Immunoterapia

alergenowa

Violetta Łapko

Zakład Alergologii Klinicznej

Pomorskiej Akademii Medycznej

Definicja

jedyna forma leczenia, która może wpływać na naturalny
przebieg choroby

leczenie mające na celu ↓ objawów związanych z
ekspozycją na alergen przyczynowy poprzez
systematyczne podawanie stopniowo wzrastających
dawek szczepionki alergenowej

Swoista
immunoterapia
(SIT)

skuteczna
SIT

zahamowanie

aktywności

komórek zapalnych

Mechanizm immunoterapii

swoistej

IgG4/Ig
A

Th
0

mikrośrodowi
sko

Th2

IgE

nieskutec
zna

T

uczulone

T

anergiczne

TGFβ

IL-
10

anerg
ia

B

B

immunoterap
ia

IL-2

IL-15

IL-
4

Wskazania do SIT w

alergicznym nieżycie nosa i

astmie

 niedostateczna poprawa po leczeniu

farmakologicznym i/lub eliminacji alergenu

 objawy uboczne po lekach
 chęć redukcji lub uniknięcia długotrwałej

farmakoterapii i jej kosztów

objawy ANN /ANN i astmy w czasie
naturalnej ekspozycji na alergeny
wziewne

stwierdzenie obecności swoistych
IgE dla klinicznie istotnych
alergenów

jedno z następujących:

+

+

Przeciwwskazania

bezwzględne

brak współpracy ze strony
pacjenta
choroby autoimmunologiczne

choroby nowotworowe

ciężkie choroby układu
krążenia
stosowanie b-blokerów

ciężkie niedobory
immunologiczne

Przeciwwskazania względne

ciąża

wiek poniżej 5 lat

astma z wartościami FEV1 < 70%

ciężkie atopowe zapalenie skóry

Przeciwwskazania czasowe

ostre infekcje

przewlekłe czynne zakażenie

Cechy nowoczesnego preparatu

do SIT

immunobiochemiczna standaryzacja

wysoki stopień oczyszczenia

możliwość indywidualizacji składu

możliwość indywidualizacji dawki

wysokie stężenie końcowe/dawka kumulacyjna

Ekstrakty alergenowe

wyciągi wodne

• częste objawy uboczne

• immunoterapia jadami
owadów

preparaty depot

• alergen związany z
nośnikiem

• mniej objawów ubocznych

alergoidy

• obniżona alergenowość

• zachowana
immunogenność

Kryteria kwalifikacji do SIT

Kryteria bezwzględne

Kryteria
względne

Związek objawów z
istotnymi klinicznie
alergenami

Obecność swoistych IgE
dla danych alergenów

Rozpoznanie
odpowiedniej choroby
alergicznej

Gotowość pacjenta do współpracy

Wiek pacjenta

Stopień zaawansowania choroby

leczenie farmakologiczne

efektywność unikania
alergenów

aktywność/ciężkość choroby

Skuteczności
dotychczasowego
postępowania

dostępność szczepionek

uznana skuteczność immunoterapii

Uczulające alergeny

Schematy prowadzenia SIT

co 2 tyg. (2-3
iniekcje)

iniekcje co 4-8 tyg

Czas prowadzenia immunoterapii - 3-
5 lat

SIT przedsezonowa

SIT
całoroczna

2-3 m-ce przed sezonem
pylenia

iniekcje co 7
dni

dowolna pora roku

iniekcje co 7 dni

począte
k

faza dawek wzrastających

dawki podtrzymujące

przerywamy 2 tyg. przed
przewidywanym sezonem
pylenia

Dawka optymalna i

kumulacyjna

dawka

optymalna

dawka

kumulacyj
na

najwyższa dawka dobrze tolerowana

zwykle 5-20ug

większa immunoterapii całorocznej

decyduje o skuteczności
immunoterapii

zapewniająca skuteczność szczepionki

łączna dawka alergenu podana w ciągu roku

Kryteria oceny skuteczności

SIT

immunologiczne

„wygaszanie” zapalenia
alergicznego

objawowe

łagodzenie lub znoszenie
objawów choroby alergicznej

zapobiegawcze

hamowanie niekorzystnej

ewolucji

choroby i/lub trwałe

wyleczenie

Wpływ SIT na mechanizmy

alergii

 zmniejszenie eozynofilii tkankowej
 spadek liczby komórek tucznych
 spadek nieswoistej nadreaktyności (oskrzeli, nosa)

 hamowanie przebudowy w drogach oddechowych

(?)

