Resuscytacja

noworodka

Paweł Witt

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Dziecięcej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Jak często potrzebna jest

resuscytacja?

• 1% noworodków urodzonych z wagą > 2,5 kg wymaga

sztucznego oddychania po urodzeniu, a spośród nich

– 8/10 wymaga tylko rozprężenia płuc,
– 2/10 wymagają intubacji.

• W przypadku dzieci z grupy niskiego ryzyka

(32 hbd) po prawidłowo przebiegającym
porodzie tylko 2/1000 (0,2%) wymagało resuscytacji.
Wśród nich

– 9/10 wymagało tylko wentylacji za pomocą maski,
– 1/10 wymagało intubacji tchawicy.

Palme - Kilander C et al., Acta Paediatr. 1992; 81: 739 - 44

Resuscytacja jest potrzebna

częściej, jeżeli

• Stwierdzono objawy zagrożenia życia

płodu podczas porodu,

• ciąża < 35 hbd,
• przy porodzie pośladkowym lub

mnogim.

Personel przeszkolony w

resuscytacji

• Powinien być łatwo osiągalny przy każdym

porodzie,

• Osoba doświadczona w intubacji noworodka

powinna być łatwo osiągalna podczas

porodu o niskim ryzyku i obecna

przy porodzie o wysokim ryzyku.

• O tym, kto uczestniczy przy porodzie

decydują lokalne wytyczne.

Sprzęt i „środowisko”

• Ciepłe, dobrze oświetlone, nie narażone na

przeciągi miejsce pod promiennikiem ciepła.

• Sprzęt do resuscytacji zgromadzony na

miejscu:

– Sprzęt do prowadzenia bezpiecznej wentylacji płuc,
– Suche ręczniki i koce,
– Sterylne narzędzie do zaopatrzenia pępowiny,

sterylne rękawiczki dla całego zespołu.

• pomocne:

– Ssak,
– Szpatułka lub laryngoskop.

Ochrona przed utratą ciepła

• Stres związany z utratą ciepła powoduje

↓PaO

2

i nasila kwasicę

metaboliczną.

• Należy

– Chronić noworodka przed przeciągiem,
– Utrzymywać odpowiednio nagrzaną salę porodową,
– Osuszyć dziecko tuż po porodzie, okryć uprzednio

nagrzanym kocem (z wyjątkiem twarzy) lub położyć
nagie dziecko na skórze matki i nakryć kocem
oboje.

– Ew. resuscytację prowadzić pod promiennikiem

ciepła.

Wcześniak < 28 hbd

• Osuszenie i zawinięcie

mogą być niewystarczające

• Należy:

– Owinąć dziecko (z wyjątkiem twarzy) plastikową

folią jak do przechowywania żywności (bez

osuszania) i umieścić pod promiennikiem ciepła.

– Monitorować temperaturę, unikać hipertermii,

która nasila uszkodzenie mózgu.

– Wszystie procedury, w tym resuscytacja, mogą

być wykonane u dziecka owiniętego w folię.

wstępna ocena stanu

noworodka

• Skala Apgar nie została opracowana w celu

przewidywania potrzeby resuscytacji dzieci,
a ponadto jest subiektywna.

• Pewne elementy skali Apgar:

– Częstość oddechów,
– Częstość akcji serca,
– Kolor skóry,

mogą pomóc zidentyfikować dzieci

wymagające resuscytacji i ocenić
skuteczność postępowania.

Wstępna ocena

Wstępna

ocena

skala Apgar

Objaw

0

1

2

Akcja serca

brak

< 100

> 100

Oddech

brak

wolny

krzyczy

Napięcie

mięśni

wiotkość

kk lekko

zgięte

czynne

ruchy

Cewnik w

nosie

bez reakcji grymas

kaszel

Kolor skóry blado-siny

kk sine

różowy

wstępna ocena stanu

noworodka

• Aktywność oddechowa

– Czy oddycha?
– Jaka jest częstość i głębokość odechów?
– Symetria ruchów klatki piersiowej?
– Nieprawidłowe objawy? (chrząkanie,

łapanie powietrza).

• Częstość pracy serca

– Najlepsza ocena – stetoskopem w

okolicy koniuszka serca,

– Palpacyjne badanie tętna na podstawie

tętnienia pępowiny może być mylące
przy HR<100/min.

• Kolor skóry

– Zdrowy noworodek rodzi się z sinicą i

różowieje w ciągu 30 s.

– Sinica obwodowa nie jest objawem

niedotlenienia.

