Przewód pokarmowy

Biegunka



Biegunka jest zespołem chorobowym wynikającym z nadmiernej
utraty płynów i elektrolitów w stolcu, którego konsystencja jest
zmieniona a częstość oddawania zwiększona.



W okresie wczesnego dzieciństwa ponad 90% przypadków ostrych
stanów biegunkowych stanowią zakażenia bakteryjne lub wirusowe
żołądka lub jelit.

Przewód pokarmowy

Przyczyny ostrej biegunki



wirusy ( rotawirusy, wirusy enteropatogenne,adenowirusy )



bakterie enteropatogenne ( Salmonella, Shigella, Escherichia coli,
Yersinia, Camphylobacter jejuni,Vibrio cholerae }



bakterie potencjalnie enteropatogenne ( Klebsiella, Enterococcus,
Staphylococcus )



pasożyty ( Giardia lamblia, Entamoeba histolitica )



nieswoiste stany zapalne



czynniki jatrogenne ( antybiotyki,środki
przeczyszczające,antymetabolity,płyny hiperosmolarne )

Przewód pokarmowy

WHO -

biegunką u dzieci w wieku 0 - 2 lat nazywamy stan , w którym

dziecko oddaje 3 lub więcej stolców w ciągu 12 godzin lub w tym
czasie jeden płynny stolec zawierający krew, ropę lub śluz.

Podział biegunek

•

ostra

•

przewlekła

Biegunka ostra

•

sekrecyjna

•

absorbcyjna

Podział kliniczny

•

o przebiegu łagodnym

•

o średnim nasileniu

•

biegunki ciężkie

•

biegunki toksyczne

Przewód pokarmowy

Biegunka sekrecyjna

Wydalanie dużej ilości wodnistego stolca w końcu nie zawierającego

masy kałowej, mimo niepodawania płynów.

Biegunka absorbcyjna ( osmotyczna )

Zatrzymuje się po zaprzestaniu podawania płynów i posiłków.

Często współistnieje hypernatremia.

Przewód pokarmowy

Każda biegunka prowadzi do odwodnienia.

Odwodnienie może być :



izotoniczne - strata wody i elektrolitów taka sama , nie ma
przesunięć między płynem zewnątrzkomórkowym a
wewnątrzkomórkowym



hipotoniczne - strata elektrolitów , a praktycznie Na jest większa niż
utrata wody



hipertoniczne- strata wody większa niż elektrolitów

Przewód pokarmowy

odwodnienie

Objawy kliniczne

powyżej 150

130 - 150

poniżej 130

stężenie Na
w surowicy

apatia

senność

letergicznoś
ć

zachowanie

prawidłowe

zapadnięte+

zapadnięte+
+

gałki oczne

zwiększone

nieznacznie
zmniejszone

zmniejszone

napięcie
mięśniowe

prawidłowe

zapadnięte

znacznie
zapadnięte

ciemiączko

ciastowate

+

wiotka ++

napięcie
skóry

hipertoniczn
e

izotoniczne

hipotoniczne

Przewód pokarmowy

Leczenie

•

wyrównanie niedoborów wody

•

wyrównanie kwasicy

•

wyrównanie niedoborów elektrolitowych

Służą temu :

płyny 0,9% NaCl, 0,45% NaCl, 0,33% NaCl
15% KCl, 7,5% KCl
8,4% NaHCO

3

= masa ciała x 0,3 x BE

płyn pediatryczny, płyn wieloelektrolitowy
gastrolit

Przewód pokarmowy

Celiakia

( choroba glutenozależna, choroba trzewna)

Jest to choroba charakteryzująca się trwałą nietolerancją

glutenów. Gluteny są to białka zawarte w zbożach
europejskich ( pszenica , żyto, jęczmień, owies ).

Objawy celiakii wystąpią, gdy w diecie dziecka wprowadzone zostaną

produkty zbożowe

Przewód pokarmowy

Choroba trzewna jest schorzeniem o nie ustalonej etiologii, a jej wystąpienie

wyjaśnia kilka hipotez tłumaczących mechanizm prowadzący do
uszkodzenia błony śluzowej jelita cienkiego. Aktualnie równoprawne są 4
hipotezy wyjaśniające istotę choroby:

- teoria immunologiczna - przyczyną zaburzeń jest alergia (uczulenie) na gluten,

a miejscem reakcji alergicznej jest śluzówka jelita. Poparciem dla tej teorii jest
obecność przeciwciał antygliadynowych u osób chorych, nie przestrzegających
diety.

