Resuscytacja czy stabilizacja ?

Resuscytacja

noworodka

International Liaison Committee on Resuscitation

Resuscitation, 2005, 67: 293-303

Ryszard Lauterbach

Kraków 2006

Wiadomości ogólne

•

10 % noworodków wymaga jedynie

pomocy w ustabilizowaniu oddychania

•

1% noworodków – pełna resuscytacja

krążeniowo-oddechowa:

–

A: oczyszczenie górnych dróg

oddechowych, ułożenie, stymulacja

–

B: wentylacja

–

C: ucisk klatki piersiowej

–

D: podaż leków, płynów

Algorytm postępowania

Ciąża donoszona

Czysty płyn

owodniowy Oddech,

płacz, ruchy

tak

Postępowanie

rutynowe

ni
e

Ogrzanie, osuszenie

Udrożnienie dróg

oddechowych

Stymulacja dotykowa

Oceniać akcję oddechową

,częstość akcji serca oraz kolor

skóry

Zastosuj PPV

Bezdech lub

akcja serca <

100

Oddech, akcja serca >

100 ale występuje sinica

Rozważ podaż

tlenu -

saturacja

Sinica utrzymuje

się pomimo

podaży tlenu

60/min

Wykonaj masaż serca –

ucisk klatki piersiowej

adrenalina

> 60/min

sekund

Zalecenia dotyczące

stosowania tlenu w

resuscytacji

•

Brak dowodów naukowych pozwalających

ustalić właściwe stężenie tlenu, które powinno

stosować się na początku resuscytacji

•

Przy bezdechu lub niewydolnej akcji

oddechowej najważniejszym działaniem -

stabilizacja oddechu

•

Przy ustabilizowanej wentylacji i równoczesnej

bradykardii < 60/min – brak dowodów

sugerujących zmianę stężenia tlenu - należy

zastosować masaż serca

Zalecenia dotyczące

stosowania tlenu w

resuscytacji c.d.

•

Podaż tlenu należy

rozważyć

przy

prawidłowej akcji oddechowej oraz

utrzymującej się sinicy centralnej !

•

Kiedy należy uznać dziecko za różowe i nie

wymagające podaży tlenu ?

•

Jak długo czekać na „właściwy” kolor skóry

po urodzeniu ?

Kolor skóry po urodzeniu –

dziecko

różowe

- wskazania pulsoksymetru

•

Wartość średnia saturacji : 69% !

•

Zakres - 10% - 100% !

•

Dla wielu oceniających dziecko nie było

różowe nawet przy saturacji > 92% !

(Morley C, Wurzburg, 2005)

Wartość Sp0

po urodzeniu

•

Wartość Sp0

„in utero” około 60%

•

Średni czas w jakim zdrowe donoszone

dzieci uzyskiwały po urodzeniu wartość

Sp0

> 95%

•

preductal - 10 minut

•

postductal – 60 minut

„

Brudne” wody płodowe

postępowanie

•

Odsysanie z jamy ustnej oraz z nosa w trakcie

porodu nie zmniejsza częstości MAS

(Vain NE i wsp.

Lancet, 2004, 364; 597-602)

•

Odsysanie tchawicy u noworodków urodzonych

w dobrym stanie –niepotrzebne

(Wiswell TE i wsp.

Pediatrics, 2000, 105;1-7)

