Fizjoterapia w chorobach ukadu oddechowego

background image

Fizjoterapia w chorobach

układu oddechowego

Anna Mania

Anna Mania

background image

Budowa układu
oddechowego dziecka

background image

Patofizjologia

Oddychanie u niemowląt – zależne od drożności nosa

Oddychanie u niemowląt – zależne od drożności nosa

Drogi oddechowe o małej średnicy – większy opór i

Drogi oddechowe o małej średnicy – większy opór i

podatność na obturację

podatność na obturację

Duża podatność ścian klatki piersiowej – skłonność

Duża podatność ścian klatki piersiowej – skłonność

do zapadania się

do zapadania się

Słabo rozwinięte mięśnie oddechowe – wzrost pracy

Słabo rozwinięte mięśnie oddechowe – wzrost pracy

oddechowej

oddechowej

Dolne drogi oddechowe – łatwo czopują się

Dolne drogi oddechowe – łatwo czopują się

wydzieliną – zaburzenia stosunku wentylacji do

wydzieliną – zaburzenia stosunku wentylacji do

perfuzji

perfuzji

Ograniczona objętość przestrzeni pęcherzykowej –

Ograniczona objętość przestrzeni pęcherzykowej –

kompensacja wyłącznie przez przyspieszenie

kompensacja wyłącznie przez przyspieszenie

oddechu

oddechu

background image

Zakres wartości parametrów
oddechowych

VC- pojemność życiowa

VC- pojemność życiowa

FEV1- natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa

FEV1- natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa

FEV1/VC- wzajemny stosunek procentowy natężonej objętości

FEV1/VC- wzajemny stosunek procentowy natężonej objętości

wydechowej pierwszosekundowej do pojemności życiowej

wydechowej pierwszosekundowej do pojemności życiowej

FVC- natężona pojemność życiowa

FVC- natężona pojemność życiowa

IC- pojemność wdechowa

IC- pojemność wdechowa

TV- objętość oddechowa

TV- objętość oddechowa

ERV- wydechowa objętość zapasowa

ERV- wydechowa objętość zapasowa

IRV- wdechowa objętość zapasowa

.

background image

Zdjęcie klatki piersiowej

background image

Badanie przedmiotowe

oglądanie

oglądanie

:

:

liczba oddechów na min.

liczba oddechów na min.

Ewentualny udział dodatkowych mięśni

Ewentualny udział dodatkowych mięśni

oddechowych

oddechowych

Wydzielina z dróg oddechowych

Wydzielina z dróg oddechowych

:

:

jasna - ślina,

jasna - ślina,

zielona – ropna.

zielona – ropna.

Tor oddychania:

Tor oddychania:

Brzuszny - typowy dla dzieci i dorosłych

Brzuszny - typowy dla dzieci i dorosłych

mężczyzn,

mężczyzn,

Piersiowy - typowy dla kobiet;

Piersiowy - typowy dla kobiet;

background image

Oddechy patologiczne

oddech Kussmaula – głęboki oddech

oddech Kussmaula – głęboki oddech

wywołany kwasicą metaboliczną;

wywołany kwasicą metaboliczną;

hiperwentylacja celem eliminacji nadmiaru

hiperwentylacja celem eliminacji nadmiaru

CO2

CO2

oddech Cheyna-Stokesa - oddech

oddech Cheyna-Stokesa - oddech

sinusidalny, wywołany zmniejszeniem

sinusidalny, wywołany zmniejszeniem

wrażliwości ośrodka w rdzeniu na PaCO2

wrażliwości ośrodka w rdzeniu na PaCO2

oddech Biota (tzw. bezładny) - oddech o

oddech Biota (tzw. bezładny) - oddech o

różnej częstotliwości z okresami bezdechu;

różnej częstotliwości z okresami bezdechu;

w uszkodzeniu ośrodka oddechowego

w uszkodzeniu ośrodka oddechowego

tachypnoe (zwiększ. częst. oddych.) - każda

tachypnoe (zwiększ. częst. oddych.) - każda

ch. płuc lub opłucnej,gorączka, ból, lęk

ch. płuc lub opłucnej,gorączka, ból, lęk

background image

Badanie palpacyjne

badanie rozszerzalności klatki

badanie rozszerzalności klatki

piersiowej,

piersiowej,

toru oddychania

toru oddychania

drżenia głosowego (pacjent mówi

drżenia głosowego (pacjent mówi

„44”),

„44”),

ruchomość dolnej granicy płuc >3

ruchomość dolnej granicy płuc >3

cm.

cm.

background image

Drżenie głosowe

Prawidłowe

Prawidłowe

wzmożone (np. zwłóknienie, zap. płuc)

wzmożone (np. zwłóknienie, zap. płuc)

obniżone (np. rozedma, odma, niedodma, zrosty,

obniżone (np. rozedma, odma, niedodma, zrosty,

płyn w jamie opłucnej)

płyn w jamie opłucnej)

zniesione (drżenie znosi w ogóle płyn w opłucnej

zniesione (drżenie znosi w ogóle płyn w opłucnej

lub bardzo gruba warstwa tkanki podskórnej).

lub bardzo gruba warstwa tkanki podskórnej).

Miejsce, w którym drżenie znika odpowiada

Miejsce, w którym drżenie znika odpowiada

ustawieniu przepony: wysokie - sugeruje płyn w

ustawieniu przepony: wysokie - sugeruje płyn w

jamie opłucnej, niedowład przepony lub

jamie opłucnej, niedowład przepony lub

niedodmę płuca (zapadnięcie się po jednej

niedodmę płuca (zapadnięcie się po jednej

stronie).

stronie).

background image

Opukiwanie

porównawcze (czy z obu stron taki sam odgłos)

porównawcze (czy z obu stron taki sam odgłos)

topograficzne ( wyznaczanie granicy dolnej płuc

topograficzne ( wyznaczanie granicy dolnej płuc

w liniach: przymostkowej, środkowoobojczykowej,

w liniach: przymostkowej, środkowoobojczykowej,

pachowej środkowej, łopatkowej:

pachowej środkowej, łopatkowej:

PP: V,VI,VII,X, ;

PP: V,VI,VII,X, ;

PL: IV,VI,IX,X, ).

PL: IV,VI,IX,X, ).

Porównawczo - w celu wykazania symetryczności

Porównawczo - w celu wykazania symetryczności

odgłosu opukowego, topograficznie – w celu

odgłosu opukowego, topograficznie – w celu

określenia granic płuc.

określenia granic płuc.

Na plecach opukujemy każdą przestrzeń

Na plecach opukujemy każdą przestrzeń

międzyżebrową, z przodu ukośnie od góry na dół,

międzyżebrową, z przodu ukośnie od góry na dół,

wraz z dołkami nadobojczykowymi, co druga

wraz z dołkami nadobojczykowymi, co druga

przestrzeń.

przestrzeń.

background image

Odgłos opukowy

bębenkowy - rozedma, odma opłucnowa

bębenkowy - rozedma, odma opłucnowa

nadmiernie jawny - rozedma

nadmiernie jawny - rozedma

jawny

– długi, głośny, o niskim

– długi, głośny, o niskim

brzmieniu

brzmieniu

przytłumiony - wysiękowe zap.

przytłumiony - wysiękowe zap.

osierdzia tłumi odgłos z dolnego płat

osierdzia tłumi odgłos z dolnego płat

płuca lewego, wysiękowe zap. opłucnej

płuca lewego, wysiękowe zap. opłucnej

stłumiony - zwłóknienie opłucnej,zrosty;

stłumiony - zwłóknienie opłucnej,zrosty;

płyn w jamie

płyn w jamie

background image

Osłuchiwanie

background image

Osłuchiwanie

charakter szmeru pęcherzykowego, czy są szmery dodatkowe

charakter szmeru pęcherzykowego, czy są szmery dodatkowe

szmer oskrzelowy

szmer oskrzelowy

( chuchający „h”; słyszany nad tchawicą i

( chuchający „h”; słyszany nad tchawicą i

dużymi oskrzelami, są dwa rodzaje):

dużymi oskrzelami, są dwa rodzaje):

- fizjologiczny: tchawica i duże oskrzela

- fizjologiczny: tchawica i duże oskrzela

- patologiczny: gdy słyszymy w innym miejscu niż

- patologiczny: gdy słyszymy w innym miejscu niż

normalnie, np. w jamie pogruźliczej, obszarze niedodmy;

normalnie, np. w jamie pogruźliczej, obszarze niedodmy;

szmer pęcherzykowy

szmer pęcherzykowy

( powstaje na przestrzeni całych dróg

( powstaje na przestrzeni całych dróg

oddechowych, od pęcherzyków do drobnych oskrzeli):

oddechowych, od pęcherzyków do drobnych oskrzeli):

szorstki - stany zapalne oskrzeli, wysięki

szorstki - stany zapalne oskrzeli, wysięki

zaostrzony – choroby gorączkowe = przyspieszone i

zaostrzony – choroby gorączkowe = przyspieszone i

pogłębione ruchy oddechowe, zap. oskrzeli o niewielkim

pogłębione ruchy oddechowe, zap. oskrzeli o niewielkim

zwężeniu światła

zwężeniu światła

prawidłowy

prawidłowy

– ssące „ff”; wydech krótki, dobrze słyszalny w

– ssące „ff”; wydech krótki, dobrze słyszalny w

czasie wdechu

czasie wdechu

osłabiony - zap. pęcherzyków, płyn w jamie, niedodma,

osłabiony - zap. pęcherzyków, płyn w jamie, niedodma,

stany przebiegające ze zmniejszeniem ruchomości klatki

stany przebiegające ze zmniejszeniem ruchomości klatki

zniesiony – znaczne zwężenie oskrzeli, ciało obce, gęsty śluz

zniesiony – znaczne zwężenie oskrzeli, ciało obce, gęsty śluz

z wydłużonym wydechem - rozedma płuc, dychawica

z wydłużonym wydechem - rozedma płuc, dychawica

oskrzelowa, inne stany powodujące duszność

oskrzelowa, inne stany powodujące duszność

background image

Szmery dodatkowe

trzeszczenia

- powstają, gdy płyn znajduje się w pęcherzykach płucnych

- powstają, gdy płyn znajduje się w pęcherzykach płucnych

np. w zapaleniu płuc, obrzęku płuc, gruźlicy, zawale płuca, niewydolności

np. w zapaleniu płuc, obrzęku płuc, gruźlicy, zawale płuca, niewydolności

krążenia, włóknieniu pęcherzyków, rozstrzeniach oskrzeli, suchym zap.

