Immunoterapia szczepionkami alergenowymi
Immunoterapia swoista (SIT) polegająca na podawaniu wzrastających dawek wyciągów alergenowych celem zmniejszenia wrażliwości organizmu na dany alergen ma długą tradycję. Dotychczas nie ustalono jednoznacznie jej wartości (5,10). Oprócz gorących zwolenników nie brakuje także przeciwników tej metody.
W
ramach II Pomorskich Warsztatów Alergologicznych, które odbyły się
na zamku krzyżackim w Gniewie w dniach 7-9 września 2001r.,
zorganizowanych przez Pomorskie Stowarzyszenie Alergologów,
dyskutowano na ten temat w kręgu alergologów praktyków.
Moderatorami dyskusji byli Dr hab. med. Zenon Siergiejko i Dr med.
Marita Nittner-Marszalska. W warsztatach czynnie uczestniczył Dr
Lars Jacobsen (Dania), który na wcześniejszej sesji przedstawił
wykład zatytułowany: Immunoterapia w wieku XXI. Zapobieganie astmie
poprzez immunoterapię. Wykład ten był inspiracją do dyskusji.
Omawiano liczne problemy związane z immunoterapią swoistą,
niekoniecznie zasygnalizowane w powyższym wystąpieniu.
Poniżej
przedstawiono niektóre z omawianych zagadnień.
I.
Swoista immunoterapia niekiedy jest nazywana leczeniem przyczynowym ?
czy jest to poprawne określenie?
Wiele
artykułów naukowych, wykładów, a nawet rozdziałów w
podręcznikach alergologii zaczyna się stwierdzeniem, że
immunoterapia swoista jest jak dotychczas jedyną metodą przyczynową
w leczeniu chorób alergicznych (4). Czy tak jest w istocie? Według
większości osób biorących udział w naszej dyskusji immunoterapia
swoista wyciągami alergenowymi powinna być uznana raczej za
leczenie objawowe, gdyż na pewno zmniejsza wrażliwość narządów
wstrząsowych na kontakt z alergenem. Niestety nie zmniejsza
nadprodukcji przeciwciał IgE, których podwyższone stężenie w
surowicy jest jednym z wykładników atopii (15).
Część
uczestników dyskusji opierając się na bezspornych faktach, że
immunoterapia swoista ingeruje w układ immunologiczny organizmu,
proponowało nazwać SIT tzw. ?przyczynową metodą leczenia? (6).
II.Ocena
skuteczności immunoterapii swoistej.
Generalnie
SIT uznawana jest za metodę dość skuteczną, lecz nie we
wszystkich chorobach alergicznych jej skuteczność jest jednakowa.
Na pewno jej wartość nie podlega dyskusji w terapii osób
uczulonych na jady owadów, gdyż jest to jedyna możliwa i wysoce
skuteczna metoda leczenia. W innych jednostkach chorobowych SIT jest
raczej leczeniem wspomagającym, dotyczy to zarówno pyłkowicy, jak
i astmy całorocznej (2).
Ocena
skuteczności SIT u chorych na pyłkowicę i astmę w praktyce opiera
się głównie o ?score? objawów i zużycie innych leków, natomiast
zmiany reaktywności skórnej, stężenia IgE i IgG nie są dobrymi
parametrami. W czasie dyskusji L. Jacobsen podkreślał wartość
oskrzelowego testu histaminowego w ocenie skuteczności SIT u chorych
na astmę. Opierając się jednak na badaniach własnych Z.
Siergiejko nie poparł tej tezy, gdyż w jego badaniach nieswoista
nadreaktywność oskrzeli w trakcie wieloletniej SIT chorych na astmę
nie zmniejszyła się znamiennie statystycznie (praca przygotowywana
do druku). Wyraźne zmniejszenie BHR odnotowano jedynie na początku
immunoterapii, a po kilku latach zmiana ta nie była znamienna
statystycznie. Doniesienia literaturowe na ten temat także nie są
jednomyślne (1,13). Natomiast w badaniach ośrodka białostockiego
odnotowano wyraźną zmianę w zakresie reaktywności swoistej,
mierzonej testem prowokacyjnym ze swoistym alergenem. Zaobserwowano
zmniejszenie zarówno reaktywności wczesnej, jak i późnej (13).
