Hipertermia złośliwa

Hipertermia złośliwa

Zespół hipertermii

Zespół hipertermii

złośliwej

złośliwej

mgr piel. Małgorzata Jadczak

mgr piel. Małgorzata Jadczak

Specjalista w anestezjologii i intensywnej opieki

Specjalista w anestezjologii i intensywnej opieki

Definicja MH

Definicja MH

Hipertermia złośliwa jest miopatią dziedziczną,

Hipertermia złośliwa jest miopatią dziedziczną,

genetycznie uwarunkowaną, którą

genetycznie uwarunkowaną, którą

charakteryzuje gwałtowne występowanie

charakteryzuje gwałtowne występowanie

hipermetabolizmu w następstwie ekspozycji na

hipermetabolizmu w następstwie ekspozycji na

czynniki aktywujące.

czynniki aktywujące.

Należy do zdarzeń krytycznych, które zagrażają

Należy do zdarzeń krytycznych, które zagrażają

bezpośrednio życiu i zdrowiu

bezpośrednio życiu i zdrowiu

znieczulanego chorego.

znieczulanego chorego.

Historia

Historia

1900 - opisy zgonów z powodu nadcieplności w okresie

1900 - opisy zgonów z powodu nadcieplności w okresie

pooperacyjnym u dzieci

pooperacyjnym u dzieci

1923 - Ombredanne - hiperpyreksja pooperacyjna

1930 - Buford & Guedel - pierwsze sugestie
dotyczące udziału anestetyków w aktywacji MH

1960 - Denborough & Lovell - uwarunkowania
genetyczne, patologia mięśniowa

Historia

Historia

1970 – model doświadczalny MH

1970 – model doświadczalny MH

1980 – Dantrolen sodu

1990 – Lokalizacja genu

2000 – Penetracja patogenezy

Patogeneza MH

Patogeneza MH

1.

1.

Aktywacja uwarunkowanej genetycznie mutacji

Aktywacja uwarunkowanej genetycznie mutacji

receptora ryanodinowego regulującego

receptora ryanodinowego regulującego

wewnątrzkomórkowy przepływ jonów wapnia.

wewnątrzkomórkowy przepływ jonów wapnia.

2.

Następuje gwałtowne uwalnianie wapnia z

siateczki endoplazmatycznej.

3.

Wzrost wewnątrzkomórkowego stężenia jonu Ca.

4.

Następstwem jest pobudzenie procesów

metabolicznych zależnych od jonów wapniowych w

mieśniach szkieletowych i uogólnionego

hipermetabolizmu.

Patogeneza MH - schemat

Patogeneza MH - schemat

Siateczka śródplazmatyczna

Cewka poprzeczna

Zbiornik końcowy

Receptor ryanodinowy RYR1

Wewnętrzkomórkowe stężenie Ca

500 razy

Skurcz mięśni

Glikoliza

Produkcja ciepła

MH – czynniki aktywujące

MH – czynniki aktywujące

1. Depolaryzujące środki zwiotczające

2. Anestetyki wziewne – halogenowe

MH – epidemiologia

MH – epidemiologia

Dzieci:

1:15 tys. znieczuleń

Dorośli:

1:50 tys. znieczuleń

Zespół pełnoobjawowy 1:250 tys. znieczuleń

ale

Aktywacja sukcynylocholiną + wziewny anestetyk 1:60 tys.

Zespół poronny

1:4200 znieczuleń

Śmiertelność <1980 r 70-80%

Obecnie

5 - 10 %

M/K 2:1

Epidemiologia MH –

Epidemiologia MH –

Wielka Brytania

Wielka Brytania

Rozpoznanie MH

- 50 przypadków rocznie

Potwierdzenie MH - 20 przypadków rocznie

Objawy kliniczne MH

Objawy kliniczne MH

• Rozpoznanie śródoperacyjne

• Nasilenie i charakter objawów klinicznych

zależą od postaci MH

• Postaci:

• poronna

• umiarkowana

• piorunująca

• W hipertermii złośliwej wyróżnia się objawy

wczesne i późne.

Objawy kliniczne MH

Objawy kliniczne MH

Rozpoznanie śródoperacyjne

Rozpoznanie śródoperacyjne

Objawy wczesne
Tachykardia
Arytmia
 P

E

CO2

Skurcz mm. żwaczy po SCH
Sztywność mięśni

Objawy późne
Hipertermia ( temp.
o 1

0

C co 5 min.)