krążenia, włóknieniu pęcherzyków, rozstrzeniach oskrzeli, suchym zap.

opłucnej; słychać je tylko na szczycie wdechu. Fizjologicznie mogą

opłucnej; słychać je tylko na szczycie wdechu. Fizjologicznie mogą

powstać, gdy pacjent długo leży; przechodzą po kilku głębszych wdechach.

powstać, gdy pacjent długo leży; przechodzą po kilku głębszych wdechach.

rzężenia

rzężenia

- powstają w oskrzelach:

- powstają w oskrzelach:

suche

suche

:

:

świsty

świsty

(zapalenie oskrzelików, astma),

(zapalenie oskrzelików, astma),

furczenia

furczenia

(ciało obce, guz oskrzela, przekrwienie bierne płuc,

(ciało obce, guz oskrzela, przekrwienie bierne płuc,

obrzęk płuc)

obrzęk płuc)

wilgotne

wilgotne

: występują na całym wdechu; są 3 rodzaje: drobno-, średnio- i

: występują na całym wdechu; są 3 rodzaje: drobno-, średnio- i

grubobańkowe. Powstają, gdy płyn jest w oskrzelu (przesięk lub

grubobańkowe. Powstają, gdy płyn jest w oskrzelu (przesięk lub

wysięk), zależą od średnicy zalanego oskrzela, drobne słychać na

wysięk), zależą od średnicy zalanego oskrzela, drobne słychać na

szczycie wdechu i na początku wydechu i trudno odróżnić od

szczycie wdechu i na początku wydechu i trudno odróżnić od

trzeszczenia pęcherzyków, przyczyną może być: nieżyt oskrzeli,

trzeszczenia pęcherzyków, przyczyną może być: nieżyt oskrzeli,

gruźlica, ropień, zgorzel, zawał, obrzęk, krwotok.

gruźlica, ropień, zgorzel, zawał, obrzęk, krwotok.

tarcie opłucnej

tarcie opłucnej

– „chodzenie po śniegu”; słyszalne podczas całego oddechu

– „chodzenie po śniegu”; słyszalne podczas całego oddechu

(i wdechu, i wydechu)

(i wdechu, i wydechu)

background image

Interperetacja badania
gazometrycznego

pH 7,35-7,45

pH 7,35-7,45

PaO2 80-100 mmHg

PaO2 80-100 mmHg

PaCO2 35-45 mmHg

PaCO2 35-45 mmHg

HCO3 22-26 mmol/l

HCO3 22-26 mmol/l

BE (nadmiar/niedobór zasad) -2 do

BE (nadmiar/niedobór zasad) -2 do

+2

+2

background image

Proste zaburzenia kwasowo-
zasadowe niewyrównane

p

p

H

H

PaCO

PaCO

2

2

HCO

HCO

3

3

Kwasica oddechowa

Kwasica oddechowa

N

N

Zasadowica

Zasadowica

oddechowa

oddechowa

N

N

Kwasica

Kwasica

metaboliczna

metaboliczna

N

N

Zasadowica

Zasadowica

metaboliczna

metaboliczna

N

N

background image

Proste zaburzenia kwasowo-
zasadowe wyrównane

p

p

H

H

PaCO

PaCO

2

2

HCO

HCO

3

3

Kwasica oddechowa

Kwasica oddechowa

N

N

Zasadowica

Zasadowica

oddechowa

oddechowa

N

N

Kwasica

Kwasica

metaboliczna

metaboliczna

N

N

Zasadowica

Zasadowica

metaboliczna

metaboliczna

N

N

background image

Niewydolność oddechowa

Stan, w którym wymiana tlenu i

Stan, w którym wymiana tlenu i

dwutlenku węgla nie zaspokaja

dwutlenku węgla nie zaspokaja

potrzeb organizmu pomimo

potrzeb organizmu pomimo

zwiększone pracy oddechowej

zwiększone pracy oddechowej

Zwykle poprzedzona stopniowym

Zwykle poprzedzona stopniowym

pogarszaniem funkcji oddechowych

pogarszaniem funkcji oddechowych

Wzrost pracy mięśni oddechowych

Wzrost pracy mięśni oddechowych

Hipoksja

Hipoksja

Hiperkapnia

Hiperkapnia

background image

Rodzaje niewydolności
oddechowej

Typ I – niewydolność

Typ I – niewydolność

częściowa z hipoksemią

częściowa z hipoksemią

– niewystarczająca

– niewystarczająca

wymiana gazowa

wymiana gazowa

Zapalenie płuc

Zapalenie płuc

Odma

Odma

Astma

Astma

Ostra niewydolność

Ostra niewydolność

oddechowa

oddechowa

Zwłóknienie

Zwłóknienie

pęcherzyków

pęcherzyków

płucnych

płucnych

Typ II – niewydolność

Typ II – niewydolność

całkowita z hipoksemia i

całkowita z hipoksemia i

hiperkapnią –

hiperkapnią –

niewystarczająca

niewystarczająca

wentylacja

wentylacja

Zaburzenia nerwowo-

Zaburzenia nerwowo-

mięśniowe - zanik

mięśniowe - zanik

mięśni, GBS

mięśni, GBS

Choroby płuc – astma

Choroby płuc – astma

Zatrucia lekami –

Zatrucia lekami –

depresja oddechowa

depresja oddechowa

background image

Objawy kliniczne

Przyspieszenie oddychania – centralna

Przyspieszenie oddychania – centralna

stymulacja ośrodka oddechowego w

stymulacja ośrodka oddechowego w

rdzeniu przedłużonym

rdzeniu przedłużonym

Hipoksja

Hipoksja

Hiperkapnia

Hiperkapnia

Kwasica metabloiczna

Kwasica metabloiczna

Ból

Ból

Uszkodzenie OUN

Uszkodzenie OUN

background image

Prawidłowa częstość
oddechów

Wiek

Wiek

Częstość/min

Częstość/min

Noworodek

Noworodek

30-60

30-60

Niemowlę 1-6 m.ż

Niemowlę 1-6 m.ż

30-40

30-40

Niemowlę 6-12 m.ż

Niemowlę 6-12 m.ż

24-30

24-30

1-4 lata

1-4 lata

20-30

20-30

4-6 lat

4-6 lat

20-25

20-25

6-12 lat

6-12 lat

16-20

16-20

> 12 lat

> 12 lat

12-16

12-16

background image

Objawy kliniczne

Użycie dodatkowych mięśni oddechowych

Użycie dodatkowych mięśni oddechowych

– zaciągania przestrzeni:

– zaciągania przestrzeni:

Międzyżebrowych

Międzyżebrowych

Podżebrowych

Podżebrowych

Nadobojczykowych

Nadobojczykowych

Falowanie skrzydełek nosa

Falowanie skrzydełek nosa

stękający dźwięk pod koniec fazy wydechu

stękający dźwięk pod koniec fazy wydechu

- zamknięcie głośni pod koniec wydechu –

- zamknięcie głośni pod koniec wydechu –

dodatnie ciśnienie końcowowydechowe

dodatnie ciśnienie końcowowydechowe

background image

Objawy kliniczne – c.d.

Pozycja ciała – kompensacja anatomiczna

Pozycja ciała – kompensacja anatomiczna

najbardziej odpowiednia w danym stanie

najbardziej odpowiednia w danym stanie

chorobowym

chorobowym

Świst krtaniowy – pozycja wyprostowana z

Świst krtaniowy – pozycja wyprostowana z

pochyleniem do przodu i wysunięciem żuchwy

pochyleniem do przodu i wysunięciem żuchwy

Upośledzenie przepływu w górnych drogach

Upośledzenie przepływu w górnych drogach

oddechowych - oddychanie przez otwarte

oddechowych - oddychanie przez otwarte

usta

usta

Orthopnoe – pozycja siedząca z pochyleniem

Orthopnoe – pozycja siedząca z pochyleniem

do przodu i podparciem rąk o podłoże –

do przodu i podparciem rąk o podłoże –

duszność wydechowa

duszność wydechowa

background image

Objawy kliniczne – c.d.