Ocenę
stężeń interleukin świadczących o profilu odpowiedzi
immunologicznej (IL 4, IL 5, IL 8, IL 13, IFN g) wykonuje się
jedynie dla celów naukowych (9). Należy pamiętać, że tendencje
wykazywane za pomocą metod statystycznych nie odnoszą się do
pojedynczych osób.
Oceniając
skuteczność SIT zwracamy uwagę na różne aspekty tego
zagadnienia, a między innymi na wyniki wczesne, przewlekłe oraz
odległe. Najbardziej powszechna i najdokładniej poznana metoda
szczepienia podskórnego ma udokumentowane wszystkie wyżej
wymienione typy skuteczności, natomiast drogi doustna i podjęzykowa
mają udokumentowaną skuteczność jedynie wczesną i w okresie
szczepienia podtrzymującego (12, 14).
Należy
pamiętać, że na występowanie objawów alergicznych ma wpływ
wiele czynników z otoczenia pacjenta. Znany jest fakt, że osoby z
podłożem atopowym, nieraz ciężko chorujące w swoim środowisku,
po wyjeździe na inny kontynent na okres kilku lat stają się
zupełnie zdrowe. Niestety efekt ten nie jest trwały i zazwyczaj
znika po 2-3 latach.
III.
Od czego zależy skuteczność SIT?
Na
skuteczność SIT wpływa szereg czynników, które powinny być
brane pod uwagę przed rozpoczęciem leczenia tą metodą:
a.
Rodzaj uczulenia: mono czy poliwalentna alergia
Powszechnie
uważa się, że lepszy efekt terapeutyczny uzyskuje się u pacjentów
z alergią monowalentną (15).
b.
Rodzaj choroby
Jak
już wyżej wspomniano skuteczność SIT zależy także od choroby,
na którą cierpi pacjent. Na pewno nie należy stosować tej metody
u pacjentów z uczuleniem bezobjawowym, tzn. u chorych z dodatnimi
testami skórnymi lub sIgE w surowicy, którym nie towarzyszą objawy
kliniczne choroby.
c.
Droga podania szczepionki
Jak
dotychczas najlepiej udokumentowana jest skuteczność SIT
prowadzonej metodą iniekcyjną. Inne metody chociaż atrakcyjne ze
względu na bezbolesność wymagają jeszcze badań.
d.
Rodzaj szczepionki
Na
pewno najlepsze są szczepionki standaryzowane, gdyż zapewniają
powtarzalność składu poszczególnych serii oraz siły działania.
W
pyłkowicy z uczuleniem na trawy wykonywane testy skórne zazwyczaj
wykazują równoważne uczulenie na szereg pyłków traw. Należy
pamiętać o dużej reaktywności krzyżowej między wieloma
gatunkami traw. Dr Jacobsen podkreślił, że w Skandynawii w
immunoterapii chorych na pyłkowicę stosuje się wyłącznie
alergeny tymotki.
e.
Schemat leczenia
U
chorych na pyłkowicę istnieje nieraz dylemat, który schemat
odczulania wybrać: przedsezonowy czy całoroczny. Oba schematy są
akceptowalne i należy dobierać je indywidualnie do potrzeb
poszczególnych chorych. Coraz częściej zaczynają przeważać
poglądy, że szczepienie całoroczne jest bardziej skuteczne, gdyż
pozwala podać wyższą dawkę alergenu, a ponadto wydaje się być
wygodniejsze w stosowaniu.
IV.
