Wytyczne 2005 Resuscytacji Krążeniowo-Oddechowej
w wersji elektronicznej (*.pdf) - aktualnie obowiązujące
WYTYCZNE 2000
EUROPEJSKIEJ RADY RESUSCYTACJI DOTYCZĄCE
SPECJALISTYCZNYCH ZABIEGÓW RESUSCYTACYJNYCH
U OSÓB DOROSŁYCH (A-ALS)
Francisco de Latorre, Jerry Nolan, Colin Robertson, Douglas Chamberlain, Peter Baskett*
Stanton Court, Stanton St. Quintin, Nr. Chippenham, Wiltshire, SN14 6DQ, UK
* Autor, do którego należy kierować korespondencję. E-mail: peterbaskett@tiscali.co.uk (P. Baskett)
2. PODSUMOWANIE ZMIAN W WYTYCZNYCH
3. SEKWENCJA POSTĘPOWANIA
Ostatnie wytyczne dotyczące specjalistycznych zabiegów resuscytacyjnych (ALS, Advanced Life Support) wydane przez Europejską Radę Resuscytacji (ERC) pochodzą z roku 1998 [1]. Zostały one oparte na opublikowanych w 1997 roku Stwierdzeniach Doradczych Międzynarodowego Komitetu Łącznikowego w sprawach Resuscytacji (ILCOR) [2]. W roku 1999 i 2000 przedstawiciele ILCOR kilkakrotnie zebrali się na zaproszenie Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologgicznego (AHA) w Dallas, gdzie uzgodniono Wspólne Stanowisko Naukowe będące podstawą do dalszych wytycznych.
W obradach tych istotną rolę spełniali przedstawiciele ERC, a ostatecznym rezultatem stało się opublikowanie Wytycznych 2000 Resuscytacji Oddechowo-Krążeniowej i Doraźnego Postępowania w Zaburzeniach Krążenia [3]. W miarę możliwości to wspólne stanowisko oparto na wiarygodnych i aktualnych publikacjach. Następnie Grupa Robocza ERC do spraw ALS przedyskutowała opracowany dokument i zaleciła szereg zmian w wytycznych, możliwych do zastosowania w warunkach europejskich. Zmiany te, wraz z podsumowaniem Sekwencji Działań podczas ALS, przedstawiono w niniejszej publikacji.
Wprowadzono je także zarówno do planu zajęć licencjonowanych przez ERC kursów dla ratowników prowadzących ALS, jak i do nowego podręcznika, z którego należy korzystać podczas wszystkich takich kursów, poczynając od roku 2001 [4].
2. PODSUMOWANIE ZMIAN W WYTYCZNYCH
2.1. UDERZENIE PRZEDSERCOWE
Ratownicy medyczni mogą przed użyciem defibrylatora wykonać pojedyncze uderzenie w okolicę przedsercową w sytuacji, gdy do zatrzymania krążenia doszło w ich obecności lub w warunkach monitorowania krążenia, przed podłączeniem defibrylatora. W związku z tym czynność tę wprowadzono do zatwierdzonego przez ERC Uniwersalnego Algorytmu ALS.
Istnieje jednakże niewielkie prawdopodobieństwo że zabieg ten okaże się skuteczny, jeśli od zatrzymania krążenia upłynęło ponad 30 sekund.
2.2. ALGORYTM UNIWERSALNY [5]
Należy go stosować w warunkach europejskich w nieco uproszczonej formie, w miejsce bardziej skomplikowanych wersji, jakie zostały wybrane przez szereg innych krajów (ryc. 1).
Utrzymana zostaje lista potencjalnie odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia (tzw. cztery H i cztery T), bez wydłużania jej do pięciu pozycji.
Hiper/hipokaliemia, hipokalcemia, kwasica
Cztery T (w nomenklaturze angielskiej):
Odma prężna (Tension penumothorax)
Tamponada serca (cardiac Tamponade)
Zmiany zakrzepowo-zatorowe (Thromboembolic obstruction), np. zator płucny
Przedawkowanie leków lub zatrucie (Toxic overdose).
Ryc. 1. Uniwersalny algorytm A-ALS
2.3. MIGOTANIE KOMÓR (VF) LUB CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY BEZ TĘTNA (VT) [6]
Nie ulega zmianie poziom energii ani sekwencja prób defibrylacji.