•

Należy odsysać ( 100 mmHg) z tchawicy tylko

noworodki urodzone w złym stanie klinicznym –

natychmiast po urodzeniu – przed stymulacją

Wentylacja po urodzeniu -

zasady

•

Skuteczna wentylacja – normalizacja akcji

serca – wątpliwa ocena na podstawie

ruchów klatki piersiowej

•

Ustalenie FRC – wentylacja ciśnieniem

18-60 cm H

O (30-40 cm), ciągła inflacja

przez 5 sekund 30 cm H

•

Częstość wentylacji 30 – 60 oddechów/min

Wentylacja po urodzeniu -

zalecenia

•

Skuteczność wentylacji oceniać przez

ocenę normalizacji akcji serca – dopiero

przy braku poprawy obserwacja ruchów

klatki piersiowej

•

Jeśli monitoruje się ciśnienie –

rozpoczynać od 20 cm H

O (30-40 cm) –

wcześniaki 20-25 cm H

Wentylacja po urodzeniu -

zalecenia

•

Wentylować self-inflating bag lub flow-

inflating bag bądź układem T z

możliwością regulacji ciśnienia ; maska

krtaniowa w odwodzie – nie nadaje się

gdy trzeba podawać leki do tchawicy

•

Intubacja właściwa – detekcja CO

laryngoskopia

Wentylacja po urodzeniu – zalecenia

c.d.

•

Użycie n-CPAP bezpośrednio po urodzeniu u ELBW

zmniejszenie częstości intubacji, ilości dni PPV,

stosowania sterydów po urodzeniu

(Lindner W i wsp.

Pediatrics, 1999, 103: 961-967)

•

Badanie randomizowane - nie wykazano różnic

istotnych – zbyt mała liczba pacjentów – to nie był

Infant Flow !

(Finner NN i wsp. Pediatrics, 2004, 114; 651-657)

Wentylacja maską

•

Wartość TV (objętości oddechowej)

zmienia się przy identycznych

nastawach ponieważ:

–

występuje zmienność podatności

–

występuje zmienność szczelności

maski

PaCO

Poród

5 min

10 min 15

min

Zależność PaCO

od tidal

volume

5 ml/kg

7.5 ml/kg

10 ml/kg

Wentylacja maską c.d.

Wartość PaCO

oznaczona po wentylacji maską

w czasie transportu

z sali porodowej

do oddziału intensywnej terapii

aż w 33% była poniżej 30 mmHg

Wentylacja maską c.d.

•

Wartość „przecieku” w zależności

od doświadczenia:

–

ordynatorzy – 30%

–

lekarze oddziałowi – 35%

–

pielęgniarki – 34%

–

stażyści – 43%

(Morley C, 2005)

Masaż serca

•

Kciuki obok siebie nad 1/3 dolną mostka –

dłonie obejmują klatkę piersiowa

–

Głębokość – 1/3 wymiaru przednio-

tylnego klatki piersiowej

–

Częstość – ok.. 90/min

–

Wentylacja + masaż = 120/min – 3:1

–

Ocena częstości akcji serca co 30 sek.

Utrzymywanie właściwej

temperatury ciała

•

Wcześniaki: zwłaszcza < 28 t.c. używanie

plastikowych osłon, woreczków +

promiennik cieplny – poprawa komfortu

cieplnego

(Vohra S i wsp. J Pediatr 2004, 145; 750-753)

•

Tradycyjne metody – brak porównania

•

Monitorowanie ścisłe temperatury –

uwaga na hipertermię

(Lyon AJ i wsp. Arch Dis Child Fetal

Neonatal Ed , 2004, 89; F93-4)

Leki stosowane w

resuscytacji

•

Adrenalina:

stosować wtedy gdy przy

prawidłowej wentylacji i pomimo masażu

serca akcja serca < 60/min.

•

Dożylnie – 0.01-0.03 mg/kg

•

Dotchawiczo – dawki wyższe – do 0.1mg/kg

Leki stosowane w resuscytacji

c.d.

•

Naloxon:

rozważyć celowość zastosowania

dopiero po ustabilizowaniu się akcji serca i

zapewnieniu wentylacji

•

Domięśniowo – 0.1 mg/kg – brak badań

•

Podaż podskórna i dotchawicza nie ma badań

•

Dotchawiczo – nie zaleca się

•

Uwaga – interferencja z naturalnymi opioidami –

pogłębienie uszkodzenia struktury białej

niedotlenionego mózgu

(Laudenbach i wsp. J Clin Invest,

2001,107,457)

•

Arytmia, hipertensja, obrzęk płuc – dzieci starsze

i dorośli – noworodki – objawy z odstawienia !

