Resuscytacja

noworodka

Paweł Witt

Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii

Dziecięcej

Warszawski Uniwersytet Medyczny

Jak często potrzebna jest

resuscytacja?



1% noworodków urodzonych z wagą > 2,5 kg wymaga
sztucznego oddychania po urodzeniu, a spośród nich



8/10 wymaga tylko rozprężenia płuc,



2/10 wymagają intubacji.



W przypadku dzieci z grupy niskiego ryzyka
(32 hbd) po prawidłowo przebiegającym
porodzie tylko 2/1000 (0,2%) wymagało resuscytacji.
Wśród nich



9/10 wymagało tylko wentylacji za pomocą maski,



1/10 wymagało intubacji tchawicy.

Palme - Kilander C et al., Acta Paediatr. 1992; 81: 739 - 44

Resuscytacja jest potrzebna

częściej, jeżeli



Stwierdzono objawy zagrożenia życia
płodu podczas porodu,



ciąża < 35 hbd,



przy porodzie pośladkowym lub
mnogim.

Personel przeszkolony w

resuscytacji



Powinien być łatwo osiągalny przy

każdym porodzie,



Osoba doświadczona w intubacji noworodka

powinna być łatwo osiągalna podczas

porodu o niskim ryzyku i

obecna przy porodzie o wysokim ryzyku.



O tym, kto uczestniczy przy porodzie

decydują lokalne wytyczne.

Sprzęt i „środowisko”



Ciepłe, dobrze oświetlone, nie narażone na

przeciągi miejsce pod promiennikiem ciepła.



Sprzęt do resuscytacji zgromadzony na

miejscu:



Sprzęt do prowadzenia bezpiecznej wentylacji płuc,



Suche ręczniki i koce,



Sterylne narzędzie do zaopatrzenia pępowiny, sterylne

rękawiczki dla całego zespołu.



pomocne:



Ssak,



Szpatułka lub laryngoskop.

Ochrona przed utratą

ciepła



Stres związany z utratą ciepła powoduje
↓PaO

2

i nasila kwasicę

metaboliczną.



Należy



Chronić noworodka przed przeciągiem,



Utrzymywać odpowiednio nagrzaną salę porodową,



Osuszyć dziecko tuż po porodzie, okryć uprzednio
nagrzanym kocem (z wyjątkiem twarzy) lub położyć
nagie dziecko na skórze matki i nakryć kocem
oboje.



Ew. resuscytację prowadzić pod promiennikiem
ciepła.

Wcześniak < 28 hbd



Osuszenie i zawinięcie

mogą być niewystarczające



Należy:



Owinąć dziecko (z wyjątkiem twarzy) plastikową

folią jak do przechowywania żywności (bez

osuszania) i umieścić pod promiennikiem ciepła.



Monitorować temperaturę, unikać hipertermii,

która nasila uszkodzenie mózgu.



Wszystie procedury, w tym resuscytacja, mogą

być wykonane u dziecka owiniętego w folię.

wstępna ocena stanu

noworodka



Skala Apgar nie została opracowana w celu
przewidywania potrzeby resuscytacji dzieci,
a ponadto jest subiektywna.



Pewne elementy skali Apgar:



Częstość oddechów,



Częstość akcji serca,



Kolor skóry,

mogą pomóc zidentyfikować dzieci

wymagające resuscytacji i ocenić skuteczność
postępowania.

Wstępna ocena

Wstępna

ocena

skala Apgar

Objaw

0

1

2

Akcja serca

brak

< 100

> 100

Oddech

brak

wolny

krzyczy

Napięcie

mięśni

wiotkość

kk lekko

zgięte

czynne

ruchy

Cewnik w

nosie

bez reakcji grymas

kaszel

Kolor skóry blado-siny

kk sine

różowy

wstępna ocena stanu

noworodka



Aktywność oddechowa



Czy oddycha?



Jaka jest częstość i głębokość odechów?



Symetria ruchów klatki piersiowej?



Nieprawidłowe objawy? (chrząkanie,
łapanie powietrza).



Częstość pracy serca



Najlepsza ocena – stetoskopem w okolicy
koniuszka serca,



Palpacyjne badanie tętna na podstawie
tętnienia pępowiny może być mylące przy
HR<100/min.



Kolor skóry



Zdrowy noworodek rodzi się z sinicą i
różowieje w ciągu 30 s.



Sinica obwodowa nie jest objawem
niedotlenienia.



