Resuscytacja

Resuscytacja

noworodka

noworodka

Klinika Neonatologii AM we

Wrocławiu

Dr n. med. Ewa Terpińska

Niedotlenienie

Niedotlenienie

okołoporodowe

okołoporodowe

Sprawne, szybkie i prawidłowe

postępowanie resuscytacyjne
ma na celu ograniczenie
następstw niedotlenienia płodu
i noworodka

Resuscytacja

Resuscytacja

Sukcesem w

neonatologii

jest uzyskanie przeżycia
dziecka bez deficytu
neurologicznego

Resuscytacja : zasady

Resuscytacja : zasady

sukcesu

sukcesu



gotowość i dostępność zespołu



biegłość i praktyka



zgrany zespół



postępowanie dostosowane
do

stanu pacjenta



dostępny i działający sprzęt

Resuscytacja

Resuscytacja

–

–

Organizacja postępowania

Organizacja postępowania



jednoznaczna odpowiedzialność

osobowa za poszczególne zadania
organizacyjne



ustalenie jednolitych schematów

postępowania resuscytacyjnego



przepływ informacji

Resuscytacja

Resuscytacja

–

–

Organizacja postępowania

Organizacja postępowania



systematyczne szkolenia

personelu lekarsko
pielęgniarskiego



dyskusja o złym stanie

dziecka

Resuscytacja

Resuscytacja

–

–

Organizacja postępowania

Organizacja postępowania

Położnik



wcześniejsza informacja

o zagrożonej ciąży i porodzie



dostosowanie czynności

położniczych do przewidywanej
patologii noworodka

Resuscytacja

Resuscytacja

–

–

Organizacja postępowania

Organizacja postępowania

Neonatolog



przygotowanie stanowiska



obecność zespołu
resuscytacyjnego

przy porodzie dziecka z ryzyka



sprawne wykonanie resuscytacji



stała dostępność konsultantów

Resuscytacja

Resuscytacja

–

–

Organizacja postępowania

Organizacja postępowania

Neonatolog



przekazanie dziecka do

odpowiedniego oddziału po
wyczerpaniu własnych

możliwości



wczesne przekazanie dziecka do

ośrodków wyższego stopnia

Resuscytacja

Resuscytacja

–

–

Organizacja postępowania

Organizacja postępowania

Stanowisko resuscytacyjne



stabilny blat o twardym

podłożu



promiennik ciepła



źródło tlenu o dużym

przepływie

z drenem

Resuscytacja

Resuscytacja

–

–

Stanowisko resuscytacyjne

Stanowisko resuscytacyjne

Sprzęt do odsysania :



gruszka, ssak elektryczny

z kompletem jałowych cewników

do odsysania z przerywanym
ciśnieniem - 5F, 6F, 8F, 10F



sonda żołądkowa 8F, strzykawka
20ml

Resuscytacja

Resuscytacja

–

–

Stanowisko resuscytacyjne

Stanowisko resuscytacyjne

Sprzęt do wentylacji



worek tlenowy do resuscytacji

z zaworem ciśnieniowo – spustowym
lub ciśnieniomierzem, z możliwością
dostarczenia 100% tlenu



komplet masek twarzowych

z miękkim brzegiem



Rurki ustno-gardłowe

Resuscytacja

Resuscytacja

–

–

Stanowisko resuscytacyjne

Stanowisko resuscytacyjne

Sprzęt do intubacji



laryngoskop z wymiennymi łyżkami



rurki intubacyjne jałowe 2,5; 3,0;
3,5;