Pulsus paradoxus – zwiększony

Pulsus paradoxus – zwiększony

powrót żylny i zmniejszony rzut

powrót żylny i zmniejszony rzut

lewej komory w wyniku ujemnego

lewej komory w wyniku ujemnego

ciśnienia w klatce piersiowej

ciśnienia w klatce piersiowej

Sinica – centralna

Sinica – centralna

Niepokój, drażliwość,

Niepokój, drażliwość,

niechęć do podejmowania wysiłku

niechęć do podejmowania wysiłku

związanego z karmieniem

związanego z karmieniem

background image

Badanie przedmiotowe

Ocena stanu świadomości –

Ocena stanu świadomości –

pobudzenie/niepokój senność/letarg

pobudzenie/niepokój senność/letarg

Częstość rytmu oddechowego - tachypnoe

Częstość rytmu oddechowego - tachypnoe

Zaciąganie klatki piersiowej

Zaciąganie klatki piersiowej

Stridor – patologia górnych dróg

Stridor – patologia górnych dróg

oddechowych

oddechowych

Świsty - patologia dolnych dróg

Świsty - patologia dolnych dróg

oddechowych

oddechowych

Patologiczne szmery oddechowe

Patologiczne szmery oddechowe

background image

W miarę postępu niewydolności i

W miarę postępu niewydolności i

narastanie hipoksemii

narastanie hipoksemii

Ściszenie szmerów oddechowych

Ściszenie szmerów oddechowych

Zmniejszenie częstości

Zmniejszenie częstości

oddechów

oddechów

Bradykardia

Bradykardia

background image

Badania laboratoryjne

Pomiar wysycenia hemoglobiny

Pomiar wysycenia hemoglobiny

krwi – pulsoksymetr

krwi – pulsoksymetr

Badanie gazometryczne – przy

Badanie gazometryczne – przy

tlenoterapii biernej

tlenoterapii biernej

pO2< 60 mmHg

pO2< 60 mmHg

pCO2> 60 mmHg

pCO2> 60 mmHg

background image

Ogólne zasady leczenia

Tlenoterapia – zawsze nawilżonym

Tlenoterapia – zawsze nawilżonym

tlenem

tlenem

Maska

Maska

Wąsy

Wąsy

Namiot tlenowy

Namiot tlenowy

background image

Lekkie i umiarkowane
zaburzenia oddechowe

Tlenoterapia

Tlenoterapia

Wygodna pozycja

Wygodna pozycja

Spokojna i bezpieczna atmosfera

Spokojna i bezpieczna atmosfera

Unikanie szkodliwych bodźców

Unikanie szkodliwych bodźców

Podtrzymywanie odpowiednie

Podtrzymywanie odpowiednie

temperatury i nawodnienia dziecka

temperatury i nawodnienia dziecka

Ocena głębokości zaburzeń

Ocena głębokości zaburzeń

oddechowych

oddechowych

background image

Rozpoznanie objawów
niewydolności oddechowej

Obniżony poziom świadomości

Obniżony poziom świadomości

Postępujące zmęczenie

Postępujące zmęczenie

Zwiększony wysiłek oddechowy i częstość oddechu

Zwiększony wysiłek oddechowy i częstość oddechu

Zmienione zabarwienie powłok – sinicze, szare

Zmienione zabarwienie powłok – sinicze, szare

Potliwośc, zaciąganie klatki piersiowej, stękanie i

Potliwośc, zaciąganie klatki piersiowej, stękanie i

falowanie skrzydełek nosa

falowanie skrzydełek nosa

Zmniejszony przepływ powietrza przy

Zmniejszony przepływ powietrza przy

osłuchiwaniu

osłuchiwaniu

Hipowentylacja lub bezdech

Hipowentylacja lub bezdech

Kwasica, hiperkapnia lub hipoksemia

Kwasica, hiperkapnia lub hipoksemia

background image

Wskazania do wentylacji
mechanicznej

Postępujące osłabienie mięśni

Postępujące osłabienie mięśni

oddechowych

oddechowych

Zmniejszenie pO2 lub wzrost

Zmniejszenie pO2 lub wzrost

pCO2 pomimo intensywnego

pCO2 pomimo intensywnego

leczenia

leczenia

Uwzględniamy stan kliniczny

Uwzględniamy stan kliniczny

dziecka

dziecka

background image

Zapewnienie drożności
dróg oddechowych

Trudniejsze niż u dorosłych

Trudniejsze niż u dorosłych

Uniesienie żuchwy

Uniesienie żuchwy

Najwęższe miejsce – okolica

Najwęższe miejsce – okolica

podgłośniowa

podgłośniowa

Zastosowanie rurki ustno-

Zastosowanie rurki ustno-

gardłowej lub nosowo-gardłowej

gardłowej lub nosowo-gardłowej

Pozycja „wąchania”

Pozycja „wąchania”

background image

Wentylacja płuc

Worek samorozprężalny z

Worek samorozprężalny z

zastawką i maską twarzową

zastawką i maską twarzową

Rezerwuar tlenu

Rezerwuar tlenu

Zapobieganie rozstrzeni żołądka

Zapobieganie rozstrzeni żołądka

rękoczyn Sellicka

rękoczyn Sellicka

Wentylacja przez 3-5 min 100%

Wentylacja przez 3-5 min 100%

tlenem

tlenem

background image

background image

Zaawansowane metody
udrażniania

Intubacja dotchawicza – dobranie

Intubacja dotchawicza – dobranie

właściwego rozmiaru rurki i

właściwego rozmiaru rurki i

prawidłowe jej umieszczenie

prawidłowe jej umieszczenie

Symetryczne ruchy klatki

Symetryczne ruchy klatki

piersiowej

piersiowej

Badania kapnograficzne

Badania kapnograficzne

Zdjęcie rtg klatki piersiowej

Zdjęcie rtg klatki piersiowej

background image

Wentylacja mechaniczna

Wentylacja sterowana ciśnieniem

Wentylacja sterowana ciśnieniem

Przepływ gazów zatrzymany w

Przepływ gazów zatrzymany w

chwili osiągnięcia w układzie

chwili osiągnięcia w układzie

oddechowym zaprogramowanego

oddechowym zaprogramowanego

ciśnienia

ciśnienia

Wentylacja sterowana objętością

Wentylacja sterowana objętością

Ściśle określona objętość gazów

Ściśle określona objętość gazów

wtłaczana podczas każdego wdechu

wtłaczana podczas każdego wdechu

background image

Choroby górnych dróg
oddechowych

Stridor

Stridor

– upośledzenie przepływu

– upośledzenie przepływu

powietrza w górnych drogach

powietrza w górnych drogach

oddechowych – powietrze przeciska

oddechowych – powietrze przeciska

się podczas wdechu przez zwężone

się podczas wdechu przez zwężone

światło dróg oddechowych

światło dróg oddechowych

Zapalenie krtani

Zapalenie krtani

Zapalenie nagłośni

Zapalenie nagłośni

Ciało obce

Ciało obce

background image

Zapalenie nagłośni

Najczęściej dzieci 2-5 r.ż.

Najczęściej dzieci 2-5 r.ż.

Patogen: Hemophilus influenzae

Patogen: Hemophilus influenzae

Ostry początek z gorączką

Ostry początek z gorączką

Ból gardła

Ból gardła

trudności w połykaniu

trudności w połykaniu

Postępujące zaburzenia oddechowe

Postępujące zaburzenia oddechowe

Głos stłumiony

Głos stłumiony

Obfity slinotok

Obfity slinotok

background image

Zapalenie nagłośni -
postępowanie

Unikać drażnienia dziecka

Unikać drażnienia dziecka

Tlenoterapia

Tlenoterapia

Dowolna pozycja pacjenta

Dowolna pozycja pacjenta

Sprzęt do wentylacji mechanicznej –

Sprzęt do wentylacji mechanicznej –

gotowość do intubacji

gotowość do intubacji

Antybiotyki

Antybiotyki

Sedacja

Sedacja

OIOM

OIOM

background image

Podgłośniowe zapalenie
krtani

90% przypadków świstu wdechowego z

90% przypadków świstu wdechowego z

gorączką

gorączką

Wirusy: RS, grypa, paragrypa

Wirusy: RS, grypa, paragrypa

Sezonowe nasilenie: zima

Sezonowe nasilenie: zima

Dzieci 1-3 lata

Dzieci 1-3 lata

Kilka dni nieswoistych objawów zakażenia

Kilka dni nieswoistych objawów zakażenia

górnych dróg oddechowych

górnych dróg oddechowych

Charakterystyczny metaliczny lub

Charakterystyczny metaliczny lub

szczekający kaszel

szczekający kaszel

Świst wdechowy

Świst wdechowy

background image

Podgłośniowe zapalenie
krtani - postępowanie

Postać łagodna – leczenie

Postać łagodna – leczenie

ambulatoryjne

ambulatoryjne

Zawsze kontrola w ciągu 24 godzin

Zawsze kontrola w ciągu 24 godzin

Chłodny, nawilżony tlen

Chłodny, nawilżony tlen

Cięższy przebieg – hospitalizacja

Cięższy przebieg – hospitalizacja

Tlenoterapia

Tlenoterapia

Adrenalina w inhalacji

Adrenalina w inhalacji

Kortykosteroidy

Kortykosteroidy

background image

Aspiracja ciała obcego

Dzieci poniżej 5 r.ż

Dzieci poniżej 5 r.ż

Pokarmy: orzeszki ziemne, twarde

Pokarmy: orzeszki ziemne, twarde

cukierki,

cukierki,

Przedmioty codziennego użytku:

Przedmioty codziennego użytku:

baterie, monety, pionki do gry

baterie, monety, pionki do gry

Nagły początek objawów bez gorączki

Nagły początek objawów bez gorączki

Wywiad w kierunku krztuszenia się

Wywiad w kierunku krztuszenia się

lub dławienia często negatywny

lub dławienia często negatywny

background image

Postępowanie

Ostra całkowita niedrożność

Ostra całkowita niedrożność

< 1 r.ż – 5 uderzeń w plecy,

< 1 r.ż – 5 uderzeń w plecy,

uciśnięcia klatki piersiowej

uciśnięcia klatki piersiowej

> 1 r.ż – rekoczyn Heimlicha

> 1 r.ż – rekoczyn Heimlicha

Próba usunięcia ciała obcego

Próba usunięcia ciała obcego

kleszczykami Magilla podczas

kleszczykami Magilla podczas

laryngoskopii

laryngoskopii

Bronchoskopia

Bronchoskopia

background image

Postępowanie

Niecałkowita niedrożność –

Niecałkowita niedrożność –

obecna fonacja i kaszel

obecna fonacja i kaszel

Zapewnić dopływ tlenu

Zapewnić dopływ tlenu

Przyjęcie wygodnej pozycji

Przyjęcie wygodnej pozycji

Przygotować salę zabiegową do

Przygotować salę zabiegową do

bezpośredniego badania dróg

bezpośredniego badania dróg

oddechowych

oddechowych

background image

Choroby dolnych dróg
oddechowych

Astma oskrzelowa

Astma oskrzelowa

Zapalenie

Zapalenie

oskrzelików

oskrzelików

Zapalenie płuc

Zapalenie płuc

Mukowiscydoza

Mukowiscydoza

Rozstrzenie

Rozstrzenie

oskrzeli

oskrzeli

Grużlica

Grużlica

background image

Astma oskrzelowa

Napadowa odwracalna,

Napadowa odwracalna,

obturacyjna choroba

obturacyjna choroba

dróg oddechowych

dróg oddechowych

Patofizjologia:

Patofizjologia:

Wzmożona

Wzmożona

reaktywność oskrzeli

reaktywność oskrzeli

Stan zapalny

Stan zapalny

Wytwarzanie śluzu

Wytwarzanie śluzu

Obrzęk

Obrzęk

podśluzówkowy

podśluzówkowy

background image

Obraz kliniczny

Rodzinne występowanie astmy, atopii,

Rodzinne występowanie astmy, atopii,

chorób alergicznych

chorób alergicznych

Wywiad:

Wywiad:

Niedawna infekcja dróg oddechowych,

Niedawna infekcja dróg oddechowych,

Określenie stopnia ciężkości napadu

Określenie stopnia ciężkości napadu

Okoliczności poprzedzające

Okoliczności poprzedzające

Opis poprzednich napadów

Opis poprzednich napadów

Leki

Leki

Czas trwania objawów

Czas trwania objawów

background image

Badanie przedmiotowe

Przytomność pacjenta

Przytomność pacjenta

Nasilenie niepokoju

Nasilenie niepokoju

Stan nawodnienia

Stan nawodnienia

Ogólny stan zdrowia

Ogólny stan zdrowia

Przyjmowana pozycja

Przyjmowana pozycja

Zdolność do nawiązania kontaktu

Zdolność do nawiązania kontaktu

słownego

słownego

Obecność sinicy

Obecność sinicy

background image

Diagnostyka różnicowa

Zapalenie oskrzelików

Zapalenie oskrzelików

Aspiracja ciała obcego

Aspiracja ciała obcego

Niedobory odporności

Niedobory odporności

Zespół nieruchomych rzęsek

Zespół nieruchomych rzęsek

Dysplazja oskrzelowo-płucna

Dysplazja oskrzelowo-płucna

Mukowiscydoza

Mukowiscydoza

Zapalenie płuc

Zapalenie płuc

Anafilaksja

Anafilaksja

Pierścienie naczyniowe

Pierścienie naczyniowe

Guzy środpiersia

Guzy środpiersia

Zachłyśnięcie

Zachłyśnięcie

Wrodzone wady serca

Wrodzone wady serca

background image

Badania diagnostyczne

Rtg klatki piersiowej

Rtg klatki piersiowej

Spirometria

Spirometria

Pulsoksymetria

Pulsoksymetria

Gazometria

Gazometria

background image

Leczenie

Tlenoterapia

Tlenoterapia

Beta-mimetyki wziewne

Beta-mimetyki wziewne

salbutamol 10-15 ug/kg/dawke

salbutamol 10-15 ug/kg/dawke

Glikokortykosteroidy – i.v.

Glikokortykosteroidy – i.v.

Leki antycholinergiczne – bromek

Leki antycholinergiczne – bromek

ipratropium - tylko razem z SABA

ipratropium - tylko razem z SABA

Metyloksantyny - teofilina/aminofilina -

Metyloksantyny - teofilina/aminofilina -

background image

Leki przeciwskazane w
napadzie astmy

Leki przeciwhistaminowe

Leki przeciwhistaminowe

Pochodne kwasu

Pochodne kwasu

acetylosalicylowego

acetylosalicylowego

morfina

morfina

background image

Wskazania do intubacji

Zaburzenia świadomości

Zaburzenia świadomości

Bezdech

Bezdech

Wyczerpanie

Wyczerpanie

pCO2 wzrastające pomimo

pCO2 wzrastające pomimo

leczenia

leczenia

Po2 < 60 mmHg

Po2 < 60 mmHg

pH < 7,2

pH < 7,2

background image

Zapalenie oskrzelików

Najczęściej dotyczy dzieci do 2 r.ż

Najczęściej dotyczy dzieci do 2 r.ż

Patogeny - wirusy:

Patogeny - wirusy:

RSV,

RSV,

grypy,

grypy,

paragrypy,

paragrypy,

adenowirusy,

adenowirusy,

rhinowirusy

rhinowirusy

background image

Patomechanizm

Stan zapalny nabłonka oskrzelików

Stan zapalny nabłonka oskrzelików

prowadzący do martwicy złuszczania

prowadzący do martwicy złuszczania

komórek i zamknięcia światła oskrzelików

komórek i zamknięcia światła oskrzelików

Zwiększone wydzielanie śluzu i obrzęk

Zwiększone wydzielanie śluzu i obrzęk

Nierównomierna obturacja – zaburzenia

Nierównomierna obturacja – zaburzenia

stosunku wentylacji do perfuzji

stosunku wentylacji do perfuzji

Hipoksja

Hipoksja

Kompensacyjna hiperwentylacja

Kompensacyjna hiperwentylacja

hiperkapnia

hiperkapnia

background image

Objawy kliniczne

Zazwyczaj poprzedzone zakażeniem

Zazwyczaj poprzedzone zakażeniem

górnych dróg oddechowych

górnych dróg oddechowych

Hiperwentylacja – tachypnoe

Hiperwentylacja – tachypnoe

Duszność – udział dodatkowych mięśni

Duszność – udział dodatkowych mięśni

oddechowych

oddechowych

Płytki oddech – rozdęcie płuc przez

Płytki oddech – rozdęcie płuc przez

uwięzione powietrze

uwięzione powietrze

Świszczący oddech

Świszczący oddech

Wydłużony wydech i rżężenia

Wydłużony wydech i rżężenia

Bezdechy

Bezdechy

background image

Badania laboratoryjne i
radiologiczne

Rtg klatki piersiowej – rozdęcie

Rtg klatki piersiowej – rozdęcie

płuc, wzmożony rysunek

płuc, wzmożony rysunek

oskrzelowy, obszary niedodmy

oskrzelowy, obszary niedodmy

Odczyny zapalne w normie

Odczyny zapalne w normie

Hipoksja

Hipoksja

obniżona saturacja

obniżona saturacja

hiperkapnia

hiperkapnia

background image

Leczenie

Tlenoterapia

Tlenoterapia

Nawadnianie

Nawadnianie

Leki rozszerzające oskrzela

Leki rozszerzające oskrzela

Glikokortykosteroidy

Glikokortykosteroidy

Rybawiryna wziewna – zakażenia

Rybawiryna wziewna – zakażenia

RSV – brak rejestracji w Polsce

RSV – brak rejestracji w Polsce

background image

Zapalenie płuc

Stan zapalny tkanki płucnej najczęściej

Stan zapalny tkanki płucnej najczęściej

wywołany zakażeniem widocznym na

wywołany zakażeniem widocznym na

zdjęciu rtg w postaci nacieków

zdjęciu rtg w postaci nacieków

Etiologia:

Etiologia:

Wirusy: RSV, wirusy grypy, paragrypy,

Wirusy: RSV, wirusy grypy, paragrypy,

adenowirusy, CMV, EBV

adenowirusy, CMV, EBV

Bakterie: Streptococcus pneumoniae,

Bakterie: Streptococcus pneumoniae,

Staphylococcus aureus, Hemophilus

Staphylococcus aureus, Hemophilus

influenzae, Mycoplasma pneumoniae,

influenzae, Mycoplasma pneumoniae,

background image

Patofizjologia

Droga zakażenia – kropelkowa

Droga zakażenia – kropelkowa

Często po infekcji wirusowej górnych

Często po infekcji wirusowej górnych

drog oddechowych

drog oddechowych

Rzadziej droga krwionośną

Rzadziej droga krwionośną

Ostra reakcja zapalna – wysięk,

Ostra reakcja zapalna – wysięk,

odkładanie włóknika i nacieki z

odkładanie włóknika i nacieki z

granulocytów wielojądrzastych i

granulocytów wielojądrzastych i

makrofagów w pęcherzykach

makrofagów w pęcherzykach

płucnych

płucnych

background image

Obraz kliniczny

Objawy zależą od wieku pacjenta,

Objawy zależą od wieku pacjenta,

etiologii i ciężkości choroby

etiologii i ciężkości choroby

Dziecko starsze: gorączka, duszność,

Dziecko starsze: gorączka, duszność,

tachypnoe,

tachypnoe,

Noworodek: element zespołu septycznego

Noworodek: element zespołu septycznego

Niemowlę: gorączka, bezdech, gorsze

Niemowlę: gorączka, bezdech, gorsze

łaknienie, bóle brzucha, wymioty lub

łaknienie, bóle brzucha, wymioty lub

biegunka, hipotermia, sapka,

biegunka, hipotermia, sapka,

bradykardia, śpiączka, wstrząs

bradykardia, śpiączka, wstrząs

background image

Badanie przedmiotowe

Tachypnoe

Tachypnoe

Umiejscowione rżężenia, świsty

Umiejscowione rżężenia, świsty

lub ściszenie szmeru

lub ściszenie szmeru

Duszność

Duszność

Wskazówki dotyczące etiologii

Wskazówki dotyczące etiologii

background image

Badania radiologiczne

Rtg klatki piersiowej –

Rtg klatki piersiowej –

zagęszczenia zapalne

zagęszczenia zapalne

Wirusowe – rozsiane nacieki

Wirusowe – rozsiane nacieki

śródmiąższowe

śródmiąższowe

Bakteryjne – zagęszczenia

Bakteryjne – zagęszczenia

płatowe, bądź segmentowe

płatowe, bądź segmentowe

Powikłania: torbiele, wysięk

Powikłania: torbiele, wysięk

opłucnowy, odma opłucnowa

opłucnowy, odma opłucnowa

background image

Badania laboratoryjne

Podwyższone wykładniki stanu

Podwyższone wykładniki stanu

zapalnego

zapalnego

WBC z „odmłodzeniem” rozmazu

WBC z „odmłodzeniem” rozmazu

OB., CRP

OB., CRP

Dodatnie posiewy krwi

Dodatnie posiewy krwi

background image

Leczenie

Tlenoterapia

Tlenoterapia

Antybiotyki

Antybiotyki

Leczenie objawowe

Leczenie objawowe

Leczenie powikłań

Leczenie powikłań

background image

Mukowiscydoza

zwłóknienie torbielowate,

łac.

mucoviscidosis,

ang.

cystic fibrosis, CF,

mucoviscoidosis, mucoviscidosis

wrodzona,

genetycznie uwarunkowana

choroba ogólnoustrojowa o różnorodnej

ekspresji klinicznej.

W klasycznej (pełnoobjawowej) postaci

objawia się skłonnością do

zapalenia oskrzeli

i

płuc

, niewydolnością

zewnątrzwydzielniczą

trzustki

,

niepłodnością

oraz podwyższonym

stężeniem

chlorków

w

pocie

.

background image

Genetyka i dziedziczenie

Mukowiscydoza jest jedną z najczęstszych chorób

genetycznych u ludzi (średnio 1 na 2 500 żywych

urodzeń).

Dziedziczona jest w sposób

autosomalny recesywny

.

Przyczyną choroby jest

mutacja

genu

odpowiedzialnego za syntezę błonowego kanału

chlorkowego

CFTR

(cystic fibrosis transmembrane

conductance regulator). Gen CFTR umiejscowiony

jest na długim ramieniu

chromosomu 7

.

Najczęstsza mutacja odpowiada za blisko 70%

przypadków choroby i oznaczana jest jako ΔF508;

uszkodzenie genu w tym miejscu prawdopodobnie

determinuje ciężki przebieg choroby

background image

Objawy ze strony układu
oddechowego

U ponad 90% chorych występują objawy ze strony układu

oddechowego, takie jak:

przewlekły i napadowy

kaszel

,

nawracające i przewlekłe

zapalenia płuc

,

zapalenie oskrzelików

,

obturacyjne

zapalenia oskrzeli

,

krwioplucie

,

przewlekłe zakażenie

Pseudomonas aeruginosa

i (lub)

Staphylococcus aureus

,

zmiany w płucach widoczne w rtg: nawracająca

niedodma

, rozdęcie i

rozstrzenie oskrzeli

,

polipy nosa,

przewlekłe

zapalenie zatok przynosowych

.

background image

Objawy ze strony
przewodu pokarmowego

Objawy ze strony przewodu pokarmowego występują u około 75% chorych:

obfite, nieuformowane, cuchnące, tłuszczowe stolce od wczesnego

dzieciństwa;

powiększenie obwodu brzucha, niekiedy

wypadanie odbytnicy

;

niedrożność smółkowa

(meconium ileus) jelit w okresie

noworodkowym, spowodowana czopem gęstej smółki zatykającym jelito

grube i jej ekwiwalenty:

zespół korka smółkowego

, nawracające epizody

bólu brzucha z objawami niedrożności przepuszczającej określane jako

dystalna niedrożność jelit (DIOS, distal intestinal obstruction

syndrome);

może wystąpić (4-5% przypadków) wtórna

marskość żółciowa wątroby

z powodu niedrożności kanalików żółciowych;

kamica żółciowa

;

zaczopowanie przewodów ślinianek gęstą wydzieliną śluzową;

skręt jelita w okresie płodowym;

gęsty i lepki śluz blokuje przewody

trzustkowe

, przyjmowane pokarmy nie

są odpowiednio trawione (stąd występowanie stolców tłuszczowych –

steatorrhoea) doprowadzając do objawów

zespołu złego wchłaniania

;

nawracające

zapalenia trzustki

.

background image

Inne objawy

niepłodność

.

u kobiet ze względu na wzrost gęstości

śluzu szyjkowego

, co implikuje trudności w

przechodzeniu plemników w kierunku komórki jajowej;

u mężczyzn związana z

oligospermią

lub

azoospermią

spowodowaną niedrożnością i

aplazją

nasieniowodów

,

określanym jako

CBAVD

(congenital bilateral aplasia of

vas deferens).

W wyniku zmian płucnych i zwiększonego oporu krążenia

płucnego może dojść do powstania

serca płucnego

(cor

pulmonale);

palce pałeczkowate

,

hiperprotrombinemia

po okresie noworodkowym,

acrodermatitis enteropathica

,

nawracający obrzęk

ślinianek przyusznych

.

background image

Kryteria rozpoznania
mukowiscydozy

Podejrzenie

Podejrzenie

co najmniej jeden objaw kliniczny choroby

co najmniej jeden objaw kliniczny choroby

obciążający wywiad rodzinny

obciążający wywiad rodzinny

dodatni wynik badania przesiewowego.

dodatni wynik badania przesiewowego.

Potwierdzenie rozpoznania

Potwierdzenie rozpoznania

dodatni wynik testu potowego (Cl- >60 mmol/l

dodatni wynik testu potowego (Cl- >60 mmol/l

w co najmniej dwóch badaniach

w co najmniej dwóch badaniach

wykrycie mutacji w obu allelach

wykrycie mutacji w obu allelach

CFTR

CFTR

duża wartość przezbłonowej różnicy

duża wartość przezbłonowej różnicy

potencjałów.

potencjałów.

background image

Wskazania do wykonania testu
potowego

przewlekły i napadowy

przewlekły i napadowy

kaszel

kaszel

nawracające i przewlekłe zapalenie

nawracające i przewlekłe zapalenie

płuc, zapalenia oskrzelików,

płuc, zapalenia oskrzelików,

obturacyjne zapalenie oskrzeli

obturacyjne zapalenie oskrzeli

krwioplucie

krwioplucie

przewlekłe zakażenie

przewlekłe zakażenie

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa

i (lub)

i (lub)

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus

zmiany radiologiczne

zmiany radiologiczne

nawracająca

nawracająca

niedodma

niedodma

rozdęcie, rozstrzenie oskrzeli

rozdęcie, rozstrzenie oskrzeli

polipy nosa

polipy nosa

przewlekłe zapalenie zatok

przewlekłe zapalenie zatok

przynosowych

przynosowych

niedrożność smółkowa

niedrożność smółkowa

lub jej

lub jej

ekwiwalenty

ekwiwalenty

zespół czopa smółkowego

zespół czopa smółkowego

przedłużająca się

przedłużająca się

żółtaczka noworodków

żółtaczka noworodków

cuchnące, tłuszczowe, obfite stolce

cuchnące, tłuszczowe, obfite stolce

objawy zespołu złego wchłaniania

objawy zespołu złego wchłaniania

wypadanie odbytnicy

wypadanie odbytnicy

marskość żółciowa

wątroby

kamica żółciowa

nawracające

zapalenie trzustki

skręt jelita w okresie płodowym

chory na mukowiscydozę w

rodzinie

niedobór masy ciała i wzrostu

słony pot

palce pałeczkowate

odwodnienie hiponatremiczne i

zasadowica hipochloremiczna o

niejasnej etiologii

nawracający obrzęk ślinianek

przyusznych

acrodermatitis enteropathica

hipoprotrombinemia po okresie

noworodkowym

inne objawy niedoboru witamin

rozpuszczalnych w tłuszczach

azoospermia lub oligospermia

background image

Leczenie

Leczenie objawów ze strony układu

oddechowego:

antybiotykoterapia,

inhalacja beta-mimetykiem

fizykoterapia,

sport,

mukolityki,

rekombinowana

dezoksyrybonukleaza (dornaza

α, Pulmozyme) inhalacje

preparatu enzymatycznego

prowadzą do hydrolizy

endogennego DNA, uwalniającego

się z granulocytów w przebiegu

reakcji zapalnej; zmniejsza

lepkość wydzieliny oskrzelowej;

terapia tlenowa,

przeszczep płuc – przy

całkowitej niewydolności płuc

Leczenie objawów ze strony

Leczenie objawów ze strony

układu pokarmowego:

układu pokarmowego:

substytucja enzymatyczna,

substytucja enzymatyczna,

dieta wysokokaloryczna –

dieta wysokokaloryczna –

120-150% zapotrzebowania

120-150% zapotrzebowania

kalorycznego,

kalorycznego,

suplementacja witaminowa

suplementacja witaminowa

- ADEK

- ADEK

background image

Gruźlica

powszechna i potencjalnie śmiertelna

choroba zakaźna, wywoływana przez prątka

gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis).

płuca (gruźlica płucna)

ośrodkowy układ nerwowy,

układ limfatyczny,

naczynia krwionośne,

układ kostno-stawowy,

moczowo-płciowy oraz

skórę.

background image

Rozstrzenie oskrzeli

trwałe zmiany powstałe w następstwie uszkodzenia ściany oskrzela

trwałe zmiany powstałe w następstwie uszkodzenia ściany oskrzela

przez zmiany zapalne.

przez zmiany zapalne.