Leki stosowane w resuscytacji

c.d.

•

Płyny wypełniające łożysko naczyń:

•

Krystaloidy czy koloidy – brak różnic w

leczeniu hipotensji – 3 RCT

(Oca MJ i wsp. J Perinatol,

2003, 23; 473-476)

•

Brak badań w resuscytacji

•

Zalecenia: krystaloidy izotoniczne

roztwory w dawce 10-20 ml/kg w bolusie

Leki stosowane w resuscytacji

c.d.

Wodorowęglan sodu

: brak stabilizacji

akcji serca pomimo prawidłowo

prowadzonego masażu i wentylacji

– podaż 1-2 mmol/kg - dożylnie

Postępowanie po-

resuscytacyjne

•

Temperatura : hipotermia - hipertermia

•

Podaż glukozy

•

Inne leki

•

Czas od urodzenia do „odpępnienia”

•

Zaprzestanie resuscytacji

Postępowanie po-

resuscytacyjne -temperatura

Hipertermia

u dzieci urodzonych przez

gorączkujące matki > 38

C zwiększone

ryzyku zgonu, wystąpienia mpd

(Petrova A i

wsp. Obstet Gynecol 2001, 98:20-27)

Hipertermia nasila uszkodzenie w czasie

hipoksji

(Coimbra C, i wsp. Acta Neuropathol 1996, 92; 447-53)

UNIKAĆ HIPERTERMII

Postępowanie po-

resuscytacyjne –temperatura

c.d.

Hipotermia

łagodna hipotermia – obniżenie temp.

ciała o 2-3

C – zmniejszenie zaburzeń metabolicznych

i biochemicznych ograniczenie uszkodzenia mózgu

(Gunn AJ . J Clin Invest 1997, 99:248-56)

Hipotermia zmniejsza uszkodzenie mózgu u dorosłych w

czasie cardiac arrest ale nie w trakcie udaru

(Bernard SA,

i wsp. N En gl J Med 2002, 346; 557-63)

Selektywne (głowa) oziębianie ciała do temp. 34-35

C u

noworodków niedotlenionych – nieznaczne obniżenie

się liczby z poważnym uszkodzeniem neurologicznym

w 18 mcu natomiast istotna redukcja liczby

przypadków łagodnego stopnia encefalopatii

(Gluckman

PD i wsp. Lancet 2005, 365; 663-670)

Postępowanie po-

resuscytacyjne –temperatura

c.d.

Hipotermia

niemowlęta z poważnymi zaburzeniami

w zapisie EEG – drgawki, obniżenie załamków – brak

korzystnego działania

(Gunn AJ . J Clin Invest 1997, 99:248-56)

Zmniejszenie liczby zgonów i uszkodzenia mózgu w 12

mcu życia – wczesna hipotermia u noworodków

urodzonych w zamartwicy (33

(Eicher DJ, i wsp. Pediatr Neurol

2005, 32; 11-17)

Łagodna hipotermia ciała do temp. 33-35

C u

noworodków niedotlenionych – możliwość bradykardii –

uwaga na zbyt szybkie ogrzanie - hipotensja

(Thoresen M i

wsp. Pediatrics 2000, 106; 92-99)

Postępowanie po-

resuscytacyjne –temperatura

c.d.

Hipotermia

: obniżenie temperatury < 33

głęboka hipotermia – arytmia, krwawienie

zakrzepica, sepsa

(Eicher DJ, i wsp. Pediatr Neurol 2005, 32; 11-17)

Zalecenie: brak wystarczających dowodów

wykazujących korzystny wpływ hipotermii

u niedotlenionych noworodków – nie

wyodrębniono najbardziej skutecznej

metody oziębiania, nie ustalono najbardziej

właściwego czasu na wprowadzenie a także

nie zdefiniowano pacjentów na których

hipotermia wpływa korzystnie

Postępowanie po-

resuscytacyjne podaż glukozy

Glukoza

Brak badań klinicznych dotyczących wpływu

hiperglikemii u noworodków po resuscytacji na

rozwój neurologiczny

UWAGA na hipoglikemię – wartość poniżej 40mg%

bezpośrednio po resuscytacji – większe

zaburzenia w rozwoju neurologicznym

(Salhab WA, i

wsp. Pediatrics 2004, 114; 361-366)