4,0



zapasowe baterie, żarówki



kleszczyki Magilla



prowadnica

Resuscytacja

Resuscytacja

–

–

Stanowisko resuscytacyjne

Stanowisko resuscytacyjne



zestaw do cewnikowania naczyń

pępowinowych,



zestaw do odbarczania odmy

opłucnowej



strzykawki, venflony, kapilary



zestaw łączników



pożądany pulsoksymetr



stetoskop

Resuscytacja

Resuscytacja

–

–

Stanowisko resuscytacyjne

Stanowisko resuscytacyjne



leki : adrenalina, chlorowodorek

naloksonu, wodorowęglan sodu,



płyny : 5% Albuminy, 0,9%

NaCl,

płyn Ringera, aqua pro

iniectione,

5% glukoza,

Resuscytacja

Resuscytacja

–

–

postępowanie

postępowanie

przedresuscytacyjne

przedresuscytacyjne



włącz urządzenie grzewcze

i oświetlenie



sprawdź źródło tlenu



przygotuj sprzęt do wentylacji

i intubacji



sprawdź działanie sprzętu
ssącego



przygotuj cewniki do odsysanie

Resuscytacja

Resuscytacja

–

–

postępowanie

postępowanie

przedresuscytacyjne

przedresuscytacyjne



zapoznaj się z wywiadem

położniczym



w przypadku istnienia czynników

wysokiego ryzyka wezwij zespół
resuscytacyjny



ustal zakres wykonywanych

czynności

Cel resuscytacji

Cel resuscytacji



rozprężyć płuca i utrzymać

wentylację zapewniającą
prawidłowe utlenowanie



utrzymać właściwy rzut serca

i ukrwienie tkanek



utrzymać prawidłową temperaturę

ciała

Zasady skutecznej

Zasady skutecznej

resuscytacji

resuscytacji



Gotowość i dostępność zespołu



Biegłość i praktyka



Zgrany zespół



Dostosowanie czynności do
stanu



pacjenta



Dostępny i działający sprzęt

Czynności wstępne

Czynności wstępne



oczyść górne drogi oddechowe po

urodzeniu się główki



ułóż noworodka pod
promiennikiem

ciepła



osusz delikatnie ciepłą jałową

pieluchą



usuń wilgotne tkaniny

Czynności wstępne

Czynności wstępne



odessij górne drogi oddechowe,

a w przypadku obecności smółki w

wodach

płodowych wykonaj odsysanie z

tchawicy

w laryngoskopii



oceń noworodka, gdy jego stan jest zły

podejmij natychmiastowe działanie
oddychanie - akcja serca - kolor skóry

Resuscytacja

Resuscytacja

A

udrożnienie dróg oddechowych

B

zapoczątkowanie oddychania

C

podtrzymywanie krążenia

A: udrożnienie dróg

A: udrożnienie dróg

oddechowych

oddechowych



prawidłowe ułożenie noworodka



odessanie zawartości jamy ustnej,

nosa



oczyszczenie dróg oddechowych

ze smółki - rurka ET, cewnik ssący



odessanie żołądka

B: oddychanie

B: oddychanie



stymulacja fizyczna receptorów

skórnych



tlenoterapia bierna



wentylacja przy pomocy worka

tlenowego z zastosowaniem
maseczki twarzowej lub rurki
intubacyjnej

B: oddychanie

B: oddychanie

Stymulacja dotykowa



opukiwanie podeszwowej

strony

stóp



pocieranie i oklepywanie
pleców

noworodka

B: oddychanie

B: oddychanie

Stymulacja dotykowa
Błędy



opukiwanie pleców



ściskanie klatki piersiowej



ucisk na brzuch



gorące, zimne kompresy



dmuchanie zimnym tlenem na twarz



polewanie spirytusem aromatycznym

B: oddychanie

B: oddychanie

Stosowanie tlenu



swobodny przepływ tlenu



maska twarzowa



worek anestezjologiczny



dren z tlenem



tlen – nawilżony i ogrzany

B: oddychanie

B: oddychanie

Stężenie tlenu podczas

resuscytacji:

100 %

B: oddychanie; wentylacja

B: oddychanie; wentylacja

Sztuczna wentylacja - wskazania



bezdech lub oddech płytki,
nieregularny

niewydolny wentylacyjnie



bradykardia poniżej 100 / min nawet

przy zachowanym oddechu własnym



sinica centralna, pomimo oddychania

100% tlenem

B: oddychanie; wentylacja

B: oddychanie; wentylacja

Sztuczna wentylacja za pomocą

worka tlenowego ( PPV ) i maski
twarzowej



ułożenie dziecka



dobór maseczki



przepływ gazów 5-6 l/min



włączenie tlenu



częstość wentylacji 40 - 60 / min

B: oddychanie; wentylacja

B: oddychanie; wentylacja



ciśnienie wdechowe :

pierwsze oddechy : 30 - 40 cm słupa wody
z przedłużonym czasem wdechu
następne oddechy : o ciśnieniu

minimalnym - skutecznym



otwarta sonda dożołądkowa



ocena skuteczności wentylacji:

unoszenie się klatki piersiowej przy
każdym wdechu

B: oddychanie; wentylacja

B: oddychanie; wentylacja

Po 15 – 30 sek wentylacji -

ocena częstości akcji serca

( HR )



