Pielęgnowanie pacjenta z

zaburzeniami układu

nerwowego

Układ nerwowy

• Układ nerwowy dzielimy na dwie części:

ośrodkowy układ nerwowy i obwodowy

układ nerwowy

• Obwodowy układ nerwowy służy do

przenoszenia (przewodzenia) bodźców

(informacji) od tkanek i narządów (w tym

narządów zmysłów) do "centrum", lub z

powrotem - od "centrum" do narządów i

tkanek

• Ośrodkowy układ nerwowy te informacje

"centralizuje", tzn. gromadzi i przetwarza

Układ nerwowy

• W skład OUN wchodzi mózgowie i

rdzeń kręgowy

• W skład obwodowego układu

nerwowego wchodzi 12 par
nerwów czaszkowych, oraz 31 par
nerwów rdzeniowych

.

Obserwacja świadomości

Zaburzenia

ilościowe:

• senność

(sommolentia)

• przymglenie
• półśpiączka (sopor)
• śpiączka (coma)

Zaburzenia

jakościowe

• splątanie
• majaczenie
• zamroczenie

Kryteria rozpoznawania majaczenia wg ICD-10 (F 05)

A. Przymglenie świadomości

B. Zaburzenia procesów poznawczych przejawiające się dwojako:

• upośledzeniem bezpośredniego odtwarzania i świeżej pamięci

ze względnym zachowaniem pamięci dawnej

• dezorientacja dotycząca czasu, miejsca i/lub osoby

C. Występowanie co najmniej jednego z następujących zaburzeń
psychoruchowych:

• szybkie, nieprzewidywalne zmiany od niedostatecznej, do

nadmiernej aktywności

• wydłużony czas reakcji

• przyspieszony lub spowolniony tok wypowiedzi

• wzmożona reakcja zaskoczenia (przejawiająca się celowymi

ruchami ciała, np. wzdrygnięcie ramion, ruch głowy itp.,

jako wyraz zaskoczenia

• w odpowiedzi na nagły, nieoczekiwany bodziec)

Kryteria rozpoznawania majaczenia wg ICD-10 (F 05)

D. Zaburzenia snu lub cyklu sen-czuwanie, przejawiające się jednym

z następujących:

- bezsenność, obejmująca w ciężkich przypadkach całkowitą utratę snu,
z sennością w ciągu dnia lub bez niej, albo odwrócenie rytmu sen-

czuwanie

- nasilanie się objawów w nocy
- zaburzające marzenia lub koszmary senne, które po obudzeniu się mogą

się utrzymywać jako omamy lub iluzje

E. Nagły początek objawów i ich zmienność w ciągu dnia

F. Wywiad, badanie somatyczne i neurologiczne lub testy

laboratoryjne obiektywnie

-

potwierdzające występowanie choroby mózgu lub ogólnoustrojowej

(innej niż powiązanej z substancją psychoaktywną), którą można

uważać za przyczynę objawów klinicznych wymienionych w p. A-D.

  

F 05.0 - majaczenie bez otępienia
F 05.1 - majaczenie nałożone na otępienie
F 05.8 - inne typy majaczenia
F 05.9 - majaczenie, nie określone

ZABURZENIE

  CECHA

MAJACZENIE

OTĘPIENIE

rozwój

ostry (godziny,dni)

powolny, postępujący
(miesiące, lata)- PDD

czas trwania

godziny, dni, tygodnie

lata

przebieg

znaczna zmienność
dobowa

przewlekle postępujący

świadomość

zmiany falujące

jasna

orientacja

zaburzenia w czasie i
miejscu, co najmniej
okresowo

zaburzona w zależności od
głębokości otępienia

nastrój

lęk, drażliwość

zmienny, tępy, ale zwykle
bez lęku; na początku
depresja

zaburzenia
myślenia

częste urojenia związane z
omamami

spadająca sprawność,
brak urojeń w „czystym”
otępieniu, urojenia
powiązane z zaburzeniami
pamięci i orientacji (np.
okradania)

pamięć

natychmiastowa, krótko- i
długoterminowa
zaburzona

krótkoterminowa
zaburzona bardziej niż
długoterminowa

ZABURZENIE

CECHA

 

