OBRZĘK MÓZGU

FIZJOLOGIA CIŚNIENIA

WEWNĄTRZCZASZKOWEGO

(=ICP)

FIZJOLOGIA CIŚNIENIA

WEWNĄTRZCZASZKOWEGO

(=ICP)

• Mózg pozostaje wysoce elastyczny

(glikoproteolipidy), a jego podatność
zmienia się w zależności od ilości
wody w tkankach

• Mechanizmy kompensacyjne zależą

od płynu mózgowo – rdzeniowego
(=CSF) oraz krwi

FIZJOLOGIA CIŚNIENIA

WEWNĄTRZCZASZKOWEGO

(=ICP)

• Gdy średnie RR (=MAP) pozostaje

ustabilizowane:

– mózgowy przepływ krwi (=CBF) zmienia

się ze zmianą pCO2 <20;80> mmHg – ze

zmniejszeniem pCO2 z 40 do 30mmHg

1200g mózgu otrzyma o 4,8ml krwi MNIEJ

(=wzrost ICP z 20 do 40mmHg)

– W normalnych granicach pO2 – CBF =

const., ale gdy pO2 <50mmHg CBF

maleje GWAŁTOWNIE

FIZJOLOGIA CIŚNIENIA

WEWNĄTRZCZASZKOWEGO

(=ICP)

• Gdy pCO2 i pO2 pozostają const., z

zmianie ulega MAP:

– CBV pozostaje const. W granicach MAP

<50;150>mmHg

CIŚNIENIE PERFUZJI MÓZGU

(=CPP)

CPP = MAP – ICP gdzie:

MAP = 1/3SBP + 2/3 DBP

SPIRALA ŚMIERCI

Zmniejszenie

Podatności

tkanek mózgu

Zmniejszenie

CPP

Proces patologiczny

Poszerzenie

średnicy

Arterioli

mózgowia

Zwiększenie CBV

Zwiększenie

ICP

(powstanie fali Plateau)

ZMIANY ICP W CZASIE

(=FALE ICP)

OBRZĘK MÓZGU

Patologiczna akumulacja płynu w

obrębie parenchymy mózgu

powodująca powiększenie objętości

tkanek mózgu

TYPY OBRZĘKU MÓZGU

• Naczyniopochodny
• Cytotoksyczny
• Mieszany

OBRZĘK NACZYNIOPOCHODNY

• Akumulacja płynu w przestrzeni

międzykomórkowej

• Bezpośrednią przyczyną pozostaje

zwiększenie przepuszczalności
bariery krew – mózg (=BBB)

OBRZĘK NACZYNIOPOCHODNY

Równanie Starlinga:

Ruch płynu = Lp(Pc-Pi) + Σσ(πi-πc), gdzie:

Lp – przewodnictwo hydrauliczne ścian kapilar
Pc – Ciśnienie hydrostatyczne w kapilarach
Pi - Ciśnienie hydrostatyczne w przestrzeni

międzykomórkowej

σ – charakterystyczny dla roztworu współczynnik

przenikania przez kapilary

Πc – Ciśnienie onkotyczne w kapilarze
Πi – ciśnienie onkotyczne w przestrzeni m/komórkowej

OBRZĘK NACZYNIOPOCHODNY

• Lp(Pc-Pi) – jest równoznaczne z BP, W mózgu Lp

jest niskie bo wynika z transportu przez AQP4,

zwiększenie Lp, Pc, a zmniejszenie Pi – zwiększa

przepływ wody prowadząc do OBRZĘKU

Na zmniejszenie Lp wpływają:
Bradykinina, serotonina, histamina, ATP, ADP, AMP,

PAF, kwas arachidowy, PG, LT, IL – 1, IL – 2, MIP – 1 i

2, C3a – derArg, NO, trombina, które aktywują

zależne od Ca kanały błonowe otwierając tigh –

junctions.

• Σσ(πi-πc) – charakteryzuje CAŁKOWITE CIŚNIENIE

ONKOTYCZNE

Substancje łatwo dyfundujące posiadają σ bliski 0

OBRZĘK CYTOTOKSYCZNY

Patofizjologia

Zmniejszenie

produkcji ATP

Zahamowanie

pompy Na/K ATP

zależnej

Zmniejszenie

metabolizmu

komórek

OBRZĘK CYTOTOKSYCZNY

Patofizjologia

AQP4

WKLINOWANIA

Monitoring ICP - WSKAZANIA

• Ciężki uraz głowy (GCS

<8)

– Z zaburzeniami w CT
– Z „normalnym”CT oraz >2 z:

• Wiek >40
• SBP<90mmHg
• Prężenia w bad. Neur.