-

teoria toksyczna - przyczyną choroby jest wrodzony i dziedziczony brak enzymu
jelitowego rozkładającego gluten. Nierozłożony gluten działa toksycznie
doprowadzając do uszkodzeń i zaniku kosmków jelitowych.

-

- teoria wirusowa - za etiologią wirusową choroby przemawia podobieństwo
fragmentu sekwencji aminokwasowej białka ludzkiego adenowirusa typu 12 i
frakcji a-gliadyny.

-

- teoria wady błony komórkowej enterocytów - błona komórek okrywających
kosmki jelitowe ma nieprawidłową budowę, gluten działa na komórkę toksycznie -
komórki giną i dochodzi do zaniku kosmka. Według tej teorii wada ta jest
wrodzona.

Przewód pokarmowy

Postacie kliniczne

aktywna, klasyczna choroba trzewna - typowa celiakia, gdzie w

obrazie klinicznym dominują: utrata apetytu, niedożywienie, a
nawet wyniszczenie, biegunka, powiększenie obwodu brzucha,
zmiana zachowania dziecka.

postać niema - jest rozpoznawana u tych chorych, u których przy

braku objawów klinicznych lub przy objawach bardzo dyskretnych,
w badaniu laboratoryjnym błony śluzowej jelita cienkiego stwierdza
się typowe dla schorzenia zmiany zanikowe.

postać ukryta, późno objawiająca się - to stan, w którym

choroba trzewna potencjalnie istnieje, ale w badaniu chorego brak
jest zarówno objawów klinicznych, jak i zmian w obrębie błony
śluzowej jelita cienkiego.

Przewód pokarmowy

Obecnie do rozpoznania celiakii wykorzystywane są kryteria

ESPGAN z `89 roku, który zakłada:

- wykazanie kliniczne zespołu złego wchłaniania i zaniku kosmków z
naciekiem limfocytarnym w biopsji jelita,

- obecność co najmniej dwóch rodzajów przeciwciał u chorego,

który spożywa glutem, ( przeciwciała antyendomyozalne,
antyretykulinowe )

- ustąpienie objawów klinicznych po stosowaniu diety

bezglutenowej.

Przewód pokarmowy

Objawy kliniczne

Przewód pokarmowy



biegunka



utrata masy ciała



osłabienie



zaburzenia związane z upośledzonym wchłanianiem białka i witaminy K
(obrzęki stóp, łatwe powstawanie wylewów podskórnych)



biegunka tłuszczowa



zaparcia



zwiększona liczba wypróżnień (do 10 dziennie)



zwiekszone ryzyko wystąpienia schorzeń zapalnych jelita



zwiększone ryzyko pojawienia się nowotworu jelita

Przewód pokarmowy

Objawy kliniczne

Układ krwiotwórczy



anemia (na skutek złego wchłaniania żelaza lub/i kwasu
foliowego)



hiposplenizm



trombocytoza z ciałkami Howell-Jolly'ego



skaza krwotoczna (niedobór witaminy K)

Układ kostny



osteoporoza (skutek upośledzonego wchłaniania wapnia)



nie osiągnięcie szczytowej masy kostnej

Przewód pokarmowy

Objawy kliniczne

Układ nerwowy - póżno objawowe powikłania neurologiczne



polineuropatia



miopatia



ataksja móżdżkowa



zanik tkanki mózgowej i otępienie



zapalenie naczyń mózgowych



zapalenie pnia mózgowego



zwiększone ryzyko wystąpienia padaczki



zwiększona częstośc występowania depresji

Nerki i wątroba



kłębuszkowe zapalenie nerek



nefropatia IgA pod wpływem diety bezglutenowej



stłuszczenie wątroby



atrezja dróg żółciowych



pierwotna marskość żółciowa



przewlekłe zapalenie wątroby

Przewód pokarmowy

O chorobie - leczenie:

Jedyną skuteczną formą leczenia choroby trzewnej jest

stosowanie diety eliminacyjnej polegającej na całkowitym
wykluczeniu z posiłków produktów zawierających gluten,
czyli produktów zbożowych (żyto, pszenica, jęczmień,
owies). Spożycie nawet najmniejszych ilości tych
produktów może prowadzić do bardzo ciężkich objawów
chorobowych. Dzieci w ostrym okresie celiakii wymagają
leczenia szpitalnego, później leczenie dietą kontynuowane
jest już w domu. Jeżeli u dziecka występuje też
nietolerancja innych pokarmów (np. laktozy, sacharozy)
również je należy wyłączyć z diety. Wczesne rozpoznanie i
prawidłowe leczenie doprowadza szybko do poprawy stanu
dziecka.