HR powyżej 100



HR 60 – 100 i wzrasta



HR 60 – 100 i nie wzrasta



HR poniżej 60

B: oddychanie; wentylacja

B: oddychanie; wentylacja

Poprawa stanu noworodka



wzrost częstości akcji serca



spontaniczne oddychanie



zaróżowienie skóry

B: oddychanie; wentylacja

B: oddychanie; wentylacja

Brak poprawy stanu noworodka



sprawdzenie skuteczności

wentylacji



masaż serca gdy HR < 80 / min



intubacja



farmakoterapia

B: oddychanie; intubacja

B: oddychanie; intubacja

Wskazania do intubacji



stan ciężki noworodka ( 0-3pApgar)



nieefektywna wentylacja przez maskę



skrajnie niska masa ciała



skrajne wcześniactwo



podejrzenie przepukliny przeponowej



aspiracja smółki

B: oddychanie; intubacja

B: oddychanie; intubacja

Sprzęt do intubacji :



laryngoskop ze źródłem tlenu 1-2 l/ min



komplet łyżek prostych



rurka dotchawicza ET ( 2,5 – 4,0 mm)



prowadnica



worek tlenowy i maska twarzowa



ssak z kompletem cewników



plaster, nożyczki, stetoskop

B: oddychanie; intubacja

B: oddychanie; intubacja

Technika intubacji



zachowanie zasad czystości



wybór rurki intubacyjnej:



poniżej 1000 g / 28 hbd = 2,5 mm



1000 – 2000 g / 28-34 hbd = 3,0 mm



2000 – 3000 g / 34-38 hbd = 3,5 mm



powyżej 3000 g / 38 hbd = 3,5-4,0
mm

B: oddychanie; intubacja

B: oddychanie; intubacja

Technika intubacji



skrócenie ET – 13 cm



wprowadzenie prowadnicy do ET



założenie łyżki do rączki laryngoskopu

donoszony – łyżka nr 1
wcześniak – łyżka nr 0



sprawdzić czy świeci !!!



dołączyć 100% tlen

B: oddychanie; intubacja

B: oddychanie; intubacja

Technika intubacji



ułóż noworodka w odpowiedniej pozycji:

na plecach, głowa lekko odchylona
i unieruchomiona



weź laryngoskop do lewej ręki i wprowadź

łyżkę laryngoskopu do jamy ustnej



uciśnij łyżką laryngoskopu podstawę

języka i ruchem unoszącym żuchwę
uwidocznij wejście do krtani- struny głosowe

B: oddychanie; intubacja

B: oddychanie; intubacja

Technika intubacji



wsuń ET pomiędzy struny głosowe – punkt
orientacyjny rurki na poziomie strun
głosowych



usuń laryngoskop i sprawdź położenie rurki
– obserwacja, osłuchiwanie klatki piersiowej

i brzucha



umocnij rurkę intubacyjną



kontrola radiologiczna



zapisz głębokość wprowadzonej ET

B: oddychanie; intubacja

B: oddychanie; intubacja

Technika intubacji



stosowanie tlenu



ograniczenie zabiegu do 20

sek



wentylacja przed i miedzy

próbami intubacji

B: oddychanie; intubacja

B: oddychanie; intubacja

Powikłania intubacji



hipoksja



bradykardia / bezdech



odma opłucnowa



urazy języka, dziąseł, gardła,

nagłośni, strun głosowych, przełyku



przebicie tchawicy



zakażenie

C : podtrzymywanie

C : podtrzymywanie

krążenia

krążenia

Zewnętrzny masaż serca - wskazania



brak akcji serca



bradykardia poniżej 60/minutę

pomimo wentylacji 100% tlenem
przez 15 – 30 sek



bradykardia 60 – 80 / min i nie wzrasta

pomimo wentylacji 100% tlenem
przez 15 – 30 sek

C : podtrzymywanie

C : podtrzymywanie

krążenia

krążenia

Zewnętrzny masaż serca -

technika



ułożenie dziecka jak przy PPV



druga osoba



technika z użyciem kciuka



technika dwóch palców

C : podtrzymywanie

C : podtrzymywanie

krążenia

krążenia

Zewnętrzny masaż serca - technika



ucisk w linii środkowej mostka poniżej

linii łączącej brodawki sutkowe na
głębokość 1-2 cm, z częstością
90 uciśnięć / min w stosunku 3:1 z PPV



1 cykl = 2 sek



utrzymać powtarzalność



HR 90 / min, PPV 30 / min

C : podtrzymywanie

C : podtrzymywanie

krążenia

krążenia

Zewnętrzny masaż serca -

technika



sonda dożołądkowa, gdy PPV
przez

maskę



zaprzestać masażu gdy akcja
serca

powyżej 80/min

C : podtrzymywanie

C : podtrzymywanie

krążenia

krążenia

Ocena skuteczności



pojawienie się fali tętna na

dużych tętnicach



kontrola co 30 sek



przerwa w masażu :

