Stany nagłe w gabinecie

stomatologicznym. Ropień

przyzębny. Zespół endo-

perio.

Podstawy prawne

• Niezależnie od miejsca, w którym

przeprowadzane są zabiegi
stomatologiczne w znieczuleniu,
obowiązują te same kryteria
postępowania i zabezpieczenia

• Nadrzędna sprawa –

bezpieczeństwo pacjenta

Taca reanimacyjna

Leki ratujące życie powinny znajdować się na
jednej tacy, wyraźnie oznakowane.
(regularne sprawdzanie terminu ważności
i zawartość tacy )

UWAGA:
Nie wyrzucaj ampułek po lekach podanych w trakcie
akcji ratunkowej dopóki nie odnotujesz tego w
dokumentacji ( dla celów sądowo-lekarskich)
Oznakuj odpowiednio strzykawki z przygotowanymi
roztworami leków do wstrzyknięć

LEKI REANIMACYJNE

• Adrenalina
• Atropina
• Amiodaron/Cordarone
• Lignocaina
• Magnesium sulfuricum
• Dwuwęglany – b. ostrożnie

• TLEN zawsze w stanach zagrożenia

życia

• bez względu na przyczynę

Wykaz leków stosowanych w stanach

nagłych

• Leki p/histaminowe:
• Quamatel/cymetydyna iv.0.2
• Ranigast /ranitydyna

• Leki p/zapalne, p/uczuleniowe
• Hydrocortizon
• Dexaven
• Fenicort
• Fenistil

Wykaz leków stosowanych w stanach

nagłych

• Leki rozszerzające oskrzela

• Berotec
• Salbutamol
• Aminophyllina

• Leki rozszerzające naczynia

wieńcowe

• Nitrogliceryna – spray, tabl
• Aspiryna p.o.

Wykaz leków stosowanych w stanach

nagłych

• Leki p/drgawkowe, anksjolityki

• Diazepam
• Magnesium sulfuricum

•Inne:

• Furosemid
• Glukagon
• 20% glukoza

Omdlenie i utrata

przytomności

Najczęściej – wynik hipotonii ortostatycznej
lub odruchu wazo-wagalnego

U OK.2% PACJENTÓW STOMATOLOGICZNYCH

Krótkotrwała samoistnie przemijająca utrata
przytomności spowodowana nagłym spadkiem
przepływu mózgowego

Różne czynniki etiologiczne

Omdlenie zwykłe



Odruch
wazowagalny



hipotensja



długotrwałe
zmęczenie



emocja



upał



ból



leki



Prodromy :



głębokie
westchnienia,



czkawka,



bladość skóry,



pocenie,



ślinotok



nudności, wymioty



niepokój

Omdlenie zwykłe , objawy



Całkowita lub częściowa utrata
świadomości,



obniżenie RR



zwolnienie tętna



spłycenie, zwolnienie oddechu



trwa krótko



samoistnie odwracalna, zachowane
odruchy

Krótkotrwała utrata
świadomości poch.
sercowego



Przyczyny - zaburzenia
przewodnictwa i rytmu serca,
napadowy częstoskurcz, wady serca (
zwężenie ujścia tętnicy głównej),
nadciśniene płucne, niewydolność
m. sercowego.

Postępowanie w omdleniu

• Zmiana pozycji pacjenta/obniżenie

głowy i tułowia

• Zabezpieczenie drożności dróg

oddechowych

• Ewentualnie tlenoterapia

• Postępowanie sprawne,

zdecydowane , bez nadmiernych
emocji ze strony personelu
leczącego

Nagłe stany

kardiologiczne

• Komorowe zaburzenia rytmu



Czynniki sercowe :



Choroba niedokrwienna serca



Niewydolność serca o różnej
etiologii



Kardiomiopatie



Zapalenie mięśnia sercowego



Wady serca

Choroba wieńcowa



Stabilna



Niestabilna – ostry zespół wieńcowy



Zawał m. sercowego

:



Charakterystyczne bóle zamostkowe,
ból nie ustępujący w spoczynku,
zażyciu NTG, duszność, bladość,
zlewne poty, zaburzenia rytmu
serca, hipotensja, niewydolność
krążenia.

