Urszula Czernek, Sylwia Dębska

Klinika Chemioterapii

Nowotworów Uniwersytetu

Medycznego w Łodzi



IIIst.referencyjności: wysokospecjalistyczna

radioterapia jako procedura samodzielna lub

w skojarzeniu z leczeniem operacyjnym i/lub

chemioterapią, z uwzględnieniem leczenia

oszczędzającego (Warszawa, Kraków, Gliwice,

Gdańsk, Poznań, Bydgoszcz, Łódź)



IIst.referencyjności: standardowa

konwencjonalna radioterapia 2Di/lub3D

(Lublin, Kraków, Białystok, Gdynia, Bielsko-

Biała, Olsztyn, Opole, Rzeszów)



Ist. referencyjności: standardowa

konwencjonalna radioterapia (Brzozów,

Zielona Góra, Częstochowa, Katowice)



Regionalny Ośrodek Onkologiczny wchodzący w skład
struktury organizacyjnej Szpitala jest jedyną placówką w
regionie łódzkim, która udziela kompleksowych świadczeń
z zakresu onkologii.



Zapewnia dostęp do diagnostyki, wysokospecjalistycznych
konsultacji m.in. torakochirurgii, chirurgii naczyniowej,
ortopedii czy hematologii.



Istniejący w strukturze Ośrodka - Zakład Teleradioterapii
prowadzący leczenie promieniowaniem jonizującym, jest
jedyną tego typu placówką w woj. Łódzkim, spełniającą
jednocześnie wymogi standardów światowych w tym
zakresie. Ośrodek Onkologiczny jako jedyny w regionie
przeprowadza brachyterapię.



Regionalny Ośrodek Onkologiczny jest także jedną z dwóch
placówek w Polsce, obok Instytutu Onkologii w Gliwicach,
która posiada certyfikat Europejskiej Organizacji Ośrodków
Onkologicznych, świadczący o wyposażeniu w urządzenia
do radioterapii, które spełniają europejskie normy.



W roku 2001 przeprowadzono w naszej placówce pierwszy
zabieg przeszczepu szpiku. Tym samym rozpoczął
działalność jedyny w Łodzi ośrodek transplantacji szpiku.

Blok Operacyjny

Inspektorat Ochrony Radiologicznej

Izba Przyjęć

Klinika Chemioterapii Nowotworów

Klinika Chirurgii Onkologicznej

Oddział Chemioterapii

Oddział Chirurgii Onkologicznej

Oddział Chorób Rozrostowych

Oddział Laryngologii Onkologicznej

Oddział Opieki i Radioterapii Paliatywnej

Oddział Radioterapii Ginekologicznej z Pracownią
Brachyterapii
Oddział Radioterapii i Onkologii Ogólnej
Zakład Fizyki Medycznej
Zakład Teleradioterapii
Poradnie onkologiczne
Poradnia leczenia bólu

Czerniak i inne nowotwory złośliwe skóry
Nowotwory in situ
Nowotwory niezłośliwe
Nowotwory o niepewnym lub nieznanym charakterze
Nowotwory układu oddechowego i narządów klatki
piersiowej
Nowotwory złośliwe międzybłonka i tkanek miękkich
Nowotwory złośliwe męskich narządów płciowych
Nowotwory złośliwe kości i chrząstki stawowej
Nowotwory złośliwe narządów trawiennych

Nowotwory złośliwe oka, mózgu i innych części

centralnego systemu nerwowego
Nowotwory złośliwe tarczycy i innych gruczołów

wydzielania wewnętrznego
Nowotwory złośliwe tkanki limfatycznej,

krwiotwórczej i tkanek pokrewnych
Nowotwory złośliwe układu moczowego
Nowotwory złośliwe wargi, jamy ustnej i gardła
Nowotwory złośliwe żeńskich narządów płciowych
Nowotwory złośliwe, inne
Nowotwór złośliwy sutka

