Formułowanie problemów

Formułowanie problemów

pielęgnacyjnych wobec

pielęgnacyjnych wobec

chorych oddziału

chorych oddziału

Chirurgicznego

Chirurgicznego

Janina Książek

Janina Książek

Klinika Chirurgii Klatki

Klinika Chirurgii Klatki

Piersiowej

Piersiowej



Z teoretycznego punktu widzenia nie

Z teoretycznego punktu widzenia nie

ma takich stanów, które

ma takich stanów, które

wykluczałyby możliwość świadczenia

wykluczałyby możliwość świadczenia

opieki pielęgniarskiej opartej na

opieki pielęgniarskiej opartej na

podstawach modelu procesu

podstawach modelu procesu

pielęgnowania

pielęgnowania

DIAGNOZA

DIAGNOZA

PIELĘGNOWANIA

PIELĘGNOWANIA



Diagnoza pielęgniarska należy do

Diagnoza pielęgniarska należy do

głównych pojęć w pielęgniarstwie, a

głównych pojęć w pielęgniarstwie, a

bywa uznawana za najważniejszy

bywa uznawana za najważniejszy

problem pielęgniarstwa.

problem pielęgniarstwa.



W jej koncepcji zawsze znajduje

W jej koncepcji zawsze znajduje

wyraz aktualna orientacja

wyraz aktualna orientacja

teoretyczna i filozofia pielęgnowania.

teoretyczna i filozofia pielęgnowania.

cd. Diagnoza

cd. Diagnoza



Jeśli przyjąć, że „diagnoza pielęgniarska” jest

Jeśli przyjąć, że „diagnoza pielęgniarska” jest

to jasne i zwięzłe określenie stanu pacjenta,

to jasne i zwięzłe określenie stanu pacjenta,

jego potrzeb i problemów zdrowotnych, na

jego potrzeb i problemów zdrowotnych, na

które swoją interwencją może wpłynąć

które swoją interwencją może wpłynąć

pielęgniarka” (S.Poznańska), to warunkiem

pielęgniarka” (S.Poznańska), to warunkiem

poprawnego sformułowania diagnozy

poprawnego sformułowania diagnozy

pielęgniarskiej, z czego wynikają dalsze fazy

pielęgniarskiej, z czego wynikają dalsze fazy

procesu pielęgnowania,

procesu pielęgnowania,

jest świadomość w

jest świadomość w

jakim zakresie pielęgniarka może

jakim zakresie pielęgniarka może

samodzielnie podejmować decyzje

samodzielnie podejmować decyzje

związane z opieką nad pacjentem.

związane z opieką nad pacjentem.

cd. Diagnoza

cd. Diagnoza



Podawanie leków, wykonywanie

Podawanie leków, wykonywanie

zleconych badań diagnostycznych i

zleconych badań diagnostycznych i

leczniczych, obserwacja stanu

leczniczych, obserwacja stanu

pacjenta w celu wczesnego wykrycia

pacjenta w celu wczesnego wykrycia

powikłań i ewentualnego

powikłań i ewentualnego

zapobieżenia im, jest ważną częścią

zapobieżenia im, jest ważną częścią

zadań pielęgniarki.

zadań pielęgniarki.



Pominięcie tych aspektów opieki

Pominięcie tych aspektów opieki

byłoby dużym uproszczeniem.

byłoby dużym uproszczeniem.

Diagnoza wg. Carpenito

Diagnoza wg. Carpenito



Podstawowe założenia koncepcji

Podstawowe założenia koncepcji

Carpenito zakładają, że pielęgniarstwo

Carpenito zakładają, że pielęgniarstwo

czerpie i wykorzystuje wiedzę z różnych

czerpie i wykorzystuje wiedzę z różnych

dyscyplin nauki: psychologii, socjologii,

dyscyplin nauki: psychologii, socjologii,

medycyny, pedagogiki.

medycyny, pedagogiki.