Wiek pacjenta, w którym należy rozpoczynać SIT
Oficjalna
dolna granica wieku zapisana w większości konsensusów dotyczących
immunoterapii swoistej to 5 lat (5). Warto jednak pamiętać, że
jest to granica orientacyjna. Dotychczas brak jest badań z udziałem
dzieci młodszych. Pediatrzy biorący udział w dyskusji, a także
Doktor Lars Jacobsen uważają, że w indywidualnych przypadkach
dozwolone jest wcześniejsze rozpoczęcie SIT.
Górnej
granicy wieku teoretycznie być nie powinno, chociaż w niektórych
konsensusach jest ona wymieniana.
V.
Czy SIT zmienia historię naturalną choroby alergicznej?
Z
badań przytoczonych w wykładzie Doktora Jacobsena wynika, że u
chorych na pyłkowicę odczulanych szczepionką czynną rzadziej
rozwija się astma niż w grupie chorych otrzymujących placebo.
VI.
Alergiczny nieżyt nosa a astma
Z
badań ostatnich lat wynika, że astmę i alergiczny nieżyt nosa
należy traktować jako jedną chorobę dróg oddechowych (7)
Profesor Zenon Siergiejko przytoczył wyniki badań własnych,
dotychczas jeszcze nie publikowanych, a oceniających reaktywność
oskrzeli u chorych na pyłkowicę objawiającą się jedynie
alergicznym nieżytem nosa i/lub alergicznym zapaleniem spojówek.
Nadreaktywność oskrzeli nieswoistą na histaminę stwierdzono w
niewielkim odsetku chorych, natomiast aż 90% badanych miało dodatni
wynik oskrzelowego testu prowokacyjnego z alergenem życicy (Raygrass
engl.), a dwufazowa reakcja astmatyczna wystąpiła u ponad połowy
badanych. W czasie tego testu pacjenci wdychali alergen prowokujący
ustami, a wydychali nosem. Taki manewr miał na celu jednoczesne
prowokowanie śluzówki nosa. Uzyskany wynik był zaskakujący, gdyż
upośledzenie drożności nosa u tych chorych (mierzone za pomocą
Nasal
peak flow meter)
pojawiło się jedynie w niewielkim odsetku, wielokrotnie rzadziej
niż skurcz oskrzeli. Fakty te przemawiają za tym, że pyłkowicy
towarzyszy swoista nadreaktywność oskrzeli. Nie da się przewidzieć
momentu, w którym u chorych na nieżyt nosa objawy ze strony
oskrzeli wysuną się na plan pierwszy. Według Dr Larsa Jacobsena
odczulanie może ten moment oddalić.
VII.
Czy należy odczulać pacjentów szczepionką zawierającą alergeny
pleśni, jeżeli pyłkowicy towarzyszą dodatnie testy na Alternaria?
Uczulenie
na grzyby pleśniowe u chorych na astmę oskrzelową zazwyczaj
zapowiada cięższy przebieg tej choroby (3). W ostatnim czasie na
rynku polskim pojawiła się możliwość dowolnego zestawiania
alergenów w szczepionkach i dlatego powyższe pytanie zostało
postawione. Z dyskusji w grupie roboczej wynika, że chorych na
pyłkowicę nie należy odczulać szczepionkami mieszanymi typu:
alergeny pyłkowe plus alergeny pleśniowe. Innym ciekawym zjawiskiem
jest zróżnicowana częstość alergii na alergeny pleśniowe w
naszym kraju. Jest ona znacznie rzadsza we wschodniej Polsce w
porównaniu z regionami nadmorskimi i zachodnią częścią Polski.
VIII.
Jak długo należy prowadzić immunoterapię swoistą?
Z
dostępnych konsensusów wynika, że zaleca się prowadzić SIT przez
okres 3-5 lat (5). Jednoznacznej i autorytatywnej odpowiedzi na to
pytanie na razie nie ma.
IX.Czy
istnieją parametry świadczące o tym, że pacjent został
odczulony?
Na
razie takich nie ma. Niekiedy po zakończeniu immunoterapii u osób
uczulonych na jad owadów żądlących wykonuje się w tym celu
laboratoryjny test prowokacyjny poprzez użądlenie. Nawet jego
ujemny wynik nie zagwarantuje pełnego bezpieczeństwa pacjentowi w
warunkach naturalnych.