MAJACZENIE

OTĘPIENIE

zaburzenia
spostrzegania

częste iluzje i omamy
(najczęściej wzrokowe,
później słuchowe)

brak w „czystym”
otępieniu
 

sprawność
intelektu

zaburzona
wielokierunkowo, dobra w
okresach przejaśnienia

trwałe, postępujące,
upośledzenie

sen

zaburzony cykl sen-
czuwanie (zespół
zachodzącego słońca)

mniej zaburzony cykl sen-
czuwanie

uwaga

zwykle znaczniee
zaburzonaa

mniej zaburzona

odwracalność

odwracalne

nieodwracalne

ZAMROCZENIE

(stan pomroczny, zespół zamroczeniowy)

 rozpoczyna i kończy się nagle (bez zwiastunów)

 nagła przemiana jakościowa świadomości

 pojawiają się inne zainteresowania, inne właściwości

charakteru

 pojawia się osobowość jakościowo inna od podstawowej,

która

przybiera cechy obce podstawowej

 niemożność czerpania z zasobów pamięci

 dezorientacja we wszystkich kierunkach

ZAMROCZENIE JASNE

 nagła przemiana osobowości i początek jak gdyby drugiego

życia

(inne zainteresowania, inny styl życia)

 zmiana naprzemienna osobowości

ZAMROCZENIE Z PRZYĆMIENIEM ŚWIADOMOŚCI
( ZAZWYCZAJ GŁĘBSZYM)

•

z towarzyszącymi objawami zaburzeń ilościowych

świadomości

• związki z padaczką

SOMNILOKFENCJA

- mówienie przez sen

• chory mówi spontanicznie, nawiązuje dialog, normalnie

rozmawia, może zdradzać swoje bardzo skrywane tajemnice

UPOJENIE SENNE

(elpenora)

• upojenie patologiczne- stan pomroczny, spowodowany

spożyciem niewielkiej ilości alkoholu, która nie mogła

wprowadzić człowieka w stan upojenia alkoholowego;

• stan zmienionej jakościowo świadomości

SOMNAMBULIZM

- sennowłództwo ( włóczenie się przez sen)

•

zdarza się u ludzi skądinąd zdrowych

•

pacjenci wykonują czynności w taki sposób by nie zrobić sobie

•

krzywdy;

•

cechuje ich zadziwiająca sprawność i ostrożność

•

sens w tym by ich nie budzić, bo odzyskując świadomość mogą

•

sobie zrobić krzywdę ( np. schodząc po rynnie może spaść)

STANY EKSTATYCZNE

•

niezwykle rzadko np. w stanie ekstazy religijnej, pojawienie się

•

zadziwiającej rozkoszy, radości przez kilka godzin

•

mogą występować inne przyjemne doznania: np. poczucie, że

jest

•

się uwielbianym przez inne osoby

•

może występować w padaczce

STANY ONEIROIDALNE

•

zamroczeniowo- majaczeniowe

•

zmiany jakościowe zaburzenia osobowości są głębsze i cięższe

•

trwają od kilku minut do miesięcy

STAN POMROCZNY

•

kończy się zazwyczaj snem terminalnym trwającym kilka godzin

chory jest zdezorientowany w tym, co się z nim działo w okresie
zamroczenia
• może pozostawić wyspy pamięciowe – pojedyncze wspomnienia,
często związane z jakimś drastycznym wydarzeniem; cała

reszta

jest objęta całkowitą niepamięcią
• nie można w sposób aktywny wyprowadzić chorego z

zamroczenia

poprzez podawanie leków
• można stosować jedynie środki uspokajające, gdy chory jest
pobudzony; unieruchomić go, czekać na samoistne

przeminięcie

swoim własnym rytmem stanu pomrocznego
• w przypadku, gdy chory naruszył prawo jest całkowicie

zwolniony

z odpowiedzialności karnej: pozbawiony był zdolności

rozpoznawania karalnego czynu

SPLĄTANIE (amencja)