Niedokrwistości aplastyczne i inne
Niedokrwistości hemolityczne
Niedokrwistości z niedoborów pokarmowych
Niektóre choroby immunologiczne
Zaburzenia krzepnięcia, plamice i inne skazy
krwotoczne
Inne choroby krwi i narządów krwiotwórczych



Nauka o nowotworach



Rak



Mięsak



Chłoniak



Szpiczak



Białaczka

Wiele różnych chorób, o

różnym przebiegu i
rokowaniu

Prof. Zbigniew

Religa-

Zmarł na raka płuca 8

marca 2009

Patrick Swayze –

zmarł na raka trzustki
15 września 2009

Jacek Kaczmarski –

zmarł na raka krtani
10 kwietnia 2004 roku



Kylie Minogue dowiedziała się o
swoim raku piersi w 2005 roku w
trakcie trasy koncertowej. Dwa
lata później była już zdrowa.



Robert DeNiro chorował na raka
prostaty w 2003 roku



W 1996 roku mistrz kolarstwa
Lance Armstrong zachorował na
raka jądra z przerzutami do
mózgu i płuc. Po powrocie do
zdrowia wrócił także do sportu. W
2005 roku, Armstrong po raz
siódmy z rzędu wygrał Tour de
France,



Rod Stewart wygrał z rakiem
trzustki. Jest zdrowy od 2001
roku.



Sharon Osbourne chorowała na
raka jelita grubego w 2002 roku.
Wygrała!



Diagnozujemy objaw lub grupę objawów

Np.: kaszel, chrypkę, gorączkę,

ból brzucha i krwiomocz,

poty nocne, świąd skóry, gorączkę.



Diagnozujemy zmianę

Np.: powiększony węzeł chłonny,

guzek w piersi

znamię na skórze

guzek/torbiel w jajniku



Podejrzenie



Diagnostyka



Rozpoznanie choroby nowotworowej



Określenie stopnia zaawansowania
choroby nowotworowej



Zaplanowanie leczenia



Leczenie



Obserwacja



Ocena miejscowa: wielkość zmiany,

naciekanie tkanek otaczających,

przerzuty do regionalnych węzłów

chłonnych



Badania obrazowe pod kątem

ewentualnego rozsiewu do narządów

odległych



Rozpoznanie histopatologiczne



Badanie fizykalne i badania

laboratoryjne: ocena stanu ogólnego



KPS, ECOG PS

TNM

KPS,

ECOG PS



Kobieta lat 43



Guz piersi prawej wielkości 1,5 x 2
cm



Zgłasza się do:
lekarza rodzinnego
ginekologa
onkologa

NIE ZGŁASZA SIĘ DO LEKARZA



Wywiad (wiek, ciąże, menopauza, inne
choroby, leki, wywiad rodzinny)



Badanie kliniczne



Badania obrazowe (usg, mammografia)



Badanie histopatologiczne



Metody uzyskania materiału:



BAC



BACC



pobranie wycinków z guza



pobranie węzła chłonnego



materiał pooperacyjny



badanie szpiku kostnego

WYNIK BADANIA CYTOLOGICZNEGO



Zmiana łagodna



Cellulae suspectae



Rak – carcinoma



Rzadko mięsak , chłoniak

JEST KLUCZEM

wiemy jaką chorobę leczymy,
pozwala ustalić sposób leczenia,
umożliwia określenie rokowania

BEZ ROZPOZNANIA

HISTOPATOLOGICZNEGO NIE

WOLNO ROZPOCZYNAĆ

LECZENIA!!!



W jakim celu?



Zaplanowanie leczenia



Jakie badania?



badania morfologiczne i biochemiczne



badania obrazowe



badania izotopowe



badanie cytologiczne szpiku kostnego



Choroba zlokalizowana
tylko w jednym narządzie, ograniczona w

danym miejscu – możliwy radykalny zabieg

operacyjny



Choroba miejscowo zaawansowana
nacieka sąsiednie narządy, ale nie ma

przerzutów odległych – niekiedy proces

operacyjny



Rozsiany proces nowotworowy
występują przerzuty odległe – zwykle proces

nieoperacyjny



Dlaczego trzeba planować leczenie?



