Katedra i Zakład

Patomorfologii

Klinicznej AMB

NOWOTWORY -

WYKŁAD 2

CZĘŚĆ 2

Nowotwory złośliwe
cechuje:

Szybki wzrost
 brak otorebkowania
 naciekanie tkanek
 wnikanie do naczyń
 dawania przerzutów
 morfologicznie posiada cechy

anaplazji

 wyniszczający wpływ na ustrój

Drogi szerzenia się
nowotworów złośliwych:



1. Miejscowe naciekanie



2. Tworzenie odległych przerzutów

a)

szerzenie się drogą naczyń

limfatycznych

jest charakterystyczne

dla

raków,

(ok.5-10% mięsaków)



sprzyja wolny przepływ limfy, który

ułatwia zatrzymanie kom. neo pod

torebką węzłów ( nie wyłuszczać!)



tzw. przerzuty skokowe



szerzenie to przechodzi w szerzenie

hematogenne (przewód piersiowy)

Drogi szerzenia się nowotworów
złośliwych c.d.:

b) szerzenie się drogą naczyń krwionośnych

jest

charakterystyczne dla

mięsaków

oraz dla

raków

w

późnym stadium choroby (raki płuc, sutka,

żołądka, nerek tarczycy i prostaty - mają

tendencję do wczesnego szerzenia się drogą krwi)



ściana naczyń żylnych jest częściej nacieczona

(brak inhibitorów proteaz)



przerzuty z pominięciem krążenia płucnego i

tętniczego kom. neo z prądem krwi żylnej  do

splotów kręgosłupa (kaszel, tłocznia brzuszna)

np.

rak trzustki

przerzuty do miednicy,

rak

tarczycy i prostaty

do kręgosłupa,

neuroblastoma

do kości czaszki

Drogi szerzenia się nowotworów

złośliwych c.d.:

c) szerzenie się drogą przestrzeni

mózgowo-rdzeniowej

- ogniska

powstają, gdy guz styka się z płynem
mózgowo -rdzeniowym

(medulloblastoma, retinoblastoma,
ependymoma

)



zabieg operacyjny stwarza możliwości
przemieszczania i wszczepiania
komórek neo do rany operacyjnej -
stają się źródłem wznowy

Drogi szerzenia się nowotworów
złośliwych c.d.:

d) szerzenie się przez wszczepienie

- oderwane

komórki z powierzchni guza:



wszczepianie się w jamach surowiczych raków

jajnika, trzustki, żołądka w zagłębieniu

odbytniczo-pochwowym lub odbytniczo-

pęcherzowym;



w jamie opłucnowej umiejscawiają się

najczęściej w kącie żebrowo-przeponowym, na

powierzchni przepony i wzdłuż kręgosłupa.

e) szerzenie się na powierzchni wysłanych

nabłonkiem -

dotyczy nabłonka dróg

oddechowych, moczowych i jajowodu

(wszczepiani/ wieloogniskowe powstawanie?)

Rak przedinwazyjny - carcinoma
praeinvasivum, ca in situ, ca
intraepitheliale



Jest stanem, w którym nabłonek na całej

swej grubości posiada komórki niedojrzałe,
ale mnożące się komórki warstwy
podstawnej są mniej lub bardziej atypowe i
nie przekraczają błony podstawnej.



Grubość nabłonka jest zachowana;



Raki przedinwazyjne nabłonka

paraepidermoidalnego - przypominają
morfologicznie raki anaplastyczne, ale nie
odpowiadają im przebiegiem.

Przykłady występowania
raków przedinwazyjnych:



rak szyjki macicy



rak sutka : zrazikowy i

wewnątrzprzewodowy



Choroba Pageta ( postać

sutkowa i pozasutkowa)



Choroba Bowena

Rak szyjki
macicy:

1. Obraz
makroskopowy:

a) rak wczesny

b) rak

zaawansowany

2. Obraz

mikroskopowy:
a) rak wczesny
b) rak

zaawansowany

CARCINOMA
INTRAEPITHELIAL
E

A. Zwraca uwagę
duża liczba
komórek
mitotycznych.

B. Zwraca uwagę
niezróznicowane
utkanie nabłonka.

Carcinoma praeinvasivum colli
uteri.