• Napięcie mięśniowe

– Wiotkie dziecko jest prawdopodobnie

nieprzytomne i będzie wymagać
wspomagania wentylacji.

• Stymulacja przez dotyk

– Osuszenie dziecka zwykle zapewnia

dostateczną stymulację do oddychania.

– Należy unikać gwałtowniejszych

metod stymulacji!

– Jeśli noworodek nie podejmie

spontanicznego oddechu po krótkim
okresie stymulacji, konieczna może być
dodatkowa POMOC.

Klasyfikacja oparta na ocenie

wstępnej

• Grupa 1:

– energicznie placzące i

oddychające,

– z prawidłowym napięciem

mięśniowym,

– szybko zmieniające kolor

na różowy,

– HR > 100/min.

• Zalecenie: osuszyć i oddać

matce.

• Grupa 2

– Oddychające niewystarczająco lub

nieoddychające,

– Z utrzymującą się sinicą centralną,
– Z prawidłowym lub obniżonym napięciem

mięśniowym,

– Z HR < 100/min.

• Zalecenia: delikatna stymulacja

dotykiem i/lub podanie tlenu; może

wymagać wentylacji.

• Grupa 3

– Oddycha niewystarczająco lub nie

oddycha,

– Sine lub blade,
– Wiotkie,
– HR < 100/min.

• Zalecenia: wentylacja; może

wymagać uciskania klatki piersiowej.

• Grupa 4:

– Oddycha niewystarczająco lub nie oddycha,

– Sine lub blade,

– Wiotkie,

– Z niewykrywalną pracą serca.

• Zalecenia:

– Natychmiastowe udrożnienie dróg oddechowych,

– Rozprężenie płuc,

– Wentylacja,

– Po wykonaniu tych 3 procedur może wymagać

• Uciskania klatki piersiowej,

• Podania leków.

• Poza grupami 1 – 4 pozostaje grupa

dzieci z wadami wrodzonymi
(przepuklina przeponowa, niedobór
surfaktantu, wrodzone zapalenie
płuc, odma opłucnowa, sinicza wada
serca, które mają sinicę pomimo
prawidłowego oddychania i
pracy serca.

Resuscytacja noworodka

Resuscytację noworodka należy

rozpocząć jeżeli

• Dziecko nie jest w stanie rozpocząć

regularnego i prawidłowego
oddychania

• HR < 100/min.

Udrożnienie dróg oddechowych i rozprężenie

płuc są zazwyczaj wystarczające.

Bardziej złożone interwencje nie mają

szans powodzenia dopóki te dwa kroki

nie zostaną wykonane.

Drożność dróg
oddechowych

• Głowa w pozycji neutralnej,
• 2 cm wałeczek pod barkami,
• U wiotkich dzieci – wysunięcie żuchwy lub

rurka ustno-gardłowa.

• Użycie ssaka – tylko jeżeli obecność płynu

(lub cząsteczek stałych) w jamie ustnej
powoduje niedrożność dróg oddechowych.

Smółka w drogach

oddechowych

• Zalecenie: jeśli dziecko

jest mało żywotne,

natychmiast odessać pod

kontrolą wzroku, grubym

cewnikiem (12 – 14 F ),

ciśnieniem < -100 mm Hg.

• Obecność smółki

w drogach oddechowym

u mało żywotnego

dziecka jest jedynym

wskazaniem do

natychmiastowego użycia

ssaka.

Smółka w drogach

oddechowych:

– U żywotnego noworodka podjęcie próby

intubacji tchawicy po porodzie nie
przynosi korzyści,

– Odessanie smółki z ust i nosa dziecka w

trakcie porodu (przed urodzeniem się
klatki piersiowej) nie przynosi korzyści i
nie jest już obecnie zalecane.

– U mało żywotnego noworodka – na

odwrót – należy natychmiast odessać
smółkę.

Oddychanie

• Jeśli próby oddychania są niewystarczające lub

ich brak, należy UPOWIETRZNIĆ PŁUCA.

– U donoszonych dzieci pierwsze oddechy

(spontaniczne lub wymuszone) tworzą
FRC. Optymalne ciśnienie, czas trwania i
przepływ w celu uzyskania wystarczającej
FRC nie zostały określone.

– Przez kilka pierwszych wdechów zaleca się

utrzymywać dodatnie ciśnienie wdechowe
30 – 40 mm Hg przez 2-3 s.

Technika prowadzenia oddechu

zastępczego

• Początkowe ciśnienie wdechu –

nieprzewidywalne, należy dobrać
indywidualnie.

