Fizjoterapia w chorobach
układu oddechowego
Anna Mania
Anna Mania
Fizjoterapia w chorobach
układu oddechowego
Anna Mania
Anna Mania
Budowa układu
oddechowego dziecka
Patofizjologia
Oddychanie u niemowląt – zależne od drożności nosa
Oddychanie u niemowląt – zależne od drożności nosa
Drogi oddechowe o małej średnicy – większy opór i
Drogi oddechowe o małej średnicy – większy opór i
podatność na obturację
podatność na obturację
Duża podatność ścian klatki piersiowej – skłonność
Duża podatność ścian klatki piersiowej – skłonność
do zapadania się
do zapadania się
Słabo rozwinięte mięśnie oddechowe – wzrost pracy
Słabo rozwinięte mięśnie oddechowe – wzrost pracy
oddechowej
oddechowej
Dolne drogi oddechowe – łatwo czopują się
Dolne drogi oddechowe – łatwo czopują się
wydzieliną – zaburzenia stosunku wentylacji do
wydzieliną – zaburzenia stosunku wentylacji do
perfuzji
perfuzji
Ograniczona objętość przestrzeni pęcherzykowej –
Ograniczona objętość przestrzeni pęcherzykowej –
kompensacja wyłącznie przez przyspieszenie
kompensacja wyłącznie przez przyspieszenie
oddechu
oddechu
Zakres wartości parametrów
oddechowych
FEV1- natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa
FEV1- natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa
FEV1/VC- wzajemny stosunek procentowy natężonej objętości
FEV1/VC- wzajemny stosunek procentowy natężonej objętości
wydechowej pierwszosekundowej do pojemności życiowej
wydechowej pierwszosekundowej do pojemności życiowej
FVC- natężona pojemność życiowa
FVC- natężona pojemność życiowa
ERV- wydechowa objętość zapasowa
ERV- wydechowa objętość zapasowa
IRV- wdechowa objętość zapasowa
Zdjęcie klatki piersiowej
Badanie przedmiotowe
oglądanie
oglądanie
:
:
liczba oddechów na min.
liczba oddechów na min.
Ewentualny udział dodatkowych mięśni
Ewentualny udział dodatkowych mięśni
oddechowych
oddechowych
Wydzielina z dróg oddechowych
Wydzielina z dróg oddechowych
:
:
jasna - ślina,
jasna - ślina,
zielona – ropna.
zielona – ropna.
Tor oddychania:
Tor oddychania:
Brzuszny - typowy dla dzieci i dorosłych
Brzuszny - typowy dla dzieci i dorosłych
mężczyzn,
mężczyzn,
Piersiowy - typowy dla kobiet;
Piersiowy - typowy dla kobiet;
Oddechy patologiczne
oddech Kussmaula – głęboki oddech
oddech Kussmaula – głęboki oddech
wywołany kwasicą metaboliczną;
wywołany kwasicą metaboliczną;
hiperwentylacja celem eliminacji nadmiaru
hiperwentylacja celem eliminacji nadmiaru
CO2
CO2
oddech Cheyna-Stokesa - oddech
oddech Cheyna-Stokesa - oddech
sinusidalny, wywołany zmniejszeniem
sinusidalny, wywołany zmniejszeniem
wrażliwości ośrodka w rdzeniu na PaCO2
wrażliwości ośrodka w rdzeniu na PaCO2
oddech Biota (tzw. bezładny) - oddech o
oddech Biota (tzw. bezładny) - oddech o
różnej częstotliwości z okresami bezdechu;
różnej częstotliwości z okresami bezdechu;
w uszkodzeniu ośrodka oddechowego
w uszkodzeniu ośrodka oddechowego
tachypnoe (zwiększ. częst. oddych.) - każda
tachypnoe (zwiększ. częst. oddych.) - każda
ch. płuc lub opłucnej,gorączka, ból, lęk
ch. płuc lub opłucnej,gorączka, ból, lęk
Badanie palpacyjne
badanie rozszerzalności klatki
badanie rozszerzalności klatki
piersiowej,
piersiowej,
toru oddychania
toru oddychania
drżenia głosowego (pacjent mówi
drżenia głosowego (pacjent mówi
„44”),
„44”),
ruchomość dolnej granicy płuc >3
ruchomość dolnej granicy płuc >3
cm.
cm.
Drżenie głosowe
Prawidłowe
Prawidłowe
wzmożone (np. zwłóknienie, zap. płuc)
wzmożone (np. zwłóknienie, zap. płuc)
obniżone (np. rozedma, odma, niedodma, zrosty,
obniżone (np. rozedma, odma, niedodma, zrosty,
płyn w jamie opłucnej)
płyn w jamie opłucnej)
zniesione (drżenie znosi w ogóle płyn w opłucnej
zniesione (drżenie znosi w ogóle płyn w opłucnej
lub bardzo gruba warstwa tkanki podskórnej).
lub bardzo gruba warstwa tkanki podskórnej).
Miejsce, w którym drżenie znika odpowiada
Miejsce, w którym drżenie znika odpowiada
ustawieniu przepony: wysokie - sugeruje płyn w
ustawieniu przepony: wysokie - sugeruje płyn w
jamie opłucnej, niedowład przepony lub
jamie opłucnej, niedowład przepony lub
niedodmę płuca (zapadnięcie się po jednej
niedodmę płuca (zapadnięcie się po jednej
stronie).
stronie).
Opukiwanie
porównawcze (czy z obu stron taki sam odgłos)
porównawcze (czy z obu stron taki sam odgłos)
topograficzne ( wyznaczanie granicy dolnej płuc
topograficzne ( wyznaczanie granicy dolnej płuc
w liniach: przymostkowej, środkowoobojczykowej,
w liniach: przymostkowej, środkowoobojczykowej,
pachowej środkowej, łopatkowej:
pachowej środkowej, łopatkowej:
PP: V,VI,VII,X, ;
PP: V,VI,VII,X, ;
PL: IV,VI,IX,X, ).
PL: IV,VI,IX,X, ).
Porównawczo - w celu wykazania symetryczności
Porównawczo - w celu wykazania symetryczności
odgłosu opukowego, topograficznie – w celu
odgłosu opukowego, topograficznie – w celu
określenia granic płuc.
określenia granic płuc.
Na plecach opukujemy każdą przestrzeń
Na plecach opukujemy każdą przestrzeń
międzyżebrową, z przodu ukośnie od góry na dół,
międzyżebrową, z przodu ukośnie od góry na dół,
wraz z dołkami nadobojczykowymi, co druga
wraz z dołkami nadobojczykowymi, co druga
przestrzeń.
przestrzeń.
Odgłos opukowy
bębenkowy - rozedma, odma opłucnowa
bębenkowy - rozedma, odma opłucnowa
nadmiernie jawny - rozedma
nadmiernie jawny - rozedma
jawny
– długi, głośny, o niskim
– długi, głośny, o niskim
brzmieniu
brzmieniu
przytłumiony - wysiękowe zap.
przytłumiony - wysiękowe zap.
osierdzia tłumi odgłos z dolnego płat
osierdzia tłumi odgłos z dolnego płat
płuca lewego, wysiękowe zap. opłucnej
płuca lewego, wysiękowe zap. opłucnej
stłumiony - zwłóknienie opłucnej,zrosty;
stłumiony - zwłóknienie opłucnej,zrosty;
płyn w jamie
płyn w jamie
Osłuchiwanie
Osłuchiwanie
charakter szmeru pęcherzykowego, czy są szmery dodatkowe
charakter szmeru pęcherzykowego, czy są szmery dodatkowe
szmer oskrzelowy
szmer oskrzelowy
( chuchający „h”; słyszany nad tchawicą i
( chuchający „h”; słyszany nad tchawicą i
dużymi oskrzelami, są dwa rodzaje):
dużymi oskrzelami, są dwa rodzaje):
- fizjologiczny: tchawica i duże oskrzela
- fizjologiczny: tchawica i duże oskrzela
- patologiczny: gdy słyszymy w innym miejscu niż
- patologiczny: gdy słyszymy w innym miejscu niż
normalnie, np. w jamie pogruźliczej, obszarze niedodmy;
normalnie, np. w jamie pogruźliczej, obszarze niedodmy;
szmer pęcherzykowy
szmer pęcherzykowy
( powstaje na przestrzeni całych dróg
( powstaje na przestrzeni całych dróg
oddechowych, od pęcherzyków do drobnych oskrzeli):
oddechowych, od pęcherzyków do drobnych oskrzeli):
szorstki - stany zapalne oskrzeli, wysięki
szorstki - stany zapalne oskrzeli, wysięki
zaostrzony – choroby gorączkowe = przyspieszone i
zaostrzony – choroby gorączkowe = przyspieszone i
pogłębione ruchy oddechowe, zap. oskrzeli o niewielkim
pogłębione ruchy oddechowe, zap. oskrzeli o niewielkim
zwężeniu światła
zwężeniu światła
prawidłowy
prawidłowy
– ssące „ff”; wydech krótki, dobrze słyszalny w
– ssące „ff”; wydech krótki, dobrze słyszalny w
czasie wdechu
czasie wdechu
osłabiony - zap. pęcherzyków, płyn w jamie, niedodma,
osłabiony - zap. pęcherzyków, płyn w jamie, niedodma,
stany przebiegające ze zmniejszeniem ruchomości klatki
stany przebiegające ze zmniejszeniem ruchomości klatki
zniesiony – znaczne zwężenie oskrzeli, ciało obce, gęsty śluz
zniesiony – znaczne zwężenie oskrzeli, ciało obce, gęsty śluz
z wydłużonym wydechem - rozedma płuc, dychawica
z wydłużonym wydechem - rozedma płuc, dychawica
oskrzelowa, inne stany powodujące duszność
oskrzelowa, inne stany powodujące duszność
Szmery dodatkowe
trzeszczenia
- powstają, gdy płyn znajduje się w pęcherzykach płucnych
- powstają, gdy płyn znajduje się w pęcherzykach płucnych
np. w zapaleniu płuc, obrzęku płuc, gruźlicy, zawale płuca, niewydolności
np. w zapaleniu płuc, obrzęku płuc, gruźlicy, zawale płuca, niewydolności
krążenia, włóknieniu pęcherzyków, rozstrzeniach oskrzeli, suchym zap.