Dopuszczalne jest stosowanie równoważnej energii w postaci fali dwufazowej. Podkreśla się znaczenie wczesnego wykonania defibrylacji (Klasa I).
Adrenalinę podaje się w dawce 1 mg dożylnie (iv) lub 2-3 mg do rurki dotchawiczej. Nie udowodniono, by podawanie adrenaliny poprawiało wynik końcowy leczenia (Klasa nieokreślona). Nie zaleca się już wysokich dawek adrenaliny.
Jako alternatywę dla adrenaliny w VF/VT bez tętna, opornym na 3 początkowe próby defibrylacji, zaproponowano wazopresynę w pojedynczej dawce 40 jednostek (Klasa IIb). Zanim jednak środek ten będzie można ostatecznie polecić konieczne jest uzyskanie dodatkowych dowodów opartych na wiarygodnych badaniach naukowych.
Dowody na rzecz stosowania leków antyarytmicznych w VF/VT bez tętna są niepewne i nie stwierdzono dotychczas, by którykolwiek środek z tej grupy poprawiał przeżycie chorych do wypisania ze szpitala. W opornym na próby defibrylacji VF/VT bez tętna trzeba jednak wziąć pod uwagę podawany po adrenalinie amiodaron, już po 3. wyładowaniu, pod warunkiem, że nie opóźnia on stosowania kolejnych prób defibrylacji (Klasa IIb). Amiodaron w dawce 300 mg (rozcieńczony w 20 ml 5% glukozy lub w fabrycznie przygotowanej strzykawce) można podać do żyły obwodowej. W opornych przypadkach może być konieczne podanie dodatkowych 150 mg, następnie wlew dożylny z szybkością 1 mg/min przez 6 godzin, a potem 0,5 mg/min do maksymalnej dawki 2 g (warto zwrócić uwagę, że ta dawka maksymalna jest wyższa niż aktualne zalecenia europejskie, opiewające na 1,2 g).
Magnez (8 mmol) zaleca się w opornym na próby defibrylacji VF, jeśli istnieje podejrzenie hipomagnezemii, np. u pacjentów leczonych diuretykami nie oszczędzającymi potasu (Klasa IIb).
Lignokaina i prokainamid (Klasa IIb) stanowią alternatywę gdy nie dysponuje się amiodaronem, natomiast nie należy ich podawać łącznie z amiodaronem. Prokainamid podaje się z szybkością 30 mg/min do dawki całkowitej 17 mg/kg. Konieczność tak powolnego wlewu sprawia, że jest to opcja gorsza.
Nie zaleca się już podawania bretylium.
2.4. AKTYWNOŚĆ ELEKTRYCZNA BEZ TĘTNA (PULSELESS ELECTRICAL ACTIVITY, PEA) [7]
Gdy PEA towarzyszy bradykardia (< 60/min), należy podać atropinę w dawce 3 mg dożylnie lub 6 mg do rurki dotchawiczej.
Nie zaleca się już wysokich dawek adrenaliny.
Nie zachodzą tu istotne zmiany w postępowaniu. Kładzie się zdecydowany nacisk na potwierdzenie asystolii przed i po próbie defibrylacji. Podano wytyczne dotyczące kryteriów [8], które winny być spełnione, a także czasu, jaki ma upłynąć by usprawiedliwić odstąpienie od resuscytacji. Nie zaleca się już wysokich dawek adrenaliny.
2.6. UTRZYMANIE DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH [9]
Optymalnym sposobem zapewnienia drożności dróg oddechowych pozostaje intubacja dotchawicza. Wiadomo jednak, że umiejętność tę trudno nabyć, a tym bardziej zachować, jeśli rzadko się ją stosuje. Przytacza się doniesienia o nierozpoznawaniu nieprawidłowego umieszczenia rurki dotchawiczej lub jej przemieszczenia. Kładzie się więc nacisk na konieczność potwierdzenia właściwego umieszczenia rurki. W sytuacji, gdy praca serca zapewnia perfuzję płuc, właściwą pozycję rurki można potwierdzić na podstawie jakościowego lub ilościowego pomiaru końcowowydechowego stężenia CO2. Inną metodą, obok rutynowych metod klinicznych, jest użycie detektora przełykowego (Klasa IIb). Natomiast gdy praca serca nie zapewnia perfuzji płuc, pewniejszym sposobem potwierdzenia należytego umieszczenia rurki jest korzystanie z detektora przełykowego.