Przewód pokarmowy

Nawracające bóle brzucha u dzieci

Nawracające bóle brzucha u dzieci są to przynajmniej 3 epizody

bólowe , które wydarzyły się w ciągu ostatnich 3 miesięcy i były na
tyle silne , że wpływały na codzienną aktywność dziecka , ale nie
wiązały się z żadną chorobą organiczną.

Według różnych źródeł, nawracające bóle brzucha występują u 10 –

15% dzieci w wieku 4 – 16 lat

Klasyfikacja nawracających bólów brzucha zaproponowana przez Barra

w zależności od patofizjologii obejmuje pacjentów:

•

z chorobą organiczną

•

z wyraźnym tłem psychogennym w postaci depresji lub fobii
szkolnej

•

zaliczonych do tradycyjnej grupy zaburzeń czynnosciowych

Przewód pokarmowy

Czynnościowe bóle brzucha

Czynnościowe bóle brzucha w najprostszym ujęciu można zdefiniować

jako te przypadki, które nie mają dającego się zidentyfikować tła
organicznego.

Najbardziej typowy jest ból w okolicy pępka, pojawiający się okresowo,

samoograniczający, bez związku z posiłkami i aktywnością oraz
rzadko ( najczęściej nigdy ) na tyle silny, aby obudzić pacjenta za
snu.

Przewód pokarmowy

Zespół jelita drażliwego

Zespół jelita drażliwego (IBS - Irritable Bowel Syndrom) to bardzo często

występująca, a trudna do leczenia choroba. Ocenia się, że zespół jelita

drażliwego (zespół jelita nadpobudliwego, zespół jelita nadwrażliwego,

zespół spastycznego jelita, okrężnica spastyczna) jest drugim, po

przeziębieniach, powodem absencji w pracy i przyczyną co drugiej

konsultacji gastrologicznej!!!

Przyczyna choroby nie jest znana. Nie wykazano zmian anatomicznych

odpowiedzialnych za dolegliwości, wiadomo natomiast, że czynniki

emocjonalne, dieta, leki oraz zmiany hormonalne mogą pogarszać stan

chorego. W tej dość tajemniczej chorobie zdrowy, prawidłowo zbudowany

i funkcjonujący (w sensie trawienia i wchłaniania) przewód pokarmowy

doznaje różnego rodzaju zaburzeń funkcjonowania: zmianie ulega

szybkość pasażu (stąd pojawiają się zaparcia lub/i biegunki), motoryka

jelit, pojawia się nieprawidłowa percepcja bólu na bodźce fizjologiczne

(rozdęcie jelit pokarmem), nadmierna produkcja śluzu powodowana

najprawdopodobniej nadwrażliwością na fizjologicznie występujące

bodźce nerwowe. Badania czynnościowe pokazują, że w tej chorobie

dochodzi do paradoksów, np. biegunce może towarzyszyć zmniejszona

aktywność motoryczna jelit, zaparcia zaś współistnieją ze wzmożoną

aktywnością ścian jelita.

Przewód pokarmowy

Objawy kliniczne

choroby to ból brzucha łagodniejący po defekacji (wypróżnieniu),

uczucie rozpierania w

jamie brzusznej, uczucie niepełnego wypróżnienia po defekacji, w stolcu

obecny jest śluz.

Jego obecność, będąca dla pacjenta widomym znakiem choroby, nie jest

jednak

spowodowana uszkodzenia śluzówki. Obszar skarg zgłaszanych przez

pacjentów jest i

ogromny, i bardzo różnorodny, może też wykraczać poza dolegliwości

przewodu

pokarmowego (fibromialgia, bóle głowy, problemy seksualne, itp.).

Przewód pokarmowy

Postacie kliniczne

W postaci zaparciowej często występują: zaparcia jako główny objaw,

pojawiające się naprzemiannie z okresami prawidłowego oddawania
stolca, napadami bólów o charakterze kolki, często występujących w
okolicy okrężnicy; bóle mogą być napadowe, stałe, ostre, tępe,
zazwyczaj łagodnieją przy ruchach jelit. Spożycie posiłku może
nasilać objawy. Mogą występować wzdęcia, przelewania w jamie
brzusznej, nudności, zgaga.

Postać biegunkowa charakteryzuje się nagłą potrzebą oddania

stolca, często natychmiast po wstaniu z łóżka lub po posiłku.
Towarzyszą temu bóle, wzdęcia.