krążenia, włóknieniu pęcherzyków, rozstrzeniach oskrzeli, suchym zap.
opłucnej; słychać je tylko na szczycie wdechu. Fizjologicznie mogą
opłucnej; słychać je tylko na szczycie wdechu. Fizjologicznie mogą
powstać, gdy pacjent długo leży; przechodzą po kilku głębszych wdechach.
powstać, gdy pacjent długo leży; przechodzą po kilku głębszych wdechach.
rzężenia
rzężenia
- powstają w oskrzelach:
- powstają w oskrzelach:
suche
suche
:
:
świsty
świsty
(zapalenie oskrzelików, astma),
(zapalenie oskrzelików, astma),
furczenia
furczenia
(ciało obce, guz oskrzela, przekrwienie bierne płuc,
(ciało obce, guz oskrzela, przekrwienie bierne płuc,
obrzęk płuc)
obrzęk płuc)
wilgotne
wilgotne
: występują na całym wdechu; są 3 rodzaje: drobno-, średnio- i
: występują na całym wdechu; są 3 rodzaje: drobno-, średnio- i
grubobańkowe. Powstają, gdy płyn jest w oskrzelu (przesięk lub
grubobańkowe. Powstają, gdy płyn jest w oskrzelu (przesięk lub
wysięk), zależą od średnicy zalanego oskrzela, drobne słychać na
wysięk), zależą od średnicy zalanego oskrzela, drobne słychać na
szczycie wdechu i na początku wydechu i trudno odróżnić od
szczycie wdechu i na początku wydechu i trudno odróżnić od
trzeszczenia pęcherzyków, przyczyną może być: nieżyt oskrzeli,
trzeszczenia pęcherzyków, przyczyną może być: nieżyt oskrzeli,
gruźlica, ropień, zgorzel, zawał, obrzęk, krwotok.
gruźlica, ropień, zgorzel, zawał, obrzęk, krwotok.
tarcie opłucnej
tarcie opłucnej
– „chodzenie po śniegu”; słyszalne podczas całego oddechu
– „chodzenie po śniegu”; słyszalne podczas całego oddechu
(i wdechu, i wydechu)
(i wdechu, i wydechu)
Interperetacja badania
gazometrycznego
pH 7,35-7,45
pH 7,35-7,45
PaO2 80-100 mmHg
PaO2 80-100 mmHg
PaCO2 35-45 mmHg
PaCO2 35-45 mmHg
HCO3 22-26 mmol/l
HCO3 22-26 mmol/l
BE (nadmiar/niedobór zasad) -2 do
BE (nadmiar/niedobór zasad) -2 do
+2
+2
Proste zaburzenia kwasowo-
zasadowe niewyrównane
p
p
H
H
PaCO
PaCO
2
2
HCO
HCO
3
3
Kwasica oddechowa
Kwasica oddechowa
↓
↓
↑
↑
N
N
Zasadowica
Zasadowica
oddechowa
oddechowa
↑
↑
↓
↓
N
N
Kwasica
Kwasica
metaboliczna
metaboliczna
↓
↓
N
N
↓
↓
Zasadowica
Zasadowica
metaboliczna
metaboliczna
↑
↑
N
N
↑
↑
Proste zaburzenia kwasowo-
zasadowe wyrównane
p
p
H
H
PaCO
PaCO
2
2
HCO
HCO
3
3
Kwasica oddechowa
Kwasica oddechowa
N
N
↑
↑
↑
↑
Zasadowica
Zasadowica
oddechowa
oddechowa
N
N
↓
↓
↓
↓
Kwasica
Kwasica
metaboliczna
metaboliczna
N
N
↓
↓
↓
↓
Zasadowica
Zasadowica
metaboliczna
metaboliczna
N
N
↑
↑
↑
↑
Niewydolność oddechowa
Stan, w którym wymiana tlenu i
Stan, w którym wymiana tlenu i
dwutlenku węgla nie zaspokaja
dwutlenku węgla nie zaspokaja
potrzeb organizmu pomimo
potrzeb organizmu pomimo
zwiększone pracy oddechowej
zwiększone pracy oddechowej
Zwykle poprzedzona stopniowym
Zwykle poprzedzona stopniowym
pogarszaniem funkcji oddechowych
pogarszaniem funkcji oddechowych
Wzrost pracy mięśni oddechowych
Wzrost pracy mięśni oddechowych
Hipoksja
Hipoksja
Hiperkapnia
Hiperkapnia
Rodzaje niewydolności
oddechowej
Typ I – niewydolność
Typ I – niewydolność
częściowa z hipoksemią
częściowa z hipoksemią
– niewystarczająca
– niewystarczająca
wymiana gazowa
wymiana gazowa
Zapalenie płuc
Zapalenie płuc
Odma
Odma
Astma
Astma
Ostra niewydolność
Ostra niewydolność
oddechowa
oddechowa
Zwłóknienie
Zwłóknienie
pęcherzyków
pęcherzyków
płucnych
płucnych
Typ II – niewydolność
Typ II – niewydolność
całkowita z hipoksemia i
całkowita z hipoksemia i
hiperkapnią –
hiperkapnią –
niewystarczająca
niewystarczająca
wentylacja
wentylacja
Zaburzenia nerwowo-
Zaburzenia nerwowo-
mięśniowe - zanik
mięśniowe - zanik
mięśni, GBS
mięśni, GBS
Choroby płuc – astma
Choroby płuc – astma
Zatrucia lekami –
Zatrucia lekami –
depresja oddechowa
depresja oddechowa
Objawy kliniczne
Przyspieszenie oddychania – centralna
Przyspieszenie oddychania – centralna
stymulacja ośrodka oddechowego w
stymulacja ośrodka oddechowego w
rdzeniu przedłużonym
rdzeniu przedłużonym
Hipoksja
Hipoksja
Hiperkapnia
Hiperkapnia
Kwasica metabloiczna
Kwasica metabloiczna
Ból
Ból
Uszkodzenie OUN
Uszkodzenie OUN
Prawidłowa częstość
oddechów
Wiek
Wiek
Częstość/min
Częstość/min
Noworodek
Noworodek
30-60
30-60
Niemowlę 1-6 m.ż
Niemowlę 1-6 m.ż
30-40
30-40
Niemowlę 6-12 m.ż
Niemowlę 6-12 m.ż
24-30
24-30
1-4 lata
1-4 lata
20-30
20-30
4-6 lat
4-6 lat
20-25
20-25
6-12 lat
6-12 lat
16-20
16-20
> 12 lat
> 12 lat
12-16
12-16
Objawy kliniczne
Użycie dodatkowych mięśni oddechowych
Użycie dodatkowych mięśni oddechowych
– zaciągania przestrzeni:
– zaciągania przestrzeni:
Międzyżebrowych
Międzyżebrowych
Podżebrowych
Podżebrowych
Nadobojczykowych
Nadobojczykowych
Falowanie skrzydełek nosa
Falowanie skrzydełek nosa
stękający dźwięk pod koniec fazy wydechu
stękający dźwięk pod koniec fazy wydechu
- zamknięcie głośni pod koniec wydechu –
- zamknięcie głośni pod koniec wydechu –
dodatnie ciśnienie końcowowydechowe
dodatnie ciśnienie końcowowydechowe
Objawy kliniczne – c.d.
Pozycja ciała – kompensacja anatomiczna
Pozycja ciała – kompensacja anatomiczna
najbardziej odpowiednia w danym stanie
najbardziej odpowiednia w danym stanie
chorobowym
chorobowym
Świst krtaniowy – pozycja wyprostowana z
Świst krtaniowy – pozycja wyprostowana z
pochyleniem do przodu i wysunięciem żuchwy
pochyleniem do przodu i wysunięciem żuchwy
Upośledzenie przepływu w górnych drogach
Upośledzenie przepływu w górnych drogach
oddechowych - oddychanie przez otwarte
oddechowych - oddychanie przez otwarte
usta
usta
Orthopnoe – pozycja siedząca z pochyleniem
Orthopnoe – pozycja siedząca z pochyleniem
do przodu i podparciem rąk o podłoże –
do przodu i podparciem rąk o podłoże –
duszność wydechowa
duszność wydechowa
Objawy kliniczne – c.d.