Zalecenie: należy monitorować poziom

glukozy u noworodków po resuscytacji i

utrzymywać w granicach uważanych za

normę

Postępowanie po-

resuscytacyjne -leki

Siarczan magnezu

: brak zaleceń – kontrowersyjne

wyniki badań – uwaga na hipotensję, „okienko”

terapeutyczne możliwość zbyt długiego

zablokowania receptorów NMDA

Erytropoetyna – neuroprotekcyjne działanie dawek

1000-5000j/kg

(Brines ML i wsp. Proc Natl Acad Sci USA, 2000, 97, 10526)

Pentoksyfilina: hamuje aktywację PMN, odpowiedź

zapalną –TNF; zmniejsza częstość MOF;

(Coimbra J i

wsp; J Trauma, 2006, 60, 41-51; J Trauma, 2005, 59, 257-264; J Trauma,

2004, ; Yada-Languin M i wsp, Exp Biol Med. 2004, 229, 684-693)

Postępowanie po-

resuscytacyjne a czas

odpępnienia

Opóźnienie momentu zaciśnięcia pępowiny

- 30 – 120 sekund po urodzeniu w

przypadku porodu wcześniaka - wyższa

wartość średniego ciśnienia krwi,

hematokrytu, mniejsza częstość IVH

(Rabe H

i wsp. Cochrane Database Syst Rev 2004)

Konieczność resuscytacji noworodka - czas

przecięcia pępowiny – brak rekomendacji

Zaprzestanie stosowania

zabiegów resuscytacyjnych

Niepodejmowanie bądź zaprzestanie

uzależnione od lokalnych wyników takich

działań oraz od regionalnie przyjętych zasad

społeczno-etycznych – decyduje prowadzący

resuscytację - nie rodzice – obecność rodziców

w chwili śmierci dziecka !

skrajne wcześniactwo < 23 tyg. < 400g

anomalie: bezmózgowie, trisomia 13 lub 18

Brak objawów życiowych trwający co

najmniej 10 minut !

Analiza oceny Apgar na

podstawie obrazu video

przez 1300 osób

•

15% - zgodnie z pierwszą oceną

•

8% - wartości wyższe od pierwotnych

•

77% - ocena zdecydowanie niższa

•

Wtórna ocena – średnio 2.4 punktu niższa

•

Różnica dotyczyła nawet 4 parametrów

oceny

•

Ocena w skali Apgar jest

daleka od doskonałej – ale jak

na razie nie wymyślono

lepszego sposobu opisującego

stan kliniczny po urodzeniu !

•

Na ile pomocnym w ocenie

rokowania co do dalszego

rozwoju jest oznaczanie

parametrów równowagi

kwasowo-zasadowej we krwi

pępowinowej ?

Oznaczanie pH krwi z tętnicy

pępowinowej

•

Zaledwie 8.6% dzieci z grupy 314 u których

stwierdzano ciężką kwasicę (pH < 7.0)

wykazywało objawy uszkodzenia mózgu

(Kirkendall i wsp. Prenat Neonatal Med. 2001; 6:267-270)

•

Podobna częstość występowania tzw.

„minor developmental delays” w grupie 110

badanych (zaledwie 9/110 przypadków) – w

badaniach follow-up prawidłowy rozwój –

włączając pacjentów z pH 6.57 !

(Phelan J i wsp.

Clin Perinatol 2005, 32:63-64)

•

Ocena równowagi kwasowo-

zasadowej we krwi pobranej z

tętnicy pępowinowej może

wskazać na przebyte

niedotlenienie natomiast nie jest

czynnikiem rokowniczym

Document Outline