Złożoność sytuacji człowieka w zdrowiu

Złożoność sytuacji człowieka w zdrowiu

i chorobie powoduje, że

i chorobie powoduje, że

rozwiązanie

rozwiązanie

problemów pacjenta wymaga

problemów pacjenta wymaga

często działań całego zespołu.

często działań całego zespołu.

cd. Diagnoza wg. Carpenito

cd. Diagnoza wg. Carpenito



Carpenito wprowadza dwa określenia

Carpenito wprowadza dwa określenia

dotyczące problemów zdrowotnych

dotyczące problemów zdrowotnych

pacjenta, a zarazem dwie sytuacje

pacjenta, a zarazem dwie sytuacje

kliniczne w których interweniuje

kliniczne w których interweniuje

pielęgniarka.

pielęgniarka.



Są to:

Są to:

- diagnoza pielęgniarska,

- diagnoza pielęgniarska,

- tzw. „collaborative problems”

- tzw. „collaborative problems”

collaborative problems

collaborative problems



collaborative problems” – pojęcie nie

collaborative problems” – pojęcie nie

mające dobrego odpowiednika w

mające dobrego odpowiednika w

języku polskim – określane

języku polskim – określane

najczęściej jako „problemy wspólne”,

najczęściej jako „problemy wspólne”,

tj. takie, których rozwiązanie

tj. takie, których rozwiązanie

wymaga współpracy pielęgniarki,

wymaga współpracy pielęgniarki,

lekarza i ewentualnie innych

lekarza i ewentualnie innych

członków zespołu.

członków zespołu.

cd. Diagnoza wg. Carpenito

cd. Diagnoza wg. Carpenito

PROBLEMY

ZDROWOTNE

DIAGNOZY

PIELEGNIARSKE

PROBLEMY WSPÓLNE

(

COLLABORATIVE

PROBLEMS)

DIAGNOZY

MEDYCZNE

☻

☻

W związku z diagnozą pielęgniarską, pielęgniarka

W związku z diagnozą pielęgniarską, pielęgniarka

podejmuje samodzielne decyzje, ustalając i

podejmuje samodzielne decyzje, ustalając i

realizując zlecenia pielęgniarskie.

realizując zlecenia pielęgniarskie.



Przykład:

Przykład:

-Dyskomfort z powodu

-Dyskomfort z powodu

unieruchomienia,

unieruchomienia,

-Wzdęcia brzucha,

-Wzdęcia brzucha,

-Brak wiedzy na temat ograniczeń

-Brak wiedzy na temat ograniczeń

dietetycznych

dietetycznych

Problemy wspólne

Problemy wspólne



W przypadku problemów wspólnych,

W przypadku problemów wspólnych,

zlecenia pochodzą głównie od

zlecenia pochodzą głównie od

lekarza, a udział pielęgniarki polega

lekarza, a udział pielęgniarki polega

na ich wykonaniu oraz samodzielnym

na ich wykonaniu oraz samodzielnym

zaplanowaniu dodatkowych,

zaplanowaniu dodatkowych,

pomocniczych interwencji

pomocniczych interwencji

pielęgniarskich celu wykrycia,

pielęgniarskich celu wykrycia,

zapobieżenia lub opanowania

zapobieżenia lub opanowania

powikłań.

powikłań.

cd. Problemy wspólne

cd. Problemy wspólne



Przykład:

Przykład:

- Ryzyko wystąpienia po zabiegu

- Ryzyko wystąpienia po zabiegu

krwotoku, zakrzepowego zapalenia

krwotoku, zakrzepowego zapalenia

żył.

żył.

UKŁAD POKARMOWY

UKŁAD POKARMOWY



Pacjent odczuwa

Pacjent odczuwa

nudności

nudności



Ułożenie w pozycji

Ułożenie w pozycji

grzbietowej,

grzbietowej,

półwysokiej lub

półwysokiej lub

wysokiej z

wysokiej z

odchyleniem głowy

odchyleniem głowy

na bok.

na bok.



Zalecenie głębokich

Zalecenie głębokich

oddechów przez usta.

oddechów przez usta.



Podanie do picia lub

Podanie do picia lub

do płukania jamy

do płukania jamy

ustnej naparu z

ustnej naparu z

mięty.

mięty.

cd.

cd.