Pulsus paradoxus – zwiększony
Pulsus paradoxus – zwiększony
powrót żylny i zmniejszony rzut
powrót żylny i zmniejszony rzut
lewej komory w wyniku ujemnego
lewej komory w wyniku ujemnego
ciśnienia w klatce piersiowej
ciśnienia w klatce piersiowej
Sinica – centralna
Sinica – centralna
Niepokój, drażliwość,
Niepokój, drażliwość,
niechęć do podejmowania wysiłku
niechęć do podejmowania wysiłku
związanego z karmieniem
związanego z karmieniem
Badanie przedmiotowe
Ocena stanu świadomości –
Ocena stanu świadomości –
pobudzenie/niepokój senność/letarg
pobudzenie/niepokój senność/letarg
Częstość rytmu oddechowego - tachypnoe
Częstość rytmu oddechowego - tachypnoe
Zaciąganie klatki piersiowej
Zaciąganie klatki piersiowej
Stridor – patologia górnych dróg
Stridor – patologia górnych dróg
oddechowych
oddechowych
Świsty - patologia dolnych dróg
Świsty - patologia dolnych dróg
oddechowych
oddechowych
Patologiczne szmery oddechowe
Patologiczne szmery oddechowe
W miarę postępu niewydolności i
W miarę postępu niewydolności i
narastanie hipoksemii
narastanie hipoksemii
Ściszenie szmerów oddechowych
Ściszenie szmerów oddechowych
Zmniejszenie częstości
Zmniejszenie częstości
oddechów
oddechów
Bradykardia
Bradykardia
Badania laboratoryjne
Pomiar wysycenia hemoglobiny
Pomiar wysycenia hemoglobiny
krwi – pulsoksymetr
krwi – pulsoksymetr
Badanie gazometryczne – przy
Badanie gazometryczne – przy
tlenoterapii biernej
tlenoterapii biernej
pO2< 60 mmHg
pO2< 60 mmHg
pCO2> 60 mmHg
pCO2> 60 mmHg
Ogólne zasady leczenia
Tlenoterapia – zawsze nawilżonym
Tlenoterapia – zawsze nawilżonym
tlenem
tlenem
Maska
Maska
Wąsy
Wąsy
Namiot tlenowy
Namiot tlenowy
Lekkie i umiarkowane
zaburzenia oddechowe
Tlenoterapia
Tlenoterapia
Wygodna pozycja
Wygodna pozycja
Spokojna i bezpieczna atmosfera
Spokojna i bezpieczna atmosfera
Unikanie szkodliwych bodźców
Unikanie szkodliwych bodźców
Podtrzymywanie odpowiednie
Podtrzymywanie odpowiednie
temperatury i nawodnienia dziecka
temperatury i nawodnienia dziecka
Ocena głębokości zaburzeń
Ocena głębokości zaburzeń
oddechowych
oddechowych
Rozpoznanie objawów
niewydolności oddechowej
Obniżony poziom świadomości
Obniżony poziom świadomości
Postępujące zmęczenie
Postępujące zmęczenie
Zwiększony wysiłek oddechowy i częstość oddechu
Zwiększony wysiłek oddechowy i częstość oddechu
Zmienione zabarwienie powłok – sinicze, szare
Zmienione zabarwienie powłok – sinicze, szare
Potliwośc, zaciąganie klatki piersiowej, stękanie i
Potliwośc, zaciąganie klatki piersiowej, stękanie i
falowanie skrzydełek nosa
falowanie skrzydełek nosa
Zmniejszony przepływ powietrza przy
Zmniejszony przepływ powietrza przy
osłuchiwaniu
osłuchiwaniu
Hipowentylacja lub bezdech
Hipowentylacja lub bezdech
Kwasica, hiperkapnia lub hipoksemia
Kwasica, hiperkapnia lub hipoksemia
Wskazania do wentylacji
mechanicznej
Postępujące osłabienie mięśni
Postępujące osłabienie mięśni
oddechowych
oddechowych
Zmniejszenie pO2 lub wzrost
Zmniejszenie pO2 lub wzrost
pCO2 pomimo intensywnego
pCO2 pomimo intensywnego
leczenia
leczenia
Uwzględniamy stan kliniczny
Uwzględniamy stan kliniczny
dziecka
dziecka
Zapewnienie drożności
dróg oddechowych
Trudniejsze niż u dorosłych
Trudniejsze niż u dorosłych
Uniesienie żuchwy
Uniesienie żuchwy
Najwęższe miejsce – okolica
Najwęższe miejsce – okolica
podgłośniowa
podgłośniowa
Zastosowanie rurki ustno-
Zastosowanie rurki ustno-
gardłowej lub nosowo-gardłowej
gardłowej lub nosowo-gardłowej
Pozycja „wąchania”
Pozycja „wąchania”
Wentylacja płuc
Worek samorozprężalny z
Worek samorozprężalny z
zastawką i maską twarzową
zastawką i maską twarzową
Rezerwuar tlenu
Rezerwuar tlenu
Zapobieganie rozstrzeni żołądka
Zapobieganie rozstrzeni żołądka
rękoczyn Sellicka
rękoczyn Sellicka
Wentylacja przez 3-5 min 100%
Wentylacja przez 3-5 min 100%
tlenem
tlenem
Zaawansowane metody
udrażniania
Intubacja dotchawicza – dobranie
Intubacja dotchawicza – dobranie
właściwego rozmiaru rurki i
właściwego rozmiaru rurki i
prawidłowe jej umieszczenie
prawidłowe jej umieszczenie
Symetryczne ruchy klatki
Symetryczne ruchy klatki
piersiowej
piersiowej
Badania kapnograficzne
Badania kapnograficzne
Zdjęcie rtg klatki piersiowej
Zdjęcie rtg klatki piersiowej
Wentylacja mechaniczna
Wentylacja sterowana ciśnieniem
Wentylacja sterowana ciśnieniem
Przepływ gazów zatrzymany w
Przepływ gazów zatrzymany w
chwili osiągnięcia w układzie
chwili osiągnięcia w układzie
oddechowym zaprogramowanego
oddechowym zaprogramowanego
ciśnienia
ciśnienia
Wentylacja sterowana objętością
Wentylacja sterowana objętością
Ściśle określona objętość gazów
Ściśle określona objętość gazów
wtłaczana podczas każdego wdechu
wtłaczana podczas każdego wdechu
Choroby górnych dróg
oddechowych
Stridor
Stridor
– upośledzenie przepływu
– upośledzenie przepływu
powietrza w górnych drogach
powietrza w górnych drogach
oddechowych – powietrze przeciska
oddechowych – powietrze przeciska
się podczas wdechu przez zwężone
się podczas wdechu przez zwężone
światło dróg oddechowych
światło dróg oddechowych
Zapalenie krtani
Zapalenie krtani
Zapalenie nagłośni
Zapalenie nagłośni
Ciało obce
Ciało obce
Zapalenie nagłośni
Najczęściej dzieci 2-5 r.ż.
Najczęściej dzieci 2-5 r.ż.