Dopuszczalnymi alternatywami intubacji dotchawiczej oraz wentylacji workiem samorozprężalnym i maską twarzową są maska krtaniowa (LMA, Laryngeal Mask Airway) i Combitube (Klasa IIa). Szczególnie zaleca się je ratownikom rzadko mającym sposobność wykonywania intubacji dotchawiczej.
Ponadto, częstość występowania zarzucania treści żołądkowej podczas stosowania tych przyrządów jest bardzo mała, znacznie mniejsza niż podczas wentylacji workiem samorozprężalnym i maską twarzową.
Dodatkowo łatwiej opanować technikę wprowadzania tych przyrządów i umiejętność tę zachować. Wszyscy ratownicy, którzy będą korzystać z przyrządów do utrzymania drożności dróg oddechowych, winni być należycie przeszkoleni, a wyniki ich działań powinno się regularnie oceniać.
Objętość oddechowa przy użyciu worka samorozprężalnego z maską twarzową powinna wynosić 700-1000 ml, podawanych w ciągu 2 sekund, jeśli płuca pacjenta wentyluje się powietrzem (tak, aby wyraźnie uniosła się klatka piersiowa). Gdy gazy oddechowe wzbogaca się w dodatkowy tlen, objętość tę można zmniejszyć do 400-600 ml podawanych w ciągu 1-2 sekund (tak, aby lekko uniosła się klatka piersiowa). Gdy drogi oddechowe nie są zabezpieczone (np. podczas wentylacji workiem samorozprężalnymi maską twarzową), stosowanie mniejszych objętości oddechowych wzbogaconych tlenem zapewnia dostateczne natlenienie, redukując ryzyko rozdęcia żołądka, zarzucania jego treści i związanej z tym aspiracji do płuc. Do czasu zabezpieczenia dróg oddechowych wentylację płuc i pośredni masaż serca powinno się prowadzić w sposób zsynchronizowany (przerwa w uciskaniu klatki piersiowej na czas wykonywania oddechu).
Po zabezpieczeniu dróg oddechowych pośredni masaż serca należy kontynuować w sposób nieprzerwany z częstością 100 uciśnięć na minutę (z wyjątkiem przerw na defibrylację i sprawdzanie obecności tętna, gdy jest to wskazane), wentylację zaś prowadzić z częstością około 12 oddechów na minutę. Wentylacja nie musi być zsynchronizowana z masażem serca, a ciągłość masażu zapewnia uzyskanie znacznie wyższego ciśnienia perfuzyjnego naczyń wieńcowych.
2.8. INNE METODY WSPOMAGAJĄCE KRĄŻENIE [10]
Zatwierdzone zostały następujące metody wspomagające krążenie jako alternatywne możliwości pośredniego masażu serca:
1. BLS z metodą czynnej kompresji-dekompresji (ACD, Active Compression-Decompression).
2. BLS z dodatkowymi okresowymi uciśnięciami brzucha (IAC, Interposed Abdominal Compression).
3. BLS przy użyciu kamizelki uciskowej.
4. Mechaniczne BLS (z użyciem tłoka).
5. Bezpośredni masaż serca.
6. BLS z użyciem impedancyjnej zastawki progowej.
Użycie wymienionych technik jest uwarunkowane wszechstronnym przeszkoleniem wszystkich ich użytkowników. Powyżej wskazane metody zakwalifikowano do Klasy IIb i wymagają one dalszej oceny.
Dokonano nieznacznej modyfikacji sekwencji zalecanego przez ERC algorytmu postępowania w bradykardii. Nie zaleca się już izoprenaliny; rekomenduje się w to miejsce wlew adrenaliny w niskiej dawce, gdy nie ma możliwości elektrostymulacji zewnętrznej (ryc. 2).
Ryc. 2. Algorytm postępowania w bradykardii
ERC nie zaakceptowała algorytmów częstoskurczu opublikowanych w Międzynarodowych Wytycznych 2000. Zamiast tego dokonano modyfikacji istniejących algorytmów opracowanych przez ERC i dodano algorytm postępowania w migotaniu przedsionków [4].