•

najgłębsze zaburzenia świadomości i osobowości

• nie ma śladu orientacji w jakichkolwiek kierunkach
• przebiega z pobudzeniem psychoruchowym; bezwładnym

miotaniem

się; niszczeniem wszystkiego, co w otoczeniu; darcie ubrania
• brak śladów kontaktu intelektualnego z chorym
• chory wyrzuca z siebie pojedyncze słowa i zdania nie mające

żadne-

go związku logicznego; porozrywania wątków myślowych

(tzw.

inkoherencja)
• może wystąpić w następstwie ciężkiego zatrucia różnymi

substancja-

mi toksycznymi, w tym lekami
• czasami w okresie przedśmiertelnym: wyczerpuje resztki sił

chorego, może przyspieszyć śmierć

• leki uspokajające zazwyczaj zawodzą
• czasami pomocne są jedynie wstrząsy elektryczne
• jeśli chory przeżyje stan splątania - pozostaje całkowita

niepamięć

PRZEDSENNOŚĆ

•

najlżejsza forma zaburzeń, charakteryzująca

•

się lekkim przyćmieniem przytomności

SENNOŚĆ

•

niepełna orientacja w otoczeniu

SOPOR

• stan przedśpiączkowy, chory reaguje
• na silne bodźce

ŚPIĄCZKA

• najcięższa postać utraty przytomności, chory nie

reaguje na

• bodźce lub reaguje niecelowo, automatycznie

SKALA ŚPIĄCZKI GLASGOW

– skrócona ocena neurologiczna

OTWIERANIE OCZU

- spontaniczne – 4 pkt.
- na bodziec głosowy – 3 pkt.
- na bodziec bólowy – 2 pkt.
- brak – 1 pkt.

ODPOWIEDŹ SŁOWNA

- zorientowany– 5 pkt.
- splątany – 4 pkt.
- odpowiedź niewłaściwa – 3 pkt.
- dźwięki niezrozumiałe – 2 pkt.
- brak odpowiedzi – 1 pkt.

REAKCJA RUCHOWA

- spełnia polecenia – 6 pkt.
- lokalizuje bodziec bólowy – 5 pkt.
- ucieka przed bodźcem bólowym –
4 pkt.
- reakcja zgięciowa – 3 pkt.
- reakcja wyprostna – 2 pkt.
- brak reakcji - 1 pkt

ZAKRES
PUNKTACJI
3-15 punktów

OBSERWACJA FUNKCJI NERWÓW CZASZKOWYCH

1. Uszkodzenie nerwu I

- upośledzenie węchu lub jego utrata

2. Uszkodzenie nerwu II

- upośledzenie widzenia lub ślepota

3. Uszkodzenie nerwów ruchowych gałki ocznej

III, IV, VI

-podwójne widzenie, nieprawidłowe ustawienie gałki

ocznej, upośledzenie jej ruchów

4. Uszkodzenie nerwu V

- bóle twarzy, upośledzenie czucia tej

okolicy

5. Uszkodzenie nerwu VII

- porażenie mięśni twarzy po stronie

uszkodzenia nerwu

– chory nie może marszczyć czoła, zamknąć oka,

wyszczerzyć zębów, kącik ust

jest opadnięty

OBSERWACJA FUNKCJI NERWÓW CZASZKOWYCH

c.d.

6. Uszkodzenie nerwu VIII

- upośledzenie słuchu lub głuchota,

zawroty głowy, nudności, wymioty, oczopląs

7. Uszkodzenie nerwów IX i X

- zaburzenie połykania i mowy

8. Uszkodzenie nerwu X

- zwolnienie akcji serca

9. Uszkodzenie nerwu XI

- upośledzenie ruchów głowy,

trudności w unoszeniu barku

10. Jednostronne porażenie nerwu XII

- zbaczanie języka w stronę uszkodzoną

i zanik mięśni

OCENA REAKCJI ODRUCHOWEJ

ODRUCHY ŹRENICZNE

• zwężanie się i rozszerzanie się źrenicy pod wpływem światła

ODRUCH ROGÓWKOWY

• po lekkim dotknięciu rogówki np. wacikiem następuje

skurcz mięśnia

okrężnego oka

ODRUCH PODNIEBIENNY

• dotknięcie szpatułką podniebienia miękkiego i języczka

wywołuje

równomierne uniesienie się podniebienia miękkiego

ODRUCH GARDŁOWY (WYMIOTNY)

• dotknięcie tylnej ściany gardła wywołuje odruch wymiotny

OCENA REAKCJI ODRUCHOWEJ c.d.