Patogen: Hemophilus influenzae
Patogen: Hemophilus influenzae
Ostry początek z gorączką
Ostry początek z gorączką
Ból gardła
Ból gardła
trudności w połykaniu
trudności w połykaniu
Postępujące zaburzenia oddechowe
Postępujące zaburzenia oddechowe
Głos stłumiony
Głos stłumiony
Obfity slinotok
Obfity slinotok
Zapalenie nagłośni -
postępowanie
Unikać drażnienia dziecka
Unikać drażnienia dziecka
Tlenoterapia
Tlenoterapia
Dowolna pozycja pacjenta
Dowolna pozycja pacjenta
Sprzęt do wentylacji mechanicznej –
Sprzęt do wentylacji mechanicznej –
gotowość do intubacji
gotowość do intubacji
Antybiotyki
Antybiotyki
Sedacja
Sedacja
OIOM
OIOM
Podgłośniowe zapalenie
krtani
90% przypadków świstu wdechowego z
90% przypadków świstu wdechowego z
gorączką
gorączką
Wirusy: RS, grypa, paragrypa
Wirusy: RS, grypa, paragrypa
Sezonowe nasilenie: zima
Sezonowe nasilenie: zima
Dzieci 1-3 lata
Dzieci 1-3 lata
Kilka dni nieswoistych objawów zakażenia
Kilka dni nieswoistych objawów zakażenia
górnych dróg oddechowych
górnych dróg oddechowych
Charakterystyczny metaliczny lub
Charakterystyczny metaliczny lub
szczekający kaszel
szczekający kaszel
Świst wdechowy
Świst wdechowy
Podgłośniowe zapalenie
krtani - postępowanie
Postać łagodna – leczenie
Postać łagodna – leczenie
ambulatoryjne
ambulatoryjne
Zawsze kontrola w ciągu 24 godzin
Zawsze kontrola w ciągu 24 godzin
Chłodny, nawilżony tlen
Chłodny, nawilżony tlen
Cięższy przebieg – hospitalizacja
Cięższy przebieg – hospitalizacja
Tlenoterapia
Tlenoterapia
Adrenalina w inhalacji
Adrenalina w inhalacji
Kortykosteroidy
Kortykosteroidy
Aspiracja ciała obcego
Dzieci poniżej 5 r.ż
Dzieci poniżej 5 r.ż
Pokarmy: orzeszki ziemne, twarde
Pokarmy: orzeszki ziemne, twarde
cukierki,
cukierki,
Przedmioty codziennego użytku:
Przedmioty codziennego użytku:
baterie, monety, pionki do gry
baterie, monety, pionki do gry
Nagły początek objawów bez gorączki
Nagły początek objawów bez gorączki
Wywiad w kierunku krztuszenia się
Wywiad w kierunku krztuszenia się
lub dławienia często negatywny
lub dławienia często negatywny
Postępowanie
Ostra całkowita niedrożność
Ostra całkowita niedrożność
< 1 r.ż – 5 uderzeń w plecy,
< 1 r.ż – 5 uderzeń w plecy,
uciśnięcia klatki piersiowej
uciśnięcia klatki piersiowej
> 1 r.ż – rekoczyn Heimlicha
> 1 r.ż – rekoczyn Heimlicha
Próba usunięcia ciała obcego
Próba usunięcia ciała obcego
kleszczykami Magilla podczas
kleszczykami Magilla podczas
laryngoskopii
laryngoskopii
Bronchoskopia
Bronchoskopia
Postępowanie
Niecałkowita niedrożność –
Niecałkowita niedrożność –
obecna fonacja i kaszel
obecna fonacja i kaszel
Zapewnić dopływ tlenu
Zapewnić dopływ tlenu
Przyjęcie wygodnej pozycji
Przyjęcie wygodnej pozycji
Przygotować salę zabiegową do
Przygotować salę zabiegową do
bezpośredniego badania dróg
bezpośredniego badania dróg
oddechowych
oddechowych
Choroby dolnych dróg
oddechowych
Astma oskrzelowa
Astma oskrzelowa
Zapalenie
Zapalenie
oskrzelików
oskrzelików
Zapalenie płuc
Zapalenie płuc
Mukowiscydoza
Mukowiscydoza
Rozstrzenie
Rozstrzenie
oskrzeli
oskrzeli
Grużlica
Grużlica
Astma oskrzelowa
Napadowa odwracalna,
Napadowa odwracalna,
obturacyjna choroba
obturacyjna choroba
dróg oddechowych
dróg oddechowych
Patofizjologia:
Patofizjologia:
Wzmożona
Wzmożona
reaktywność oskrzeli
reaktywność oskrzeli
Stan zapalny
Stan zapalny
Wytwarzanie śluzu
Wytwarzanie śluzu
Obrzęk
Obrzęk
podśluzówkowy
podśluzówkowy
Obraz kliniczny
Rodzinne występowanie astmy, atopii,
Rodzinne występowanie astmy, atopii,
chorób alergicznych
chorób alergicznych
Wywiad:
Wywiad:
Niedawna infekcja dróg oddechowych,
Niedawna infekcja dróg oddechowych,
Określenie stopnia ciężkości napadu
Określenie stopnia ciężkości napadu
Okoliczności poprzedzające
Okoliczności poprzedzające
Opis poprzednich napadów
Opis poprzednich napadów
Leki
Leki
Czas trwania objawów
Czas trwania objawów
Badanie przedmiotowe
Przytomność pacjenta
Przytomność pacjenta
Nasilenie niepokoju
Nasilenie niepokoju
Stan nawodnienia
Stan nawodnienia
Ogólny stan zdrowia
Ogólny stan zdrowia
Przyjmowana pozycja
Przyjmowana pozycja
Zdolność do nawiązania kontaktu
Zdolność do nawiązania kontaktu
słownego
słownego
Obecność sinicy
Obecność sinicy
Diagnostyka różnicowa
Zapalenie oskrzelików
Zapalenie oskrzelików
Aspiracja ciała obcego
Aspiracja ciała obcego
Niedobory odporności
Niedobory odporności
Zespół nieruchomych rzęsek
Zespół nieruchomych rzęsek
Dysplazja oskrzelowo-płucna
Dysplazja oskrzelowo-płucna
Mukowiscydoza
Mukowiscydoza
Zapalenie płuc
Zapalenie płuc
Anafilaksja
Anafilaksja
Pierścienie naczyniowe
Pierścienie naczyniowe
Guzy środpiersia
Guzy środpiersia
Zachłyśnięcie
Zachłyśnięcie
Wrodzone wady serca
Wrodzone wady serca
Badania diagnostyczne
Rtg klatki piersiowej
Rtg klatki piersiowej
Spirometria
Spirometria
Pulsoksymetria
Pulsoksymetria
Gazometria
Gazometria
Leczenie
Tlenoterapia
Tlenoterapia
Beta-mimetyki wziewne
Beta-mimetyki wziewne
salbutamol 10-15 ug/kg/dawke
salbutamol 10-15 ug/kg/dawke
Glikokortykosteroidy – i.v.
Glikokortykosteroidy – i.v.
Leki antycholinergiczne – bromek
Leki antycholinergiczne – bromek
ipratropium - tylko razem z SABA
ipratropium - tylko razem z SABA
Metyloksantyny - teofilina/aminofilina -
Metyloksantyny - teofilina/aminofilina -
Leki przeciwskazane w
napadzie astmy
Leki przeciwhistaminowe
Leki przeciwhistaminowe
Pochodne kwasu
Pochodne kwasu
acetylosalicylowego
acetylosalicylowego
morfina
morfina
Wskazania do intubacji
Zaburzenia świadomości
Zaburzenia świadomości
Bezdech
Bezdech
Wyczerpanie
Wyczerpanie
pCO2 wzrastające pomimo
pCO2 wzrastające pomimo
leczenia
leczenia
Po2 < 60 mmHg
Po2 < 60 mmHg
pH < 7,2
pH < 7,2
Zapalenie oskrzelików
Najczęściej dotyczy dzieci do 2 r.ż
Najczęściej dotyczy dzieci do 2 r.ż
Patogeny - wirusy:
Patogeny - wirusy:
RSV,
RSV,
grypy,
grypy,
paragrypy,
paragrypy,
adenowirusy,
adenowirusy,
rhinowirusy
rhinowirusy
Patomechanizm
Stan zapalny nabłonka oskrzelików
Stan zapalny nabłonka oskrzelików
prowadzący do martwicy złuszczania
prowadzący do martwicy złuszczania
komórek i zamknięcia światła oskrzelików
komórek i zamknięcia światła oskrzelików
Zwiększone wydzielanie śluzu i obrzęk
Zwiększone wydzielanie śluzu i obrzęk
Nierównomierna obturacja – zaburzenia
Nierównomierna obturacja – zaburzenia
stosunku wentylacji do perfuzji
stosunku wentylacji do perfuzji
Hipoksja
Hipoksja
Kompensacyjna hiperwentylacja
Kompensacyjna hiperwentylacja
hiperkapnia
hiperkapnia
Objawy kliniczne
Zazwyczaj poprzedzone zakażeniem
Zazwyczaj poprzedzone zakażeniem
górnych dróg oddechowych
górnych dróg oddechowych
Hiperwentylacja – tachypnoe
Hiperwentylacja – tachypnoe
Duszność – udział dodatkowych mięśni
Duszność – udział dodatkowych mięśni
oddechowych
oddechowych
Płytki oddech – rozdęcie płuc przez
Płytki oddech – rozdęcie płuc przez
uwięzione powietrze
uwięzione powietrze
Świszczący oddech
Świszczący oddech
Wydłużony wydech i rżężenia
Wydłużony wydech i rżężenia
Bezdechy
Bezdechy
Badania laboratoryjne i
radiologiczne
Rtg klatki piersiowej – rozdęcie
Rtg klatki piersiowej – rozdęcie
płuc, wzmożony rysunek
płuc, wzmożony rysunek
oskrzelowy, obszary niedodmy
oskrzelowy, obszary niedodmy
Odczyny zapalne w normie
Odczyny zapalne w normie
Hipoksja
Hipoksja
obniżona saturacja
obniżona saturacja
hiperkapnia
hiperkapnia
Leczenie
Tlenoterapia
Tlenoterapia
Nawadnianie
Nawadnianie
Leki rozszerzające oskrzela
Leki rozszerzające oskrzela
Glikokortykosteroidy
Glikokortykosteroidy
Rybawiryna wziewna – zakażenia
Rybawiryna wziewna – zakażenia
RSV – brak rejestracji w Polsce
RSV – brak rejestracji w Polsce
Zapalenie płuc
Stan zapalny tkanki płucnej najczęściej
Stan zapalny tkanki płucnej najczęściej
wywołany zakażeniem widocznym na
wywołany zakażeniem widocznym na
zdjęciu rtg w postaci nacieków
zdjęciu rtg w postaci nacieków
