Wywiad

1. Pacjent [inicjały] lat XX przyjęty X raz do kliniki z powodu XXX.

2. Choroba obecna (początek choroby, przebieg,rozwój i opis zmian, lokalizacja, rozmiar, odczucia subiektywne: ból, świąd, stosowane leczenie, stan obecny)

3. Choroby towarzyszące (cukrzyca, nadciśnienie, choroba wieńcowa, wrzody żołądka, itd. )

4. Choroby przebyte (wieku dziecięcego, gruźlica, wzw, choroby weneryczne, zabiegi chirurgiczne, inne choroby)

5. Wywiad ogólny (samopoczucie,depresja,drażliwość, płaczliwość, zmiana rytmu wypróżnień, wady wzroku, słuchu, wywiad narządowy,używki, alkohol, narkotyki, itd.)

6. Leki i uczulenia

7. Wywiad rodzinny

8. Wywiad zawodowy (rodzaj wykonywanego zawodu, czas wykonywania, ekspozycja na czynniki szkodliwe)

9. Wywiad socjalno-bytowy (rodzaj mieszkania, blok, dom jednorodzinny, lokalizacja, miasto, wieś, warunki sanitarne, inni domownicy, zwierzęta domowe)

10. Wywiad ginekologiczny (pierwsza, ostatnia, miesiączka, ciąże, porody, poronienia, powikłania, ostatnia wizyta u ginekologa)

Badanie

1. Skóra zdrowa (barwa, ucieplenie, wilgotność, elastyczność, połysk)

2. Tkanka podskórna (prawidłowo, nadmiernie rozwinięta, rozmieszczenie)

3. Węzły chłonne (lokalizacja, powiększenie, przesuwalność, pakiety, spoistość, bolesność, skóra nad węzłami, przetoki)

4. Błony śluzowe (spojówki gałkowe i powiekowe, jama ustna, barwa, wilgotność,ubytki w uzębieniu)

5. Włosy (barwa, połysk, grubość, łysienie, hipertrychoza, rozdwajanie, wypadanie, nie tylko włosy głowy)

6. Paznokcie (kształt, połyskliwość, barwa, faktura, kruchość, ocena wałów paznokciowych i macierzy)

7. Skóra zmieniona chorobowo (lokalizacja, rozmiar, barwa, układ, bolesność, świąd, sączenie, brzegi, kształt )

Rozpoznanie:

Różnicowanie:

Leczenie:

Badania dodatkowe

Przykład

Data

Student:

Egzaminator:

Wywiad chorobowy

Pacjent W.P. lat 57, przyjęty do szpitala 4.01.2011r. z powodu zmian o charakterze grudek i plam w obrębie twarzy, podudzi oraz tułowia celem diagnostyki. Jest to trzecia hospitalizacja pacjenta z powodu tych zmian (wcześniejsze wizyty w 2006 roku oraz w październiku 2010 roku).

Wywiad zawodowy: Pacjent od 1999 roku jest na emeryturze. Wcześniej przez 28 lat pracował jako górnik operator w kopalni miedzi w Lubinie, gdzie był narażony m.in. na duże zapylenie, wysoką temperaturę oraz wysokie natężenie dźwięku.

Choroba obecna: Pierwsze objawy choroby obecnej pojawiły się w 2004 roku - sino-brunatna plama na lewym policzku, mająca tendencje do powolnego obwodowego szerzenia się. Pacjent przez 6 lat nie był leczony farmakologicznie z tego powodu, jednak prywatnie był leczony laseroterapią, która dawała jedynie przejściową poprawę. Pierwotnym rozpoznaniem był naczyniak. Obecnie zmiany typu plamek oraz grudek występują na policzku lewym, podudziach, oraz w obrębie tułowia. Podczas ostatniej hospitalizacji (październik 2010) został zabezpieczony materiał do badań histopatologicznych.

Choroby towarzyszące: Od 2 miesięcy pacjent ma grzybicę paznokcia palucha lewego. Ponadto przewlekle choruje na miażdżycę tętnic (nieokreślona długość trwania choroby).

Leki: Aktualnie stosuje: Polocard, Bisocard 5mg, Tulip 20mg, Apofita 5mg, Novate 0,5mg/g, Loceryl (lakier).

Uczulenia: Nie podaje.

Choroby przebyte: Pacjent nie pamięta przebiegu chorób wieku dziecięcego. Wywiad w kierunku WZW, TBC oraz STD jest ujemny. Z przebytych zabiegów pacjent podaje jedynie zakładanie stentów do tętnic wieńcowych poprzez dojście z tętnicy promieniowej lewej w 2007 roku (4 dniowa hospitalizacja, bez powikłań) spowodowane miażdżycą ww. tętnic.