 SpO2

Sinica
Obrzęk mózgu
(drgawki)
Mioglobinuria

MH – częstość występowania

MH – częstość występowania

poszczególnych objawów

poszczególnych objawów

klinicznych

klinicznych

Tachykardia

91%

Hiperwentylacja

83%

Sztywność mięśni

79%

Wahanie ciśnienia tętniczego

78%

Hipertermia

72%

Sinica

69%

MH – następstwa narządowe

MH – następstwa narządowe

Zaburzenia rytmu serca

Ostra niewydolność nerek - rabdomioliza

Obrzęk płuc

Powikłania neurologiczne

Koagulopatia ze zużycia (DIC)

Aktywacja zespołu MH –

Aktywacja zespołu MH –

czas wystąpienia

czas wystąpienia

Halotan

Halotan

20 min

20 min

(5-45

(5-45

min)

min)

Enfluran

Enfluran

55 min

55 min

(20-480

(20-480

min)

min)

Sewofluran 60 min

Sewofluran 60 min

(10-210

(10-210

min)

min)

Izofluran 30 min

Izofluran 30 min

(5-210

(5-210

min)

min)

IPPV + Halotan → krótszy czas

IPPV + Halotan → krótszy czas

wystąpienia

wystąpienia

IPPV + pozostałe → dłuższy czas

IPPV + pozostałe → dłuższy czas

wystąpienia

wystąpienia

Odchylenia w badaniach

Odchylenia w badaniach

laboratoryjnych

laboratoryjnych



Postać piorunująca

Postać piorunująca



Gazometria:

Gazometria:



PaCO

PaCO

2

2

>

>

60 mm Hg

60 mm Hg



Kwasica oddechowa i metaboliczna

Kwasica oddechowa i metaboliczna



Niedobór zasad

Niedobór zasad

>

>

5 mmol/l

5 mmol/l



stężenia mleczanów

stężenia mleczanów



Hipoksemia

Hipoksemia



Wzrost temperatury > 1

Wzrost temperatury > 1

0

0

C / 15 min.

C / 15 min.



Niedobór ATP

Niedobór ATP



stężenia CPK (fosfokinaza kreatyniny)

stężenia CPK (fosfokinaza kreatyniny)



Hiperkaliemia

Hiperkaliemia



Hiperkalcemia

Hiperkalcemia



Postać poronna – objawy kliniczne i laboratoryjne

Postać poronna – objawy kliniczne i laboratoryjne

wyrażone w umiarkowanym nasileniu i różnej

wyrażone w umiarkowanym nasileniu i różnej

ekspresji

ekspresji

Diagnostyka różnicowa MH

Diagnostyka różnicowa MH



Obejmuje 23 stany i schorzenia

Obejmuje 23 stany i schorzenia



Niewystarczająca anestezja

Niewystarczająca anestezja



Niesprawna eliminacji CO

Niesprawna eliminacji CO

2

2



Ostra infekcja

Ostra infekcja



Wstrząs septyczny

Wstrząs septyczny



Odczyn pirogenny

Odczyn pirogenny



Udar cieplny

Udar cieplny



Pheochromocytoma

Pheochromocytoma



Przełom tarczycowy

Przełom tarczycowy



Krwawienie śródczaszkowe

Krwawienie śródczaszkowe

Leczenie MH

Leczenie MH



natychmiastowe

natychmiastowe



intensywne

intensywne



zespołowe (wezwać pomoc!)

zespołowe (wezwać pomoc!)



Objawowe (wieloprofilowe)

Objawowe (wieloprofilowe)



Przyczynowe

Przyczynowe

Leczenie – postępowanie

Leczenie – postępowanie



Wezwanie pomocy

Wezwanie pomocy



Eliminacja bodźców wyzwalających:

Eliminacja bodźców wyzwalających:



przerwanie podawania anestetyków wziewnych i

przerwanie podawania anestetyków wziewnych i

sukcynylocholiny,

sukcynylocholiny,



usunięcie parownika gazów anestetycznych i układu

usunięcie parownika gazów anestetycznych i układu

okrężnego

okrężnego



Hyperwentylacja 100% tlenem 10 l/min.

Hyperwentylacja 100% tlenem 10 l/min.