Ostry zespół wieńcowy-
natychmiast lecz



“MONA”



Morfina



Tlen (oxygen)



Nitrogliceryna (podjęzykowo -
tabletka lub aerozol)



Aspiryna 300 mg doustnie
(pogryzione)

Nagłe stany

kardiologiczne

Czynniki poza-sercowe :

•Choroby układowe

•Zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe

•Stosowane leki i używki

•Choroby układu nerwowego

•Choroby jamy brzusznej

•Zabiegi diagnostyczno-terapeutyczne

Zaburzenia przytomności

wg. Prof.Prusińskiego



Piorunujące- uraz głowy, rażenie
prądem,zatrucia, NZK,krwotok
śródczaszkowy



Przemijające - omdlenie,zespół zatoki
szyjnej,zaburzenia czynności serca,
napad padaczkowy,wstrząśnienie
mózgu



Długotrwałe

Zespół zatoki szyjnej



Nadmierna wrażliwość receptorów
zatoki szyjnej - obrót głowy,odgięcie
, ucisk



u mężczyzn 50-70 rok



występowanie rodzinne



zwolnienie czynności serca ,
hipotensja



postać mózgowa

Udar mózgu



Udar niedokrwienny (80%)



Udar krwotoczny



( krwotok podpajęczynówkowy)



Objawy : ból głowy, zaburzenia
świadomości, zaburzenia widzenia
zaburzenia neurologiczne



osłabienie mięśni,niedowłady , porażenia
zaburzenia mowy , zaburzenia czucia



drgawki

Drgawki padaczkowe



Wynik nadmiernego/ chaotycznego
wyładowania neuronów mózgu



Uogólnione napady (grand mal):



utrata świadomości z drgawkami,
często poprzedzona objawami
zwiastującymi



Napady małe (typu absence)



Po napadzie dezorientacja i senność
ponapadowa

Wytyczne postępowania u pacjenta

z napadem drgawek

• Fotel w pozycji leżącej
• Podczas napadu ochrona głowy przed urazami
• Delikatne zwrócenie głowy do boku
• Nie wkładać nic do ust
• Nie krępować chorego
• Wezwać pomoc
• Po napadzie –ułożyć chorego w pozycji

bezpiecznej

• Kontrola podstawowych funkcji życiowych
• Tlen do oddychania przez maskę

Hipoglikemia



Najczęściej powikłanie cukrzycy I
typu



Łagodna –



uczucie głodu,



drżenie , drętwienie warg,
parestezje



poty, łzawienie , ślinotok,



lęk, niepokój,



parcie na mocz,



upośledzenie koncentracji.

Hipoglikemia

• Zabiegi u osób z cukrzycą powinny być

wykonywane w pierwszej kolejności,

najlepiej w godzinach rannych

• Należy unikać preparatów

zawierających wysokie stężenia

adrenaliny

Wstrząs

Zespół ciężkich zaburzeń

czynności organizmu
wywołanych ostrym
niedotlenieniem
tkankowym, najczęściej w
następstwie zaburzeń
perfuzji

Wstrząs



Krwotoczny - zmniejszenie objętości
krwi krążącej



Kardiogenny -upośledzenie pracy
serca jako pompy



Anafilaktyczny - zaburzenia
napięcia ścian drobnych naczyń
krwionośnych

,

Wstrząs



Septyczny - następstwo
uszkodzenia śródbłonka
naczyniowego z ucieczką płynów do
przestrzeni pozanaczyniowej.
Niewydolność wielonarządowa.



Neuropochodny

- efekt uszkodzenia

OUN , zaleganie krwi w układzie
tętniczym. Względna hypowolemia.

Anafilaksja



Kliniczna odpowiedź na reakcję
immunologiczną I typu między
antygenem a swoistym
przeciwciałem opłaszczonym na
powierzchni komórki.