Etiologia:
Etiologia:
Wirusy: RSV, wirusy grypy, paragrypy,
Wirusy: RSV, wirusy grypy, paragrypy,
adenowirusy, CMV, EBV
adenowirusy, CMV, EBV
Bakterie: Streptococcus pneumoniae,
Bakterie: Streptococcus pneumoniae,
Staphylococcus aureus, Hemophilus
Staphylococcus aureus, Hemophilus
influenzae, Mycoplasma pneumoniae,
influenzae, Mycoplasma pneumoniae,
Patofizjologia
Droga zakażenia – kropelkowa
Droga zakażenia – kropelkowa
Często po infekcji wirusowej górnych
Często po infekcji wirusowej górnych
drog oddechowych
drog oddechowych
Rzadziej droga krwionośną
Rzadziej droga krwionośną
Ostra reakcja zapalna – wysięk,
Ostra reakcja zapalna – wysięk,
odkładanie włóknika i nacieki z
odkładanie włóknika i nacieki z
granulocytów wielojądrzastych i
granulocytów wielojądrzastych i
makrofagów w pęcherzykach
makrofagów w pęcherzykach
płucnych
płucnych
Obraz kliniczny
Objawy zależą od wieku pacjenta,
Objawy zależą od wieku pacjenta,
etiologii i ciężkości choroby
etiologii i ciężkości choroby
Dziecko starsze: gorączka, duszność,
Dziecko starsze: gorączka, duszność,
tachypnoe,
tachypnoe,
Noworodek: element zespołu septycznego
Noworodek: element zespołu septycznego
Niemowlę: gorączka, bezdech, gorsze
Niemowlę: gorączka, bezdech, gorsze
łaknienie, bóle brzucha, wymioty lub
łaknienie, bóle brzucha, wymioty lub
biegunka, hipotermia, sapka,
biegunka, hipotermia, sapka,
bradykardia, śpiączka, wstrząs
bradykardia, śpiączka, wstrząs
Badanie przedmiotowe
Tachypnoe
Tachypnoe
Umiejscowione rżężenia, świsty
Umiejscowione rżężenia, świsty
lub ściszenie szmeru
lub ściszenie szmeru
Duszność
Duszność
Wskazówki dotyczące etiologii
Wskazówki dotyczące etiologii
Badania radiologiczne
Rtg klatki piersiowej –
Rtg klatki piersiowej –
zagęszczenia zapalne
zagęszczenia zapalne
Wirusowe – rozsiane nacieki
Wirusowe – rozsiane nacieki
śródmiąższowe
śródmiąższowe
Bakteryjne – zagęszczenia
Bakteryjne – zagęszczenia
płatowe, bądź segmentowe
płatowe, bądź segmentowe
Powikłania: torbiele, wysięk
Powikłania: torbiele, wysięk
opłucnowy, odma opłucnowa
opłucnowy, odma opłucnowa
Badania laboratoryjne
Podwyższone wykładniki stanu
Podwyższone wykładniki stanu
zapalnego
zapalnego
WBC z „odmłodzeniem” rozmazu
WBC z „odmłodzeniem” rozmazu
OB., CRP
OB., CRP
Dodatnie posiewy krwi
Dodatnie posiewy krwi
Leczenie
Tlenoterapia
Tlenoterapia
Antybiotyki
Antybiotyki
Leczenie objawowe
Leczenie objawowe
Leczenie powikłań
Leczenie powikłań
Mukowiscydoza
zwłóknienie torbielowate,
mucoviscidosis,
cystic fibrosis, CF,
mucoviscoidosis, mucoviscidosis
wrodzona,
choroba ogólnoustrojowa o różnorodnej
ekspresji klinicznej.
W klasycznej (pełnoobjawowej) postaci
objawia się skłonnością do
, niewydolnością
zewnątrzwydzielniczą
,
oraz podwyższonym
stężeniem
.
Genetyka i dziedziczenie
Mukowiscydoza jest jedną z najczęstszych chorób
genetycznych u ludzi (średnio 1 na 2 500 żywych
urodzeń).
Dziedziczona jest w sposób
.
Przyczyną choroby jest
odpowiedzialnego za syntezę błonowego kanału
chlorkowego
(cystic fibrosis transmembrane
conductance regulator). Gen CFTR umiejscowiony
jest na długim ramieniu
.
Najczęstsza mutacja odpowiada za blisko 70%
przypadków choroby i oznaczana jest jako ΔF508;
uszkodzenie genu w tym miejscu prawdopodobnie
determinuje ciężki przebieg choroby
Objawy ze strony układu
oddechowego
U ponad 90% chorych występują objawy ze strony układu
oddechowego, takie jak:
przewlekły i napadowy
,
nawracające i przewlekłe
,
obturacyjne
,
,
i (lub)
,
zmiany w płucach widoczne w rtg: nawracająca
, rozdęcie i
,
polipy nosa,
przewlekłe
.
Objawy ze strony
przewodu pokarmowego
Objawy ze strony przewodu pokarmowego występują u około 75% chorych:
obfite, nieuformowane, cuchnące, tłuszczowe stolce od wczesnego
dzieciństwa;
powiększenie obwodu brzucha, niekiedy
;
(meconium ileus) jelit w okresie
noworodkowym, spowodowana czopem gęstej smółki zatykającym jelito
grube i jej ekwiwalenty:
, nawracające epizody
bólu brzucha z objawami niedrożności przepuszczającej określane jako
dystalna niedrożność jelit (DIOS, distal intestinal obstruction
syndrome);
może wystąpić (4-5% przypadków) wtórna
z powodu niedrożności kanalików żółciowych;
;
zaczopowanie przewodów ślinianek gęstą wydzieliną śluzową;
skręt jelita w okresie płodowym;
gęsty i lepki śluz blokuje przewody
, przyjmowane pokarmy nie
są odpowiednio trawione (stąd występowanie stolców tłuszczowych –
steatorrhoea) doprowadzając do objawów
;
nawracające
.
Inne objawy
.
u kobiet ze względu na wzrost gęstości
, co implikuje trudności w
przechodzeniu plemników w kierunku komórki jajowej;
u mężczyzn związana z
lub
spowodowaną niedrożnością i
,
określanym jako
(congenital bilateral aplasia of
vas deferens).
W wyniku zmian płucnych i zwiększonego oporu krążenia
płucnego może dojść do powstania
(cor
pulmonale);
,
po okresie noworodkowym,
,
nawracający obrzęk
.
Kryteria rozpoznania
mukowiscydozy
Podejrzenie
Podejrzenie
co najmniej jeden objaw kliniczny choroby
co najmniej jeden objaw kliniczny choroby
obciążający wywiad rodzinny
obciążający wywiad rodzinny
dodatni wynik badania przesiewowego.
dodatni wynik badania przesiewowego.
Potwierdzenie rozpoznania
Potwierdzenie rozpoznania
dodatni wynik testu potowego (Cl- >60 mmol/l
dodatni wynik testu potowego (Cl- >60 mmol/l
w co najmniej dwóch badaniach
w co najmniej dwóch badaniach
wykrycie mutacji w obu allelach
wykrycie mutacji w obu allelach
CFTR
CFTR
duża wartość przezbłonowej różnicy
duża wartość przezbłonowej różnicy
potencjałów.
potencjałów.
Wskazania do wykonania testu
potowego
przewlekły i napadowy
nawracające i przewlekłe zapalenie
nawracające i przewlekłe zapalenie
płuc, zapalenia oskrzelików,
płuc, zapalenia oskrzelików,
obturacyjne zapalenie oskrzeli
obturacyjne zapalenie oskrzeli
przewlekłe zakażenie
przewlekłe zakażenie
i (lub)
zmiany radiologiczne
zmiany radiologiczne
nawracająca
nawracająca
rozdęcie, rozstrzenie oskrzeli
rozdęcie, rozstrzenie oskrzeli
polipy nosa
polipy nosa
przewlekłe zapalenie zatok
przewlekłe zapalenie zatok
przynosowych
przynosowych
ekwiwalenty
ekwiwalenty
przedłużająca się
przedłużająca się
cuchnące, tłuszczowe, obfite stolce
cuchnące, tłuszczowe, obfite stolce
objawy zespołu złego wchłaniania
objawy zespołu złego wchłaniania
wypadanie odbytnicy
wypadanie odbytnicy
wątroby
skręt jelita w okresie płodowym
chory na mukowiscydozę w
rodzinie
niedobór masy ciała i wzrostu
słony pot
palce pałeczkowate
odwodnienie hiponatremiczne i
zasadowica hipochloremiczna o
niejasnej etiologii
nawracający obrzęk ślinianek
przyusznych
acrodermatitis enteropathica
hipoprotrombinemia po okresie
noworodkowym
inne objawy niedoboru witamin
rozpuszczalnych w tłuszczach
azoospermia lub oligospermia
Leczenie
Leczenie objawów ze strony układu
oddechowego:
antybiotykoterapia,
inhalacja beta-mimetykiem
fizykoterapia,
sport,
mukolityki,
rekombinowana
dezoksyrybonukleaza (dornaza
α, Pulmozyme) inhalacje
preparatu enzymatycznego
prowadzą do hydrolizy
endogennego DNA, uwalniającego
się z granulocytów w przebiegu
reakcji zapalnej; zmniejsza
lepkość wydzieliny oskrzelowej;
terapia tlenowa,
przeszczep płuc – przy
całkowitej niewydolności płuc
Leczenie objawów ze strony
Leczenie objawów ze strony
układu pokarmowego:
układu pokarmowego:
substytucja enzymatyczna,
substytucja enzymatyczna,
dieta wysokokaloryczna –
dieta wysokokaloryczna –
120-150% zapotrzebowania
120-150% zapotrzebowania
kalorycznego,
kalorycznego,
suplementacja witaminowa
suplementacja witaminowa
- ADEK
- ADEK
Gruźlica
powszechna i potencjalnie śmiertelna
choroba zakaźna, wywoływana przez prątka
gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis).
płuca (gruźlica płucna)
ośrodkowy układ nerwowy,
układ limfatyczny,
naczynia krwionośne,
układ kostno-stawowy,
moczowo-płciowy oraz
skórę.
