Hipertermia Złośliwa

Malignant Hyperthermia Susceptibility - MHS

Lek. Agnieszka Polak

-Krzemińska

MHS :

stan zagrażający życiu

zespół objawów chorobowych wywołanych przez
hiperkatabolizm mięśni poprzecznie prążkowanych

wywołana przez ekspozycję głównie na anestetyki
wziewne i sukcynylocholinę

dziedziczona autosomalnie dominująco

głównym objawem jest szybki wzrost ciepłoty ciała
nawet o 1 st.C /5 min , temperatura może dochodzić
do 43 -44 st.C.

Historia

- 1962 r. - pierwsze doniesienie M.A. Denborough , R.R.H.
Lovell i wsp. („British Journal of Anaesthesia”)
- 1990 r. - publikacja potwierdzająca podłoże genetyczne T.V.
McCarthy i wsp.( „Nature”)

- Dantrolen:

- 1975 r. - Gajsford G. Harrison publikacja badań
w BJA
- 1982 r. - potwierdzenie skuteczności u ludzi ,
badanie wieloośrodkowe („Anesthesjology”)

Epidemiologia

- występuje na całym świecie i dotyczy wszystkich ras

- częstość : 1/15 000 znieczuleń u dzieci
1/50 000 znieczuleń u dorosłych

- śmiertelność : w latach 60 i 70 powyżej 80%

obecnie 5 - 10 %

Genetyka

- znane są 2 geny:

- RYR1 (MHS1 locus 19q13.1) receptor rianodynowy typ 1
- CACNA 1S (MHS5 locus 1q32) koduje podjednostkę alfa1
receptora dihydropirydynowego

-inne loci (genów jeszcze nie zdefiniowano):

-MHS2 chromosom 17q11.2-q24
-MHS3 chromosom 7q21-q22
-MHS4 chromosom 3q13.1
-MHS6 chromosom 5p

Genetyka

Receptor rianodynowy

- kanał wapniowy w błonie siateczki sarkoplazmatycznej
- uczestniczy w uwalnianiu wapnia z siateczki sarkoplazmatycznej
- główny mediator CICR (Calcium Induced - Calcium Relaese) w
mięśniu sercowym
- mechanicznie sprzężony z receptorem dihydropirydynowym w
mięśniach szkieletowych
- izoformy : RYR1 - mięśnie szkieletowe
RYR2 - mięsień sercowy
RYR3 - głównie mózg
- mutacja powoduje wzrost wrażliwości na czynniki endogenne
(np.napięciowe) lub egzogenne (halotan , kofeina)

Patogeneza

- substancje wyzwalające pobudzają receptor RYR1
- uwolnienie wapnia z siateczki sarkoplazmatycznej do
sarkoplazmy
- następuje skurcz mięśnia
- proces reabsorbcji i obniżania stężenia jonów wapnia w
sarkoplazmie zużywa znaczne ilości energii pod postacią
ATP i generuje nadmiar ciepła
- metabolizm komórki mięśniowej jest początkowo
tlenowy , a następnie beztlenowy (glikogenoliza)
- komórka mięśniowa ulega zniszczeniu w wyniku
wyczerpania możliwości produkcji ATP oraz wysokiej
temperatury
- zawartość komórki mięśniowej przedostaje się do
krążenia (hiperkaliemia , wzrost poziomu kreatyniny ,
mioglobinuria)

Czynniki wywołujące

-anestetyki wziewne:
desfluran , enfluran , eter , halotan ,
izofluran , sevofluran , xenon

- środki zwiotczające : sukcynyloholina

Bezpieczne

- barbiturany
- benzodiazepiny
- ketamina
- propofol
- podtlenek azotu
- środki znieczulenia miejscowego
- opioidy
- niedepolaryzujące środki zwiotczające

za Malignant Hyprthermia Association of the US

(www.medical.mhaus.org)