Przewód pokarmowy

Leczenie

Uwaga na tłuszcz

To, że pokarm wywołuje skurcze jelit, nie jest niczym niezwykłym. U

osób z IBS skurcze są jednak mocniejsze i występują szybciej niż u

zdrowych osób, doprowadzając do kurczowych bólów i czasami

biegunki. Ta nieprawidłowość jest często zależna od ilości kalorii i

zawartości tłuszczu w pożywieniu. Tłuszcz jest bowiem silnym

bodźcem wywołującym skurcze jelit.

Należy zatem unikać: tłustych mięs, skóry drobiu, pełnotłustego

mleka, śmietany, masła, tłuszczów roślinnych, margaryny i innych

tłustych pokarmów.

Przewód pokarmowy

Leczenie

Pożyteczny błonnik

Objawy zmniejszyć może dieta bogatobłonnikowa, zawierająca duże

ilości włókien roślinnych. Do takich produktów należy chleb

pełnoziarnisty, kiełki zbożowe, owoce i warzywa.

Mało i często

Ważny jest nie tylko rodzaj spożywanych produktów, ale także

harmonogram posiłków. Powinniśmy jeść często, ale w małych

porcjach. Obfite obiady czy kolacje mogą zaostrzyć objawy.

Przewód pokarmowy

Leczenie

Niestety, nie znamy farmaceutyka, którego stosowanie wyleczyłoby

chorych z zespołem jelita drażliwego. Od pewnego czasu pojawiają
się obiecujące doniesienia o nowych specyfikach (np. o preparacie
Lotronex). Jednak czeka nas zapewne długa droga do pełnego
zrozumienia mechanizmów leżących u podłoża zespołu jelita
drażliwego, a tym samym wynalezienia "uniwersalnego" leku. Na
razie lekarz może zapisać środki zwalczające objawy: bolesne
skurcze, zaparcia czy biegunki. Będą to leki rozkurczowe i
normalizujące czynność przewodu pokarmowego (Debridat,
Duspatalin, Spasmophen) albo środki zwalczające wzdęcia (np.
Esputicon, Espumisan, Gastrosil, Infacol). Pomocne mogą być także
środki uspokajające czy przeciwdepresyjne. Wszystkie te leki należy
przyjmować pod kontrolą lekarza. Stosowanie niektórych z nich bez
umiaru (np. środków przeczyszczających u pacjentów z biegunką)
może przynieść więcej szkody niż pożytku.

Przewód pokarmowy

Zaparcie stolca czyli utrudnione, wymagające

wysiłku oddawania kału, który ma charakter zbity,

często spieczony.

Podział



Zaparcia nawykowe



Dietetyczne:



ograniczenie płynów



niedożywienie kaloryczne



dieta ubogoresztkowa (uboga w błonnik)



dieta ubogowęglowodanowa



Ograniczenie aktywności ruchowej



Zespół drażliwego jelita



Wady rozwojowe (choroba Hirschsprunga, całkowita aganglioza

jelita grubego i/lub cienkiego, dysplazja neuronalna jelit, zwężenie

odbytu, przemieszczenie odbytu, wydłużenie okrężnicy)

Przewód pokarmowy

Zaparcia



Choroby układu nerwowego (mózgowe porażenie dziecięce,
uszkodzenie rdzenia kręgowego, neuropatie trzewne, zespół
rzekomej niedrożności jelit)



Odruchowe hamowanie motoryki jelit ( stany zapalne odbytu i
odbytnicy, szczelina odbytu, zapalenie otrzewnej, zapalenie
wyrostka robaczkowego, choroby dróg żółciowych, nerek)



Choroby metaboliczne i układu dokrewnego (niedoczynność
tarczycy, nadczynność przytarczyc, niedoczynność przysadki,
polineuropatia cukrzycowa, hiperkalcemia, zatrucie witaminą D,
hipokaliemia, porfiria)



Zaparcia polekowe i toksyczne (środki przeczyszczające, pochodne
glikozydów antrachinonowych, antycholinergica kodeina i atropina,
antacida, opiaty, środki psychotropowe, cholestyramina, zatrucia
ołowiem i talem, winkrystyna, indometacyna)

Przewód pokarmowy

Zaparcia

Przyczyny związane z utrudnionym pasażem jelitowym



Zwężenia zapalne i bliznowate (choroba Leśniowskiego-Crohna,
wrzodziejące zapalenia jelita grubego, tbc, kiła, promienica, colitis
ischaemica)



Guzy (występujące w jelicie lub uciskające z zewnątrz)



Przepukliny, zrosty pozapalne i pooperacyjne

Przewód pokarmowy

Leczenie

Dieta: bogatoresztkowa; warzywa owoce, ciemne pieczywo i dodatek

otrąb (pamiętać że długotrwałe stosowanie tej diety może
doprowadzić do zubożenia w mikroelementy i wapń.