Napięcie mięśniowe



Wiotkie dziecko jest prawdopodobnie
nieprzytomne i będzie wymagać
wspomagania wentylacji.



Stymulacja przez dotyk



Osuszenie dziecka zwykle zapewnia
dostateczną stymulację do oddychania.



Należy unikać gwałtowniejszych
metod stymulacji!



Jeśli noworodek nie podejmie
spontanicznego oddechu po krótkim
okresie stymulacji, konieczna może być
dodatkowa POMOC.

Klasyfikacja oparta na ocenie

wstępnej



Grupa 1:



energicznie placzące i
oddychające,



z prawidłowym napięciem
mięśniowym,



szybko zmieniające kolor
na różowy,



HR > 100/min.



Zalecenie: osuszyć i oddać
matce.



Grupa 2



Oddychające niewystarczająco lub

nieoddychające,



Z utrzymującą się sinicą centralną,



Z prawidłowym lub obniżonym napięciem

mięśniowym,



Z HR < 100/min.



Zalecenia: delikatna stymulacja

dotykiem i/lub podanie tlenu; może

wymagać wentylacji.



Grupa 3



Oddycha niewystarczająco lub nie
oddycha,



Sine lub blade,



Wiotkie,



HR < 100/min.



Zalecenia: wentylacja; może
wymagać uciskania klatki piersiowej.



Grupa 4:



Oddycha niewystarczająco lub nie oddycha,



Sine lub blade,



Wiotkie,



Z niewykrywalną pracą serca.



Zalecenia:



Natychmiastowe udrożnienie dróg oddechowych,



Rozprężenie płuc,



Wentylacja,



Po wykonaniu tych 3 procedur może wymagać



Uciskania klatki piersiowej,



Podania leków.



Poza grupami 1 – 4 pozostaje grupa
dzieci z wadami wrodzonymi
(przepuklina przeponowa, niedobór
surfaktantu, wrodzone zapalenie płuc,
odma opłucnowa, sinicza wada serca,
które mają sinicę pomimo
prawidłowego oddychania i
pracy serca.

Resuscytacja noworodka

Resuscytację noworodka należy

rozpocząć jeżeli



Dziecko nie jest w stanie rozpocząć
regularnego i prawidłowego
oddychania



HR < 100/min.

Udrożnienie dróg oddechowych i rozprężenie

płuc są zazwyczaj wystarczające.

Bardziej złożone interwencje nie mają

szans powodzenia dopóki te dwa kroki

nie zostaną wykonane.

Drożność dróg

oddechowych



Głowa w pozycji neutralnej,



2 cm wałeczek pod barkami,



U wiotkich dzieci – wysunięcie żuchwy lub
rurka ustno-gardłowa.



Użycie ssaka – tylko jeżeli obecność płynu
(lub cząsteczek stałych) w jamie ustnej
powoduje niedrożność dróg oddechowych.

Smółka w drogach

oddechowych



Zalecenie: jeśli dziecko

jest mało żywotne,

natychmiast odessać pod

kontrolą wzroku, grubym

cewnikiem (12 – 14 F ),

ciśnieniem < -100 mm Hg.



Obecność smółki

w drogach oddechowym

u mało żywotnego

dziecka jest jedynym

wskazaniem do

natychmiastowego użycia

ssaka.

Smółka w drogach

oddechowych:



U żywotnego noworodka podjęcie próby
intubacji tchawicy po porodzie nie przynosi
korzyści,



Odessanie smółki z ust i nosa dziecka w
trakcie porodu (przed urodzeniem się klatki
piersiowej) nie przynosi korzyści i nie jest
już obecnie zalecane.



U mało żywotnego noworodka – na odwrót
– należy natychmiast odessać smółkę.

Oddychanie



Jeśli próby oddychania są niewystarczające
lub ich brak, należy UPOWIETRZNIĆ PŁUCA.



U donoszonych dzieci pierwsze oddechy
(spontaniczne lub wymuszone) tworzą FRC.
Optymalne ciśnienie, czas trwania i przepływ
w celu uzyskania wystarczającej FRC nie
zostały określone.



Przez kilka pierwszych wdechów zaleca się
utrzymywać dodatnie ciśnienie wdechowe
30 – 40 mm Hg przez 2-3 s.

Technika prowadzenia

oddechu zastępczego



Początkowe ciśnienie wdechu –
nieprzewidywalne, należy dobrać
indywidualnie.