Objawy

- uogólniona sztywność mięśni
- sztywność mięśni żwaczy :

głównie po

sukcynyloholinie
głównie u dzieci

- zaburzenia rytmu , tachykardia

- wzrost końcowo-wydechowego CO2
- gorączka
- sinica
- wzmożona potliwość

- tachypnoe

Czas od ekspozycji do objawów od 5 - 10 min do kilku
godzin

Badania

laboratoryjne

-kwasica
-hiperkapnia
-hiperkaliemia
-hiperfosfatemia
-wzrost poziomu kreatyniny
-wzrost poziomu fosfokinazy kreatynowej
-mioglobinuria

Objawy

- wczesne
-

tachykardia i inne zaburzenia czynności

serca
- zwiększenie końcowo-wydechowego
stężenia CO2
- skurcz mięśni żwaczy po podaniu
sukcynylocholiny
- sztywność mięśni

-

późne

- hipertermia

- hipoksemia (gwałtowne zwiększenie
zużycia tlenu)
- obrzęk mózgu – drgawki
- mioglobinuria

- następstwa narządowe

- zaburzenia rytmu serca
- ostra niewydolność nerek
- obrzęk płuc
- powikłania neurologiczne
- koagulopatia ze zużycia

„Wybrane zalecenia postępowania w anestezjologii” pod red. Ewy

Mayzner-Zawadzkiej

Kryteria

Kryteria używane w

Skali Klasyfikacji Klinicznej dla MHS

Objawy

Kwasica oddechowa końcowo-wydechowe CO

2

>55 mmHg, PaCO

2

>60

mmHg

Serce niewyjaśniona tachykardia zatokowa, tachykardia
komorowa lub
migotanie komór

Kwasica metaboliczna niedobór zasad >8 mEq/L, pH <7.25

Sztywność mięśni uogólniona sztywność, ciężka sztywność mięśni żwaczy

Rozpad mięśni wzrost stężenia kreatyniny w surowicy > 20,000/L
units,
stężenie [K+] w surowicy>6 mEq/L, ciemny kolor
moczu ,
obecność mioglobiny w surowicy i moczu

Wzrost temperatury szybki wzrost temperatury, T >38.8° C

Inne szybkie ustąpienie objawów po dantrolenie,
narastające
stężenie fosfokinazy kreatyny w osoczu


Wywiad rodzinny dziedziczenie autosomalne dominujące

F

rom Larach et al [1994], Rosenberg et

al [2002]

Podział

Postać piorunująca

- gazometria – PaCO2 > 60 mmHg

- kwasica oddechowa i
metaboliczna
- niedobór zasad > 5 mmol/l
- zwiększenie stężenia mleczanów
- hipoksemia
- wzrost temperatury > 1 st. C/ 5 min
- niedobór ATP
- zwiększenie stężenia fosfokinazy kreatyniny
- hiperkaliemia
- hiperkalcemia

Postać poronna

- objawy kliniczne i laboratoryjne wyrażone w

umiarkowanym nasileniu i różnej
ekspresji

„Wybrane zalecenia postepowania w anestezjologii” pod red. Ewy

Mayzner-Zawadzkiej

Postępowanie

- natychmiast :
zaprzestać podawania podejrzanego
anestetyku
wentylacja 100% tlenem 10 l/min
wentylacja 3-4 krotnie przekraczająca
minutową
wymiana układu oddechowego

- pogłębienie w razie potrzeby znieczulenia
opioidami ,
barbituranami lub lekami sedatywnymi

- podawanie dantrolenu

- leczenie zaburzeń metabolicznych

Postępowanie

DANTROLEN
- działa bezpośrednio na receptory
rianodynowe
- hamuje niekontrolowany wzrost stężenia
wapnia
w sarkoplazmie
- słabo rozpuszczalny w wodzie
- każda 20 mg fiolka zawiera 3 g mannitolu
- roztwór o pH 9