Wpływ na mechanizmy immunologiczne

 anergizacja limfocytów

 przesuniecie równowagi cytokinowej Th2/Th1

 obniżenie produkcji IgE

 wzmożona produkcja swoistych IgG4 (blokujących)

 stabilizacja komórek efektorowych (bazofile, eozynofile,
mastocyty)

Obniżenie swoistej reaktywności tkanek na alergen

 hamowanie wczesnej fazy reakcji
alergicznej

 hamowanie późnej fazy reakcji alergicznej

Wygaszanie przewlekłego zapalenia
alergicznego

Efekty immunoterapii

zmniejszenie objawów w sezonie pylenia

nie wpływa na parametry
wentylacyjne płuc

zmniejszenie zapotrzebowania na leki

spadek

nadreaktywności oskrzeli

zapobieganie nowym uczuleniom

zmniejszenie ryzyka rozwoju astmy u chorych z ANN

Skuteczność SIT

nowe uczulenia: u 23-25% odczulanych, u 67-68% w gr.
kontrolnej

korzystne działanie utrzymuje się ok. 3 lata po
zaprzestaniu leczenia

w astmie → SIT jako metoda komplementarna

w porównaniu z placebo ↓ nasilenia objawów o ok. 45%

Skuteczność SIT w zależności

od objawów i alergenów

alergeny

ANN

Astma

Zapaleni

e

spojówe

k

Pyłki traw

++++

+++

+++

Roztocza

kurzu

domowego

++

++

?

Sierść zwierząt

(kot)

+

++

?

Pleśnie

+

+

?

Karaluchy

?

+

?

++++ skuteczność wysoka → + skuteczność niska lub słabo

udokumentowana
? – brak danych

Najczęstsze przyczyny

niepowodzeń

 Brak współpracy w leczeniu i monitoringu

 Nadmierne oczekiwania

Błędy kwalifikacji

 Choroba nie poddająca się immunoterapii (np. ZAZS)

 Wybór alergenu bez znaczenia klinicznego

 Wybór alergenu bez dowiedzionej skuteczności w SIT (np.alergeny
pokarmowe)

 Alergia wieloważna

 Utrwalone zmiany strukturalne (polipy nosa, remodeling oskrzeli)

Błędy
prowadzenia

 Stosowanie nie standaryzowanych alergenów

 Zbyt mała dawka alergenu

 Zbyt krótki okres odczulania

 Równoczesne odczulanie na wiele alergenów

 Niestosowanie zasad prewencji alergenowej

Błędy zależne od pacjenta

Alergia na jady owadów

błonkoskrzydłych

duże odczyny miejscowe u 2-19% populacji → ryzyko
anafilaksji małe

największa liczba zgonów → w pierwszej godz. po
użądleniu

anafilaksja + obecność sIgE → 50% ryzyko anafilaksji po kolejnym
użądleniu

częstość → 0,3-
7,5%

Podział reakcji

występujących po użądleniu

przez owady

fizjologiczne

mały obrzęk i rumień znikający do 24 h

alergiczne

duże reakcje lokalne – obrzęk > 10 cm utrzymujący się > 24 h

reakcje ogólnoustrojowe – anafilaksja

niealergiczne

(IgE-zależne lub IgE-niezależne )

(w tym toksyczne)

Diagnostyka odczynów

alergicznych na jady owadów

testy skórne (punktowe i

śródskórne)

wywiad

dokładny opis reakcji po użądleniu

czas po którym wystąpiła reakcja

obecność i rodzaj reakcji po poprzednich użądleniach

występowanie innych chorób alergicznych

badania dodatkowe

sIgE w surowicy przeciwko głównym alergenom jadu osy i

pszczoły

określenie owada

Kwalifikacja do

immunoterapii jadami

owadów

silny lęk pacjenta przed kolejnym
użądleniem

ciężkie IgE-zależne reakcje alergiczne po
użądleniu

kryterium

główne

kryteria pomocnicze

progresja objawów

duże narażenie na użądlenia (pszczelarze, rolnicy, cukiernicy)

Sposoby prowadzenia

immunoterapii jadami

owadów

dojście do pełnej dawki w ciągu kilku

godz. (intensywny nadzór medyczny)

iniekcje podskórne

dochodzenie do pełnej dawki

metoda konwencjonalna

wzrastające dawki co 7 dni przez ok.

2 m-ce (ambulatoryjnie)

czas immunoterapii - 5 lat

dawki podtrzymujące 100 ug jadu co 4-6 tyg

metoda „rush”

dojście do pełnej dawki w ciągu kilku

dni (intensywny nadzór medyczny)

metoda „ultra-rush”