Rozstrzenie oskrzeli
trwałe zmiany powstałe w następstwie uszkodzenia ściany oskrzela
trwałe zmiany powstałe w następstwie uszkodzenia ściany oskrzela
przez zmiany zapalne.
przez zmiany zapalne.
Patogeneza
Patogeneza
Zapaleni - doprowadza do niszczenia elementów sprężystych
Zapaleni - doprowadza do niszczenia elementów sprężystych
ściany i mięśniówki oskrzela.
ściany i mięśniówki oskrzela.
zmiany dookoła oskrzeli w postaci niedodmy (niezdolności
zmiany dookoła oskrzeli w postaci niedodmy (niezdolności
pęcherzyków płucnych do rozprężania się), zapadnięcia się
pęcherzyków płucnych do rozprężania się), zapadnięcia się
płuca, zwłóknienia dookoła oskrzela, zniszczenia tkanki płucnej.
płuca, zwłóknienia dookoła oskrzela, zniszczenia tkanki płucnej.
zaleganie w oskrzelach wydzieliny - sprzyja utrzymywaniu się
zaleganie w oskrzelach wydzieliny - sprzyja utrzymywaniu się
zakażenia i postępowi zmian chorobowych.
zakażenia i postępowi zmian chorobowych.
około połowa przypadków - rozstrzeniw oskrzeli w dzieciństwie - w
około połowa przypadków - rozstrzeniw oskrzeli w dzieciństwie - w
następstwie około oskrzelowych zapaleń płuc i zapaleń
następstwie około oskrzelowych zapaleń płuc i zapaleń
wirusowych.
wirusowych.
Rozstrzeniom oskrzeli zwykle towarzyszą zmiany naczyniowe –
Rozstrzeniom oskrzeli zwykle towarzyszą zmiany naczyniowe –
zanik drobnych naczyń, rozszerzeniu tętnic oskrzelowych; powstają
zanik drobnych naczyń, rozszerzeniu tętnic oskrzelowych; powstają
połączenia z rozgałęzieniami tętnic płucnych, powodując w nich
połączenia z rozgałęzieniami tętnic płucnych, powodując w nich
wzrost ciśnienia. Przeciek obciąża prawą komorę serca
wzrost ciśnienia. Przeciek obciąża prawą komorę serca
Rodzaje rozstrzeni
Walcowate
Walcowate
Wrzecionowate
Wrzecionowate
Workowate
Workowate
Wrodzone
Wrodzone
rozstrzenie w przebiegu niedodmy
rozstrzenie w przebiegu niedodmy
Objawy kliniczne
kaszel,
kaszel,
Wykrztuszanie obfitej ilości wydzieliny
Wykrztuszanie obfitej ilości wydzieliny
krwioplucie w następstwie zmian naczyniowych.
krwioplucie w następstwie zmian naczyniowych.
zaleganie wydzieliny - powód zapalenia oskrzeli i
zaleganie wydzieliny - powód zapalenia oskrzeli i
powtarzających się zapaleń płuc.
powtarzających się zapaleń płuc.
objawy duszności i niewydolności oddechowej
objawy duszności i niewydolności oddechowej
zależą od rozległości zmian i zniszczonej tkanki
zależą od rozległości zmian i zniszczonej tkanki
płucnej, stanu zapalnego oskrzeli oraz
płucnej, stanu zapalnego oskrzeli oraz
towarzyszącego nieraz stanu spastycznego
towarzyszącego nieraz stanu spastycznego
oskrzeli.
oskrzeli.
Rzężenia w dolnych partiach płuc - co zwykle
Rzężenia w dolnych partiach płuc - co zwykle
odpowiada wykrywanym rozstrzeniom.
odpowiada wykrywanym rozstrzeniom.
Badania diagnostyczne
Bronchoskopia
Bronchoskopia
HRCT – tomografia komputerowa
HRCT – tomografia komputerowa
o wysokiej rozdzielczości
o wysokiej rozdzielczości
Bronchografia – metoda
Bronchografia – metoda
historyczna
historyczna
Metody fizjoterapii w
schorzeniach układu
oddechowego
polega na systematycznym oczyszczaniu drzewa
polega na systematycznym oczyszczaniu drzewa
oskrzelowego z wydzieliny, która zalega w płucach
oskrzelowego z wydzieliny, która zalega w płucach
Usunięcie nadmiaru wydzieliny umożliwia lepsze
Usunięcie nadmiaru wydzieliny umożliwia lepsze
dotlenienie płuc i tym samym poprawę wydolności
dotlenienie płuc i tym samym poprawę wydolności
pacjenta, ale także zapobiega rozprzestrzenianiu
pacjenta, ale także zapobiega rozprzestrzenianiu
się infekcji.
się infekcji.
Wydzielina w płucach stanowi doskonałą pożywkę
Wydzielina w płucach stanowi doskonałą pożywkę
dla bakterii i jej zaleganie sprzyja rozwojowi
dla bakterii i jej zaleganie sprzyja rozwojowi
nawracających, zakażeń dolnych dróg
nawracających, zakażeń dolnych dróg
oddechowych.
oddechowych.
Zakażenia- odpowiedzialne za zniszczenia w
Zakażenia- odpowiedzialne za zniszczenia w
miąższu płuc i oskrzelach, co może doprowadzić
miąższu płuc i oskrzelach, co może doprowadzić
do niewydolności oddechowej.
do niewydolności oddechowej.
Metody oczyszczania dróg
oskrzelowych
Drenaż ułożeniowy
Drenaż ułożeniowy
Technika zmiennego ciśnienia
Technika zmiennego ciśnienia
wydechowego
wydechowego
Technika dodatniego ciśnienia
Technika dodatniego ciśnienia
wydechowego
wydechowego
Technika natężonego wydechu
Technika natężonego wydechu
Technika aktywnego cyklu
Technika aktywnego cyklu
oddechowego
oddechowego
Drenaż ułożeniowy
W Polsce nadal jest bardzo popularny i
powszechnie stosowany
93% dzieci i młodzieży oraz 62% chorych
dorosłych stosuje tę formę drenażu
Polega na układaniu pacjenta w takich pozycjach,
aby oskrzele drenujące dany segment płuca było
ustawione prostopadle do podłoża.
wydzielina siłą ciężkości może spłynąć z oskrzeli
drobnych do oskrzeli centralnych skąd będzie
wykrztuszona za pomocą kaszlu.
Teoretycznie, ile segmentów w płucu, tyle pozycji
drenażowych.
W praktyce stosuje się 6 podstawowych pozycji,
Pozycje drenażowe
1. w ułożeniu na brzuchu z głową skierowaną w dół.
1. w ułożeniu na brzuchu z głową skierowaną w dół.
Nachylenie tułowia w stosunku do podłoża wynosi 45 st.-
Nachylenie tułowia w stosunku do podłoża wynosi 45 st.-
płaty dolne obu płuc,
płaty dolne obu płuc,
2. w ułożeniu na boku lewym z głową skierowaną w dół.
2. w ułożeniu na boku lewym z głową skierowaną w dół.
Nachylenie tułowia w stosunku do podłoża wynosi 30st. -
Nachylenie tułowia w stosunku do podłoża wynosi 30st. -
płat środkowy prawy,
płat środkowy prawy,
3. w ułożeniu na boku prawym z rotacją tułowia do tyłu, z
3. w ułożeniu na boku prawym z rotacją tułowia do tyłu, z
głową skierowaną w dół. Nachylenie tułowia w stosunku do
głową skierowaną w dół. Nachylenie tułowia w stosunku do
podłoża wynosi 30st. - języczek płuca lewego,
podłoża wynosi 30st. - języczek płuca lewego,
4. w ułożeniu na plecach z głową skierowaną w dół.
4. w ułożeniu na plecach z głową skierowaną w dół.
Nachylenie tułowia w stosunku do podłoża wynosi 30st. -
Nachylenie tułowia w stosunku do podłoża wynosi 30st. -
segmenty podstawowe przednie obu płatów dolnych,
segmenty podstawowe przednie obu płatów dolnych,
5. w ułożeniu na wznak drenuje się segmenty przednie obu
5. w ułożeniu na wznak drenuje się segmenty przednie obu
płatów górnych,
płatów górnych,
6. w pozycji siedzącej z lekkim pochyleniem tułowia do
6. w pozycji siedzącej z lekkim pochyleniem tułowia do
przodu drenuje się segmenty tylne obu płatów górnych.
przodu drenuje się segmenty tylne obu płatów górnych.