- może nasilać zwiotczenie mięśni
- uwaga na blokery kanału wapniowego -



zagrażająca życiu hiperkaliemia

Dantrolen

Dawkowanie

- podaż w dawce 2,5 mg/kg
- powtarzać wlew do ustąpienia objawów
(

tachykardia, hiperkarbia, sztywność

mięśni)

- dawka max. 10mg/kg
- wlew należy prowadzić około 30 minut
- następnie należy kontynuować w dawce 1mg/kg co
6-8 h
przez 24-48 h lub wlew 0,25mg/kg/godz. przez
co najmniej 24 godz.
- czas działania 5 – 8 godzin
- po rozpuszczeniu nie należy przechowywać dłużej
niż 6 godzin

Postępowanie

- hiperkaliemia :
- wlew glukozy z insuliną ( kontrola glikemii co 1
godz.)
- żywice jonowymienne

- leczenie zaburzeń rytmu
- leki antyarytmiczne: beta-adrenolityki ,
lidokaina
- uwaga na blokery kanału wapniowego

- leczenie kwasicy:
- dwuwęglany 1-2 mEq/kg lub pod kontrolą
gazometrii

Postępowanie

-

ochładzanie

:

- zimne infuzje
- okłady z lodu : pachwiny , pachy , szyja
- płukanie żołądka oraz pęcherza moczowego
schłodzonymi płynami
- zaprzestać schładzania przy temperaturze
38,5 st.C.

Postępowanie

- wymuszona diureza:
- minimum 2 ml/kg/godz.
- płynoterapia
- furosemid
- mannitol

- aminy katecholowe

- płynoterapia

Postępowanie

- zwiększony zakres monitorowania: kaniulacja
tętnicy, założenie cewnika do żyły centralnej ,
cewnikowanie pęcherza moczowego

- kontrola gazometrii , elektrolitów oraz poziomu
kinazy kreatyny co 6-12 godzin

- kontrola układu krzepnięcia co 12 godz. (DIC)

- monitorowanie w OIT przez minimum 36 godzin

- powiadomienie pacjenta i rodziny o wystąpieniu
hipertermii

Zapobieganie

- na 3 doby przed znieczuleniem :
- dantrolen p.o. w dawce 1-1,5 mg/kg 4 razy
na dobę
- przed znieczuleniem :
- 2-4 mg/kg we wlewie trwającym 3-4 godziny

- premedykacja – benzodiazepiny

- unikanie substancji wyzwalających , jeśli możliwe
znieczulenie miejscowe

- po zabiegu:
- podawanie dantrolenu prze 6-12 godzin

-

http://medical.mhaus.org/PubData/PDFs/treatmentp
oster.pdf

Diagnostyka

- test skurczu mięśnia (in vitro)
- biopsja mięśnia - mięsień obszerny uda
boczny
lub przyśrodkowy
- wykonuje się w ciągu 5 godz. od
pobrania
- stosuje się różne stężenia kofeiny i
halotanu

- testy genetyczne
- < 70% MHS powodowane przez
mutację RYR1

Różnicowanie

- nieadekwatna anestezja lub analgezja
- niewłaściwie podłączony układ oddechowy ,
przepływ gazów lub wentylacja
- sepsa
- przegrzanie podczas zabiegu
- przełom w guzie chromochłonnym
- encefalopatia niedokrwienna
- przełom tarczycowy
- złośliwy zespół neuroleptyczny
- zespół serotoninowy
- dystrofie mięśniowe
- zespoły miotoniczne

Podsumowanie

Wywiad rodzinny

Penetracja kliniczna 33% - wcześniejsze

niepowikłane znieczulenie nie wyklucza MHS

Skurcz mięśni żwaczy po sukcynylocholinie –

ważny czynnik prognostyczny rozwinięcia MHS

(ok. 50%)

Pierwsze objawy: tachykardia i wzrost końcowo –

wydechowego stężenia CO2

Natychmiastowe podjęcie leczenia , dostępność

dantrolenu.

Dziękuję za uwagę