Postępowanie w sytuacjach

nagłych

Marcin Kurowski

Klinika Immunologii Reumatologii i

Alergii

Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Definicje



Anafilaksja

– kliniczna odpowiedź na

reakcję immunologiczną typu I



Reakcja anafilaktoidalna

charakteryzuje się zbliżonym
przebiegiem klinicznym, ale
uwarunkowana jest najczęściej
bezpośrednim oddziaływaniem
czynnika na komórkę lub tkankę.

Reakcje anafilaktyczne

Reakcje anafilaktoidalne

IgE

Bezpośrednie uwalnianie mediatorów przez:

leki

pokarmy

czynniki fizyczne (wysiłek, zimno)

IgG

(przeciwciała

homocytopowe)

Agregacja kompleksów immunologicznych:

reakcje na gamma-globuliny

reakcje IgG anty-IgA

Przetoczenie przeciwciał cytotoksycznych:

krwinki czerwone

leukocyty

Kontrasty radiologiczne

Idiopatyczne

www.nexter.pl/al_wspolcz/art_lf.php?art=0007

Mediator

Wynik działania

Histamina

obkurczenie mięśni gładkich oskrzeli

obrzęk błony śluzowej oskrzeli

zwiększenie wydzielania śluzu

pobudzenie mięśni gładkich przewodu

pokarmowego

(wymioty)

zmiany skórne (pokrzywka)

rozszerzenie naczyń krwionośnych

Leukotrieny

bardzo silne obkurczenie mięśni gładkich

oskrzeli

obrzęk błony śluzowej oskrzeli

zwiększenie wydzielania śluzu

rozszerzenie naczyń krwionośnych

PAF

(platelet activating factor)

zwiększenie przepuszczalności naczyń

obkurczenie mięśni gładkich oskrzeli

ECF-A

(eosinophil chemotactic factor of

anaphylaxis)

zwiększenie napływania eozynofilów

nasilenie uwalniania mediatorów

zapalnych

Prostaglandyny

nasilenie skurczu mięśni gładkich oskrzeli

zwiększenie przepuszczalności naczyń

www.nexter.pl/al_wspolcz/art_lf.php?art=0007



reakcje miejscowe

reakcje miejscowe

w postaci zmian skórnych,

powstających w miejscach ekspozycji na alergeny
zewnątrzpochodne lub po spożyciu określonych
pokarmów;



reakcje uogólnione

reakcje uogólnione

występujące

w obrębie układu oddechowego,
pokarmowego, układu krążenia i w
skórze, zwykle do 30 minut od
kontaktu z alergenem.

reakcje uogólnione

reakcje uogólnione



Uogólniona pokrzywka i obrzęk
naczynioruchowy -

Najczęstsza
~90%

reakcje uogólnione

reakcje uogólnione

Kliniczny obraz reakcji
anafilaktycznej

Reakcja

Objawy

Uogólniona

osłabienie, uczucie zmęczenie

Skórna

zaczerwienienie, obrzęk

Śluzowa

obrzęk na błonie śluzowej nosa, oczu, świąd

Górne drogi oddechowe obrzęk krtani, nozdrzy, języka, gardła, stridor

Dolne drogi oddechowe

duszność, bronchospazm, zwiększone wydzielanie śluzu

Przewód pokarmowy

nasilenie perystaltyki, wymioty, nudności, biegunka

Układ krążenia

tachykardia, hypotonia, niewydolność wieńcowa, cardiac
arrest

Centralny układ

nerwowy

pobudzenie, zasłabnięcie, utrata przytomności

Objaw

Anafilaksja

Reakcja

anafilaktoidalna

Cukrzyca

Zawał

Mięśni

a

serca

Reakcja

n.