Znajdują tu zastosowanie następujące zasady podstawowe:
1. Postępowanie natychmiastowe zależy od stabilności lub niestabilności stanu pacjenta (pojawiania się „objawów niepokojących”).
2. Gdy stan pacjenta jest niestabilny, preferowana jest kardiowersja.
3. Wszystkie leki antyarytmiczne mają właściwości arytmogenne.
4. Nie jest pożądane stosowanie więcej niż jednego leku antyarytmicznego.
5. Jeśli podany lek nie działa, jako alternatywną metodę zwalczenia zaburzeń rytmu trzeba rozważyć kardiowersję.
6. U pacjentów z upośledzoną funkcją mięśnia sercowego większość leków antyarytmicznych prowadzi do dalszego jej pogorszenia.
2.10.1. Migotanie i trzepotanie przedsionków (AF)
Pacjenta zalicza się do jednej z trzech grup ryzyka na podstawie częstości pracy serca i występowania dodatkowych objawów przedmiotowych i podmiotowych (ryc. 3). Jeśli pacjent znajduje się w grupie wysokiego ryzyka, próbę kardiowersji elektrycznej podejmuje się po heparynizacji. Opcje postępowania u pacjentów z grupy średniego ryzyka zależą od obecności lub nieobecności upośledzenia hemodynamiki i/lub organicznej choroby serca, a także od tego, czy wiadomo, że migotanie przedsionków trwa krócej niż 24 godziny.
Próbę kardiowersji można też podjąć u pacjentów z grupy niskiego ryzyka, gdy wiadomo, że migotanie przedsionków trwa krócej niż 24 godziny. Gdy migotanie trwa dłużej niż 24 godziny, kardiowersji nie należy podejmować przed poddaniem pacjenta leczeniu przeciwzakrzepowemu przez 3-4 tygodnie.
Ryc. 3. Algorytm postępowania w migotaniu przedsionków (AF)
2.10.2. Częstoskurcz nadkomorowy z wąskimi zespołami komorowymi
Gdy u pacjenta nie stwierdza się tętna w trakcie częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS o częstości powyżej 250/min, należy podjąć próbę kardiowersji elektrycznej. W innych sytuacjach trzeba najpierw wypróbować metody pobudzenia wasalnego (próba Valsalvy, masaż zatoki szyjnej).
Lekiem pierwszego rzutu jest adenozyna (Klasa IIa).
Jeśli u pacjenta występują objawy niepokojące, należy podjąć próbę kardiowersji elektrycznej, uzupełnioną w razie potrzeby amiodaronem.
Jeśli nie ma niepokojących objawów, wybiera się jeden spośród następujących leków: esmolol, werapamil, amiodaron lub digoksynę (ryc. 4).
Ryc. 4. Algorytm postępowania w częstoskurczu z wąskimi zespołami komorowymi
2.10.3. Częstoskurcz z szerokimi zespołami komorowymi
Jeśli nie stwierdza się tętna, postępować według algorytmu dla VF. Gdy występują objawy niepokojące lub rytm nie reaguje na leki (amiodaron lub lidokainę), podjąć próbę kardiowersji elektrycznej (ryc. 5).
Ryc. 5. Algorytm postępowania w częstoskurczu z szerokimi zespołami komorowymi
2.11. OSTRE ZESPOŁY WIEŃCOWE [13]
Jest to nowy dział. Również w tym przypadku odsyłamy czytelnika do pełnego tekstu wytycznych [3] i do opracowanego przez ERC Podręcznika ALS [4].
Znajdują tu zastosowanie następujące zasady podstawowe:
1. Na etapie przedszpitalnym powinna być dostępna możliwość monitorowania rytmu serca przy pomocy 12-kanałowego EKG. Telemetryczna odmiana monitora EKG lub komputerowa analiza zapisu mogą przyczyniać się do lepszej diagnostyki przedszpitalnej.
2. Trzeba dysponować możliwościami natychmiastowej defibrylacji i innymi metodami stosowanymi w leczeniu zaburzeń rytmu.
3. Gdy nie ma przeciwwskazań, wszyscy pacjenci z bólem w klatce piersiowej typu niedokrwiennego powinni otrzymywać tlen, opioidy i nitraty (Klasa I).
4. Gdy nie ma przeciwwskazań, wszyscy pacjenci z zawałem serca powinni otrzymywać aspirynę i beta-blokery (te ostatnie zwykle w warunkach szpitalnych) (Klasa I).