Carcinoma in situ (tapetowanie gruczołów
szyjkowych)

Carcinoma in situ colli uteri.

Leukoplakia colli uteri.

Carcinoma intraepitheliale et invasio
incipiens punctata.

Carcinoma in situ et cacinoma invasivum.

Choroba Pageta - morbus
(carcinoma) Pageta.

Odmiany:

1.

Postać sutkowa

- rozwija się

wyłącznie u kobiet; dotyczy
brodawki sutkowej i otoczki
oraz skóry w sąsiedztwie
brodawki;

2.

Postać pozasutkowa

Postać pozasutkowa:



Cechy kliniczne:



rozwija się w okolicy narządów płciowych lub

odbytu, rzadziej pod pachami, również
częściej u kobiet;



występuje pod postacią wyprysku

odgraniczonego od otoczenia



powierzchnia zewnętrzna często sączy lub

pokryta jest drobnymi łuskami, koloru
różowego lub brunatno czerwonego



świąd rzadko, (wyłącznie w postaci

pozasutkowej

Obraz histopatologiczny (ca

Pageta)

W obu postaciach komórki nowotworowe są

rozproszone pomiędzy keratynocytami
(przedinwazyjny  inwazyjny)



są to tzw. komórki Pageta - duże, o kulistym lub

nieforemnym jądrze, obfitej cytoplazmie,
zawierają obojętne i kwaśne mukopolisacharydy



komórki te występują pojedynczo lub w grupach,

uciskając naskórek



cechy hist-pat. przemawiają za apokrynowym

charakterem komórek Pageta;



naskórek pogrubiały akantotyczny rozrost;

Choroba
Pageta

Choroba Pageta - powiększenie
duże

Choroba Bowena -

morbus

Bowen; ca intraepitheliale; ca
planoepitheliale praeinvasivum

Kliniczne cechy:


występuje w postaci pojedynczej zmiany,

rzadziej mnogiej;



występuje na skórze odkrytej i zakrytej;



na podłożu keratozy poarsenowej lub

brodawek wywołanych wirusem HPV-5;



wykwit o charakterze brunatno-czerwonej

tarczki o nieregularnych obrysach, pokrytej

strupem lub łuskami rogowymi, czasami

owrzodziałe;



podobne zmiany występują na żołędzi prącia

jako tzw.

erytroplasia Queyrati

Obraz histopatologiczny choroby
Bowena



Duże atypowe komórki - „bukietowate”

(wielojądrowe) i komórki „oczkowate”

(zwakuolizowane);



silnie zaznaczona makronukleoza,

heteronukleoza i hipernukleoza;



dużego stopnia zgrubienie naskórka (acantosis)

i rozrost brodawkowaty (papillosis);



znaczne zaburzenia rogowacenia (hyper-, para-

oraz dyskeratosis individualis aut focalis);



atypizacji obejmuje również nabłonek ujść

mieszków włosowych (acrotrychia) i gruczoły

potowe;

Na podłożu choroby Bowena powstają
raki płaskonablonkowe skóry
zachowujące cechy „bowenoidalne”, z
powolną ewolucją choroby;

- nie leczone mogą dawać przerzuty
okoliczne i odległe

Choroba Queyrat’a - jest to rak
przedinwazyjny, o cechach
histopatologicznych podobnych w
chorobie Bowena, ale pojawiająca się
na prąciu -

ma większe skłonności do

naciekania, przy braku tendencji do
uogólniania choroby nowotworowej!

Złośliwość histopatologiczna
nowotworów



Nowotwory złośliwe tego samego typu

histopatologicznego różnią się między
sobą złośliwością, tzn. szybkością wzrostu
i rozsiewu w postacie przerzutów;



złośliwość zależy częściowo od

zróżnicowania jego komórek;



w 1926 roku Broders opierając się na

ocenie anaplazji (% niezróżnicowanych
komórek) wprowadził podział IV
stopniowy złośliwości;

Stopnie złośliwości wg
Brodersa:

• I

0

zawiera 0-25% komórek

niezróżnicowanych

• II

0

” 25-50%

”

”

• III

0

” 50-75% ”

”

• IV

0

” 75-100%

” ”

• Im bardziej utkanie nowotworowe jest

zbliżone do prawidłowej, dojrzałej tkanki,
tym nowotwór jest mniej złośliwy!