Jeżeli stan chorego tego wymaga można stosować więcej niż 6
Jeżeli stan chorego tego wymaga można stosować więcej niż 6
podstawowych pozycji, natomiast błędem jest stosowanie
podstawowych pozycji, natomiast błędem jest stosowanie
mniejszej ich liczby. Tylko u niemowląt dopuszcza się
mniejszej ich liczby. Tylko u niemowląt dopuszcza się
wykonanie drenażu w 4 lub 5 pozycjach.
wykonanie drenażu w 4 lub 5 pozycjach.
Techniki wspomagające
drenaż
Celem technik wspomagających jest:
Celem technik wspomagających jest:
1)
1)
usprawnienie transportu zalegającej
usprawnienie transportu zalegającej
wydzieliny oskrzelowej,
wydzieliny oskrzelowej,
2)
2)
zmniejszenie pracy oddechowej przez
zmniejszenie pracy oddechowej przez
bierne wspieranie ruchu wydechowego,
bierne wspieranie ruchu wydechowego,
3)
3)
zmiana wzoru oddechowego poprzez
zmiana wzoru oddechowego poprzez
manualną pomoc kierunkową podczas
manualną pomoc kierunkową podczas
wdechu,
wdechu,
4)
4)
poprawa ruchomości klatki piersiowej.
poprawa ruchomości klatki piersiowej.
Techniki wspomagające
drenaż
Oklepywanie - ręką złożoną w formie łódki
Oklepywanie - ręką złożoną w formie łódki
Uciski - ostrożnie, ze względu na
Uciski - ostrożnie, ze względu na
możliwość wystąpienia niekontrolowanego
możliwość wystąpienia niekontrolowanego
wzrostu ciśnienia w klatce piersiowej
wzrostu ciśnienia w klatce piersiowej
Wstrząsanie - na ogół na dolnych partiach
Wstrząsanie - na ogół na dolnych partiach
klatki piersiowej, które są bardziej
klatki piersiowej, które są bardziej
elastyczne od górnych przez co łatwiej
elastyczne od górnych przez co łatwiej
poddają się wstrząsaniu
poddają się wstrząsaniu
Wibracje - za pomocą urządzeń
Wibracje - za pomocą urządzeń
mechanicznych wytwarzających
mechanicznych wytwarzających
odpowiednią częstotliwość drgań
odpowiednią częstotliwość drgań
Zasady obowiązujące przy
stosowaniu drenażu
ułożeniowego
odpowiednio długi czas wykonywania
odpowiednio długi czas wykonywania
drenażu – przeciętnie 20-30 minut.
drenażu – przeciętnie 20-30 minut.
Systematyczność - wykonywanie
Systematyczność - wykonywanie
codziennie, 2-3 razy w ciągu dnia
codziennie, 2-3 razy w ciągu dnia
odpowiednia siła oklepywania - zbyt
odpowiednia siła oklepywania - zbyt
mocne oklepywanie jest błędem
mocne oklepywanie jest błędem
Odpowiednia ilość wykonywanych
Odpowiednia ilość wykonywanych
pozycji drenażowych – zbyt mała ilość
pozycji drenażowych – zbyt mała ilość
prowadzi do nieskutecznej fizjoterapii
prowadzi do nieskutecznej fizjoterapii
Technika zmiennego
ciśnienia wydechowego
zastosowanie specjalnego urządzenia ułatwiającego
zastosowanie specjalnego urządzenia ułatwiającego
pacjentom samodzielne oczyszczanie oskrzeli z
pacjentom samodzielne oczyszczanie oskrzeli z
wydzieliny.
wydzieliny.
Składa się ono z ustnika, trzonu i stalowej kulki, która
Składa się ono z ustnika, trzonu i stalowej kulki, która
zamyka i otwiera wlot.
zamyka i otwiera wlot.
Podczas wydechu, drgania kulki wytwarzają ciśnienie w
Podczas wydechu, drgania kulki wytwarzają ciśnienie w
drogach oskrzelowych, które ułatwia, po wykonaniu 10-
drogach oskrzelowych, które ułatwia, po wykonaniu 10-
15 wydechów, odkrztuszenie wydzieliny.
15 wydechów, odkrztuszenie wydzieliny.
Czas trwania zabiegu wynosi 10-15 minut.
Czas trwania zabiegu wynosi 10-15 minut.
Pozycja pacjenta powinna być w miarę możliwości
Pozycja pacjenta powinna być w miarę możliwości
rozluźniona. Pacjent powinien siedzieć, najlepiej
rozluźniona. Pacjent powinien siedzieć, najlepiej
podpierając się łokciami o blat stołu.
podpierając się łokciami o blat stołu.
Istotne jest także umycie i wysuszenie urządzenia po
Istotne jest także umycie i wysuszenie urządzenia po
każdym zastosowaniu.
każdym zastosowaniu.
Technika podwyższonego
ciśnienia wydechowego
Pozwala na usunięcie wydzieliny z drobnych
Pozwala na usunięcie wydzieliny z drobnych
oskrzelików, które zwykle trudno oczyścić stosując
oskrzelików, które zwykle trudno oczyścić stosując
tradycyjne metody fizjoterapii (np. drenaż
tradycyjne metody fizjoterapii (np. drenaż
złożeniowy).
złożeniowy).
Pacjent zakłada tzw. maskę PEP - podczas wydechu
Pacjent zakłada tzw. maskę PEP - podczas wydechu
wytwarza opór powodujący wzrost ciśnienia w
wytwarza opór powodujący wzrost ciśnienia w
płucach.
płucach.
Pacjent pokonując ten opór udrażnia oskrzela,
Pacjent pokonując ten opór udrażnia oskrzela,
zapobiegając ich zapadaniu się.
zapobiegając ich zapadaniu się.
Pacjent oddycha przez maskę na siedząco, z
Pacjent oddycha przez maskę na siedząco, z
łokciami opartymi na stole.
łokciami opartymi na stole.
Maskę należy dokładnie przyłożyć do twarzy i po
Maskę należy dokładnie przyłożyć do twarzy i po
każdym zastosowaniu umyć i wysuszyć.
każdym zastosowaniu umyć i wysuszyć.
Technika natężonego
wydechu
Technika ta polega na wykonaniu 1-
Technika ta polega na wykonaniu 1-
2 głębokich wydechów przez
2 głębokich wydechów przez
otwarte usta z wypowiedzeniem
otwarte usta z wypowiedzeniem
głoski „H”.
głoski „H”.
Wydech powinien trwać
Wydech powinien trwać
odpowiednio długo.
odpowiednio długo.
U dzieci można zastosować rurkę o
U dzieci można zastosować rurkę o
średnicy ok. 3 cm, która wymusza
średnicy ok. 3 cm, która wymusza
szerokie otwarcie ust.
szerokie otwarcie ust.
Technika aktywnego cyklu
oddechowego
Polega na wykonywaniu
Polega na wykonywaniu
określonych czynności w
określonych czynności w
odpowiedniej kolejności, czyli
odpowiedniej kolejności, czyli
oklepywania klatki piersiowej,
oklepywania klatki piersiowej,
wstrząsania, oraz kontrolowanego
wstrząsania, oraz kontrolowanego
oddychania (technika natężonego
oddychania (technika natężonego
wydechu).
wydechu).
Kryteria doboru
odpowiedniej techniki
fizjoterapeutycznej
Przy wyborze odpowiedniej techniki należy
Przy wyborze odpowiedniej techniki należy
uwzględnić:
uwzględnić:
wiek chorego
wiek chorego
stan zaawansowania choroby
stan zaawansowania choroby
występowanie objawów nadreaktywności
występowanie objawów nadreaktywności
oskrzeli,
oskrzeli,
stopień motywacji chorego,
stopień motywacji chorego,
preferencje chorego odnośnie danej
preferencje chorego odnośnie danej
techniki.
techniki.
Wiek chorego
do 3. roku życia - bierne formy fizjoterapii
do 3. roku życia - bierne formy fizjoterapii
nie wymagające współpracy chorego
nie wymagające współpracy chorego
podczas drenażu.
podczas drenażu.
Po 3. roku życia bierne formy fizjoterapii
Po 3. roku życia bierne formy fizjoterapii
powinny być stopniowo zastępowane
powinny być stopniowo zastępowane
formami aktywnymi.
formami aktywnymi.
Po 10. roku życia wprowadza się
Po 10. roku życia wprowadza się
samodzielne techniki drenażowe.
samodzielne techniki drenażowe.