– 20 cm H

2

O może być efektywne,

– może być konieczne użycie 30 – 40 cm H

2

O. Używamy

najniższego ciśnienia zapewniającego prawidłową
wentylację.

• Początkowa częstość wentylacji: 30 – 60/min.

– Kryteria prawidłowej wentylacji:

• Rozprężanie się klatki piersiowej,
• Przyspieszenie czynności serca.

– Spodziewany efekt (przyspieszenie HR)

po 30 s.

– Jeśli HR wzrasta, ale oddychanie nadal

jest niewydolne, należy kontynuować
oddech zastępczy 60/min do czasu
powrotu spontanicznego oddechu.

Wentylacja zastępcza

wcześniaków

• Płuca wcześniaków ulegają uszkodzeniu

w wyniku wentylacji zbyt dużą

objętością („volutrauma”).

• Stosowanie PEEP (zapobieganie zapadaniu

się pęcherzyków po każdym wdechu) chroni

je przed uszkodzeniem, zwiększa podatność

płuc i poprawia wymianę gazową.

• Większość nieoddychających wcześniaków

– Może być wentylowanych ciśnieniem 20 – 25 cm H

2

O.

– Niektóre wymagają wyższych ciśnień.

Wentylacja zastępcza

wcześniaków

• Bardzo wyraźne ruchy klatki piersiowej

mogą świadczyć o nadmiernej objętości
oddechowej (wolutrauma!).

• Podczas wentylacji respiratorem – PEEP
• U spontanicznie oddychających

wcześniaków – CPAP

Sprzęt do sztucznej

wentylacji

• Worek samorozprężalny (działanie

zastawki bezpieczeństwa zależy od
przepływu),

• Worek oddechowy układu

anestetycznego (wymaga
doświadczenia),

• Układ T

– z opcją regulacji ciśnienia

.

• W doświadczonych rękach maski

krtaniowe równie dobre jak intubacja.

• Maski krtaniowe mogą stanowić dobrą

alternatywę dla intubacji, jeśli ta jest
rudna lub niemożliwa, za wyjątkiem
sytuacji, w których

– Konieczne jest uciskanie klatki piersiowej,
– Płyn owodniowy jest zanieczyszczony smółką,
– Oraz u dzieci z bardzo małą masą urodzeniową.

Wskazania do intubacji

• Konieczność odessania smółki u mało

żywotnego noworodka,

• Wentylacja przez maskę jest

nieefektywna lub trwa zbyt długo,

• Gdy rozpoczęto uciskanie klatki

piersiowej,

• Urodzeniowa masa ciała < 1000 g,
• Niektóre wady wrodzone (przepuklina

przeponowa).

Potwierdzenie położenia rurki

w drogach

oddechowych

• Natychmiastowe przyspieszenie

tętna,

– Kapnometria (iewiarygodna przy niskim

rzucie serca)

– Obecność ruchów klatki piersiowej.

Waga

Hbd

Rozmiar

(ID, mm)

Głębokość
(od górnej

wargi, cm)

<1

< 28

2,5

6,5 – 7

1 – 2

28 – 34

3,0

7 – 8

2 – 3

34 – 38

3,0/3,5

8 – 9

> 3

> 38

3,5/4,0

>9

Rozmiar i głębokość

wprowadzenia rurki

Głębokość wprowadzenia rurki (cm): waga (kg) + 6

Oddychanie:

100% O

2

czy powietrze?

• „Nie ma obecnie

wystarczających
dowodów aby
określić, jakie
stężenie tlenu jest
potrzebne na
początku
resuscytacji”.

Tlen jest lekiem!!!

• Teza: użycie 100% tlenu wywiera niekorzystny wpływ na

układ oddechowy, krążenie mózgowe; wolne rodniki

mogą powodować uszkodzenie tkanek.

– Doświadczenia na zwierzętach dały sprzeczne wyniki.
– U noworodków < 38 t.c. przepływ mózgowy był mniejszy

przy FiO2 0,8 niż 0,21.

– Użycie powietrza zamiast tlenu nie zwiększa śmiertelności,

ale są wątpliwości metodologiczne, co wymaga ostrożnej

interpretacji tych wyników.

• Stan obecny: standardem jest użycie 100% O2

podczas resuscytacji.

• Tlenoterapia jest zalecana u samodzielnie

oddychających dzieci, u których utrzymuje się sinica

centralna.

Rola monitorowania SpO

2

• Urodzone o czasie noworodki mogą

wymagać >10 min. SpO

2

> 95%

Ocena skuteczności

postępowania

• Wzrost częstości HR lub HR >

100/min.,

• Prawidłowe rozprężenie klatki

piersiowej: unoszenie się klatki
piersiowej w czasie próby wdechu.