5. Leczenie fibrynolityczne w warunkach przedszpitalnych jest polecane gdy czas „od wezwania do podłączenia leku w szpitalu” przekracza 60 minut (Klasa I).
6. Angioplastyka stanowi alternatywę dla terapii fibrynolitycznej w ośrodkach gdzie leczy się wielu pacjentów, a personel dysponuje odpowiednim doświadczeniem (Klasa I).
7. W odpowiednio wyposażonych ośrodkach pacjenci we wstrząsie kardiogennym są kandydatami do pierwotnej angioplastyki i zastosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (Klasa I).
8. Pacjenci z zawałem bez załamka Q i z niestabilną dusznicą bolesną o wysokim ryzyku powinni być poddani terapii przeciwpłytkowej inhibitorami glikoproteiny IIb/IIIa. Zamiast niefrakcjonowanej heparyny można stosować terapię przeciwzakrzepową przy użyciu heparyny niskocząsteczkowej (Klasa nieokreślona).
9. Pacjenci z rozległym zawałem ściany przedniej, czy też upośledzoną funkcją lewej komory lub z obu tymi dolegliwościami łącznie powinni otrzymywać inhibitory ACE, jeśli nie występują zdecydowane przeciwwskazania.
10. Podawanie roztworu glukoza-insulina-potas* może być korzystne u pacjentów obciążonych cukrzycą lub poddawanych terapii reperfuzyjnej.
2.12. OPIEKA PO RESUSCYTACJI [14]
Pacjenci po zatrzymaniu krążenia, będący w niewielkiej hipotermii (> 33oC), nie powinni być poddawani aktywnemu ogrzewaniu (Klasa IIb). Pacjenci gorączkujący powinni być ochładzani i leczeni lekami przeciwgorączkowymi (Klasa IIa). Trwają badania nad stosowaniem aktywnej hipotermii po zatrzymaniu krążenia (Klasa nieokreślona).
U pacjentów po zatrzymaniu krążenia, którzy wymagają wentylacji mechanicznej, należy utrzymywać PaCO2 w prawidłowym zakresie (Klasa IIa). Hiperwentylacja prowadząca do niższych od normy wartości PaCO2 może być szkodliwa, z wyjątkiem pacjentów, u których doszło do wgłobienia mózgu (Klasa III).
3. SEKWENCJA POSTĘPOWANIA
1. Wykonać uderzenie przedsercowe, gdy są spełnione odpowiednie warunki.
Jeśli do zatrzymania krążenia doszło w obecności ratownika lub w trakcie monitorowania krążenia, gdy jeszcze nie umieszczono łyżek defibrylatora można wykonać uderzenie przedsercowe. Jednakże jest mało prawdopodobne by odniosło to skutek, gdy od zatrzymania krążenia upłynęło ponad 30 sekund.
2. Podjąć zabiegi resuscytacyjne (BLS, zaawansowane techniki zabezpieczenia dróg oddechowych) w razie potrzeby.
Jeśli opóźnia się dostęp do defibrylatora, należy podjąć podstawowe zabiegi resuscytacyjne, nie wolno jednak zwlekać z próbą defibrylacji. Najważniejsze jest maksymalne skrócenie czasu pomiędzy wystąpieniem zatrzymania krążenia, a próbą defibrylacji.
Wykorzystuje się jedną z metod zabezpieczenia drożności dróg oddechowych i podejmuje wentylację ciśnieniem dodatnim z wysokim stężeniem tlenu, najlepiej 100%.
3. Podłączyć defibrylator/monitor.
Monitorować rytm pracy serca:
• Ułożyć łyżki defibrylatora lub samoprzylepne elektrody na klatce piersiowej: jedną tuż poniżej prawego obojczyka, drugą w lewej linii pachowej środkowej.
• Umieścić elektrody monitorujące na kończynach lub na tułowiu, ale jak najdalej od łyżek defibrylatora. Rytm serca można początkowo ocenić za pomocą łyżek czy elektrod defibrylatora, aby nie opóźniać wykonania pierwszej próby defibrylacji. Należy pamiętać, że po wyładowaniu energii na monitorze EKG może pojawić się rzekoma asystolia, jeśli odbiera się sygnał przez łyżki lub elektrody z grubą warstwą żelu. Jeśli po pierwszym lub kolejnym wyładowaniu zapis uzyskany za pomocą łyżek lub elektrod defibrylatora nie stanowi wskazań do kolejnej defibrylacji, należy podłączyć odprowadzenia do monitorowania i upewnić się co do charakteru rytmu serca.