20 cm H

2

O może być efektywne,



może być konieczne użycie 30 – 40 cm H

2

O. Używamy

najniższego ciśnienia zapewniającego prawidłową
wentylację.



Początkowa częstość wentylacji: 30 – 60/min.



Kryteria prawidłowej wentylacji:



Rozprężanie się klatki piersiowej,



Przyspieszenie czynności serca.



Spodziewany efekt (przyspieszenie HR) po
30 s.



Jeśli HR wzrasta, ale oddychanie nadal jest
niewydolne, należy kontynuować oddech
zastępczy 60/min do czasu powrotu
spontanicznego oddechu.

Wentylacja zastępcza

wcześniaków



Płuca wcześniaków ulegają uszkodzeniu

w wyniku wentylacji zbyt dużą

objętością („volutrauma”).



Stosowanie PEEP (zapobieganie zapadaniu

się pęcherzyków po każdym wdechu) chroni

je przed uszkodzeniem, zwiększa podatność

płuc i poprawia wymianę gazową.



Większość nieoddychających wcześniaków



Może być wentylowanych ciśnieniem 20 – 25 cm H

2

O.



Niektóre wymagają wyższych ciśnień.

Wentylacja zastępcza

wcześniaków



Bardzo wyraźne ruchy klatki piersiowej
mogą świadczyć o nadmiernej objętości
oddechowej (wolutrauma!).



Podczas wentylacji respiratorem – PEEP



U spontanicznie oddychających
wcześniaków – CPAP

Sprzęt do sztucznej

wentylacji



Worek samorozprężalny (działanie
zastawki bezpieczeństwa zależy od
przepływu),



Worek oddechowy układu
anestetycznego (wymaga
doświadczenia),



Układ T



z opcją regulacji ciśnienia

.



W doświadczonych rękach maski
krtaniowe równie dobre jak intubacja.



Maski krtaniowe mogą stanowić dobrą
alternatywę dla intubacji, jeśli ta jest
rudna lub niemożliwa, za wyjątkiem
sytuacji, w których



Konieczne jest uciskanie klatki piersiowej,



Płyn owodniowy jest zanieczyszczony smółką,



Oraz u dzieci z bardzo małą masą urodzeniową.

Wskazania do intubacji



Konieczność odessania smółki u mało

żywotnego noworodka,



Wentylacja przez maskę jest

nieefektywna lub trwa zbyt długo,



Gdy rozpoczęto uciskanie klatki

piersiowej,



Urodzeniowa masa ciała < 1000 g,



Niektóre wady wrodzone (przepuklina

przeponowa).

Potwierdzenie położenia rurki

w drogach

oddechowych



Natychmiastowe przyspieszenie tętna,



Kapnometria (iewiarygodna przy niskim
rzucie serca)



Obecność ruchów klatki piersiowej.

Rozmiar i głębokość

wprowadzenia rurki

Waga

Hbd

Rozmiar

(ID, mm)

Głębokość
(od górnej

wargi, cm)

<1

< 28

2,5

6,5 – 7

1 – 2

28 – 34

3,0

7 – 8

2 – 3

34 – 38

3,0/3,5

8 – 9

> 3

> 38

3,5/4,0

>9

Głębokość wprowadzenia rurki (cm): waga (kg) + 6

Oddychanie:

100% O

2

czy powietrze?



„Nie ma obecnie
wystarczających
dowodów aby
określić, jakie
stężenie tlenu jest
potrzebne na
początku
resuscytacji”.

Tlen jest lekiem!!!



Teza: użycie 100% tlenu wywiera niekorzystny wpływ na

układ oddechowy, krążenie mózgowe; wolne rodniki

mogą powodować uszkodzenie tkanek.



Doświadczenia na zwierzętach dały sprzeczne wyniki.



U noworodków < 38 t.c. przepływ mózgowy był mniejszy

przy FiO2 0,8 niż 0,21.



Użycie powietrza zamiast tlenu nie zwiększa śmiertelności,

ale są wątpliwości metodologiczne, co wymaga ostrożnej

interpretacji tych wyników.



Stan obecny: standardem jest użycie 100% O2

podczas resuscytacji.



Tlenoterapia jest zalecana u samodzielnie

oddychających dzieci, u których utrzymuje się sinica

centralna.

Rola monitorowania SpO

2



Urodzone o czasie noworodki mogą

wymagać >10 min. SpO

2

> 95%

Ocena skuteczności

postępowania



Wzrost częstości HR lub HR >
100/min.,



Prawidłowe rozprężenie klatki
piersiowej: unoszenie się klatki
piersiowej w czasie próby wdechu.