Ocena stopnia złośliwości -
grading



I

0

nowotwory wysoko dojrzałe

(mało złośliwe) tzn.



struktury

zbliżone do prawidłowych tkanek;



niska złośliwość,



duże

komórki;



naciekanie wielkoogniskowe;



produkują śluz,

ketarohialinę itp..



II

0

nowotwory średniodojrzałe

- struktury o niepełnej

dojrzałości, ale wyraźnie uformowane;



niekiedy struktury

brodawkowate bądź o chaotycznym układzie elementów
strukturalnych;



naciekanie dużymi i małymi ogniskami;



III

0

nowotwory niedojrzałe

(bardzo złośliwe)



z przewagą

elementów niedojrzałych,



brak wytwarzania struktur;



częściowo zdradza zdolności histoformatywne (poronne
cewki i gruczoły);



naciekanie drobnymi

ogniskami i w sposób rozproszony,



naciekani drobnymi

komórkami;

G

x

-

nie można ustalić stopnia

złośliwości

G

1

-

nowotwór dobrze zróżnicowany

G

2

-

nowotwór średnio zróżnicowany

G

3

-

nowotwór mało zróżnicowany

G

4

-

nowotwór niezróżnicowany

L

0

-

nie stwierdza się naciekania naczyń

chłonnych

L

1

-

naciekanie naczyń chłonnych

powierzchownych

L

2

-

naciekanie naczyń chłonnych głębokich

V

0

-

nie stwierdza się naciekania naczyń

żylnych

V

1

-

naciekanie żył powierzchownych

V

2

-

naciekanie żył głębokich

Rak płaskonabłonkowy dobrze zróżnicowany
(G1).

Widoczny margines tkanek zdrowych.

Carcinoma planoepitheliale
paraepidermoidale (G1)

Rak płaskonabłonkowy (G2).

Rak płaskonabłonkowy (G3).

Rak płaskonabłonkowy niezróżnicowany.
(G4).

Adenocarcinoma colonis (G2)

Ocena stopnia zaawansowania
klinicznego - staging:

• Ocena opracowana w ramach działalności

Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej UICC

• Jest to system

TNM/pTNM

;

• Cecha T - tumor

- miejscowy zasięg guza (T

x

,

T

0,

T

1

, T

2

, T

3

, i T

4

;

• Cecha N - noduli

- występowanie lub brak

przerzutów w okolicznych węzłach i stopień
ich zajęcia (N

0,

, N

1

i N

3

)

• Cecha M - metastases

- przerzuty odległe

(M

0,

lub M

1

)

Ocena stopnia zaawansowania
klinicznego - staging (c.d):

• cTNM - clinical

• pTNM - postsurgical

• rTNM - recidiva

• M

1

- pul, pleu, oss, hep, ski itp..

• T

0

- ognisko pierwotne nieznane

• T

is

- rak przedinwazyjny

• T

x

- nie można ocenić obecności

guza pierwotnego;

Stopnie zaawansowania klinicznego -
staging :

• O

0

-

rak in situ (bez zmian przerzutowych)

• I

0

-

wczesne i ograniczone naciekanie, brak

przerzutów;

• II

0

-

ograniczone szerzenie się miejscowe nowotworu

i/albo mała ilość zmienionych przerzutowo
okolicznych węzłów chłonnych;

• III

0

-

znaczne zaawansowanie miejscowe (rozległy

miejscowy guz) i/lub większa ilość przerzutowo
zmienionych węzłów okolicznych

• IV

0

-

znaczne zawansowanie miejscowe i/lub bez

względu na wielkość zmiany miejscowej obecność
przerzutów odległych

Inne kryteria złośliwości
nowotworów:

• Raki przewodowe sutka - wg

Blooma

• Czerniak złośliwy - wg Breslowa i

Clarka

• Ziarnicy złośliwej - wg Lukesa i

Butlera

• Chłoniaki złośliwe - wg

klasyfikacji kilońskiej

Rak szyjki macicy

1. Przerzuty do
węzłów
chłonnych.

2. Naciekanie
okolicznych
tkanek.

3. Zaawansowany -
naciek całej ściany
macicy, ogniska
nowotworowe w
jajniku oraz
przymacicza.

1. Rak
endometrium -
wczesne
naciekanie.

2. Głębokość
naciekania
ściany macicy.

Rak
płaskonabłonkow
y skóry

Keratoacanthoma -
obraz
makroskopowy

Dotyczy raka płaskonabłonkowego skóry.