Pogłębienie znieczulenia

Pogłębienie znieczulenia



Przerwanie procedury chirurgicznej

Przerwanie procedury chirurgicznej



Chłodzenie fizyczne

Chłodzenie fizyczne



Pobranie krwi na badania

Pobranie krwi na badania



Monitorowanie: CPK, mioglobinuria,

Monitorowanie: CPK, mioglobinuria,

krzepnięcie, ABG, temp.

krzepnięcie, ABG, temp.



OIT 24 -48 godzin

OIT 24 -48 godzin

Leczenie objawowe

Leczenie objawowe

– postępowanie wieloprofilowe

– postępowanie wieloprofilowe



Leczenie i kontrola kwasicy (wodorowęglan

Leczenie i kontrola kwasicy (wodorowęglan

sodu 2-4 mEq/kg)

sodu 2-4 mEq/kg)



Leki diuretyczne i hiperosmotyczne

Leki diuretyczne i hiperosmotyczne

(furosemid 0,5-1,0 mg/kg; mannitol 20% 1,0

(furosemid 0,5-1,0 mg/kg; mannitol 20% 1,0

g/kg)

g/kg)



Leczenie hiperkalemii (insulina 0,1-0,2

Leczenie hiperkalemii (insulina 0,1-0,2

j/kg+glukoza 500 mg/kg)

j/kg+glukoza 500 mg/kg)



Leczenie zaburzeń rytmu (prokainamid, beta-

Leczenie zaburzeń rytmu (prokainamid, beta-

adrenolityki, lidokaina)

adrenolityki, lidokaina)



Aminy katecholowe

Aminy katecholowe



Płynoterapia

Płynoterapia

Leczenie przyczynowe

Leczenie przyczynowe

– Dantrolen

– Dantrolen



Decydujące dla rokowania jest zastosowanie

Decydujące dla rokowania jest zastosowanie

dożylnego wlewu dantrolenu w dawce

dożylnego wlewu dantrolenu w dawce

początkowej 2,5 mg/kg mc.

początkowej 2,5 mg/kg mc.



Kontynuacja leczenia do dawki całkowitej 10

Kontynuacja leczenia do dawki całkowitej 10

mg/kg mc.

mg/kg mc.



Wlew przez 30 min.

Wlew przez 30 min.



Czas działania leku 5 – 8 godz.

Czas działania leku 5 – 8 godz.



Przechowywanie po rozpuszczeniu do 6

Przechowywanie po rozpuszczeniu do 6

godz.

godz.

Zastosowanie Dantrolenu –

Zastosowanie Dantrolenu –

mechanizm działania

mechanizm działania



Hamowanie wypływu jonów Ca w

Hamowanie wypływu jonów Ca w

kanale wapniowym RE

kanale wapniowym RE



Hamowanie uwalniania jonów Ca

Hamowanie uwalniania jonów Ca

przez RE

przez RE



Blokowanie receptora

Blokowanie receptora

ryanodinowego

ryanodinowego

Zastosowanie Dantrolenu –

Zastosowanie Dantrolenu –

powikłania

powikłania



Nieznaczny wpływ na m. sercowy i mm.

Nieznaczny wpływ na m. sercowy i mm.

gładkie w dawkach terapeutycznych

gładkie w dawkach terapeutycznych



Roztwór alkaliczny – podanie

Roztwór alkaliczny – podanie

pozanaczyniowe martwica tkanek

pozanaczyniowe martwica tkanek



Opisywane działania niepożądane:

Opisywane działania niepożądane:

nudności, wymioty, bóle głowy, zawroty

nudności, wymioty, bóle głowy, zawroty

głowy, biegunka i odczyny uczuleniowe.

głowy, biegunka i odczyny uczuleniowe.

MH – Bezpieczne anestetyki

MH – Bezpieczne anestetyki



Benzodiazepiny

Benzodiazepiny



Barbiturany

Barbiturany



Propofol

Propofol



Niedepolaryzujące środki zwiotczające

Niedepolaryzujące środki zwiotczające



Leki miejscowo znieczulające

Leki miejscowo znieczulające



Ostrożnie: ketamina, pankuronium

Ostrożnie: ketamina, pankuronium

Identyfikacja pacjentów

Identyfikacja pacjentów

podatnych

podatnych

na hipertermię złośliwą

na hipertermię złośliwą



Wywiad

Wywiad



Testy mięśniowe (test in vitro IVCT)

Testy mięśniowe (test in vitro IVCT)



Badania enzymatyczne (CK, transaminazy)

Badania enzymatyczne (CK, transaminazy)



Ocena neurologiczna

Ocena neurologiczna



Badania genetyczne

Badania genetyczne



W Polsce możliwość identyfikacji ogranicza

W Polsce możliwość identyfikacji ogranicza

się do wywiadu, badań enzymatycznych i

się do wywiadu, badań enzymatycznych i

oceny neurologicznej popartej badaniem

oceny neurologicznej popartej badaniem

morfologicznym mięśnia.

morfologicznym mięśnia.