Patogeneza

Patogeneza

Zapaleni - doprowadza do niszczenia elementów sprężystych

Zapaleni - doprowadza do niszczenia elementów sprężystych

ściany i mięśniówki oskrzela.

ściany i mięśniówki oskrzela.

zmiany dookoła oskrzeli w postaci niedodmy (niezdolności

zmiany dookoła oskrzeli w postaci niedodmy (niezdolności

pęcherzyków płucnych do rozprężania się), zapadnięcia się

pęcherzyków płucnych do rozprężania się), zapadnięcia się

płuca, zwłóknienia dookoła oskrzela, zniszczenia tkanki płucnej.

płuca, zwłóknienia dookoła oskrzela, zniszczenia tkanki płucnej.

zaleganie w oskrzelach wydzieliny - sprzyja utrzymywaniu się

zaleganie w oskrzelach wydzieliny - sprzyja utrzymywaniu się

zakażenia i postępowi zmian chorobowych.

zakażenia i postępowi zmian chorobowych.

około połowa przypadków - rozstrzeniw oskrzeli w dzieciństwie - w

około połowa przypadków - rozstrzeniw oskrzeli w dzieciństwie - w

następstwie około oskrzelowych zapaleń płuc i zapaleń

następstwie około oskrzelowych zapaleń płuc i zapaleń

wirusowych.

wirusowych.

Rozstrzeniom oskrzeli zwykle towarzyszą zmiany naczyniowe –

Rozstrzeniom oskrzeli zwykle towarzyszą zmiany naczyniowe –

zanik drobnych naczyń, rozszerzeniu tętnic oskrzelowych; powstają

zanik drobnych naczyń, rozszerzeniu tętnic oskrzelowych; powstają

połączenia z rozgałęzieniami tętnic płucnych, powodując w nich

połączenia z rozgałęzieniami tętnic płucnych, powodując w nich

wzrost ciśnienia. Przeciek obciąża prawą komorę serca

wzrost ciśnienia. Przeciek obciąża prawą komorę serca

background image

Rodzaje rozstrzeni

Walcowate

Walcowate

Wrzecionowate

Wrzecionowate

Workowate

Workowate

Wrodzone

Wrodzone

rozstrzenie w przebiegu niedodmy

rozstrzenie w przebiegu niedodmy

background image

Objawy kliniczne

kaszel,

kaszel,

Wykrztuszanie obfitej ilości wydzieliny

Wykrztuszanie obfitej ilości wydzieliny

krwioplucie w następstwie zmian naczyniowych.

krwioplucie w następstwie zmian naczyniowych.

zaleganie wydzieliny - powód zapalenia oskrzeli i

zaleganie wydzieliny - powód zapalenia oskrzeli i

powtarzających się zapaleń płuc.

powtarzających się zapaleń płuc.

objawy duszności i niewydolności oddechowej

objawy duszności i niewydolności oddechowej

zależą od rozległości zmian i zniszczonej tkanki

zależą od rozległości zmian i zniszczonej tkanki

płucnej, stanu zapalnego oskrzeli oraz

płucnej, stanu zapalnego oskrzeli oraz

towarzyszącego nieraz stanu spastycznego

towarzyszącego nieraz stanu spastycznego

oskrzeli.

oskrzeli.

Rzężenia w dolnych partiach płuc - co zwykle

Rzężenia w dolnych partiach płuc - co zwykle

odpowiada wykrywanym rozstrzeniom.

odpowiada wykrywanym rozstrzeniom.

background image

Badania diagnostyczne

Bronchoskopia

Bronchoskopia

HRCT – tomografia komputerowa

HRCT – tomografia komputerowa

o wysokiej rozdzielczości

o wysokiej rozdzielczości

Bronchografia – metoda

Bronchografia – metoda

historyczna

historyczna

background image

Metody fizjoterapii w
schorzeniach układu
oddechowego

polega na systematycznym oczyszczaniu drzewa

polega na systematycznym oczyszczaniu drzewa

oskrzelowego z wydzieliny, która zalega w płucach

oskrzelowego z wydzieliny, która zalega w płucach

Usunięcie nadmiaru wydzieliny umożliwia lepsze

Usunięcie nadmiaru wydzieliny umożliwia lepsze

dotlenienie płuc i tym samym poprawę wydolności

dotlenienie płuc i tym samym poprawę wydolności

pacjenta, ale także zapobiega rozprzestrzenianiu

pacjenta, ale także zapobiega rozprzestrzenianiu

się infekcji.

się infekcji.

Wydzielina w płucach stanowi doskonałą pożywkę

Wydzielina w płucach stanowi doskonałą pożywkę

dla bakterii i jej zaleganie sprzyja rozwojowi

dla bakterii i jej zaleganie sprzyja rozwojowi

nawracających, zakażeń dolnych dróg

nawracających, zakażeń dolnych dróg

oddechowych.

oddechowych.

Zakażenia- odpowiedzialne za zniszczenia w

Zakażenia- odpowiedzialne za zniszczenia w

miąższu płuc i oskrzelach, co może doprowadzić

miąższu płuc i oskrzelach, co może doprowadzić

do niewydolności oddechowej.

do niewydolności oddechowej.

background image

Metody oczyszczania dróg
oskrzelowych

Drenaż ułożeniowy

Drenaż ułożeniowy

Technika zmiennego ciśnienia

Technika zmiennego ciśnienia

wydechowego

wydechowego

Technika dodatniego ciśnienia

Technika dodatniego ciśnienia

wydechowego

wydechowego

Technika natężonego wydechu

Technika natężonego wydechu

Technika aktywnego cyklu

Technika aktywnego cyklu

oddechowego

oddechowego

background image

Drenaż ułożeniowy

W Polsce nadal jest bardzo popularny i

powszechnie stosowany

93% dzieci i młodzieży oraz 62% chorych

dorosłych stosuje tę formę drenażu

Polega na układaniu pacjenta w takich pozycjach,

aby oskrzele drenujące dany segment płuca było

ustawione prostopadle do podłoża.

wydzielina siłą ciężkości może spłynąć z oskrzeli

drobnych do oskrzeli centralnych skąd będzie

wykrztuszona za pomocą kaszlu.

Teoretycznie, ile segmentów w płucu, tyle pozycji

drenażowych.

W praktyce stosuje się 6 podstawowych pozycji,

background image

Pozycje drenażowe

1. w ułożeniu na brzuchu z głową skierowaną w dół.

1. w ułożeniu na brzuchu z głową skierowaną w dół.

Nachylenie tułowia w stosunku do podłoża wynosi 45 st.-

Nachylenie tułowia w stosunku do podłoża wynosi 45 st.-

płaty dolne obu płuc,

płaty dolne obu płuc,

2. w ułożeniu na boku lewym z głową skierowaną w dół.

2. w ułożeniu na boku lewym z głową skierowaną w dół.

Nachylenie tułowia w stosunku do podłoża wynosi 30st. -

Nachylenie tułowia w stosunku do podłoża wynosi 30st. -

płat środkowy prawy,

płat środkowy prawy,

3. w ułożeniu na boku prawym z rotacją tułowia do tyłu, z

3. w ułożeniu na boku prawym z rotacją tułowia do tyłu, z

głową skierowaną w dół. Nachylenie tułowia w stosunku do

głową skierowaną w dół. Nachylenie tułowia w stosunku do

podłoża wynosi 30st. - języczek płuca lewego,

podłoża wynosi 30st. - języczek płuca lewego,

4. w ułożeniu na plecach z głową skierowaną w dół.

4. w ułożeniu na plecach z głową skierowaną w dół.

Nachylenie tułowia w stosunku do podłoża wynosi 30st. -

Nachylenie tułowia w stosunku do podłoża wynosi 30st. -

segmenty podstawowe przednie obu płatów dolnych,

segmenty podstawowe przednie obu płatów dolnych,

5. w ułożeniu na wznak drenuje się segmenty przednie obu

5. w ułożeniu na wznak drenuje się segmenty przednie obu

płatów górnych,

płatów górnych,

6. w pozycji siedzącej z lekkim pochyleniem tułowia do

6. w pozycji siedzącej z lekkim pochyleniem tułowia do

przodu drenuje się segmenty tylne obu płatów górnych.

przodu drenuje się segmenty tylne obu płatów górnych.

