Zamartwica i

resuscytacja noworodka

dr n. med. Elżbieta Lipska

II Katedra Pediatrii AM w Warszawie

Zagadnienia

•Definicja
•Przyczyny
•Rozpoznanie
•Postępowanie

•Wyposażenie

Definicja

Zamartwica noworodka to stan niedotlenienia

noworodka z towarzyszącą kwasicą

oddechową lub oddechowo – metaboliczną.

Rozpoznanie:

(1)

skala Apgar,

(2)

gazometria krwi pępowinowej.

Podstawowym wyznacznikiem

służącym do oceny stanu noworodka

jest

SKALA APGAR

Skala Apgar

parametr/ czas oceny

(min.)

1

3

5

10

czynność serca
oddech
napięcie mięśni
odruchy
zabarwienie skóry
suma

Skala Apgar

• Punktacja każdego parametru 0 – 2
• Maksymalna punktacja: 10 Apgar

• Skala oceny:

8 – 10 stan dobry
4 – 7 stan średni
1 – 3 zamartwica

Informacje ogólne

• Stosunkowo mało noworodków wymaga

resuscytacji krążeniowo oddechowej

bezpośrednio po urodzeniu.

• Najczęściej – sytuacje przewidywalne.
• Szwecja: 0.2% noworodków urodzonych po

32 tyg. ciąży, z tego:
90% - wspomaganie oddechu,
10% resuscytacja krążeniowo -

oddechowa

Czynniki ryzyka

- śródporodowe objawy zaburzenia dobrostanu

płodu

- poród przed 35 tyg. ciąży
- poród pośladkowy
- ciąża mnoga

Przyczyny

• wcześniactwo

• wady rozwojowe
• niedotlenienie wewnątrzmaciczne
• niedotlenienie okołoporodowe
• inne

Wcześniactwo

• niedojrzałość układu oddechowego
• niedojrzałość układu krążenia
• niedojrzałość układu nerwowego

Wady rozwojowe

• przepuklina przeponowa
• ciężka wada serca
• torbielowatość płuc
• guzy

Niedotlenienie

• Przyczyny matczyne:

- wada serca
- cukrzyca
- choroby płuc
- nadciśnienie indukowane ciążą lub
inne przyczyny nadciśnienia tętniczego

Niedotlenienie

• Przyczyny płodowe:

- nieprawidłowa budowa krwinek czerwonych
- obrzęk uogólniony

• Przyczyny łożyskowe i pępowinowe:

- przedwczesne oddzielenie łożyska
- zawał łożyska
- węzeł pępowinowy
- wypadnięcie pępowiny

Inne

• uraz
• zakażenie (TORCH, bakteryjne)
• Wielo- lub małowodzie
• ciąża przenoszona
• leki stosowane podczas ciąży i porodu

Zielone wody płodowe –

podejrzenie zespołu MAS

Skala Apgar (1)

parametr/ czas oceny

(min.)

1

3

5

10

czynność serca
oddech
napięcie mięśni
odruchy
zabarwienie skóry
suma

3

7

8

10

Skala Apgar (2)

parametr/ czas oceny

(min.)

1

3

5

10

czynność serca
oddech
napięcie mięśni
odruchy
zabarwienie skóry
suma

3

3

2

3

Skala Apgar (3)

parametr/ czas oceny

(min.)

1

3

5

10

czynność serca
oddech
napięcie mięśni
odruchy
zabarwienie skóry
suma

10

8

5

3

Wg oceny klinicznej – grupa

1

Noworodek:

- prawidłowo oddycha lub płacze
- prawidłowe napięcie mięśniowe
- szybkie zaróżowienie skóry
- HR >100 uderzeń/min.

Postępowanie:

- wytarcie, owinięcie w ciepłe pieluchy,

podanie matce

Wg oceny klinicznej – grupa

2

Noworodek:

- nieprawidłowo oddycha lub brak oddechu
- prawidłowe lub obniżone napięcie mięśniowe
- sinica centralna
- HR <100 uderzeń/min.

Postępowanie:

- stymulacja noworodka,
- tlenoterapia bierna lub wentylacja

wspomagana

Wg oceny klinicznej – grupa

3

Noworodek:

- nieprawidłowo oddycha lub brak oddechu
- wiotki
- blady lub siny
- HR <100 uderzeń/min.

Postępowanie:

- wentylacja wspomagana
- uciskanie klatki piersiowej

Wg oceny klinicznej – grupa

4

Noworodek:

- nieprawidłowo oddycha lub brak oddechu
- wiotki
- blady lub siny
- HR niewykrywalna

Postępowanie:

- resuscytacja krążeniowo – oddechowa
- intubacja
- uciskanie klatki piersiowej
- farmakoterapia

Izolowana sinica centralna

(noworodek wydolny krążeniowo i

oddechowo)

- przepuklina przeponowa
- niedobór surfaktantu
- wrodzone zapalenie płuc
- odma opłucnowa
- wrodzona sinicza wada serca

Osuszenie i ogrzanie

noworodka

- Wychłodzenie noworodka powoduje

zmniejszenie prężności tlenu w krwi
tętniczej i nasila kwasicę metaboliczną.

- Wcześniaki – standardowe postępowanie

jest niewystarczające. Bezpośrednio po
urodzeniu, nie wycierając dziecka, należy
owinąć je (pozostawiając odsłoniętą twarz)
folią plastikową i umieścić pod
promiennikiem ciepła.