6 sek do oceny HR

C : podtrzymywanie

C : podtrzymywanie

krążenia

krążenia

Farmakoterapia



podaż leków rozpoczynamy gdy

pomimo prawidłowo prowadzonej
resuscytacji oddechowo-krążeniowej
przez co najmniej 30 sek nadal
utrzymuje się bradykardia < 80/min



brak akcji serca

C : krążenie;

C : krążenie;

farmakoterapia

farmakoterapia

Droga podaży leków



żyła pępkowa



żyły obwodowe



podaż dotchawicza

C : krążenie;

C : krążenie;

farmakoterapia

farmakoterapia

Adrenalina



przyspiesza czynność serca



zwiększa siłę skurczu



podnosi ciśnienie krwi



skurcz naczyń obwodowych



podaż ET lub iv można powtarzać

co 3-5 min

.

C : krążenie;

C : krążenie;

farmakoterapia

farmakoterapia

.

Adrenalina



dawki 0,01-0,03 mg / kg w r-rze

1:10 000 ( 0,1-0,3 ml / kg )



można zwiększyć do 0,1 - 0,2 mg/kg



amp. 1 mg w 1 ml r-ru 1 : 1000



rozcieńczyć solą fizjologiczną



szybka podaż

C : krążenie;

C : krążenie;

farmakoterapia

farmakoterapia

Adrenalina
Gdy brak poprawy ( HR < 100 / min )
w ciągu 30 sek :



powtórzyć adrenalinę



wypełnić łożysko naczyniowe jeżeli

współistnieje hipowolemia



podać wodorowęglan sodu - kwasica

C : krążenie;

C : krążenie;

farmakoterapia

farmakoterapia

Płyny VE



zwiększają objętość krwi krążącej



zmniejszają kwasicę metaboliczną

poprzez zwiększenie perfuzji tkankowej



albumina 5% ,



krew pełna O Rh (-), skrzyżowana z krwią matki



0,9% NaCl



płyn Ringera



dawka 10 ml / kg iv przez 5-10min

C : krążenie;

C : krążenie;

farmakoterapia

farmakoterapia

Objawy hipowolemii – utrata 20%
objętości krwi krążącej



bladość pomimo utlenowania



słabe tętno pomimo prawidłowej HR



słaba reakcja na resuscytację



obniżone ciśnienie krwi

C : krążenie;

C : krążenie;

farmakoterapia

farmakoterapia

Płyny VE – brak poprawy



powtórzyć VE



podać wodorowęglan sodu gdy

kwasica metaboliczna



włączyć dopaminę, gdy niskie

ciśnienie

C : krążenie;

C : krążenie;

farmakoterapia

farmakoterapia

Dwuwęglan sodu



zatrzymanie akcji serca



brak reakcji po adrenalinie



podaż tylko po zapewnionej

wentylacji



wyrównanie kwasicy

metabolicznej
z wartością pH krwi tętniczej
< 7,15 u donoszonych i < 7,1
u wcześniaków

C : krążenie;

C : krążenie;

farmakoterapia

farmakoterapia

Dwuwęglan sodu



amp 8,4%



dawka 1-2mEq/kg iv w

rozcieńczeniu
1:2 z wodą do iniekcji



podawać wolno minimum 3 min



następne dawki po oznaczeniu

gazometrii

C : krążenie;

C : krążenie;

farmakoterapia

farmakoterapia

Chlorowodorek naloksonu



antagonista opioidów odwracający ich
depresyjne działanie na ośrodek oddechowy



stosowany u noworodków z depresją układu
oddechowego, których matki otrzymywały
narkotyczne leki p./bólowe do 4 godz.przed
porodem



amp. 0,4 mg / ml



dawka 0,1mg / kg ( 0,25 ml / kg ) iv, ET, im,
sc - można powtarzać

Postępowanie

Postępowanie

poresuscytacyjne

poresuscytacyjne



stabilizacja czynności życiowych



wyrównanie zaburzeń metabolicznych



włączenie leczenia w zależności od

rozpoznanej patologii



ścisłe monitorowanie i obserwacja, gdyż

objawy niedotlenienia różnych narządów
ujawniać się będą w następnych dobach
życia

Niedotlenienie prowadzi do
trwałego uszkodzenia
wielonarządowego, często
niepoddającego się leczeniu
z niepomyślnym rokowaniem co
do przeżycia dziecka

I dlatego trzeba

I dlatego trzeba

nauczyć się

nauczyć się

resuscytacji !!!

resuscytacji !!!