Jeżeli stan chorego tego wymaga można stosować więcej niż 6

Jeżeli stan chorego tego wymaga można stosować więcej niż 6

podstawowych pozycji, natomiast błędem jest stosowanie

podstawowych pozycji, natomiast błędem jest stosowanie

mniejszej ich liczby. Tylko u niemowląt dopuszcza się

mniejszej ich liczby. Tylko u niemowląt dopuszcza się

wykonanie drenażu w 4 lub 5 pozycjach.

wykonanie drenażu w 4 lub 5 pozycjach.

background image

Techniki wspomagające
drenaż

Celem technik wspomagających jest:

Celem technik wspomagających jest:

1)

1)

usprawnienie transportu zalegającej

usprawnienie transportu zalegającej

wydzieliny oskrzelowej,

wydzieliny oskrzelowej,

2)

2)

zmniejszenie pracy oddechowej przez

zmniejszenie pracy oddechowej przez

bierne wspieranie ruchu wydechowego,

bierne wspieranie ruchu wydechowego,

3)

3)

zmiana wzoru oddechowego poprzez

zmiana wzoru oddechowego poprzez

manualną pomoc kierunkową podczas

manualną pomoc kierunkową podczas

wdechu,

wdechu,

4)

4)

poprawa ruchomości klatki piersiowej.

poprawa ruchomości klatki piersiowej.

background image

Techniki wspomagające
drenaż

Oklepywanie - ręką złożoną w formie łódki

Oklepywanie - ręką złożoną w formie łódki

Uciski - ostrożnie, ze względu na

Uciski - ostrożnie, ze względu na

możliwość wystąpienia niekontrolowanego

możliwość wystąpienia niekontrolowanego

wzrostu ciśnienia w klatce piersiowej

wzrostu ciśnienia w klatce piersiowej

Wstrząsanie - na ogół na dolnych partiach

Wstrząsanie - na ogół na dolnych partiach

klatki piersiowej, które są bardziej

klatki piersiowej, które są bardziej

elastyczne od górnych przez co łatwiej

elastyczne od górnych przez co łatwiej

poddają się wstrząsaniu

poddają się wstrząsaniu

Wibracje - za pomocą urządzeń

Wibracje - za pomocą urządzeń

mechanicznych wytwarzających

mechanicznych wytwarzających

odpowiednią częstotliwość drgań

odpowiednią częstotliwość drgań

background image

Zasady obowiązujące przy
stosowaniu drenażu
ułożeniowego

odpowiednio długi czas wykonywania

odpowiednio długi czas wykonywania

drenażu – przeciętnie 20-30 minut.

drenażu – przeciętnie 20-30 minut.

Systematyczność - wykonywanie

Systematyczność - wykonywanie

codziennie, 2-3 razy w ciągu dnia

codziennie, 2-3 razy w ciągu dnia

odpowiednia siła oklepywania - zbyt

odpowiednia siła oklepywania - zbyt

mocne oklepywanie jest błędem

mocne oklepywanie jest błędem

Odpowiednia ilość wykonywanych

Odpowiednia ilość wykonywanych

pozycji drenażowych – zbyt mała ilość

pozycji drenażowych – zbyt mała ilość

prowadzi do nieskutecznej fizjoterapii

prowadzi do nieskutecznej fizjoterapii

background image

Technika zmiennego
ciśnienia wydechowego

zastosowanie specjalnego urządzenia ułatwiającego

zastosowanie specjalnego urządzenia ułatwiającego

pacjentom samodzielne oczyszczanie oskrzeli z

pacjentom samodzielne oczyszczanie oskrzeli z

wydzieliny.

wydzieliny.

Składa się ono z ustnika, trzonu i stalowej kulki, która

Składa się ono z ustnika, trzonu i stalowej kulki, która

zamyka i otwiera wlot.

zamyka i otwiera wlot.

Podczas wydechu, drgania kulki wytwarzają ciśnienie w

Podczas wydechu, drgania kulki wytwarzają ciśnienie w

drogach oskrzelowych, które ułatwia, po wykonaniu 10-

drogach oskrzelowych, które ułatwia, po wykonaniu 10-

15 wydechów, odkrztuszenie wydzieliny.

15 wydechów, odkrztuszenie wydzieliny.

Czas trwania zabiegu wynosi 10-15 minut.

Czas trwania zabiegu wynosi 10-15 minut.

Pozycja pacjenta powinna być w miarę możliwości

Pozycja pacjenta powinna być w miarę możliwości

rozluźniona. Pacjent powinien siedzieć, najlepiej

rozluźniona. Pacjent powinien siedzieć, najlepiej

podpierając się łokciami o blat stołu.

podpierając się łokciami o blat stołu.

Istotne jest także umycie i wysuszenie urządzenia po

Istotne jest także umycie i wysuszenie urządzenia po

każdym zastosowaniu.

każdym zastosowaniu.

background image

Technika podwyższonego
ciśnienia wydechowego

Pozwala na usunięcie wydzieliny z drobnych

Pozwala na usunięcie wydzieliny z drobnych

oskrzelików, które zwykle trudno oczyścić stosując

oskrzelików, które zwykle trudno oczyścić stosując

tradycyjne metody fizjoterapii (np. drenaż

tradycyjne metody fizjoterapii (np. drenaż

złożeniowy).

złożeniowy).

Pacjent zakłada tzw. maskę PEP - podczas wydechu

Pacjent zakłada tzw. maskę PEP - podczas wydechu

wytwarza opór powodujący wzrost ciśnienia w

wytwarza opór powodujący wzrost ciśnienia w

płucach.

płucach.

Pacjent pokonując ten opór udrażnia oskrzela,

Pacjent pokonując ten opór udrażnia oskrzela,

zapobiegając ich zapadaniu się.

zapobiegając ich zapadaniu się.

Pacjent oddycha przez maskę na siedząco, z

Pacjent oddycha przez maskę na siedząco, z

łokciami opartymi na stole.

łokciami opartymi na stole.

Maskę należy dokładnie przyłożyć do twarzy i po

Maskę należy dokładnie przyłożyć do twarzy i po

każdym zastosowaniu umyć i wysuszyć.

każdym zastosowaniu umyć i wysuszyć.

background image

Technika natężonego
wydechu

Technika ta polega na wykonaniu 1-

Technika ta polega na wykonaniu 1-

2 głębokich wydechów przez

2 głębokich wydechów przez

otwarte usta z wypowiedzeniem

otwarte usta z wypowiedzeniem

głoski „H”.

głoski „H”.

Wydech powinien trwać

Wydech powinien trwać

odpowiednio długo.

odpowiednio długo.

U dzieci można zastosować rurkę o

U dzieci można zastosować rurkę o

średnicy ok. 3 cm, która wymusza

średnicy ok. 3 cm, która wymusza

szerokie otwarcie ust.

szerokie otwarcie ust.

background image

Technika aktywnego cyklu
oddechowego

Polega na wykonywaniu

Polega na wykonywaniu

określonych czynności w

określonych czynności w

odpowiedniej kolejności, czyli

odpowiedniej kolejności, czyli

oklepywania klatki piersiowej,

oklepywania klatki piersiowej,

wstrząsania, oraz kontrolowanego

wstrząsania, oraz kontrolowanego

oddychania (technika natężonego

oddychania (technika natężonego

wydechu).

wydechu).

background image

Kryteria doboru
odpowiedniej techniki
fizjoterapeutycznej

Przy wyborze odpowiedniej techniki należy

Przy wyborze odpowiedniej techniki należy

uwzględnić:

uwzględnić:

wiek chorego

wiek chorego

stan zaawansowania choroby

stan zaawansowania choroby

występowanie objawów nadreaktywności

występowanie objawów nadreaktywności

oskrzeli,

oskrzeli,

stopień motywacji chorego,

stopień motywacji chorego,

preferencje chorego odnośnie danej

preferencje chorego odnośnie danej

techniki.

techniki.

background image

Wiek chorego

do 3. roku życia - bierne formy fizjoterapii

do 3. roku życia - bierne formy fizjoterapii

nie wymagające współpracy chorego

nie wymagające współpracy chorego

podczas drenażu.

podczas drenażu.

Po 3. roku życia bierne formy fizjoterapii

Po 3. roku życia bierne formy fizjoterapii

powinny być stopniowo zastępowane

powinny być stopniowo zastępowane

formami aktywnymi.

formami aktywnymi.

Po 10. roku życia wprowadza się

Po 10. roku życia wprowadza się

samodzielne techniki drenażowe.

samodzielne techniki drenażowe.

U chorych dorosłych powinny dominować

U chorych dorosłych powinny dominować

techniki do samodzielnego stosowania

techniki do samodzielnego stosowania

background image

Techniki fizjoterapeutyczne
nadające się do stosowania we
wczesnym okresie niemowlęcym

drenaż ułożeniowy zawierający pozycje ułożenia głową

drenaż ułożeniowy zawierający pozycje ułożenia głową

w dół,

w dół,

zmodyfikowany drenaż ułożeniowy zawierający pozycje

zmodyfikowany drenaż ułożeniowy zawierający pozycje

ułożenia wysokiego

ułożenia wysokiego

techniki wspomagające drenaż: oklepywanie i wibracje

techniki wspomagające drenaż: oklepywanie i wibracje

klatki piersiowej,

klatki piersiowej,

pozycje ułożeniowe mające wpływ na zmianę wentylacji

pozycje ułożeniowe mające wpływ na zmianę wentylacji

w określonych częściach płuc,

w określonych częściach płuc,

pasywny drenaż autogeniczny

pasywny drenaż autogeniczny

technika przyspieszonego przepływu wydechowego,

technika przyspieszonego przepływu wydechowego,

oddychanie kontaktowe

oddychanie kontaktowe

techniki stymulujące kaszel.

techniki stymulujące kaszel.

background image

Fizjoterapia stosowana u
dzieci po 3. roku życia

alternatywne metod fizjoterapii polegających na czynnej

alternatywne metod fizjoterapii polegających na czynnej

współpracy chorego

współpracy chorego

technika natężonego wydechu,

technika natężonego wydechu,

technika aktywnego cyklu oddechowego,

technika aktywnego cyklu oddechowego,

drenaż autogeniczny, 

drenaż autogeniczny, 

maskę PEP i inne.

maskę PEP i inne.