UKŁAD POKARMOWY

UKŁAD POKARMOWY



Pacjent wymiotuje treścią

Pacjent wymiotuje treścią

nadtrawioną

nadtrawioną



Ułożenie w pozycji

Ułożenie w pozycji

grzbietowej, półwysokiej lub

grzbietowej, półwysokiej lub

wysokiej z odchyleniem głowy

wysokiej z odchyleniem głowy

na bok.

na bok.



Zapewnienie pomocy w czasie

Zapewnienie pomocy w czasie

wymiotów, jeśli pacjent siedzi

wymiotów, jeśli pacjent siedzi

podtrzymać głowę.

podtrzymać głowę.



Zapewnienie naczynia oraz

Zapewnienie naczynia oraz

ligniny.

ligniny.



Zapewnienie płynu do

Zapewnienie płynu do

płukania ust.

płukania ust.



Obserwowanie i zapisywanie

Obserwowanie i zapisywanie

ilości i rodzaju treści

ilości i rodzaju treści

wymiotnej, pokazanie treści

wymiotnej, pokazanie treści

wymiotnej lekarzowi

wymiotnej lekarzowi



Podanie do ssania małych

Podanie do ssania małych

kostek lodu, gorącej herbaty

kostek lodu, gorącej herbaty

łyżeczkami.

łyżeczkami.

cd.

cd.

UKŁAD POKARMOWY

UKŁAD POKARMOWY



U pacjenta występują

U pacjenta występują

wzdęcia o nie ustalonej

wzdęcia o nie ustalonej

etiologii

etiologii



Wykluczenie posiłków

Wykluczenie posiłków

ciężkostrawnych.

ciężkostrawnych.



Jeżeli nie ma

Jeżeli nie ma

przeciwwskazań

przeciwwskazań

–

–

zastosować ciepło

zastosować ciepło

(termofor, poduszka

(termofor, poduszka

elektryczna) na brzuch.

elektryczna) na brzuch.



Wprowadzenie do odbytu

Wprowadzenie do odbytu

natłuszczonej rurki na

natłuszczonej rurki na

okres 20 minut. W razie

okres 20 minut. W razie

potrzeby powtarzać co 4 h.

potrzeby powtarzać co 4 h.



Wykonanie wlewki lub

Wykonanie wlewki lub

kroplowego wlewu

kroplowego wlewu

doodbytniczego.

doodbytniczego.

cd.

cd.

UKŁAD POKARMOWY

UKŁAD POKARMOWY



U pacjenta występują zaparcia

U pacjenta występują zaparcia

o nie ustalonej etiologii

o nie ustalonej etiologii



Rozmowa z pacjentem o

Rozmowa z pacjentem o

dotychczasowym sposobie

dotychczasowym sposobie

realizowania potrzeby

realizowania potrzeby

odżywiania, ruchu i wydalania.

odżywiania, ruchu i wydalania.



Wykluczenie posiłków

Wykluczenie posiłków

ciężkostrawnych, zwiększenie

ciężkostrawnych, zwiększenie

podaży owoców, jarzyn,

podaży owoców, jarzyn,

pieczywa razowego i płynów.

pieczywa razowego i płynów.



Podanie do picia na czczo wody

Podanie do picia na czczo wody

przegotowanej.

przegotowanej.



Masowanie okolicy pępka

Masowanie okolicy pępka

delikatnymi ruchami okrężnymi

delikatnymi ruchami okrężnymi

w kierunku wskazówek zegara

w kierunku wskazówek zegara

przez 5-8 minut, dwa razy

przez 5-8 minut, dwa razy

dziennie przed jedzeniem.

dziennie przed jedzeniem.



Na życzenie pacjenta

Na życzenie pacjenta

przeprowadzenie do toalety lub

przeprowadzenie do toalety lub

bezzwłoczne podanie basenu.

bezzwłoczne podanie basenu.

cd.

cd.