W reakcji biorą głównie udział
przeciwciała klasy IgE , które
uwalniają mediatory

Wstrząs anafilaktyczny



Zaburzenia
świadomości



- pobudzenie



- utrata
świadomości

Przyczyny wstrząsu
anafilaktycznego - czynniki
wywołujące

Białko obcogatunkowe,pokarmy,

proste związki chemiczne,testy
diagnostyczne, użądlenia
owadów

Wstrząs anafilaktyczny

1



Zapowiedź



zaczerwienienie
skóry



pokrzywka



obrzęk śluzówek



wzrost temeratury
ciała



złe samopoczucie



drapanie w gardle



Objawy
zasadnicze



hipotensja



zaburzenia
wentylacji



zaburzenia
świadomości



zaburzenia
krzepnięcia krwi



niewydolność nerek

Mediatory reakcji
anafilaktycznej

1



Histamina

-



obkurcza m.gładkie , obrzęk bł.
śluzowej oskrzeli , wymioty,
pokrzywka, rozszerzenie naczyń



Leukotrieny

–



obkurczenie m.gładkich
oskrzelików,rozszerzenie naczyń
krwion.



Prostaglandyny

-



nasilają skurcz m. gładkich
oskrzelików, zwiększają
przepuszczalność naczyń krw.

Wstrząs anafilaktyczny



Ok. 50% PRZYPADKÓW wstrząsu
występuje przed upływem 30 min. -
im wcześniej tym cięższe objawy



50% występuje po 30 min. często
po utracie kontaktu z personelem
medycznym.

Wstrząs anafilaktyczny-
leczenie



Leczenie należy podjąć natychmiast
po stwierdzeniu objawów nawet
pozornie błahych - kichanie ,
swędzenie , zaczerwienienie .



Zgon jest często związany z
opóźnieniem leczenia

Wstrząs anafilaktyczny -
leczenie



Wprowadź kaniulę do żyły

obwodowej

!



Podaj dożylnie :
adrenalinę - 1:1 000 0.5-1.0
ml. rozcieńczoną w 10-20 ml NaCl



Wlew kroplowy adrenaliny -
roztwór 1 mg. / 250 ml. roztworu
z szybkością 1-4 ug/ min.

Wstrząs anafilaktyczny -
leczenie



Sprawdzenie drożności dróg
oddechowych , kończyny ku górze



Tlenoterapia



Adrenalina

--

podskórnie , domięśniowo,

wziewnie.

I dawka - u dorosłych 0,5

mg. u dzieci 0,3 mg. Wyjątkowo
dożylnie 0,3-0,5 mg. w dawkach
podzielonych po 0,1 mg.



Kolejne dawki po paru minutach (5-
10)

Adrenalina we wstrząsie
anafilaktycznym



Działa b. szybko



Hamuje wyzwalanie mediatorów
komórek docelowych



Uszczelnia naczynia włosowate



Działa p. obrzękowo



Hamuje skurcz m. gładkich



Zapobiega spadkowi ciśnienia
tętniczego

Wstrząs anafilaktyczny -
leczenie



Równocześnie z adrenaliną
podaj domięśniowo lek
p/histaminowy blokujący
receptor H 1 - 100 mg
antazoliny ( Phenazolinum)



Wstrząs anafilaktyczny -
leczenie



Tlenoterapia bierna (jak
najwyższe stężenie



Leki antyhistaminowe iv.



H2 bloker - Cimetidina 200 mg.



H1 , H2 blokery Fenistil - amp. a 4
mg. / 4 ml.



Tavegyl - 2 mg.

Wstrząs anafilaktyczny-
leczenie



Wlew preparatów osoczo-
zastępczych: krystaloidów

,

koloidów



gdy występuje obniżenie ciśnienia
tętniczego przetocz szybko 500-
1000 ml 0,9 % NaCl (Płyn
Ringera) , jeżeli nie ma odpowiedzi
podłącz 500 ml koloidu -HAES

Fastjekt - Allergopharma



Zestaw do

natychmiastowego podania
adrenaliny w dawce 0,23-
0,32 mg.

Reakcje anafilaktoidalne

Mają zbliżony przebieg

kliniczny do anafilaktycznych ,
ale nie są związane z reakcją
immunologiczną a z
bezpośrednim oddziaływaniem
na komórkę lub tkankę

Reakcje anafilaktoidalne -
przyczyny



Bezpośrednie uwalnianie
mediatorów przez - leki, pokarmy,
czynniki fizyczne-wysiłek , zimno.