ćwiczenia wdechowo-wydechowych oraz ćwiczenia

ćwiczenia wdechowo-wydechowych oraz ćwiczenia

przedłużonego wydechu w formie zabawy.

przedłużonego wydechu w formie zabawy.

ćwiczenia wydechowe

ćwiczenia wydechowe

współpraca z osobą wykonującą drenaż

współpraca z osobą wykonującą drenaż

nauka techniki natężonego wydechu - wydechy

nauka techniki natężonego wydechu - wydechy

wykonywanych przez rurkę o średnicy ok. 3 cm, która

wykonywanych przez rurkę o średnicy ok. 3 cm, która

wymusza szerokie otwarcie ust.

wymusza szerokie otwarcie ust.

Technika aktywnego cyklu oddechowego.

Technika aktywnego cyklu oddechowego.

background image

Fizjoterapia stosowana u
chorych po 10. roku życia

wprowadzanie samodzielnych technik

wprowadzanie samodzielnych technik

drenażu z pełnym programu terapeutyczno-

drenażu z pełnym programu terapeutyczno-

edukacyjnym zmierzającym do

edukacyjnym zmierzającym do

usamodzielnienia się pacjenta.

usamodzielnienia się pacjenta.

Wszystkie techniki alternatywne mogą być

Wszystkie techniki alternatywne mogą być

wykonywane samodzielnie przez chorego.

wykonywane samodzielnie przez chorego.

proces usamodzielniania się jest wieloletni i

proces usamodzielniania się jest wieloletni i

wymaga ukierunkowanych działań ze strony

wymaga ukierunkowanych działań ze strony

fizjoterapeutów.

fizjoterapeutów.

Program terapeutyczno-edukacyjny ustalany

Program terapeutyczno-edukacyjny ustalany

jest indywidualnie dla każdego chorego

jest indywidualnie dla każdego chorego

background image

Toaleta dróg oddechowych
u dzieci

Wskazania do zabiegu

Wskazania do zabiegu

Pacjent zaintubowany i wentylowany mechanicznie

Pacjent zaintubowany i wentylowany mechanicznie

Pacjent z zapaleniem płuc i innymi schorzeniami

Pacjent z zapaleniem płuc i innymi schorzeniami

prowadzącymi do produkcji dużej ilości wydzieliny

prowadzącymi do produkcji dużej ilości wydzieliny

w drogach oddechowych

w drogach oddechowych

Przeciwwskazania do zabiegu

Przeciwwskazania do zabiegu

Brak istotnych przeciwwskazań; częstość

Brak istotnych przeciwwskazań; częstość

wykonywania zabiegu i decyzja o ewentualnym

wykonywania zabiegu i decyzja o ewentualnym

wcześniejszym podaniu leków uspokajających

wcześniejszym podaniu leków uspokajających

zależą od stanu dziecka.

zależą od stanu dziecka.

powrót

powrót

background image

Odśluzowywanie dróg
oddechowych

pacjent zaintubowany - to okresowo następuje odłączenie

pacjent zaintubowany - to okresowo następuje odłączenie

rurki intubacyjnej od respiratora, rurka i drogi oddechowe

rurki intubacyjnej od respiratora, rurka i drogi oddechowe

są nawilżane niewielką ilością soli fizjologicznej, a

są nawilżane niewielką ilością soli fizjologicznej, a

następnie oczyszczane z wydzieliny przez wprowadzony do

następnie oczyszczane z wydzieliny przez wprowadzony do

rurki cewnik.

rurki cewnik.

Cewnik połączony jest z ssakiem, który, wytwarzając

Cewnik połączony jest z ssakiem, który, wytwarzając

ujemne ciśnienie, ułatwia usunięcie wydzieliny.

ujemne ciśnienie, ułatwia usunięcie wydzieliny.

Czynności powtarzane kilkakrotnie, w zależności od

Czynności powtarzane kilkakrotnie, w zależności od

ilości wydzieliny i stanu pacjenta.

ilości wydzieliny i stanu pacjenta.

oczyszczenie nosa i jamy ustnej.

oczyszczenie nosa i jamy ustnej.

pacjent nie zaintubowany - toaleta dróg oddechowych

pacjent nie zaintubowany - toaleta dróg oddechowych

polega na dokładnym oczyszczeniu nosa, gardła i jamy

polega na dokładnym oczyszczeniu nosa, gardła i jamy

ustnej.

ustnej.

Zabieg powtarzany jest kilkakrotnie w trakcie doby.

Zabieg powtarzany jest kilkakrotnie w trakcie doby.

background image

Możliwe powikłania

Uszkodzenie

Uszkodzenie

śluzówki nosa lub

śluzówki nosa lub

gardła

gardła

Okresowe

Okresowe

pogorszenie stanu

pogorszenie stanu

pacjenta pod

pacjenta pod

postacią zwolnienia

postacią zwolnienia

czynności serca i

czynności serca i

spadku saturacji

spadku saturacji

background image

Tracheostomia

Tracheostomia - przetoka

Tracheostomia - przetoka

na szyi penetrująca do

na szyi penetrująca do

tchawicy wytworzona

tchawicy wytworzona

chirurgicznie poprzez

chirurgicznie poprzez

nacięcie czyli zabieg

nacięcie czyli zabieg

określany mianem

określany mianem

tracheotomii

tracheotomii

.

.

Przez tracheostomię

Przez tracheostomię

wprowadza się do

wprowadza się do

tchawicy plastikową lub

tchawicy plastikową lub

metalową rurkę, przez

metalową rurkę, przez

którą odbywa się

którą odbywa się

oddychanie z ominięciem

oddychanie z ominięciem

jamy ustnej i nosowej.  

jamy ustnej i nosowej.  

background image

Wskazania

niedrożność dróg oddechowych 

niedrożność dróg oddechowych 

(wady wrodzone, guzy, pourazowe lub pointubacyjne

(wady wrodzone, guzy, pourazowe lub pointubacyjne

zwężenia tchawicy)

zwężenia tchawicy)

utrata lub osłabienie odruchów obronnych z dróg

utrata lub osłabienie odruchów obronnych z dróg

oddechowych

oddechowych

(zaburzenia świadomości, stan

(zaburzenia świadomości, stan

wegetatywny, uszkodzenia OUN, choroby mięśniowe)

wegetatywny, uszkodzenia OUN, choroby mięśniowe)

istotne zaburzenia efektywnego oczyszczania dróg

istotne zaburzenia efektywnego oczyszczania dróg

oddechowych z wydzieliny

oddechowych z wydzieliny

przewlekła wentylacja mechaniczna metodą

przewlekła wentylacja mechaniczna metodą

inwazyjną

inwazyjną

background image

Powikłani tracheostomii

wczesne:

wczesne:

odma, 

odma, 

krwawienie,

krwawienie,

nieprawidłowe umiejscowienie rurki

nieprawidłowe umiejscowienie rurki

tracheostomijnej,

tracheostomijnej,

późne: 

późne: 

zatkanie rurki wydzieliną

zatkanie rurki wydzieliną

krwawienie i infekcje

krwawienie i infekcje

zwężenie tchawicy

zwężenie tchawicy

ziarnina wewnątrz tchawicy lub wokół otworu stomii

ziarnina wewnątrz tchawicy lub wokół otworu stomii

przetoki tchawiczo - przełykowa i tchawiczo -

przetoki tchawiczo - przełykowa i tchawiczo -

tętnicza

tętnicza

background image

Pielęgnacja tracheostomii

Pielęgnacja skóry wokół stomii

Pielęgnacja skóry wokół stomii

Toaleta drzewa oskrzelowego

Toaleta drzewa oskrzelowego

Nawilżanie powietrza/gazów

Nawilżanie powietrza/gazów

oddechowych

oddechowych

Okresowa wymiana rurki

Okresowa wymiana rurki

tracheostomijnej

tracheostomijnej


Document Outline


Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
pluca, Fizjoterapia w chorobach układu oddechowego
Fizjoterapia w chorobach układu oddechowego& 02 Płocka
Mięśnie oddechowe, Fizjoterapia w chorobach układu oddechowego
pluca, Fizjoterapia w chorobach układu oddechowego
Choroby ukadu oddechowego
fizjoterapia w chorobach uk oddechowego
CHOROBY UKADU ODDECHOWEGO W PRAKTYCE KLINICZNEJ
Choroby ukadu oddechowego
Choroby układu oddechowego osób starszych, Fizjoterapia
CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO, Fizjoterapia w chorobach wewnętrznych
Metody fizykoterapii w chorobach układu oddechowego, Fizjoterapia
Choroby układu oddechowego, fizjoterapia, działy
CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO- geriatria, Fizjoterapia, . fizjoterapia
Choroby układu oddechowego osób starszych, Fizjoterapia, Geriatria
Choroby układu oddechowego – punkt widzenia fizjoterapeuty
Choroby układu oddechowego osób starszych, Fizjoterapia
CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO, Fizjoterapia w chorobach wewnętrznych
Choroby ukadu pok

więcej podobnych podstron