Wybór optymalnej strategii
postępowania



Zapewnienie jak najdłuższego przeżycia
w jak najlepszym komforcie



Kto to robi?



Leczenie onkologiczne jest procesem złożonym
w którym zwykle biorą udział lekarze:

histopatolodzy
chirurdzy
onkolodzy kliniczni
radioterapeuci

Leczenie miejscowe:

CHIRURGIA

RADIOTERAPIA

Leczenie systemowe:

CHEMIOTERAPIA

HORMONOTERAPIA

IMMUNOTERAPIA

TERAPIA CELOWANA

U omawianej pacjentki powinno być

zastosowane leczenie skojarzone:

chirurgia
leczenie uzupełniające



Jest kluczem do :

określenia rokowania
ustalenia dalszej terapii

Rodzaj materiału pooperacyjnego: kwadrant górny piersi

prawej, guz wlk. 2x1,7x1,5 cm

Wynik badania hist-pat:
Carcinoma ductale infiltrans G3, zatory z komórek

nowotworowych naczyniach krwionośnych

Znaleziono 13 węzłów chłonnych
3/6 piętra I z przerzutami nowotworowymi
2/4 piętra II z przerzutami nowotworowymi
3 piętra III bez przerzutów nowotworowych
ER50%
PR 20%
HER2 3+



Chemioterapia uzupełniająca ze względu na

czynniki ryzyka nawrotu (zatory z komórek

nowotworowych, zajęte węzły chłonne, HER2

3+)



Radioterapia uzupełniająca (leczenie

oszczędzające pierś, zajęte węzły chłonne)



Immunoterapia uzupełniająca trastuzumabem

(HER2 3+)



Hormonoterapia uzupełniająca 5 lat (wybór

leku zależy od stany menopauzalnego)



Pierwsze 2 lata po leczeniu kontrola co
3 – 4 miesiące



W okresie 2 – 5 lat kontrola co 6
miesięcy



Ponad 5 lat – raz w roku

Prekursorem leczenia systemowego

był Tomas Beatson. Zauważył, ze samice

królików przestają produkować mleko po

usunięciu jajników.

Zainteresowała go zależność funkcji

jednego narządu od innego, znajdującego

się w zupełnie innym miejscu organizmu.

Następnie odkrył, że usunięcie jajników

powoduje remisję u pacjentek z

zaawansowanym rakiem piersi.

Historia chemioterapii rozpoczyna

się po II wojnie światowej. W

1946 u chorych na chłoniaki

zastosowano związek alkilujący

chlormetynę- pochodną

stosowanego w czasie I wojny

światowej gazu musztardowego,

który u ofiar uszkadzał m.in. układ

krwiotwórczy

.

Trochę historii...



Stosowana tylko w chorobach
wrażliwych na leczenie hormonalne tj.
raku piersi, raku macicy, raku prostaty



Może być stosowana jako leczenie
uzupełniające lub w chorobie
zaawansowanej



W postaci tabletek (częściej) lub iniekcji
dożylnych i domięśniowych



Cytostatyki – leki stosowane dożylnie
lub doustnie (bardzo rzadko) mające
zniszczyć komórki nowotworowe.



Podawane w określonych dawkach i w
określonym czasie. Zwykle kilka
kursów.