– Jeśli płuca nie będą prawidłowo

rozprężone, uciskanie klatki piersiowej
nie może być skuteczne (różnica z
dorosłymi!).

Wsparcie układu krążenia

• Wskazanie:

HR < 60/min.

• Dolna 1/3 mostka

powinna być
uciskana na
odległość
odpowiadającą 1/3
wymiaru przednio-
tylnego klatki
piersiowej.

Uciskanie klatki piersiowej

• Czas ucisku nieco krótszy niż czas

relaksacji;

• Nie należy odrywać kciuków od klatki

piersiowej, ale pozwolić na powrót
mostka do pozycji neutralnej.

• Stosunek uciśnięć do wentylacji 3:1

(90 uciśnięć i 30
oddechów/min.)

Ocena skuteczności uciskania

klatki piersiowej

• Po 30 s ocenić HR, następnie

okresowo powtarzać ocenę.

• Przerwać uciskanie klatki piersiowej

gdy HR > 60/min.

• Uciskanie klatki piersiowej nie

będzie skuteczne jeśli płuca nie

zostały skutecznie rozprężone!!!

Uwagi

• Bradykardia u noworodka po

porodzie jest zwykle spowodowana
niedostatecznym rozprężeniem płuc i
głębokim niedotlenieniem, a
najlepszym sposobem jej leczenia
jest zapewnienie prawidłowej
wentylacji płuc.

Leki podawane podczas

resuscytacji noworodka

• Adrenalina

– Zalecana droga podania: dożylna,

• Zalecana dawka 10 – 30 g kg

-1

.

– Dotchawicze podanie adrenaliny nie jest

zalecane, ale jeśli się z niego korzysta,

należy rozważyć podanie wyższej dawki:

• 100 g kg

-1



– Nie powinno się podawać wysokich

dawek adrenaliny dożylnie.

Leki c.d.

• Wodorowęglany: jeśli mimo

prawidłowej wentylacji i uciskania
klatki piersiowej nie udało się
przywrócić spontanicznego krążenia,
wyrównanie kwasicy mięśnia
sercowego może poprawić jego
pracę.

– Zalecana dawka: 1 – 2 mmol/kg

dożylnie.

Leki c.d.

• Płyny:

– Wskazania: objawy wstrządu, podejrzenie

utraty krwi, brak reakcji na zabiegi
resuscytacyjne.

– Zalecane raczej izotoniczne krystaloidy

niż roztwory albumin.

– Zalecana dawka: 10 – 20 ml/kg.
– Optymalna krew: ubogoleukocytarna,

napromieniowana krew grupy 0 Rh minus.

Glukoza

• Hipoglikemia pogarsza rokowanie

neurologiczne.

• Nie ma badań określających wpływ

hiperglikemii na rokowanie
neurologiczne u
noworodków ( u dorosłych – gorsze).

• Zalecenie: utrzymać

normoglikemię.

Przerwanie resuscytacji

• „Lokalne lub narodowe komitety powinny

opracować wskazania do przerwanie

resuscytacji”.

• „Noworodki urodzone bez oznak życia,

resuscytowane >10 min. wykazują wysoką

śmiertelność i dużą częstość występowania

upośledzenia neurologicznego”.

• Zalecenie: „Po 10 min. prowadzenia

zabiegów resuscytacyjnych może być

uzasadnione ich przerwanie, jeśli u dziecka

brak jest oznak życia.”

Niepodejmowanie

resuscytacji

• < 23 hbd,
• Masa ciała < 400 g,
• Bezmózgowie,
• Trisomia chromosomu 13 lub 18.

Komunikacja z rodzicami i

pediatrami

• Poinformować o konieczności podjęcia

resuscytacji.

• Decyzję z przerwaniu resuscytacji

skonsultować z doświadczonymi pediatrami.

• Decyzję po podjęciu resuscytacji skrajnie

wcześnie urodzonego wcześniaka

skonsultować z doświadczonymi pediatrami.

• Decyzję o resuscytacji dziecka z ciężkimi

wadami wrodzonymi omówić przed porodem z

rodzicami, położnikami, położnymi i in.

osobami i udokumentować na piśmie.

Indukowana hipotermia po

resuscytacji

(ochładzanie głowy)

• Nieistotne statystycznie zmniejszenie

przeżycia u dzieci z ostrą
encefalopatia,

• Poprawa u dzieci z umiarkowaną

encefalopatią,

• Brak korzyści przy małych zmianach.
• Brak zaleceń.

Dziękuję!