Nowotwory złośliwe

odbytnicy

Andrzej Sygut

Andrzej Sygut

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

Łódź, 2003

Łódź, 2003

Nowotwory złośliwe

odbytnicy

stanowią

40 – 62 %

wszystkich nowotworów

jelita grubego

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Podstawowe objawy:

krew w stolcu

(>85% chorych)

bóle odbytu

zaburzenia w oddawaniu
stolca

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Objawy guzów górnej części odbytnicy:

Guzy te rosną najczęściej w
postaci okrężnych nacieków i dają
wczesne objawy zwężenia:



wzdęcia



gwałtowne oddawanie gazów



ołówkowate tub tasiemkowate stolce

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Objawy guzów bańki odbytnicy:

uczucie ciągłego parcia na

stolec

uczucie niepełnego

wypróżnienia

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Objawy guzów kanału odbytu:

bóle podczas defekacji

nietrzymanie stolca i/lub brudzenie

bielizny

częste, niewielkie wypróżnienia

(określane przez chorych jako biegunki)

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Diagnostyka

(1)

Dokładne wywiady
Badanie jamy brzusznej i okolic
pachwinowych
Badanie per rectum
Rektosigmoideoskopia + wycinki + hist-pat
Wlew dwukontrastowy lub kolonoskopia
USG transrektalne lub transvaginalne

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Diagnostyka

(2)

USG jamy brzusznej + czasem
scyntygrafia wątroby
RTG płuc
Markery CEA i SCCA

(monitorowanie pooperacyjne)

Lymfoscyntygrafia

(ocena stanu

układu chłonnego odbytnicy)

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Diagnostyka

(3)

Przystępując do leczenia nowotworu
odbytnicy oceniamy:



stan ogólny chorego



cechy nowotworu:



„typing”

– jego postać histologiczną



„grading”

– stopień złośliwości



„staging”

– stopień zaawansowania

klinicznego

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Diagnostyka

(4)

Taka kompleksowa ocena daje
możliwość:



właściwego zaplanowania
leczenia



wyboru metody operacji



stosunkowo trafnej oceny
rokowania

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Diagnostyka

(5) adenoca recti

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Diagnostyka

(6) adenoca recti

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Diagnostyka

(7) endoskopia

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

„Typing”

określenie typu
histologicznego (+
postaci
makroskopowej)

Nowotwory
złośliwe
odbytnicy

Typ histologiczny

Częstość

występow

ania

I. Nowotwory pochodzenia

nabłonkowego

1. Adenocarcinoma

80 – 90%

2. Adenocarcinoma mucinosum

10 – 20%

3. Adenocarcinoma mucocellulare

4. Carcinoma planoepitheliale

5. Carcinoma adenosquamosum

6. Carcinoma nondifferentiatum

(anaplasticum)

7. Rak niesklasyfikowany

1 – 5%

II. Guz rakowiakowy

Bardzo

rzadko

III. Nowotwory nabłonkowe

1. Leiomyosarcoma

2. Inne

IV. Chłoniaki

V. Nowotwory

niesklasyfikowane

•Badanie per
rectum
Badanie
endoskopowe

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

„Grading”

– stopniowanie złośliwości

Jest to histologiczna ocena stopnia
złośliwości



wg WHO

– wysoki, średni i niski stopień

zróżnicowania, G

1

– G

3



wg Hermanka

– stopnie złośliwości I - III

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

„Staging”

– stopniowanie zaawansowania klinicznego

Określa się na podstawie
klasyfikacji



Dukesa



TNM



Masona

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

„Staging”

– stopniowanie zaawansowania klinicznego

Podstawą do stopniowania są
wyniki badań:



przedmiotowych

(bad. j. brzusznej i per

rectum)



radiologicznych

(wlew, rtg płuc, urografia itp.)



ultrasonograficznych

(j. brzusznej, odbytnicy,

przezpochwowe)



endoskopowych

(rekto i koloskopii

)

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Osiągnięcia

medycyny poprawiające wyniki leczenia

(1)

przygotowanie

jelita do operacji

okołooperacyjna

profilaktyka

antybiotykowa i przeciwzakrzepowa

endoskopia

diagnostyczna i

zabiegowa

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Osiągnięcia

medycyny poprawiające wyniki leczenia

(2)

szew

mechaniczny

zasady

aseptyki onkologicznej

zastosowanie

chemio- i

radioterapii okołooperacyjnej

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Zasady aseptyki onkologicznej

Podwiązać i przeciąć

w pierwszej

kolejności

naczynia krezkowe

dolne
Przeciąć przeznaczoną do wycięcia
krezkę esicy
Wyciąć

całe

mesorectum

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

bez różnic w

bez różnic w

przeżyciu

przeżyciu

Wysokie czy niskie podwiązanie

Wysokie czy niskie podwiązanie

IMA

IMA

(inferior mesenteric artery)