Identyfikacja wrażliwości -

Identyfikacja wrażliwości -

wywiad

wywiad

•Hipertermia złośliwa w rodzinie pacjenta

•Choroby mięśni o podłożu genetycznym

•Wzrost temperatury nieznanego
pochodzenia w okresie okołooperacyjnym

•Niewyjaśnione powikłania i zgony w
okresie okołooperacyjnym

•Ciemny mocz po operacji w przeszłości

Identyfikacja wrażliwości –

Identyfikacja wrażliwości –

testy mięśniowe

testy mięśniowe

•Badanie skurczu mięśnia po halotanie i
kofeinie

•Test diagnostyczny „in vivo contracture
test” (IVCT) – gold standard 85%
specyficzności

Identyfikacja wrażliwości –

Identyfikacja wrażliwości –

badania enzymatyczne

badania enzymatyczne

-Kinaza kreatyniny (CK): wartość
zwiększona wielokrotnie u 70%
osób podatnych na hipertermię
złośliwą

-Transaminazy – zwiększenie
wartości niecharakterystyczne

Identyfikacja wrażliwości –

Identyfikacja wrażliwości –

badanie neurologiczne

badanie neurologiczne



Badanie neurologiczne i

Badanie neurologiczne i

morfologiczne mięśnia jest

morfologiczne mięśnia jest

niespecyficzne

niespecyficzne



Na podstawie morfologii mięśnia –

Na podstawie morfologii mięśnia –

rozpoznanie miopatii

rozpoznanie miopatii



Central Core Disease

Central Core Disease



Dystrofia Duchenne’a

Dystrofia Duchenne’a



Dystrofia Becker’a

Dystrofia Becker’a

Identyfikacja wrażliwości –

Identyfikacja wrażliwości –

badania genetyczne

badania genetyczne

Mutacja RYR1 5-50%

Modulacja receptora RYR1

Zespoły zbliżone do MH

Zespoły zbliżone do MH

Skurcz mięśni żwaczy po sukcynylocholinie (MMR)

Zespół neuroleptyczny złośliwej hipertermii (NMS)

Zespoły miotoniczne i miopatyczne – objawowa MH

MMR – masseter muscle

MMR – masseter muscle

rigidity

rigidity

skurcz mięśni żwaczy

skurcz mięśni żwaczy

2,8% dzieci operowane z powodu zeza

1,0% dzieci indukowane sukcynylocholiną i halotanem

15% spośród 1% - zwiększone ryzyko

50% spośród 15 pozytywny test IVCT

CPK

NMS – neuroleptic malignant

NMS – neuroleptic malignant

syndrome with MH

syndrome with MH

blokada receptora dopaminergicznego w
podwzgórzu i

zwojach podstawy

jatrogenna
leki psychotropowe: haloperidol, tioridazin,
flufenazin, clozapin, perfenazin

objawy: akineza, sztywność mięśni, hipertermia,

tachycardia, sinica, zaburzenia

świadomości,

dysfunkcja układu

autonomicznego, CPK

śmiertelność > 10%

leczenie: dantrolen, bromokryptyna (agonista
receptora

dopaminowego)

Status 2005

Status 2005

Richard Ellis, President EMHG

Richard Ellis, President EMHG

Dept. of Anaesthesia, University of Leeds

Dept. of Anaesthesia, University of Leeds

U.K.

U.K.

↓

↓

Śmiertelność 1-2%

Śmiertelność 1-2%

1.

1.

Wczesna identyfikacja

Wczesna identyfikacja

wrażliwości

wrażliwości

2.

2.

Monitorowanie anestezji

Monitorowanie anestezji

3.

3.

Wprowadzenie Dantrolenu

Wprowadzenie Dantrolenu

4.

4.

TIVA

TIVA

Dziękuję za uwagę

Dziękuję za uwagę