Często kilka leków łącznie (schematy
leczenia)



Nowotwór-nabyta choroba genetyczna

polegająca na zaburzeniu czynności genów

regulujących rozmnażanie komórek prowadzącym

do zmniejszenia ograniczeń tego rozmnażania



Onkogen- zmutowany gen pobudzający

niekontrolowane podziały komórek



Antyonkogen- zmutowany gen, który traci

zdolność hamowania i kontroli podziałów komórki



Apoptoza- „programowana” śmierć komórki, nie

wywołując stanu zapalnego



Martwica- śmierć komórki wywołana

przerwaniem ciągłości błony komórkowej,

wywołuje zapalenie



Cytokina- „hormon tkankowy”, substancja

wytwarzana przez komórkę, wydzielana na

zewnątrz lub eksponowana w błonie komórkowej

w celu przekazania sygnału innej komórce

Cytostatyki hamują

podziały komórkowe i

powodują rozmaite

uszkodzenia

subletalne (np.

poprzez uszkadzanie

DNA lub powstawanie

wolnych rodników

tlenowych), które

wprowadzają komórkę

w proces apoptozy.



Jako leczenie z wyboru w chorobach
układowych – jest to podstawowy
sposób leczenia



Stosowana w białaczkach, szpiczaku
mnogim, chłoniakach, ziarnicy złośliwej



Może być uzupełniana radioterapią



Wstępna (neoadiuwantowa) – mająca
zmniejszyć masę guza i umożliwić
zabieg operacyjny



Uzupełniająca (adiuwantowa) – po
radykalnym leczeniu



Paliatywna – stosowana w
zaawansowanej (rozsianej) chorobie
nowotworowej

CELE

wydłużenie czasu przeżycia

(np.: rak piersi, rak jajnika,
drobnokomórkowy rak płuca, chłoniaki,
szpiczak mnogi, rak jelita grubego..)

poprawa komfortu życia

Przed chemioterapią

Po I cyklu chemioterapii

Przed chemioterapią

W trakcie chemioterapii



Powikłania hematologiczne –

uszkodzenie szpiku kostnego



Nudności i wymioty, działanie

mukotoksyczne, uszkodzenie przewodu

pokarmowego



Uszkodzenie skóry, łysienie



Uszkodzenie mięśnia sercowego



Działanie nefrotoksyczne,

hepatotoksyczne, pulmonotoksyczne



Zaburzenie czynności narządów
płciowych, uszkodzenie gonad



Uszkodzenie naczyń krwionośnych



Uszkodzenie narządu wzroku



Reakcje nadwrażliwości



Wypadanie lub przerzedzenie
włosów w trakcie chemioterapii,
zjawisko całkowicie odwracalne,
jeśli wystąpi może dotyczyć
wszystkich okolic owłosionych –
także brwi i rzęs



Zaburzenia troficzne,
podrażnienie, ściemnienie skóry,
zwiększenie jej wrażliwości na
słońce



Zaburzenia troficzne i grzybica
paznokci. Leczenie przewiduje
odpowiednią pielęgnację oraz
terapię przeciwgrzybiczą (lakiery
do paznokci, maści, leki doustne).

http://skindoctor.pl/gfx/articles/Haarbundssygdomme/H-

11.JPG

http://www.zdrowie.med.pl/grzybica/pic/grzybica1.jpg



Odczyny skórne po ekspozycji na

działanie promieni słonecznych

(szczególnie metotreksat, winblastyna,

fluorouracyl)



Pigmentacja skóry jak w chorobie

Addisona (doksorubicyna, busulfan,

fluorouracyl, karmustyna)



Smugowate przebarwienia na skórze

tułowia przypominające ślady drapania

(bleomycyna)

http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/dermatology/1048885-

1069686-3282.jpg

emedicine.medscape.com/article/1069686-

overview

http://www.scielo.br/img/revistas/abd/v81n1/en_a11fig02.jpg



Alergiczne odczyny skórne, pokrzywka
– u 1/3 chorych leczonych asparaginazą,
bleomycyną, taksoidami