Wentylacja

Hipoksemia – stan niedostatecznego wysycenia

krwi tlenem.

Hipoksja – stan niedostatecznego zaopatrzenia

tkanek w tlen w stosunku do zapotrzebowania.
Może być wynikiem hipoksemii,
niedostatecznego przepływu krwi, niskiego
stężenia Hb, intensywnego metabolizmu

Tlenoterapia – wszelka forma podaży tlenu w

stężeniu wyższym od atmosferycznego

Wentylacja – proces wymiany gazowej w płucach

Odsysanie dróg

oddechowych

- Tylko widoczna wydzielina
- Główne wskazanie – gęste, zielone wody

płodowe

- Zbyt agresywne może powodować skurcz

krtani i odruchową bradykardię

Tlenoterapia – wskazania

ogólne

• stany bezpośredniego zagrożenia życia, w

których może występować hipoksemia

• hipoksemia udowodniona na podstawie

objawów klinicznych lub/i pomiarów
obiektywnych

• oporowe nadciśnienie płucne

Tlenoterapia – przeciwwskazania

ogólne

• wady serca, w których przepływ

systemowy zależy od wysokiego
oporu płucnego (np. niedorozwój
lewego serca)

Objawy kliniczne i dane

laboratoryjne – wskazania do

tlenoterapii

• klinicznie istotny bezdech
• sinica centralna
• narastająca niewydolność

oddechowa

• ciężkie zaburzenia perfuzji

obwodowej (CRT >3s, PaO

2

<50

mmHg)

• SaO

2

88 - 92%

Ogólne zasady tlenoterapii

• W resuscytacji – tlen ~100% (przepływ

5/min.)

• Tlen musi być ogrzany i nawilżony

(temp. 34 - 37

0

C, wilgotność

bezwzględna >30 mg/l

• Ciągłe monitorowanie FiO

2

oksymetrem

• Tlen musi być podawany w sposób ciągły
• Ocena skuteczności kliniczna i

laboratoryjna

Ogólne zasady tlenoterapii

• Na pisemne zlecenie lekarza. Wyjątek – stany

nagłe

• Dokumentacja przebiegu tlenoterapii (wielkość

przepływu, FiO

2

, parametry życiowe)

• Przy stosowaniu tlenu należy przestrzegać

przepisów bezpieczeństwa pożarowego i
obsługi butli ze sprężonym gazem.
SZCZEGÓLNIE NIEDOPUSZCZALNE JEST
UŻYWANIE URZĄDZEŃ ISKRZĄCYCH.

Drogi podawania tlenu

• do inkubatora
• do budki tlenowej
• cewnik donosowy
• maska tlenowa
• respirator lub CPAP

Metody wentylacji

• Worek samorozprężalny i maska

twarzowa

• Rurka ustno-gardłowa
• Rurka nosowo-gardłowa
• Maska krtaniowa
• Rurka krtaniowa
• Intubacja dotchawicza

Ocena skuteczności

wentylacji

1. Przyspieszenie czynności serca
2. Ruchomość oddechowa klatki

piersiowej

Worek samorozprężalny

Rurka ustno-gardłowa

Rurka nosowo-gardłowa

Maska krtaniowa (LMA)

Rurka krtaniowa (LT)

Intubacja dotchawicza

Uciskanie klatki piersiowej

Leki

1. Adrenalina iv. 10 – 30 mcg/kg
2. Adrenalina it. (niezalecana) 30 –

100 mcg/kg

3. Wodorowęglany iv. 1-2 mmol/kg
4. Płyny iv. 10-20 ml/kg

Wyposażenie

• Jednostka reanimacyjna z promiennikiem ciepła,

oświetleniem i zegarem

• Ogrzane pieluchy, folia aluminiowa

• Ssak i cewniki do odsysania FR6 - 8

• Worek samorozprężalny i maski twarzowe

• Rurka ustno - gardłowa

• Źródło tlenu (ogrzany, nawilżony)

• Monitor (EKG, pulsoksymetr, ciśnieniomierz)

• Stetoskop

• 2 laryngoskopy z łyżkami Millera (prostymi) 0 i 1

• Zapasowe baterie do laryngoskopu

• Rurki intubacyjne (2,0 – 4,0) + prowadnica i

kleszczyki Magilla

• Maska krtaniowa, rurka krtaniowa

Wyposażenie

• Płyny infuzyjne: 0,9% NaCl, 5% glukoza, 5%

albuminy

• Leki stosowane w resuscytacji
• Strzykawki, igły, kaniule
• Zestawy infuzyjne
• Pompa infuzyjna
• Przyrządy do stabilizacji rurki intubacyjnej
• Zestaw do pobierania badań laboratoryjnych
• Zestaw do cewnikowania naczyń

pępowinowych

• Zacisk do pępowiny
• Sonda żołądkowa

Kiedy przerwać

resuscytację?

Badania przeprowadzone u noworodków,

urodzonych w zamartwicy i

resuscytowanych 10 min. lub dłużej

wskazują na dużą śmiertelność lub

ciężkie uszkodzenie psychoruchowe tych

dzieci…

---

… po 10 min. nieprzerwanych i właściwych

zabiegów resuscytacyjnych, wobec braku

oznak życia, należy rozważyć przerwanie

resuscytacji noworodka.