(inferior mesenteric artery)

wysokie

wysokie

podwiązanie

podwiązanie

IMA

IMA

niskie

niskie

podwiązanie

podwiązanie

IMA

IMA

1984 Pezim - 1370

1984 Pezim - 1370

chorych

chorych

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Przerzuty w węzłach chłonnych

Przerzuty w węzłach chłonnych

37%

37%

Adachi et al. J.Clin.Gastroenterol. 1998;

Adachi et al. J.Clin.Gastroenterol. 1998;

26:179-182

26:179-182

35,5

10,5

7,7

6,3

0,7

0

10

20

30

40

przy ścianie

odbytnicy

przy ścianie

esicy

wzdłuż IMA

wzdłuż lewej

okrężniczej

przyaortalne

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

CEA

CEA

w okresie

w okresie

pooperacyjnym

pooperacyjnym

3 z 285

3 z 285

chorych miało

chorych miało

korzyść z regularnej oceny

korzyść z regularnej oceny

CEA

CEA

285

285

chorych

chorych

11

11

operowanych

operowanych

P. Lucha et al. Dis. Colon Rectum 1997; 40: 145-

P. Lucha et al. Dis. Colon Rectum 1997; 40: 145-

149

149

44

44

potwierdzone

potwierdzone

wznowy

wznowy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

CEA

CEA

w okresie

w okresie

pooperacyjnym

pooperacyjnym

1 0 a liv e

2 , 9 %

4 7 r e s e c te d

3 4 5

e le v a te d C E A

1 3 a liv e

1 , 9 %

3 8 r e s e c te d

6 7 2

n o e le v a tio n C E A

1 0 1 7 C E A m o n i

4 a liv e

2 , 0 %

2 3 r e s e c te d

2 0 0

n o C E A m o n i

2 0 0 n o C E A m o n i

1 2 1 7 p a tie n ts

P. Lucha et al. Dis. Colon Rectum 1997; 40: 145-

P. Lucha et al. Dis. Colon Rectum 1997; 40: 145-

149

149

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Chirurgia

Indywidualny dobór metody
operacyjnej z dążeniem do
doszczętności, ale i

komfortu życia

operowanego
ok. 70% chorych

operowanych w

naszej Klinice

nie ma

wytworzonego odbytu sztucznego

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Plan postępowania leczniczego

(1)

Czy wykonujemy operację, czy kierujemy
chorego na leczenie skojarzone

?

Czy operujemy, czy kierujemy na radioterapię
przedooperacyjną

?

Czy ograniczamy zabieg tylko do wykonania
odbytu sztucznego

?

Czy wykonujemy operację doszczętną
onkologicznie

?

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Plan postępowania leczniczego

(2)

Czy usuwamy zmianę pierwotną mimo
przerzutów

?

Czy usuwamy przerzuty

?

Czy wykonujemy operację rozszerzoną

?

Czy kierujemy na radio- i chemioterapię
pooperacyjną

?

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Podstawowe operacje doszczętne

Amputacja brzuszno-kroczowa

sp.

Milesa

Przednie wycięcie odbytnicy
(wysokie i niskie)

sp. Dixona

Wycięcie miejscowe

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Czynniki warunkujące wybór
operacji doszczętnej

Wysokość umiejscowienia guza w odbytnicy

(5, 9, 16 cm)

Wyniki stopniowania

(typing, grading, staging)

Płeć

(warunki anatomiczne)

Otyłość

Ryzyko operacji

(wiek, stan ogólny chorego)

Stosunek chorego do stomii

(brak akceptacji)

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Przednie wycięcie odbytnicy

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Przednie wycięcie odbytnicy

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Porównanie

Porównanie

AR

AR

vs

vs

APR

APR

Lavrey, Fazio CCF Surgery

Lavrey, Fazio CCF Surgery

1997

1997

70

62

23

28

8

11

0

20

40

60

80

AR

APR

5-letnie

5-letnie

przeżycia

przeżycia

wznowy odległe

wznowy odległe

wznowy miejscowe

wznowy miejscowe

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Wyznaczanie stomii

Na dobę przed operacją

W pozycjach : leżącej, siedzącej i stojącej

Przyklejenie worka na wyznaczone miejsce

Pacjent MUSI widzieć miejsce przyszłej stomii !!!