Agregacja kompleksów
immunologicznych



Przetoczenie przeciwciał
cytotoksycznych



Kontrasty radiologiczne

Środki miejscowo-
znieczulające reakcje
alergiczne



Relacje o niepożądanych odczynach
należą do rzadkości



Dotyczą głównie grupy estrowej-
prokaina



Rzadkie w grupie amidowej
-lignokaina



Znaczna część chorych z etykietą
alergii odczynu takiego nie
wykazuje .



Shazo . J. Allergology Clin. Immunol. 1979

Środki miejscowo- znieczulające

reakcje alergiczne

• Przyczyną większości reakcji

uczuleniowych : środki dodawane
do roztworu leków,

np. pochodne

parabenu,
metylohydroksybenzoesan
( substancja dodawana do fiolek
wielokrotnego użytku)

Przy wstrzykiwaniu leku
znieczulającego miejscowo
razem z obkurczającym
naczynia-sprawdź

czy nie

jesteś w żyle

Środki miejscowo- znieczulające
postępowanie ratunkowe



Tlenoterapia



Diazepam doż . 5 -15 mg.
( drgawki)



Oddech wspomagany lub zastępczy



Dostęp dożylny, podtrzymanie
krążenia

Interakcje leków w praktyce
stomatologicznej

Coraz więcej leków= coraz więcej interakcji



A+B+C= 19%;
A+B+C+D+E+F=80%



Choroby nerek



Choroby wątroby



Starszy wiek



Cukrzyca



W Y W I A D !!!

Mechanizmy Interakcji



Farmaceutyczne (poza ustrojem)



Farmakokinetyczne
(najczęstsze)



Farmakodynamiczne

Przykłady interakcji leków

• Preparaty naparstnicy i leki

antyarytmiczne

• Azotany w połączeniu z lekami

obniżającymi ciśnienie krwi

Przykłady interakcji leków

• Leki stosowane w chorobie

wrzodowej (np. ranitydyna) –
upośledzenie metabolizmu wątroby

• Leki antydepresyjne i

katecholaminy

Przykłady interakcji leków

• U pacjentów zażywających leki

antydepresyjne (

z grupy

inhibitorów MAO,
trójpieścieniowe

) należy unikać

preparatów zawierających
wysokie stężenia adrenaliny

(działanie kardiotoksyczne)

Nitraty - skracają czas
trwania znieczulenia

Statyny - nie stosować
Erytromycyny

(

rhabdomioliza!

)

Przykłady interakcji leków

Leki przeciwzakrzepowe i
przeciwpłytkowe



Acenokumarol; Heparyna-

Zabieg

tylko w szpitalu!!! Nie zapisuj
aspiryny!



Aspiryna, klopidogrel, tiklopydyna-

odstawić 1 tydzień przed
zabiegiem!

-Blokery + lek

obkurczający naczynia

=

gwałtowny skok ciśnienia
i odruchowa bradykardia

Antagoniści kanałów
wapniowych, jak diltiazem i
amlodipyna powodują

hiperplazję dziąsła

, która

ustępuje po odstawieniu
leków!!!

Alkohol i leki



Nasilanie efektów NSAID,



leków narkotycznych i
psychotropowych, nasilanie
toksycznego działania alkoholu po
antybiotykach jak cefalosporyny,
metronidazol

U narkomanów stosujących
kokainę, dopiero po 24 do 72h
można stosować znieczulenie
miejscowe

Leki przeciwbólowe i ich

interakcje



NSAID

1. Leki przeciwzakrzepowe-

krwotok

2. Doustne leki
przeciwcukrzycowe-

hipoglikemia

3. Sterydy-

uszkodzenie

żołądka

ZATRUCIE ŚRODKAMI MIEJSCOWO

ZNIECZULAJACYMI

NAJCZĘŚCIEJ WYNIK

PRZYPADKOWEGO PODANIA DO

NACZYNIA KRWIONOŚNEGO

DUŻEJ DAWKI LEKU

ZATRUCIE ŚRODKAMI MIEJSCOWO

ZNIECZULAJACYMI

• I okres - objawy

nieswoiste/prodromalne

• Niepokój, zaburzenia wzroku i słuchu,

drętwienie języka, drżenia,
metaliczny smak w ustach

• II uogólnione drgawki

• Utrata świadomości, depresja

krążenia, zatrzymanie oddechu

Postępowanie

• Kontrolna aspiracja przed każdym

podaniem leku

• Unikanie szybkiego podania dużej dawki
• Udrożnienie dróg oddechowych
• Wentylacja tlenem

• Dostęp dożylny: płyny HAES, krystaloidy
• Efedryna iv.5-25 mg

• Atropina, adrenalina w razie potrzeby
• Leczenie p/drgawkowe: diazepam, tiopental

iv.