• Urazy wielonarządowe
• Ostra niewydolność

wątroby z INR>1,5 i III/IV
st śpiączki

LECZENIE OBRZĘKU MÓZGU

• Leczenie w sytuacji gdy ICP>20mmHg
• Unikanie agresywnej płynoterapii i

amin presyjnych by utrzymać
CPP<70mmHg (ryzyko ARDS)

• Unikanie CPP<50mmHg
• Kraniektomia dekompresyjna – w

przypadku IC – HTN, którego nie można
opanować metodami zachowawczymi

LECZENIE OBRZĘKU MÓZGU

OBRZĘK MÓZGU

•CT głowy

•Brak efektu
masy

•Brak
wklinowania

•GCS>8

•Utrzymuj normo lub
hyperwolemię

•Utrzymuj normonatremię

•Monitoruj Na co 6 – 12h

•Diuretyki osmotyczne

•Roztwory hipertoniczne soli

•Utrzymuj normoglikemię i
normotermię

•Lekka sedacja (lorazepam 1
– 2mg i.v. co 4h

LECZENIE OBRZĘKU MÓZGU

OBRZĘK MÓZGU

•CT głowy

•Efekt masy

•Wklinowanie

GCS>8

GCS<8

LECZENIE OBRZĘKU MÓZGU

GCS>8

Bez monitoringu ICP

•Monitoruj GCS

•Utrzymuj normo – lub hyperwolemię

•Utrzymuj normotensję

•Płynoterapia

•Na 145 – 155mEq/l

•Monitoruj Na co 4 – 6h

•Diuretyki pętlowe

LECZENIE OBRZĘKU MÓZGU

GCS<8

Monitorin

g ICP

ICP<2

0mmH

g

Monitoruj GCS

Utrzymuj normo – lub

hyperwolemię

Utrzymuj normotensję

Płynoterapia

Na 145 – 155mEq/l

Monitoruj Na co 4 – 6h

Diuretyki pętlowe

Utrzymuj CPP>60mmHg

ICP>20mmH

g

Lub

Objawy

wklinowania

•CSF drenaż

•pCO2 25 – 30mmHg

•Utrzymuj normotensję

•Płynoterapia

•Na 145 – 155mEq/l

•Monitoruj Na co 2 - 4h

•Diuretyki pętlowe

•Utrzymuj
CPP>60mmHg

•Mannitol 0,5 – 1,0g/kg
i. v.

•Bolus 23,4%NaCl i.v.

•Celem jest
osmolarność 300 –
320mOsm/l

•Śpiączka
barbituranowa

LECZENIE OBRZĘKU MÓZGU

Postępowanie doraźne

• Drenaż 3 – 5ml CSF
• Mannitol 1g/kg i.v. w bolusie / 10 – 20

ml 23,4%NaCl

• Hiperwentylacja do pCO2 >25mmHg

KRÓTKO

• Pentobarbital 100mg i.v. POWOLI /

Thiopental 2,5mg/kg i.v. przez 10min

LECZENIE OBRZĘKU MÓZGU

Mannitol – mechanizm

działania

• Obniżanie ICP

– Poprawia właściwości reologiczne RBC

(zwiększa plastyczność błon
komórkowych), redukuje HCT, co
zwiększa CBF i dostarczanie O2

– Efekt osmotyczny (rozpoczyna się po 15

– 30min, trwa 1,5 – 6h)

• Poprawia mikrokrążenie

LECZENIE OBRZĘKU MÓZGU

Mannitol

• Wskazania:

– Objawy wklinowania przeznamiotowego
– Objawy pogarszającego się stanu

neurologicznego

• Należy uzupełniać płyny i.v., cewnik

Foley’a – NIEZBĘDNY

• Osmolarność <320mOsm/l (grozi

niewydolnością nerek)

LECZENIE OBRZĘKU MÓZGU

Mannitol

• Bolusy wykazują większą

skuteczność niż ciągła infuzja
(początek działania po 1 – 5min, czas
działania 20 – 60min)

• Efektywne dawki – 0,25 – 1g/kg
• Należy unikać BP<90mmHg