U chorych dorosłych powinny dominować
U chorych dorosłych powinny dominować
techniki do samodzielnego stosowania
techniki do samodzielnego stosowania
Techniki fizjoterapeutyczne
nadające się do stosowania we
wczesnym okresie niemowlęcym
drenaż ułożeniowy zawierający pozycje ułożenia głową
drenaż ułożeniowy zawierający pozycje ułożenia głową
w dół,
w dół,
zmodyfikowany drenaż ułożeniowy zawierający pozycje
zmodyfikowany drenaż ułożeniowy zawierający pozycje
ułożenia wysokiego
ułożenia wysokiego
techniki wspomagające drenaż: oklepywanie i wibracje
techniki wspomagające drenaż: oklepywanie i wibracje
klatki piersiowej,
klatki piersiowej,
pozycje ułożeniowe mające wpływ na zmianę wentylacji
pozycje ułożeniowe mające wpływ na zmianę wentylacji
w określonych częściach płuc,
w określonych częściach płuc,
pasywny drenaż autogeniczny
pasywny drenaż autogeniczny
technika przyspieszonego przepływu wydechowego,
technika przyspieszonego przepływu wydechowego,
oddychanie kontaktowe
oddychanie kontaktowe
techniki stymulujące kaszel.
techniki stymulujące kaszel.
Fizjoterapia stosowana u
dzieci po 3. roku życia
alternatywne metod fizjoterapii polegających na czynnej
alternatywne metod fizjoterapii polegających na czynnej
współpracy chorego
współpracy chorego
technika natężonego wydechu,
technika natężonego wydechu,
technika aktywnego cyklu oddechowego,
technika aktywnego cyklu oddechowego,
drenaż autogeniczny,
drenaż autogeniczny,
maskę PEP i inne.
maskę PEP i inne.
ćwiczenia wdechowo-wydechowych oraz ćwiczenia
ćwiczenia wdechowo-wydechowych oraz ćwiczenia
przedłużonego wydechu w formie zabawy.
przedłużonego wydechu w formie zabawy.
ćwiczenia wydechowe
ćwiczenia wydechowe
współpraca z osobą wykonującą drenaż
współpraca z osobą wykonującą drenaż
nauka techniki natężonego wydechu - wydechy
nauka techniki natężonego wydechu - wydechy
wykonywanych przez rurkę o średnicy ok. 3 cm, która
wykonywanych przez rurkę o średnicy ok. 3 cm, która
wymusza szerokie otwarcie ust.
wymusza szerokie otwarcie ust.
Technika aktywnego cyklu oddechowego.
Technika aktywnego cyklu oddechowego.
Fizjoterapia stosowana u
chorych po 10. roku życia
wprowadzanie samodzielnych technik
wprowadzanie samodzielnych technik
drenażu z pełnym programu terapeutyczno-
drenażu z pełnym programu terapeutyczno-
edukacyjnym zmierzającym do
edukacyjnym zmierzającym do
usamodzielnienia się pacjenta.
usamodzielnienia się pacjenta.
Wszystkie techniki alternatywne mogą być
Wszystkie techniki alternatywne mogą być
wykonywane samodzielnie przez chorego.
wykonywane samodzielnie przez chorego.
proces usamodzielniania się jest wieloletni i
proces usamodzielniania się jest wieloletni i
wymaga ukierunkowanych działań ze strony
wymaga ukierunkowanych działań ze strony
fizjoterapeutów.
fizjoterapeutów.
Program terapeutyczno-edukacyjny ustalany
Program terapeutyczno-edukacyjny ustalany
jest indywidualnie dla każdego chorego
jest indywidualnie dla każdego chorego
Toaleta dróg oddechowych
u dzieci
Wskazania do zabiegu
Wskazania do zabiegu
Pacjent zaintubowany i wentylowany mechanicznie
Pacjent zaintubowany i wentylowany mechanicznie
Pacjent z zapaleniem płuc i innymi schorzeniami
Pacjent z zapaleniem płuc i innymi schorzeniami
prowadzącymi do produkcji dużej ilości wydzieliny
prowadzącymi do produkcji dużej ilości wydzieliny
w drogach oddechowych
w drogach oddechowych
Przeciwwskazania do zabiegu
Przeciwwskazania do zabiegu
Brak istotnych przeciwwskazań; częstość
Brak istotnych przeciwwskazań; częstość
wykonywania zabiegu i decyzja o ewentualnym
wykonywania zabiegu i decyzja o ewentualnym
wcześniejszym podaniu leków uspokajających
wcześniejszym podaniu leków uspokajających
zależą od stanu dziecka.
zależą od stanu dziecka.
powrót
powrót
Odśluzowywanie dróg
oddechowych
pacjent zaintubowany - to okresowo następuje odłączenie
pacjent zaintubowany - to okresowo następuje odłączenie
rurki intubacyjnej od respiratora, rurka i drogi oddechowe
rurki intubacyjnej od respiratora, rurka i drogi oddechowe
są nawilżane niewielką ilością soli fizjologicznej, a
są nawilżane niewielką ilością soli fizjologicznej, a
następnie oczyszczane z wydzieliny przez wprowadzony do
następnie oczyszczane z wydzieliny przez wprowadzony do
rurki cewnik.
rurki cewnik.
Cewnik połączony jest z ssakiem, który, wytwarzając
Cewnik połączony jest z ssakiem, który, wytwarzając
ujemne ciśnienie, ułatwia usunięcie wydzieliny.
ujemne ciśnienie, ułatwia usunięcie wydzieliny.
Czynności powtarzane kilkakrotnie, w zależności od
Czynności powtarzane kilkakrotnie, w zależności od
ilości wydzieliny i stanu pacjenta.
ilości wydzieliny i stanu pacjenta.
oczyszczenie nosa i jamy ustnej.
oczyszczenie nosa i jamy ustnej.
pacjent nie zaintubowany - toaleta dróg oddechowych
pacjent nie zaintubowany - toaleta dróg oddechowych
polega na dokładnym oczyszczeniu nosa, gardła i jamy
polega na dokładnym oczyszczeniu nosa, gardła i jamy
ustnej.
ustnej.
Zabieg powtarzany jest kilkakrotnie w trakcie doby.
Zabieg powtarzany jest kilkakrotnie w trakcie doby.
Możliwe powikłania
Uszkodzenie
Uszkodzenie
śluzówki nosa lub
śluzówki nosa lub
gardła
gardła
Okresowe
Okresowe
pogorszenie stanu
pogorszenie stanu
pacjenta pod
pacjenta pod
postacią zwolnienia
postacią zwolnienia
czynności serca i
czynności serca i
spadku saturacji
spadku saturacji
Tracheostomia
Tracheostomia - przetoka
Tracheostomia - przetoka
na szyi penetrująca do
na szyi penetrująca do
tchawicy wytworzona
tchawicy wytworzona
chirurgicznie poprzez
chirurgicznie poprzez
nacięcie czyli zabieg
nacięcie czyli zabieg
określany mianem
określany mianem
tracheotomii
tracheotomii
.
.
Przez tracheostomię
Przez tracheostomię
wprowadza się do
wprowadza się do
tchawicy plastikową lub
tchawicy plastikową lub
metalową rurkę, przez
metalową rurkę, przez
którą odbywa się
którą odbywa się
oddychanie z ominięciem
oddychanie z ominięciem
jamy ustnej i nosowej.
jamy ustnej i nosowej.
Wskazania
niedrożność dróg oddechowych
niedrożność dróg oddechowych
(wady wrodzone, guzy, pourazowe lub pointubacyjne
(wady wrodzone, guzy, pourazowe lub pointubacyjne
zwężenia tchawicy)
zwężenia tchawicy)
utrata lub osłabienie odruchów obronnych z dróg
utrata lub osłabienie odruchów obronnych z dróg
oddechowych
oddechowych
(zaburzenia świadomości, stan
(zaburzenia świadomości, stan
wegetatywny, uszkodzenia OUN, choroby mięśniowe)
wegetatywny, uszkodzenia OUN, choroby mięśniowe)
istotne zaburzenia efektywnego oczyszczania dróg
istotne zaburzenia efektywnego oczyszczania dróg
oddechowych z wydzieliny
oddechowych z wydzieliny
przewlekła wentylacja mechaniczna metodą
przewlekła wentylacja mechaniczna metodą
inwazyjną
inwazyjną
Powikłani tracheostomii
wczesne:
wczesne:
odma,
odma,
krwawienie,
krwawienie,
nieprawidłowe umiejscowienie rurki
nieprawidłowe umiejscowienie rurki
tracheostomijnej,
tracheostomijnej,
późne:
późne:
zatkanie rurki wydzieliną
zatkanie rurki wydzieliną
krwawienie i infekcje
krwawienie i infekcje
zwężenie tchawicy
zwężenie tchawicy
ziarnina wewnątrz tchawicy lub wokół otworu stomii
ziarnina wewnątrz tchawicy lub wokół otworu stomii
przetoki tchawiczo - przełykowa i tchawiczo -
przetoki tchawiczo - przełykowa i tchawiczo -
tętnicza
tętnicza
Pielęgnacja tracheostomii
Pielęgnacja skóry wokół stomii
Pielęgnacja skóry wokół stomii
Toaleta drzewa oskrzelowego
Toaleta drzewa oskrzelowego
Nawilżanie powietrza/gazów
Nawilżanie powietrza/gazów
oddechowych
oddechowych
Okresowa wymiana rurki
Okresowa wymiana rurki
tracheostomijnej
tracheostomijnej