Różnicowanie przedawkowania

leków

• Zatrucie lekami miejscowo

znieczulającymi
- podanie donaczyniowe

- przedawkowanie

• Objawy :
zaburzenia świadomości, drgawki,

tachykardia

Różnicowanie przedawkowania

leków

• Reakcja naczynio-ruchowa (adrenalina)

Objawy :
Tachykardia, spadek ciśnienia, pobudzenie

• Reakcja odruchowa:

Bradykardia, objawy prodromalne,

zaburzenia krótkotrwałe

• Reakcja alergiczna :

Tachykardia, objawy skórne,

bronchospazm

Ropień przyzębny

• Ropień (abscessus) jest to zapalenie

ropne, ograniczone, zbiorowisko ropy
w jamie powstałej przez rozpad
tkanek pod wpływem enzymów
proteolitycznych pochodzących z
granulocytów.

Ropień przyzębny

• Ropień przyzębny może być powikłaniem stanu

zapalnego przyzębia. Czasem też dochodzi do zakażenia

bakteryjnego i powstania ropnia na skutek podrażnienia

dziąsła.

• Leczenie ropnia polega na nacięciu ropnia i eliminacji

czynnika powodującego stan zapalny. Ropień nacina się

umożliwiając w ten sposób wyciek znajdującego się

wewnątrz płynu. Aby umożliwić prawidłowe gojenie należy

całkowicie oczyścić i odkazić wnętrze cysty ropnej. Można

to zrobić mechanicznie, jednak najczęściej oczekuje się na

samoistne oczyszczenie po odsączeniu ropy z

zastosowaniem kuracji antybiotykowej. W przypadku

ropnia, który zazwyczaj powstaje na skutek zakażenia

bakteryjnego niezbędne jest zastosowanie antybiotyków.

Należy uważać, aby płyny zbierające się

wewnątrz ropnia mogły swobodnie wypływać, ponieważ

ich gromadzenie się może wywołać ponowne zakażenie.

Zespół endo-perio

• Typy zmian endodontyczno-

periodontologicznych (endo-perio)
wg Guldener i Langeland (1982 r.)
można podzielić na: endodontyczno-
periodontologiczne (typ I),
periodontologiczno-endodontyczne
(typ II) i złożone (typ III). Kryterium
podziału jest patologia pierwotna. 

• Wyodrębnione zespoły mają swoje cechy. Charakterystyka

uszkodzeń przyzębia pochodzenia endodontycznego – typ I

opiera się na: testach żywotności miazgi, które są

negatywne, badaniu kieszonki periodontometrem

wykazującym normalny rowek dziąsłowy, z wyjątkiem

jednego, wąskiego miejsca sinus tract (wprowadzenie sztyftu

gutaperkowego w to miejsce wskazuje, że uszkodzenie sięga

do samego wierzchołka lub kanału bocznego) – pierwotnej

przyczyny uszkodzenia przyzębia. Ząb może, ale nie musi

być wrażliwy na opukiwanie i palpację, czasami występuje

naciek zapalny, ropień lub obrzęk. W typie I szerzenie się

infekcji postępuje z tkanek okołowierzchołkowych przez

szparę ozębnową w kierunku przyzębia brzeżnego.

Rokowanie po prawidłowo przeprowadzonym leczeniu

endodontycznym jest dobre.