Jeśli płuca nie będą prawidłowo
rozprężone, uciskanie klatki piersiowej nie
może być skuteczne (różnica z dorosłymi!).

Wsparcie układu krążenia



Wskazanie:
HR < 60/min.



Dolna 1/3 mostka
powinna być
uciskana na
odległość
odpowiadającą 1/3
wymiaru przednio-
tylnego klatki
piersiowej.

Uciskanie klatki piersiowej



Czas ucisku nieco krótszy niż czas
relaksacji;



Nie należy odrywać kciuków od klatki
piersiowej, ale pozwolić na powrót
mostka do pozycji neutralnej.



Stosunek uciśnięć do wentylacji 3:1
(90 uciśnięć i 30
oddechów/min.)

Ocena skuteczności uciskania

klatki piersiowej



Po 30 s ocenić HR, następnie

okresowo powtarzać ocenę.



Przerwać uciskanie klatki piersiowej

gdy HR > 60/min.



Uciskanie klatki piersiowej nie

będzie skuteczne jeśli płuca nie

zostały skutecznie rozprężone!!!

Uwagi



Bradykardia u noworodka po porodzie
jest zwykle spowodowana
niedostatecznym rozprężeniem płuc i
głębokim niedotlenieniem, a
najlepszym sposobem jej leczenia jest
zapewnienie prawidłowej wentylacji
płuc.

Leki podawane podczas

resuscytacji noworodka



Adrenalina



Zalecana droga podania: dożylna,



Zalecana dawka 10 – 30 g kg

-1

.



Dotchawicze podanie adrenaliny nie jest

zalecane, ale jeśli się z niego korzysta,

należy rozważyć podanie wyższej dawki:



100 g kg

-1





Nie powinno się podawać wysokich dawek

adrenaliny dożylnie.

Leki c.d.



Wodorowęglany: jeśli mimo
prawidłowej wentylacji i uciskania
klatki piersiowej nie udało się
przywrócić spontanicznego krążenia,
wyrównanie kwasicy mięśnia
sercowego może poprawić jego pracę.



Zalecana dawka: 1 – 2 mmol/kg dożylnie.

Leki c.d.



Płyny:



Wskazania: objawy wstrządu, podejrzenie
utraty krwi, brak reakcji na zabiegi
resuscytacyjne.



Zalecane raczej izotoniczne krystaloidy niż
roztwory albumin.



Zalecana dawka: 10 – 20 ml/kg.



Optymalna krew: ubogoleukocytarna,
napromieniowana krew grupy 0 Rh minus.

Glukoza



Hipoglikemia pogarsza rokowanie
neurologiczne.



Nie ma badań określających wpływ
hiperglikemii na rokowanie
neurologiczne u
noworodków ( u dorosłych – gorsze).



Zalecenie: utrzymać
normoglikemię.

Przerwanie resuscytacji



„Lokalne lub narodowe komitety powinny

opracować wskazania do przerwanie

resuscytacji”.



„Noworodki urodzone bez oznak życia,

resuscytowane >10 min. wykazują wysoką

śmiertelność i dużą częstość występowania

upośledzenia neurologicznego”.



Zalecenie: „Po 10 min. prowadzenia zabiegów

resuscytacyjnych może być uzasadnione ich

przerwanie, jeśli u dziecka brak jest oznak

życia.”

Niepodejmowanie

resuscytacji



< 23 hbd,



Masa ciała < 400 g,



Bezmózgowie,



Trisomia chromosomu 13 lub 18.

Komunikacja z rodzicami i

pediatrami



Poinformować o konieczności podjęcia

resuscytacji.



Decyzję z przerwaniu resuscytacji

skonsultować z doświadczonymi pediatrami.



Decyzję po podjęciu resuscytacji skrajnie

wcześnie urodzonego wcześniaka

skonsultować z doświadczonymi pediatrami.



Decyzję o resuscytacji dziecka z ciężkimi

wadami wrodzonymi omówić przed porodem

z rodzicami, położnikami, położnymi i in.

osobami i udokumentować na piśmie.

Indukowana hipotermia po

resuscytacji

(ochładzanie głowy)



Nieistotne statystycznie zmniejszenie
przeżycia u dzieci z ostrą
encefalopatia,



Poprawa u dzieci z umiarkowaną
encefalopatią,



Brak korzyści przy małych zmianach.



Brak zaleceń.

Dziękuję!