błędnego

Bladość

+

+

+

+

+

Zlewne poty

+/-

+/-

+

+

+

Zaburzenia świadomości

+

+

+

+/-

+

Pokrzywka, obrzęk

+/-

+/-

-

-

-

Duszność

+

+

-

-

-

Świsty

+/-

+/-

-

+/-

-

Stridor

+

+

-

-

-

Chrypa

+

+

-

-

-

Tachykardia

+

+

+

+

-

Hypotensia

+

+

+/-

+/-

+

Zaburzenia rytmu

+/-

+/-

+/-

+

-

Zmiany w EKG i enzymach

+/-

+/-

-

+

-

Hypoglikemia

-

-

+

-

-

Różnicowanie objawów reakcji
anafilaktycznej

Anafilaksja w trakcie SIT

Anafilaksja w trakcie SIT



błędna dawka



obecność objawów zaostrzenia astmy



wysoki stopień nadreaktywności

(w testach skórnych i s-IgE)



stosowanie beta-blokerów



wstrzyknięcia z nowej porcji



wstrzyknięcia wykonywane w czasie

objawów zaostrzenia choroby

WHO Position Paper

Zgony w przebiegu swoistej
immunoterapii



1945-1984 - wg AAAAI

(Lockey R.F. et al.: J.Allergy

Clin.Immunol.,1987,79,660-77)

54 zgony w tym : 30 w czasie testów skórnych,

a 24 w czasie immunoterapii (u 15 osób po 20 min.)



1957-1986 - wg British Committee on Safety of

Medicines

(Br.Med.J. 1986,293,948)

26 zgonów w czasie immunoterapii1985-1989



Reid M. et al.

(J.Allergy Clin.Immunol.,1993,92,6-15)

17 zgonów w trakcie immunoterapii (11 po 20 min.)

Zaleca się:

Zaleca się:



20 min.obserwacji - wg AAAAI

 30 min. obserwacji - wg EAACI


Dłużej - u chorych o większym stopniu
ryzyka - w tym:
- w szybkiej immunoterapii
- w niestabilnej astmie
- z wysoką nadreaktywnością
- u przyjmujących beta-blokery

Postępowanie we wstrząsie
anafilaktycznym

 natychmiastowe przerwanie kontaktu

z czynnikiem wywołującym



równoczesne nałożenie opaski
uciskowej proksymalnie od miejsca
wniknęcia (wstrzyknięcia)

 podanie i.m. 0,3-0,5 mL adrenaliny

(1:1000), co 5 minut, w celu kontroli
RR

W dalszej kolejności



ułożyć chorego w pozycji leżącej z

uniesionymi kończynami dolnymi ku górze,



zapewnić stały dostęp do żyły,



monitorować ciśnienie tętnicze krwi oraz

częstość tętna i liczbę oddechów,



podać dożylnie adrenalinę (0,3 - 1,0 mg)

oraz glikokortykosteroid (300 - 500 mg

hydrokortyzonu co 15 - 30 minut),



można dołączyć preparaty

przeciwhistaminowe

c.d.



przy nasilonych objawach ze strony układu krążenia

rozważyć konieczność podania dożylnego płynów

(dekstran, glukoza, PWE) wraz z dopaminą,



przy obecności objawów bronchospastycznych: podanie

agonistów receptorów beta-2-adrenergicznych

agonistów receptorów beta-2-adrenergicznych

(salbutamol lub salbupart i.v.) lub

preparatów

preparatów

ksantynowych

ksantynowych (aminofilina, teofilina) wraz z

glikokortykosteroidami (Fenicort, Solumedrol, Celestone,

Betnesol)



tlen (3-5 l/min);

tlen (3-5 l/min); przy objawach niewydolności

oddechowej zachodzi konieczność stosowania

mechanicznej wentylacji,



przy objawach obrzęku krtani - zalecana jest

tracheostomia,



w ciężkich przypadkach - dalsze postępowanie powinno

być kontynuowane stosowanie do zasad intensywnego

nadzoru medycznego.

Wyposażenie gabinetu do

immunoterapii



Stetoskop i sfigmomanometr



Igły i strzykawki różnej wielkości



Adrenalina 1 : 1000



Tlen i aparat AMBU



Płyny do dożylnego podania



Antyhistaminiki (p.o. i i.v.)



Glikokortykosteroidy (i.v.)



Zacisk naczyniowy



Ew. laryngoskop, kardiowerter, zestaw do

tracheostomii

Zapobieganie



Właściwie prowadzona SIT



Unikanie czynników wywołujących



VIT



Desensytyzacja w odniesieniu do

leków wywołujących anafilaksję



Edukacja



Farmakoprofi-

laktyka