Świąd, zmiany grudkowo-plamiste,
odbarwienie skóry, nadmierne
rogowacenie po taksoidach

http://www.handresearch.com/news/pictures/the-

hand-foot-syndrome.jpg

http://3.bp.blogspot.com/_nqGpJdq2KWc/SENj9sEb

HvI/AAAAAAAAAF4/0bTICasVSws/s200/IMG_3

205-1024-syndrome.jpg

http://imaging.cmpmedica.com/cancernetwork/cmh

b11/11_43_Fig_11AB.gif



Dożylne podanie cytostatyków wybitnie uszkadza

naczynia krwionośne, zapalenie żył jest zjawiskiem

niemal stale towarzyszącym chemioterapii



Choroba nowotworowa wybitnie uspasabia do

powikłań zakrzepowo- zatorowych (kliniczne

objawy u 15% pacjentów)



Niektóre leki stosowane w onkologii wykazują

działanie

kardiotoksyczne

(antracykliny,

trastuzumab,

cyklofosfamid,

5-fluorouracyl,

amsakryna, cytozyna, arabinozyna, winkrystyna,

cisplatyna, duże dawki metotreksatu)



Spadek poziomu białych krwinek
(leukopenia) i neutrofili (neutropenia)
objawy: gorączka neutropeniczna,
osłabienie, infekcje bakteryjne i
grzybicze
leczenie: antybiotyki, czynniki wzrostu
dla neutrofili, w ciężkich przypadkach
hospitalizacja



Spadek poziomu płytek krwi
(trombocytopenia)
objawy: krwawienie z dziąseł, z nosa,
liczne siniaki
skaza krwotoczna, krwotok
Jeśli występują objawy skazy
krwotocznej – hospitalizacja,
przetaczanie koncentratu płytkowego

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/9/92/Purpura.jpg

http://www.dermis.net/bilder/CD008/550px/img0079.jpg

http://www.nzma.org.nz/journal/119-1238/2096/content01.jpg



Śluzówki jamy ustnej (afty, grzybica,
złuszczanie nabłonków, krwotoczne
zapalenie śluzówek jamy ustnej)



Śluzówki całego przewodu
pokarmowego (objawy j.w)

http://www.czytelniamedyczna.pl/images_ns/20070

238.jpg

http://www.orl.cz/choroby/ustni/jazyk/zanet/3/kopie/herpe

s.jpg

http://server.activeweb.pl/images/stoma_ryc55

.jpg

http://www.thachers.org/images/AIDS_oral_candidiasis_O

joh.JPG

Zajady

http://www.skory.choroby.biz.pl/wp-

content/uploads/2009/02/graf28.jpg

Zapalenie żylaków odbytu

http://www.grabieniec.pl/fotografie_mini/440.jpg

NADIR

-

Spadek parametrów hematologicznych,

-

Rozwój powikłań śluzówkowych,

-

Infekcje

-

zwykle między 8 a 12 dniem po
chemioterapii



Przeciwciała
monoklonalne
(trastuzumab,
rituksymab,
cetuksymab,
bawacyzumab)



Drobnocząsteczkowe
inhibitory kinaz
(imatynib, gefitynib,
erlotynib)



Inhibitor proteasomu
20S (bortezomib)

Przeciwciała

monoklonalne:



Aktywują

cytotoksyczność

komórkową zależną od

przeciwciał lub

dopełniacza



Nasilają apoptozę



Blokują receptor dla

czynnika wzrostu



Niszczą komórkę prze

związaną toksynę lub

pierwiastek

radioaktywny



OS (overall
survival)-
przeżycie
całkowite,
odsetek chorych
żyjących
określony czas



DFS (disease-free
survival)- czas do
nawrotu



CR- całkowita remisja= ustąpienie wszystkich

klinicznych ognisk nowotworu



PR- częściowa remisja= zmniejszenie sumy

największych wymiarów ognisk choroby o

przynajmniej 30%



SD- stabilizacja= stan miedzy PR a PD



PD- progresja= zwiększenie sumy największych

wymiarów ognisk choroby o przynajmniej 20%

lub pojawienie się nowych



Obiektywna odpowiedź= CR+ PR

Objawy niepożądane, subiektywna ocena jakości życia,

koszty