Wywiad rodzinny: Pacjent jest żonaty i ma 2 dzieci. Żona (54 lata) oraz starszy syn (34 lata) są zdrowi. Młodszy syn (30 lat) w 2010 roku w wyniku wypadku domowego doznał złamania kręgosłupa. Rodzice pacjenta nie żyją, matka zmarła w wieku 50 lat z powodu nowotworu trzustki, natomiast ojciec w wieku 70 lat - chorował na nadciśnienie i miażdżycę, przyczyna zgonu - zawał serca. Wywiad o dalszej rodzinie nieistotny.

Wywiad ogólny: Aktualny cięzar ciała pacjenta jest stały i wynosi około 80 kilogramów (w 2006 roku wynosił 60 kg), przy aktualnym wzroście 167 cm (BMI
29); zmian oraz zaburzeń apetytu pacjent nie zgłasza, diety nie stosuje, nosi okulary (+1,5 D na obu oczach), niedosłyszy na prawe ucho (wpływ pracy zawodowej). Zmiann ani zaburzeń rytmu wypróżnień oraz mikcji nie zgłasza. Od 12 lat nie pali żadnych wyrobów tytoniowych - wcześniej przez okres 30 lat palił do dwóch paczek papierosów dziennie (60 paczkolat). Alkohol spożywa sporadycznie - maksymalnie jedna butelka (0,5 l) mocnego alkoholu na miesiąc.

Wywiad socjalny: Przez większą cześć roku pacjent mieszka na wsi w domu jednorodzinnym, skąd (z powodów ekonomicznych) na zimę przeprowadza się do bloku w mieście. Do niedawna pacjent miał 2 psy.

Status praesens

Skóra zdrowa: prawidłowej barwy i wilgotności, elastyczna, prawidłowo ucieplona.

Tkanka podskórna: nadmiernie rozwinięta, rozmieszczenie tkanki tłuszczowej równomierne.

Węzły chłonne: podżuchwowe, szyjne, karkowe, pachowe, pod- i nadobojczykowe niewyczuwalne.

Włosy: siwe, przerzedzone, cienkie, łysienie typu androgenowego, bez cech hirsutyzmu czy hipertrychozy.

Paznokcie: Płytki paznokciowe lewego palucha oraz drugiego placa stopy żółto zabarwione, od wolnego brzegu i przyśrodkowo pod paznokciem palucha widoczna plama ciemnej barwy. Wał paznokcia nie zmieniony. Pozostałe paznokcie bez zmian patologicznych.

Błona śluzowa: jamy ustnej oraz spojówki wilgotne, różowe, bez patologicznych wykwitów czy wydzieliny, migdałki nie powiększone, liczne ubytki zębów.

Skóra zmieniona chorobowo: Lewy policzek - zmiana niesymetryczna, grudkowe wykwity oraz plamy sino-brunatne - grudki wyraźnie odgraniczone, plamy słabo odgraniczone, tendencje do obwodowego szerzenia się, zlewają się.

W okolicy konta żuchwy po stronie lewej sino-brunatne grudka o średnicy ok. 4 mm.

Ramię prawe (ślady po pobraniu wycinków do badania histopatologicznego - przednia część przedramienia).

Na podudziach widoczne liczne wykwity o charakterze sino brunatnych plam o średnicy do 1,5 cm, kształtu owlanego lub podłużnego, dobrze odgraniczone od otoczenia, z tendencją do obwodowego szerzenia się i zlewania się.

W okolicach łopatki lewej lekko uszypułowany guzek o średnicy 3 mm. Po stronie prawej dwa podobne guzki o średnicy 3 mm i 5 mm. W prawym śródbrzuszu widoczna niewielka (ok. 2 mm) sino brunatna plamka dobrze odgraniczona od otoczenia.

Rozpoznanie: Mięsak Kaposiego

Rozpoznanie różnicowe

-naczyniaki krwionośne

-znamiona barwnikowe płaskie,

-plamy soczewicowate,

-brodawki łojotokowe,

-czerniak,

-rogowacenie słoneczne

Badania: Zabezpieczenie i przekazanie do badania histopatologicznego wycinka zmian, po upływie ok. 6 tygodni ponowna kontrola serologiczna w kierunku przeciwciał przeciwko HIV.

Leczenie: wymrażanie i radioterapia, konsultacja onkologa, dodatkowo konsultacja dietetyka (pacjent ma dużego stopnia nadwagę).

---