X.Bezpieczeństwo
SIT.
Powikłania
ogólnoustrojowe na szczęście zdarzają się rzadko, ale należy o
nich pamiętać, gdyż mogą wystąpić przy każdym rodzaju
immunoterapii swoistej i w każdej fazie leczenia. Niekiedy zdarza
się, że ostatnia porcja podtrzymująca może wywołać wstrząs
(8).
XI.Czy
wskazana jest premedykacja lekiem przeciw histaminowym przed podaniem
kolejnej dawki szczepionki?
Najnowsze
dane wskazują, że takie postępowanie jest korzystne. Doustne
podanie leku przeciw histaminowego na pewno zapobiega przynajmniej
reakcjom miejscowym (1).
Piśmiennictwo
1.
Abramson M.J., Wiener J., Puy R.M.: Allergen specific immunotherapy
for asthma. Metaanalysis of randomized controlled trials. W:
Immunotherapy in asthma. Red. Bousquet J., Yssel H., Lung Biology in
health and disease, 1999, 136, 207 2. Akdis C.A., Blaser K.:
Mechanisms of allergen-specific immunotherapy. Allergy 2000, 55,
522-530 3. Black P.N., Udy A.A., Brodie S.M.: Sensitivity to fungal
allergens is a risk factor for life-threatening asthma. Allergy 2000,
55, 501-504 4. Chyrek - Borowska S., Rogalewska A., Szymański W.:
Alergeny terapeutyczne. W: Farmakoterapia chorób alergicznych. Red.
Chyrek-Borowska S., Wiśniewski K., Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 1998,
Warszawa, 110-120 5. Essential Allergy. Red.: Mygind N., Dahl R.,
Pedersen S., Thestrup-Pedersen K., Blackwell Science 1996 6. Jutel
M., Łata A.: Mechanizmy immunoterapii klasycznej i doustnej. Alergia
Astma Immunologia, 2001, 6 ( Suplement 1 ), 5-7 7. Management of
Allergic Rhinitis and its impact on asthma. Red.: Bousquet J., Van
Cauvenberge P., Nikolai Klaltev, A pocket guide for physicians and
nurses, 2001 8. Mosbech H., Muller U.: Side-effects of insect venom
immunotherapy: results from an EAACI multicenter study. Allergy 200,
55, 1005-1010 9. Moverare R., Elfman L., Stalenheim G., Bjornsson E.:
Study of Th1/Th2 balance, including IL-10 production, in cultures of
peripheral blood mononuclear cells from birch - pollen - allergic
patients, Allergy 2000, 55, 171-175. 10. Płusa T., Jahnz-Różyk K.:
Kliniczne i immunobiochemiczne wskaźniki skuteczności immunoterapii
swoistej. W: Immunoterapia chorób układu oddechowego. Red. Płusa
T., Jahnz-Różyk K., Medpress, Warszawa 2000, 195-205 11. Reimers
A., Hari Y., Muller U.: Reduction of side-effects from ultrarush
immunotherapy with honeybee venom by pretreatment with fexofenadine:
a double-blind, placebo controlled trial. Allergy 2000, 55, 484-488
12. Rogala B., Kliniczna skuteczność immunoterapii
podjęzykowej/doustnej. Alergia Astma Immunologia, 2001, 6 (
Suplement 1 ), 11-13 13. Siergiejko Z., Rogalewska A.M.: Wpływ
immunoterapii swoistej na nadreaktywność oskrzeli u chorych na
astmę oskrzelową. Pol. Merk. Lek., 2000, 9, 641- 644 14. Szymański
W.: Kliniczna skuteczność immunoterapii klasycznej. Alergia Astma
Immunologia, 2001, 6 ( Suplement 1 ), 8-10 15. WHO Position Paper
Allergen Immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases.
Ed. Bousquet J., Lockey R.F., Malling H.J., Allergy 1998, Volume 53
Suppl.