T1 - guz o średnicy
do 2 cm w
największym
wymiarze.

T2 - guz o średnicy
od 2 - 5 cm w
największym
wymiarze.

T3 - guz o średnicy
ponad 5 cm w
największym
wymiarze.

Guz nacieka
struktury
anatomiczne
leżące pod skórą
(chrząstkę,
mięśnie
szkieletowe, kości)

W przypadku
wieloogniskowego
rozwoju raka - guz o
największej średnicy
stanowi podstawę
klasyfikacji T. (ryc. >2
do 5 cm).

Liczbę osobnych
guzów należy w takim
przypadku podać w
nawiasie.[ryc. (5)].

Przerzuty nowotworowe -
metastases



są to wtórne, często odległe ogniska
nowotworowe,



bez związku z guzem pierwotnym, które

powstają w następstwie przeniesienia
komórek neo drogą krwi lub limfy z
ogniska pierwotnego;



występowanie „meta” jest wynikiem

postępu procesu nowotworowego i zależy
od szeregu czynników ogólnoustrojowych
(wieku, płci, odporności itp.)

Powstawanie przerzutów
odbywa się w

trzech

etapach:

1. Inwazji naczyń przez komórki

neo;

2. Embolizacji lub

mechanicznego transportu;

3. Osiedlenia i postępu wzrostu

na nowym miejscu;



wysianie komórek nowotworowych

do krwi nie zawsze prowadzi do ich
osiedlenia;



często zostają one niszczone przez

aktywne makrofagi i komórki typu
„killer”;



stwierdzono, że jedynie niewielki

odsetek (od 0,1-1%) wstrzykniętych
komórek neo nie ginie i osiedla się
dając meta;



istotną rolę w powstawaniu „meta”

odgrywa

heterogenność nowotworu -

każdy nowotwór utworzony jest przez
populacje różnych komórek, a
heterogenność wiąże się ściśle z
progresją (nabycie zdolności do
wzrostu, naciekania i dawania
przerzutów, dlatego:



muszą istnieć odpowiednie warunki

anatomiczne - szerokość naczynia - od
czego zależy szybkość prądu krwi i
chłonki;



istotną rolę odgrywają właściwości

narządu, w którym komórki neo się
osiedlają (tzw. środowisko tkankowe);



w ogniskach przerzutowych rozwija

się zarówno

miąższ

jak i

zrąb

nowotwory

(zrębu może być mało, nadmiar lub może
ulec zmianie np. desmoplazji);



utkanie przerzutu nie ma znaczenia

prognostycznego;

Czopy komórek nowotworowych raka sutka w
naczyniach płucnych.

Wznowa czyli nawrót -
recidiva



jest to ponowne pojawienie się nowotworu po
niedoszczętnym usunięciu guza;



zdarza się w nowotworach złośliwych i półzłośliwych;



powstaje bez uchwytnej przyczyny;



nowe ognisko może wywodzić się z klonu komórek

przetrwałych w polu operacyjnym lub
napromieniowanym;



inne ogniska uważa się za

autoprzeszczepy

- jak to

ma miejsce we wznowach po leczeniu chirurgicznym
raka okrężnicy, odbytnicy itp.

 wznowa miejscowa -

w miejscu po

wycięciu guza np. dermatofibroma;

 wznowa okoliczna -

w bliźnie lub w

pewnej odległości od blizny; może być
wynikiem zakażenia operacyjnego
albo przemieszczenia się komórek
nowotworowych w podśluzówkowych
naczyniach limfatycznych;



wznowa wczesna

- pojawia się w

czasie powstawania blizny lub w
wkrótce po jej wytworzeniu;



wznowa późna

- po upływie miesięcy

lub lat;

„

Braniem napełniasz ręce,

dawaniem - serce”

Matrin Seemann