UKŁAD POKARMOWY

UKŁAD POKARMOWY



Udział pielęgniarki w

Udział pielęgniarki w

wykonywanych badaniach

wykonywanych badaniach

diagnostycznych i leczeniu

diagnostycznych i leczeniu



Pobranie krwi na morfologię, OB,

Pobranie krwi na morfologię, OB,

oznaczenie grupy krwi i Rh,

oznaczenie grupy krwi i Rh,



Pobranie stolca do badania

Pobranie stolca do badania

bakteriologicznego, na krew

bakteriologicznego, na krew

utajoną, na pasożyty, wymaz z

utajoną, na pasożyty, wymaz z

okolicy odbytu,

okolicy odbytu,



Pobranie moczu do badania,

Pobranie moczu do badania,



Przygotowanie pacjenta do badań

Przygotowanie pacjenta do badań

radiologicznych przewodu

radiologicznych przewodu

pokarmowego i jamy brzusznej,

pokarmowego i jamy brzusznej,



Wykonanie sondy żołądkowej,

Wykonanie sondy żołądkowej,

dwunastnicy i pobranie treści do

dwunastnicy i pobranie treści do

badania,

badania,



Przygotowanie pacjenta i

Przygotowanie pacjenta i

asystowanie w czasie wykonywania

asystowanie w czasie wykonywania

wziernikowania przełyku, żołądka,

wziernikowania przełyku, żołądka,

odbytu i badania przez odbyt,

odbytu i badania przez odbyt,



Podawanie antybiotyków, leków

Podawanie antybiotyków, leków

przeciwzapalnych,

przeciwzapalnych,

przeciwbólowych, osłaniających

przeciwbólowych, osłaniających

błonę śluzową żołądka,

błonę śluzową żołądka,



Udział w leczeniu dietetycznym.

Udział w leczeniu dietetycznym.

PRZYJĘCIE CHOREGO

PRZYJĘCIE CHOREGO

W ODDZIAŁ

W ODDZIAŁ



PROBLEM

PROBLEM

Przykład 1.

Przykład 1.



Niepokój spowodowany przyjęciem

Niepokój spowodowany przyjęciem

chorego w oddział

chorego w oddział

PRZYKŁADOWE DZIAŁANIA

PRZYKŁADOWE DZIAŁANIA



Wprowadzenie chorego w oddział,

Wprowadzenie chorego w oddział,



Przydzielenie sali i zapoznanie z

Przydzielenie sali i zapoznanie z

innymi chorymi,

innymi chorymi,



Zapoznanie z topografią oddziału i

Zapoznanie z topografią oddziału i

personelem,

personelem,



Umożliwienie kontaktu z rodziną

Umożliwienie kontaktu z rodziną



Wyjaśnienie postępowania odnośnie

Wyjaśnienie postępowania odnośnie

planów badań diagnostycznych

planów badań diagnostycznych

OCENA

OCENA



Chory zaakceptował pozostanie w

Chory zaakceptował pozostanie w

szpitalu i przydzieloną salę,

szpitalu i przydzieloną salę,



Kontakt z pacjentem dobry, rodzina

Kontakt z pacjentem dobry, rodzina

powiadomiona o zasadach

powiadomiona o zasadach

współpracy.

współpracy.



Chory rozumie celowość podjętych

Chory rozumie celowość podjętych

działań, chętnie współpracuje z

działań, chętnie współpracuje z

personelem medycznym

personelem medycznym

UKŁAD ODDECHOWY

UKŁAD ODDECHOWY



PROBLEM

PROBLEM



Chory z dusznością spoczynkową

Chory z dusznością spoczynkową

spowodowaną zapaleniem płuc

spowodowaną zapaleniem płuc

PRZYKŁADOWE

PRZYKŁADOWE

DZIAŁANIA

DZIAŁANIA



Tlenoterapia (okresowa)

Tlenoterapia (okresowa)



Ułożenie półwysokie,

Ułożenie półwysokie,



Pomiar oddechów, saturacji,

Pomiar oddechów, saturacji,



Wykonanie gazometrii

Wykonanie gazometrii

OCENA

OCENA



Tlen chory otrzymywał przez 2 h z

Tlen chory otrzymywał przez 2 h z

przerwami – ze skutkiem

przerwami – ze skutkiem

pozytywnym,

pozytywnym,



Zalecana pozycja poprawia komfort

Zalecana pozycja poprawia komfort

oddychania. Parametry w granicach

oddychania. Parametry w granicach

normy.

normy.