4. Ocenić rytm serca (ewentualnie z badaniem tętna):
• Sprawdzić oznaki zachowanego krążenia, włącznie z tętnem na tętnicach szyjnych, ale tylko wtedy, gdy zapis EKG przemawia za możliwą skuteczną pracą serca.
Nie powinno to trwać dłużej iż 10 sekund.
• Ocenić rytm serca na monitorze jako:
— Rytm stanowiący wskazanie do defibrylacji: migotanie komór (VF) lub częstoskurcz komorowy bez obecności tętna (VT);
— Rytm nie stanowiący wskazania do defibrylacji: asystolia lub aktywność elektryczna bez tętna (PEA).
5A. VF/VT (migotanie komór / częstoskurcz komorowy bez tętna)
A. Upewnić się, że nikt nie dotyka pacjenta.
Przyłożyć łyżki defibrylatora do klatki piersiowej.
Zastosować — odpowiednio do potrzeby — do 3 kolejnych wyładowań z defibrylatora jednofazowego, o energii 200, 200 i 360 J. Po każdym wyładowaniu sprawdzać zapis EKG.
Gdy używa się defibrylatora dwufazowego, dobrać odpowiedni poziom energii.
Trzeba się starać, by 3 pierwsze próby defibrylacji — lub mniej, stosownie do potrzeby — wykonać w czasie krótszym niż 1 minuta.
B. Jeśli po 3 wyładowaniach nadal występuje VF/VT, podjąć BLS przez 1 minutę (15 : 2).
— Zastanowić się nad potencjalnie odwracalnymi przyczynami i podjąć odpowiednie działania.
— Jeśli nie uczyniono tego dotąd:
sprawdzić przyleganie elektrod, ułożenie łyżek i ich kontakt ze ścianą klatki piersiowej;
zabezpieczyć i sprawdzić drożność dróg oddechowych,
dołączyć tlen, uzyskać dostęp do żyły.
• Po intubacji tchawicy należy bez przerw kontynuować pośredni masaż serca z częstością 100/min i wentylację płuc z częstością około 12/min, asynchronicznie z masażem serca.
• Podać dożylnie 1 mg adrenaliny.
Jeśli dotąd nie uzyskano dostępu do żyły, ewentualnie podać do rurki dotchawiczej 2-3 mg adrenaliny w roztworze 1 : 10 000.
• Odstęp pomiędzy 3. a 4. wyładowaniem nie powinien przekraczać 1 minuty.
D. Ponownie ocenić rytm serca na monitorze.
Sprawdzić oznaki zachowanego krążenia, włącznie z tętnem na tętnicach szyjnych, ale tylko wtedy, gdy zapis EKG przemawia za możliwą skuteczną akcją serca.
E. Jeśli rytm nie odpowiada VF/VT, postępować według prawej strony algorytmu.
F. Jeśli utrzymuje się VF/VT:
W VF/VT opornym na 3 początkowe próby defibrylacji rozważyć podanie amiodaronu.
Podjąć próbę defibrylacji 3 kolejnymi wyładowaniami o energii 360 J z defibrylatora jednofazowego lub energią równoważną, gdy korzysta się z defibrylatora o fali alternatywnej.
• Podać dożylnie 1 mg adrenaliny.
Cały proces ponownej oceny rytmu, zastosowania 3 wyładowań i prowadzenia przez minutę BLS zajmuje 2-3 minuty.
W każdym takim cyklu co 3 minuty podaje się 1 mg adrenaliny.
Cykle 3 wyładowań i BLS przez minutę ponawia się aż do osiągnięcia skutecznej defibrylacji.
G. Każdy jednominutowy okres BLS stwarza nowe szanse sprawdzenia pozycji i kontaktu elektrod czy łyżek defibrylatora, zabezpieczenia i sprawdzenia drożności dróg oddechowych, podania tlenu, uzyskania dostępu do żyły, jeśli nie uczyniono tego dotąd.
• Rozważyć podanie innych leków (np. buforujących).