Farmakoterapia:
Środki osmotycznie czynne
nieorganiczne (Mg SO

4

, Na

2

SO

4

, wody mineralne)

organiczne (laktoza, miód, laktuloza)
Obniżające napięcie powierzchniowe nabłonka (Dipolaxan)
Wypełniacze (Isogel, Metamucil)
Olej rycynowy
Glikozydy antrachinonowe (Alax, Extr. Aloe sicc. Normosan
Pochodne fenoloftaleiny (Bisacodyl)
Ułatwiające poślizg mas kałowych (parafina)
Psychoterapia

 

Przewód pokarmowy

Bóle brzucha

Najczęstsze dolegliwości i objawy



Nudności



Wymioty



Osłabienie



Biegunka



Tkliwość przy ucisku brzucha

Kontaktu z lekarzem wymaga:



Stały ból utrzymujący się przez co najmniej 2 godziny



Nawracające bóle trwające przez co najmniej 24 godziny



Kolkowe bóle brzucha (o zmiennym nasileniu) utrzymujące się dłużej

niż 24 godziny



Istnienie jakichkolwiek wątpliwości co do charakteru dolegliwości

Przewód pokarmowy

Bóle brzucha - niebezpieczeństwo



Szybkiego kontaktu z lekarzem wymaga:



Podejrzenie zatrucia (rośliną, lekiem lub innymi substancjami
chemicznymi, np. środkami czystości) oraz sytuacje, gdy zachowanie
dziecka wskazuje na znaczne osłabienie i ciężką chorobę



Dziecko chodzące zgięte wpół lub trzymające się cały czas za brzuch



Ból występujący w prawej dolnej części brzucha – podejrzenie

zapalenia wyrostka robaczkowego



Ból zlokalizowany w worku mosznowym lub jądrze – podejrzenie
skrętu jądra



Pojawienie się krwi w stolcu lub stolec zabarwiony na czarno –
podejrzenie np.

wrzodu trawiennego

lub wgłobienia jelita



Wymioty krwią lub żółcią (żółte lub zielonkawe) – podejrzenie
wrzodu trawiennego, zapalenia przełyku lub

niedrożności przewodu pokarmowego

Przewód pokarmowy

Bóle brzucha - niebezpieczeństwo



Bóle pojawiające się po urazie brzucha – nawet z pozoru niewielkim
(podejrzenie pęknięcia wątroby lub śledziony, ewentualnie
pourazowe ostre zapalenie trzustki)



Podejrzenie poronienia samoistnego lub ciąży pozamacicznej



Tkliwość w dolnej prawej części brzucha przy ucisku



Ból trudny do zniesienia



Ból występujący u dziecka w wieku poniżej 2 lat



Pogarszający się stan dziecka



Ból u dziecka utrzymujący się nieprzerwanie przez co najmniej 2
godziny



Małe dziecko płaczące bez przerwy przez co najmniej 2 godziny

Przewód pokarmowy

Diagnostyka bólów brzucha

1.

Szczegółowy wywiad chorobowy.

2.

Badanie przedmiotowe w tym badanie per rectum

3.

Badania laboratoryjne

OB., morfologia krwi z rozmazem, bilirubina ,

aminotransferazy,amylaza, badanie ogólne moczu i posiew,
badanie kału parazytologiczne i posiew

1

Usg jamy brzusznej

2

Badanie psychologiczne

Przeprowadzenie powyższych badań pozwala ustalenie tła bólów

brzucha u 90% pacjentów.

Odchylenia w tych badaniach powinny być wskazaniem do celowanych

badań diagnostycznych

Przewód pokarmowy

Badania diagnostyczne celowane

1.

Ocena alergii pokarmowej

2.

Gastroskopia

3.

Cystografia, urografia

4.

Rtg górnego odcinka przewodu pokarmowego

5.

Wlew kontrastowy jelita grubego, rtg jelita krętego

6.

Biopsja jelita cienkiego

7.

Badanie ginekologiczne

8.

Badanie neurologiczne, eeg

9.

Badanie endokrynologiczne, metaboliczne