• W początkowym okresie nie należy wykonywać zabiegu

opracowania powierzchni korzenia zęba 

• Patognomoniczne dla uszkodzenia przyzębia

pochodzenia periodontologicznego – typ II

(Periodontitis lateralis) należą: duże

nagromadzenie płytki bakteryjnej nazębno-

dziąsłowej i kamienia nazębnego. W związku z tym

istnieje konieczność ustalenia, czy zmiany przy

szyjce zęba dotyczą tylko jednego, czy wielu

zębów (choroby przyzębia zwykle dotyczą

większej liczby zębów), różnego stopnia

ruchomość zębów. Rozwija się wsteczne zapalenie

miazgi (Pulpitis retrograda). W tym przypadku test

żywotności miazgi jest dodatni. Ząb jest tkliwy w

badaniu opukowym, dziąsło wokół zęba

obrzęknięte, z pogłębionej kieszonki dziąsłowej

wydobywa się obfity wysięk ropny

• W obrazie RTG widoczny jest różny stopień

poziomego lub pionowego ubytku podparcia
kostnego. W przypadku ubytku podłoża
kostnego, aż do okolicy wierzchołka
korzenia, sytuacja określana jest z reguły
jako nierokująca na utrzymanie zęba. W
trakcie leczenia zachodzi konieczność
współpracy endodontycznej. Rokowanie
zależy wyłącznie od leczenia
periodontologicznego 

• Cechami diagnostycznymi uszkodzenia przyzębia pochodzenia

endodontyczno-periodontologicznego – typ III są: współistnienie

obydwu schorzeń, tj. niezależnego zapalenia endodontycznego i

niezależnego zapalenia przyzębia brzeżnego (obie zmiany mogą,

ale nie muszą się ze sobą komunikować), negatywne wyniki

testów żywotności miazgi. W obrazie RTG widoczna jest niezależna

utrata kości wyrostka i zmiany okołowierzchołkowe pochodzenia

miazgowego. Badaniem periodontometrem stwierdza się obecność

kieszonek przyzębnych, widoczna jest płytka bakteryjna, kamień

nazębny, uogólnione zapalenie dziąseł. Niezbędne jest

konsekwentne postępowanie lecznicze dotyczące obydwu źródeł

infekcji, czyli leczenie endodontyczne oraz leczenie

periodontologiczne. Prawdopodobieństwo zachowania zęba jest

wątpliwe. Stwierdza się ropień okołowierzchołkowy, a miejsca jego

drenażu to: sinus tract – przez ozębną wzdłuż powierzchni

korzenia, lub sinus tract stoma – wąski ubytek w kości, dalej

przetoka biegnącą w tkance kostnej, która nie niszczy przyczepu

łącznotkankowego lecz, przez kość korową, penetruje do rowka

kieszonki dziąsłowej tworząc przetokę okołozębową. 

•

W postępowaniu leczniczym mają zastosowanie określone metody miejscowe

(zabiegowe) i ogólne (farmakologiczne). Leczenie w zmianach endo-perio typ I

jest praktycznie wyłącznie antyseptycznym leczeniem przestrzeni

endodontycznej. Rokowanie jest pomyślne. 

Postępowanie lecznicze w zmianach endo-perio typ II jest już złożone. Decyzję o

możliwości zachowania zęba podejmuje periodontolog, jednak wstępem do

leczenia całej jednostki chorobowej jest leczenie endodontyczne, z

unieruchomieniem rozchwianego zęba, następnie leczenie periodontologiczne. 

Leczenie w zmianach endo-perio typ III jest procesem wieloetapowym. Wstępem

do leczenia całej jednostki chorobowej jest leczenie endodontyczne, następnie

równoległe lub odroczone leczenie periodontologiczne. Przy rozchwianiu zębów,

konieczne jest ich unieruchomienie. Rokowanie jest wątpliwe. 

Leczenie farmakologiczne w zespołach endodontyczno-periodontologicznych

obejmuje zastosowanie np.: antybiotyków (miejscowo lub ogólnie), preparatów

przeciwgrzybiczych, inhibitorów kolagenazy tkankowej, leków przeciwzapalnych

(niesteroidowe leki przeciwzapalne, preparaty glikokortykosteroidowe

stosowane miejscowo)

Leczenie zabiegowe obejmuje: usunięcie złogów nazębnych, uzdatnianie

powierzchni korzeni zębów, biologiczne mediatory, błony zaporowe, białka

matrycy szkliwnej, biomateriały i postępowanie chirurgiczne.