5B. Rytm inny niż VF/VT (nie-VF/VT) — asystolia, aktywność elektryczna bez tętna (PEA):
A. Sprawdzić oznaki zachowanego krążenia, włącznie z tętnem na tętnicach szyjnych.
B. Rozpocząć lub podjąć od nowa BLS (15 : 2), jeśli potrzeba.
UWAGA: Jeśli rytm nie-VF/VT wystąpił po próbie defibrylacji, przed ponowną oceną rytmu i podaniem leków wykonać BLS przez 1 minutę.
— Zastanowić się nad potencjalnie odwracalnymi przyczynami zatrzymania krążenia i podjąć odpowiednie działania;
— Jeśli nie uczyniono tego dotąd:
sprawdzić przyleganie elektrod, ułożenie łyżek i ich kontakt ze ścianą klatki piersiowej;
zabezpieczyć i sprawdzić drożność dróg oddechowych,
dołączyć tlen, uzyskać dostęp do żyły.
• Po intubacji tchawicy należy bez przerw kontynuować pośredni masaż serca z częstością 100/min i wentylację płuc z częstością około 12/min, asynchronicznie z masażem serca.
• Podać dożylnie 1 mg adrenaliny.
Jeśli dotąd nie uzyskano dostępu do żyły, ewentualnie podać do rurki dotchawiczej 2-3 mg adrenaliny w roztworze 1:10 000.
D. Ponownie ocenić rytm serca po 3 minutach BLS.
Sprawdzić oznaki zachowanego krążenia, włącznie z tętnem na tętnicach szyjnych, ale tylko wtedy, gdy zapis EKG przemawia za możliwą skuteczną akcją serca.
E. Jeśli stwierdza się VF/VT, postępować według lewej strony algorytmu.
F. Jeśli rytm nie odpowiada VF/VT, podjąć BLS przez 3 minuty (15 : 2).
• Podać dożylnie 1 mg adrenaliny
Ponieważ cały ten proces zajmuje 3 minuty, w każdym takim cyklu co 3 minuty podawać 1 mg adrenaliny.
G. Każdy 3-minutowy okres BLS daje okazję do sprawdzenia pozycji i kontaktu elektrod lub łyżek defibrylatora, zabezpieczenia i sprawdzenia drożności dróg oddechowych, podania tlenu, uzyskania dostępu do żyły, jeśli nie uczyniono tego dotąd.
H. Rozważyć zastosowanie innych leków (atropina, środki buforujące) i elektrostymulacji.
6. Rozważyć zastosowanie innych sposobów postępowania (leki i elektrostymulacja):
Nie ma pełnych dowodów pozwalających na sformułowanie ostatecznych zaleceń co do stosowania któregokolwiek z leków antyarytmicznych.
Lekiem pierwszego rzutu u pacjentów z VF/VT opornym na wstępne próby defibrylacji jest amiodaron. Dawka początkowa wynosi 300 mg rozcieńczone w 20 ml 5% glukozy i podane w postaci jednorazowej dawki dożylnej (bolus). Jeśli powraca VF/VT, można ewentualnie dodatkowo podać 150 mg amiodaronu.
Amiodaron można podać po pierwszych 3 wyładowaniach, ale nie może to opóźniać wykonywania kolejnych.
Rozważyć podanie wodorowęglanu sodu (50 ml roztworu 8,4%) lub alternatywnego buforu w celu skorygowania ciężkiej kwasicy metabolicznej (pH < 7,1). Gdy nie jest możliwe badanie krwi, uzasadnione staje się ewentualne podanie wodorowęglanu sodu lub buforu alternatywnego po 20-25 minutach zatrzymania krążenia.
W asystolii lub PEA z częstością akcji serca poniżej 60 uderzeń na minutę należy rozważyć podanie pojedynczej dawki 3 mg atropiny w postaci bolusa.
Elektrostymulacja może się okazać ważna u pacjentów z ciężką bradyarytmią, natomiast jej wartość w asystolii nie jest dowiedziona, z wyjątkiem przypadków asystolii z załamkami P.
7. Rozpatrzyć możliwość zaistnienia potencjalnie odwracalnych przyczyn i podjąć odpowiednie postępowanie:
W każdym przypadku zatrzymania krążenia trzeba rozważyć ewentualność takich przyczyn i czynników pogarszających stan pacjenta, które można w określony sposób leczyć:
zmiany zakrzepowo-zatorowe
przedawkowanie leków lub zatrucie.