Gazometrię wykonano, wynik

Gazometrię wykonano, wynik

przekazano lekarzowi.

przekazano lekarzowi.

PROBLEM

PROBLEM



Możliwość powikłań ze strony układu

Możliwość powikłań ze strony układu

oddechowego – zaleganie wydzieliny

oddechowego – zaleganie wydzieliny

w drzewie oskrzelowym

w drzewie oskrzelowym

PRZYKŁADOWE

PRZYKŁADOWE

DZIAŁANIA

DZIAŁANIA



Nacieranie i oklepywanie pleców,

Nacieranie i oklepywanie pleców,



Gimnastyka oddechowa,

Gimnastyka oddechowa,



Zabezpieczenie chorego w butelkę do

Zabezpieczenie chorego w butelkę do

dmuchania

dmuchania



Nauczenie chorego samodzielnego

Nauczenie chorego samodzielnego

odkrztuszania,

odkrztuszania,



Pomoc w odkrztuszaniu,

Pomoc w odkrztuszaniu,



Zabezpieczenie chorego w pojemnik ze

Zabezpieczenie chorego w pojemnik ze

spirytusem skażonym do plwociny.

spirytusem skażonym do plwociny.



Inhalacje

Inhalacje

OCENA

OCENA



Plecy oklepano, butelkę chory otrzymał.

Plecy oklepano, butelkę chory otrzymał.

Podstawy ćwiczeń oddechowych chory

Podstawy ćwiczeń oddechowych chory

opanował w stopniu wystarczającym

opanował w stopniu wystarczającym

-ćwiczy samodzielnie.

-ćwiczy samodzielnie.



W godzinach popołudniowych

W godzinach popołudniowych

wykonano inhalacje. Chory zadowolony,

wykonano inhalacje. Chory zadowolony,

odczuwa poprawę, lżej oddycha.

odczuwa poprawę, lżej oddycha.

Wymieniono pojemnik do plwociny.

Wymieniono pojemnik do plwociny.

Problemy wynikające z

Problemy wynikające z

drenażu

drenażu



Przykład 1.

Przykład 1.



Ból w okolicy założonego drenu

Ból w okolicy założonego drenu

PRZYKŁADOWE

PRZYKŁADOWE

DZIAŁANIA

DZIAŁANIA



Dogodne ułożenie – pozycja

Dogodne ułożenie – pozycja

półwysoka

półwysoka



Zabezpieczenie skóry wokół drenu

Zabezpieczenie skóry wokół drenu



Pouczenie chorego o zasadach

Pouczenie chorego o zasadach

postępowania z drenem

postępowania z drenem



Systematyczne podawanie zleconych

Systematyczne podawanie zleconych

środków p/bólowych

środków p/bólowych

OCENA

OCENA



Chorego ułożono z zastosowaniem

Chorego ułożono z zastosowaniem

udogodnień (druga poduszka).

udogodnień (druga poduszka).



Skórę wokół drenu zabezpieczono

Skórę wokół drenu zabezpieczono

opatrunkiem.

opatrunkiem.



Chorego poinformowano o

Chorego poinformowano o

prawidłowym ułożeniu drenu (nie może

prawidłowym ułożeniu drenu (nie może

być zagięty)

być zagięty)



Leki przeciwbólowe uśmierzają ból w

Leki przeciwbólowe uśmierzają ból w

stopniu zadowalającym.

stopniu zadowalającym.

PROBLEM

PROBLEM



Przykład 2.

Przykład 2.



Możliwość powikłań wynikających z

Możliwość powikłań wynikających z

założonego drenu / ryzyko zakażenia

założonego drenu / ryzyko zakażenia

w okolicy drenu.

w okolicy drenu.

PRZYKŁADOWE

PRZYKŁADOWE

DZIAŁANIA

DZIAŁANIA



Obserwacja ilości i charakteru płynu

Obserwacja ilości i charakteru płynu

drenowanego

drenowanego



Karta obserwacji

Karta obserwacji



Wymiana butli drenażowej / Redona

Wymiana butli drenażowej / Redona

OCENA

OCENA



Treść z drenu mało przejrzysta –

Treść z drenu mało przejrzysta –

pobrano do badania

pobrano do badania

bakteriologicznego.

bakteriologicznego.



