucnego – II lewe m‐żebrze 
przy mostku

•

Zastawka trójdzielna – przyczep V lewej 
chrząstki żebrowej do mostka

10/15/2012

12

Klatka piersiowa – osłuchiwanie serca

Brzuch

•

Symetria

•

Rozmiar

•

Obmacywanie orientacyjne – napięcie powłok, 
tkliwość, obrzęk powłok, guzy, płyn w jamie 
otrzewnej, zaburzenia czucia

•

Opukiwanie – odgłos bębenkowy nad jelitami

•

Osłuchiwanie ‐ perystaltyka

Tętno

1.

Miara częstości

2.

Niemiarowość 

–

Oddechowa

–

Periodyka Wenckebacha

–

Przedwczesna skurcze

–

Migotanie przedsionków

3.

Wypełnienie 

–

Duże – nadciśnienie tętnicze, gorączka

–

Małe – wstrząsy 

4.

Tętno dziwaczne – uszkodzenie serca, stan astmatyczny

5.

Tętno naprzemienne – uszkodzenie serca

6.

Napięcie tętna

–

Twarde – miażdżyca 

–

Miękkie  

Tętno

1.

Napięcie

–

Twarde

–

Miękkie

2.

Chybkość 

–

Chybkie

•

Niedomykalność zastawki aorty

•

Nadczynność tarczycy

–

Leniwe

•

Stenoza aorty

3.

Wysokość

–

Wysokie – gorączka, niedomykalność z. aorty

–

Niskie  ‐ niedoczynność tarczycy, stenoza aorty

4.

Symetryczność

•

Guzy, tętniaki

10/15/2012

13

Eponimy, które warto znać

•

Objaw Goldflama

•

Objaw Blumberga

•

Objaw Chełmońskiego

•

Objaw Kerniga

•

Objaw Homansa

•

Obrzęk Quinckego

•

Zespół Hornera

•

Objaw Graefego

•

Objaw Kochera

•

Objaw Möbiusa

•

Objaw Stellwaga

•

Twarz hipokratesa

•

Linia Ellisa‐ Damoiseau