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Miejscowe wycięcie raka

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Wskazania do wycięcia miejscowego jako
zabiegu doszczętnego

Guz o średnicy max 3 cm
Niewielki stopień zaawansowania
klinicznego



Mason I – II



Dukes A



T

1

– T

2

, N

0

, M

0

Niski stopień złośliwości G

1

– G

2

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Inne wskazania do wycięcia
miejscowego

U chorych z dużym ryzykiem
operacyjnym

Brak zgody chorego na stomię

Jako zabieg paliatywny
zmniejszający masę guza

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Techniki wycięcia miejscowego

Wycięcie guza z użyciem rektoskopu
operacyjnego

Wycięcie nożem elektrycznym lub
zwykłym



z dostępu przez odbyt



z dostępu tylnego nad- lub
przezzwieraczowego

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Anatomia odbytnicy

Główne problemy związane z
chirurgicznym leczeniem raka
odbytnicy dotyczą wysokiego
odsetka wznów miejscowych, jak
też częstych zaburzeń ze strony
układu moczowo-płciowego

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Wznowy miejscowe

(po radykalnych z założenia operacjach raka

odbytnicy)

Średni czas od operacji do wznowy
miejscowej 6-12 m-cy
W 80 % przypadków wznowy
miejscowe są wykrywane w
przeciągu 3 lat od operacji
Ok. 50 % chorych ze wznową
miejscową nie ma przerzutów
odległych

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Wznowy miejscowe

(po radykalnych z założenia operacjach raka

odbytnicy)

Heald – 1982 – wprowadza

TME celem poprawy

doszczętności onkologicznej

operacji raków odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Zasady aseptyki onkologicznej

Wycięcie
mesorectum

Nowotwory złośliwe
odbytnicy

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Mesorectum

jest to luźna tkanka łączna
występująca między tylną ścianą
odbytnicy a powięzią właściwą
kości krzyżowej.
W jej skład wchodzą:



tkanka tłuszczowa



naczynia i węzły chłonne (mogą
zawierać komórki nowotworowe)

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Powięź miedniczna

warstwa trzewna pokrywająca
mesorectum
warstwa ścienna pokrywająca



kość krzyżową



część mięśniowo-kostną bocznych
ścian odbytnicy



naczynia i nerwy autonomiczne

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Powięź miedniczna

warstwa trzewna
warstwa ścienna pokrywająca



Naruszenie warstwy ściennej

powięzi miednicznej podczas

preparowania może

doprowadzić do uszkodzenia

nerwów autonomicznych,

które leżą w jej pobliżu.

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Przesłanki patologiczne i

chirurgiczne

przemawiające za TME w przypadku operacji raków

odbytnicy:

miejscowe szerzenie się raka odbytnicy
zachodzi w obrębie warstwy trzewnej
powięzi miednicznej obejmującej
mesorectum
główną przyczyną wznowy miejscowej jest
uszkodzenie warstwy trzewnej powięzi
miednicznej podczas operacji, co powoduje
pozostawienie fragmentów mesorectum, w
których znajdują się komórki guza

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Przesłanki patologiczne i

chirurgiczne

przemawiające za TME w przypadku operacji raków

odbytnicy:

choć dystalne śródścienne szerzenie się guza
poza odcinek 1 cm jest rzadko spotykane, to
dość często występuje dystalne szerzenie się
guza w obrębie mesorectum – stąd zabieg
leczniczy powinien polegać na wycięciu
mesorectum w odległości przynajmniej 5 cm
dystalnie od guza
równie ważne pozostaje okrężne (boczne)
szerzenie się guza, co ma związek z ryzykiem
nawrotu choroby i koreluje ze złym rokowaniem

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Przesłanki patologiczne i

chirurgiczne

przemawiające za TME w przypadku operacji raków

odbytnicy:

preparowanie mesorectum „na ostro”
pomiędzy warstwą trzewną i ścienną
powięzi miednicznej zapewnia
całkowite usunięcie mesorectum
powinno się unikać preparowania „na
tępo”, chwytania narzędziami i
klemowania struktur innych niż
naczynia krwionośne.

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

Sukces operacyjny:

całkowite obwodowe wycięcie

mesorectum poprzez uzyskanie gładkiej

powierzchni dwupłatowego „tłuszczaka”
histologiczne potwierdzenie wolnych od

komórek nowotworowych marginesów

dystalnych i okrężnych
poprzez skrupulatność wycinania

mesorectum zachowuje się także

nienaruszone nerwy autonomiczne

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

TME:

zmniejsza odsetek wznów miejscowych

u większości pacjentów nie dochodzi do
uszkodzenia splotów autonomicznych i
zaburzeń potencji bądź czynności
pęcherza moczowego

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Klinika Chirurgii Ogólnej i

Kolorektalnej

Kolorektalnej

TME:

dobre wyniki czynnościowe
nie powinno się wykonywać w
przypadku guzów położonych w
górnej części odbytnicy – tzw.
partial mesorectal excision (PME), tj.
do 5 cm poniżej guza
wyższy odsetek nieszczelności
zespoleń