Butle drenażowe / Redona

Butle drenażowe / Redona

wymienione, chory zdrenował............

wymienione, chory zdrenował............



Kartę obserwacji proszę nadal

Kartę obserwacji proszę nadal

prowadzić.

prowadzić.

PROBLEM

PROBLEM



Przykład 3.

Przykład 3.



Niebezpieczeństwo zakażenia rany i

Niebezpieczeństwo zakażenia rany i

skóry wokół drenu

skóry wokół drenu

PRZYKŁADOWE

PRZYKŁADOWE

DZIAŁANIA

DZIAŁANIA



Mycie rany – obserwacja

Mycie rany – obserwacja



Zmiana opatrunku

Zmiana opatrunku



Usunięcie drenu

Usunięcie drenu



Usunięcie szwów

Usunięcie szwów

OCENA

OCENA



Skórę wokół rany przemyto

Skórę wokół rany przemyto

Softaseptem, brak cech zapalnych.

Softaseptem, brak cech zapalnych.



Opatrunek jałowy, suchy.

Opatrunek jałowy, suchy.

PROBLEM

PROBLEM



Przykład 4.

Przykład 4.



Niebezpieczeństwo krwawienia po

Niebezpieczeństwo krwawienia po

zabiegu operacyjnym

zabiegu operacyjnym

PRZYKŁADOWE

PRZYKŁADOWE

DZIAŁANIA

DZIAŁANIA



Karta obserwacji,

Karta obserwacji,



Pomiar ciśnienia krwi i akcji serca,

Pomiar ciśnienia krwi i akcji serca,



Pomiar ilości i obserwacja rodzaju

Pomiar ilości i obserwacja rodzaju

płynu w drenie Redona,

płynu w drenie Redona,



Kontrola próżni w butli Redona,

Kontrola próżni w butli Redona,



Kontrola morfologii krwi,

Kontrola morfologii krwi,

UKŁAD MOCZOWY

UKŁAD MOCZOWY



PROBLEM

PROBLEM



Przykład 1

Przykład 1



U chorej wystąpiły kłopoty z

U chorej wystąpiły kłopoty z

oddaniem moczu

oddaniem moczu

PRZYKŁADOWE

PRZYKŁADOWE

DZIAŁANIA

DZIAŁANIA



Zastosowanie metod prowokujących

Zastosowanie metod prowokujących

oddanie moczu (np. ciepły basen,

oddanie moczu (np. ciepły basen,

polewanie krocza ciepłą wodą),

polewanie krocza ciepłą wodą),



Założenie cewnika do pęcherza

Założenie cewnika do pęcherza

moczowego,

moczowego,



Opróżnienie /Wymiana worka

Opróżnienie /Wymiana worka



Bilans wodny

Bilans wodny

OCENA

OCENA



Zastosowanie metod prowokujących

Zastosowanie metod prowokujących

oddanie moczu nie przyniosło

oddanie moczu nie przyniosło

oczekiwanego efektu, po konsultacji z

oczekiwanego efektu, po konsultacji z

lekarzem założono cewnik do pęcherza

lekarzem założono cewnik do pęcherza

moczowego.

moczowego.



Założono kartę bilansu wodno –

Założono kartę bilansu wodno –

elektrolitowego.

elektrolitowego.



Do południa chora oddała 1000 ml

Do południa chora oddała 1000 ml

moczu.

moczu.

PROBLEM

PROBLEM



Przykład 2

Przykład 2



Ryzyko zakażenia układu moczowego

Ryzyko zakażenia układu moczowego

PRZYKŁADOWE

PRZYKŁADOWE

DZIAŁANIA

DZIAŁANIA



Pielęgnacja krocza

Pielęgnacja krocza



Wymiana cewnika

Wymiana cewnika



Pobranie moczu do badania

Pobranie moczu do badania

bakteriologicznego

bakteriologicznego



Usunięcie cewnika

Usunięcie cewnika