8. Specjalistyczne zabiegi resuscytacyjne:
A. Zapewnić drożność dróg oddechowych.
Podjąć próbę intubacji dotchawiczej. W wykonaniu doświadczonego personelu intubacja tchawicy jest postępowaniem optymalnym.
Maska krtaniowa (LMA, Laryngeal Mask Airway) i Combitube stanowią dopuszczalną alternatywę intubacji dotchawiczej gdy ratownicy medyczni mają niewielkie doświadczenie w intubacji, a są dobrze wyszkoleni w posługiwaniu się LMA, Combitube lub obydwoma tymi przyrządami.
Regularnie sprawdzać pozycję rurki dotchawiczej, LMA czy Combitube.
B. Podjąć sztuczną wentylację.
Wentylować płuca pacjenta 100% tlenem przy użyciu worka samorozprężalnego z rezerwuarem lub mechanicznego wentylatora.
C. Zapewnić dostęp do żyły.
Optymalną drogą szybkiego podawania leków do krążenia centralnego są żyły centralne. Wykonanie takiego dostępu wymaga jednak specjalnego wyszkolenia i może prowadzić do powikłań, czasem potencjalnie zagrażających życiu. Kaniulacja żyły obwodowej jest często szybsza, łatwiejsza i bezpieczniejsza. Po lekach podawanych tą drogą trzeba żyłę przepłukać 10-20 ml 0,9% roztworu NaCl. Gdy nie dysponuje się dostępem do żyły, pewne leki (ale tylko adrenalinę, atropinę i lidokainę) można podać do rurki dotchawiczej.
W takiej sytuacji stosuje się większe dawki (2-3-krotnie) i rozcieńcza lek w 10 ml wody do iniekcji (można korzystać z odpowiednich fabrycznie przygotowanych strzykawek).
[1] Advanced Life Support Working Group of the European Resuscitation Council. The 1998 European Resuscitation Council guidelines for advanced life support. Resuscitation 1998; 37: 81-90.
[2] Kloeck W., Cummins R., Chamberlain D.A., Bossaert L.L., Callanan V., Carli P., Christenson J., Connolly B., Ornato J., Sanders A., Steen P. The Universal ALS Algorithm: an advisory statement by the Advanced Life Support Working Group of the International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 1997; 34: 109-12.
[3] American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on resuscitation (ILCOR). International Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care — A consensus on Science. Resuscitation 2000; 46: 103-252.
[4] The European Resuscitation Council Advanced Life Support Manual. Published 2001. Obtainable from the European Resuscitation Council, University of Antwerp, P0 Box 113, B-2610 Antwerp, (Wilrijk), Belgium.
[5] American Heart Association in Collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). International Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care — An international consensus on science. Resuscitation 2000; 46: 170.
[6] American Heart Association in collaboration with the International Liaison committee on resuscitation (ILCOR). International Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care — An international consensus on science. Resuscitation 2000; 46: 73-92, 109-114, 169-177.
[7] American Heart Association in collaboration with the International Liaison committeee on resuscitation (ILCOR). International Guidelines 2000 for cardiovascular care — An international consensus on science. Resuscitation 2000; 46: 177-9.
[8] American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). International Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care — An international consensus on science. Resuscitation 2000; 46: 179-82.
[9] American Heart Association in collaboration with the International Liaison committee on resuscitation (ILCOR). International and emergency cardiovascular care — An international consensus on science.
Resuscitation 2000; 46: 115-26.
[10] American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). International Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care — An international consensus on science. Resuscitation 2000; 46: 127-35.
[11] American Heart in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). International Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care — An international consensus on science. Resuscitation 2000; 46: 183-4.
[12] American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). International Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care — An international consensus on science. Resuscitation 2000; 46: 185-93.
[13] American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR). International Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care — An international consensus on science. Resuscitation 2000; 46: 203-38.
[14] American Heart Association in collaboration with the International Liaison Committee on resuscitation (ILCOR). International Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care — An international consensus on science. Resuscitation 2000; 46: 195-202.
Adres do korespondencji:
Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii CM UJ,
31-501 Kraków, ul. Kopernika 17
Tel./fax 0 (....) 12 424-77-97, tel. 424-77-98
Strona internetowa: www.prc.krakow.pl
|
|