ODRUCH KOLANOWY

• po uderzeniu w ścięgno rzepkowe następuje szybki

skurcz

mięśnia czworogłowego uda z lekkim

wyprostowaniem podudzia

w stawie kolanowym

ODRUCH ZE ŚCIĘGNA ACHILLESA

• Skurcz mięśni łydki z lekkim zgięciem

podeszwowym stopy po

uderzeniu ścięgna Achillesa

ODRUCH PODESZWOWY

• po lekkim podrapaniu igłą podeszwy, następuje

zgięcie podeszwowe palców

ZABURZENIA PAMIĘCI

OGRANICZONE ZABURZENIE PAMIĘCI

• całego okresu choroby
• wysepkowe luki pamięci
• konfabulacje (patologiczne zmyślenia)

UPOŚLEDZENIE PAMIĘCI ŚWIEŻEJ

• utrudnione zapamiętywanie tego, co dzieje się wokół chorego,

a dłuższe utrzymywanie się wspomnień bardziej odległych

NIEPAMIĘĆ (AMNEZJA) WSTECZNA

• dotyczy okresu poprzedzającego zachorowanie np. w urazach

czaszkowo-mózgowych

NIEPAMIĘĆ NASTĘPCZA

• dotyczy okresu po urazie

ZABURZENIA CZUWANIA I

SNU

•

Bezsenność

•

Krótki, przerywany sen

•

Płytki sen

•

Wybudzanie się

•

Trudności w zasypianiu

ZABURZENIA CZYNNOŚCI ZWIERACZY

PĘCHERZA MOCZOWEGO I ODBYTU

Obejmują :

• pęcherz atoniczny –

w poprzecznym uszkodzeniu

rdzenia, gdy dochodzi do zatrzymania moczu

• automatyzm pęcherzowy –

w uszkodzeniu ośrodka

rdzeniowego i nie kontrolowane wolą opróżnianie
pęcherza z małym zaleganiem moczu

• nietrzymanie stolca lub zaparcia

ZABURZENIA MOWY

DYSFONIA -

osłabienie lub

AFONIA

– utrata głosu w wyniku

chorób krtani lub zaopatrujących ją nerwów

- zmiana siły, barwy, tonacji głosu, który brzmi jak

chrypka

lub szept

DYZATRIA –

uszkodzona kontrola mięśni warg, języka,

podniebienia lub gardła
uszkodzenie unerwienia ruchowego w ośrodkowym układzie
nerwowym, parkinsonizm, choroby móżdżku

- mowa nosowa, niewyraźna, ale treść zachowana

ZABURZENIA MOWY

AFAZJA –

zaburzenie „tworzenia” lub rozumienia mowy

uszkodzenie ośrodków mowy w korze mózgu

- ruchowa (motoryczna)

upośledzenie lub niemożność wyrażania myśli

słowami

- czuciowa (sensoryczna)

niemożność rozumienia mowy

- amnestyczna

chory nie potrafi przypomnieć sobie nazw

pokazywanych

mu przedmiotów

• AGNOZJA

- zaburzenia poznania zmysłowego

• APRAKSJA

- zaburzenia dzialania

• LOGOKLOMIA

- powtarzanie głoski w danym wyrazie

• PALILALIA

- powtarzanie słowa

• AKALKULIA

- utrata zdolności liczenia

• ALEKSJA

- utrata zdolności rozumienia tekstu pisanego

• AGRAFIA

- utrata zdolności pisania

• ITERACJA

- powtarzanie tych samych zdań jako

odpowiedź na

pytania

BADANIA SPECJALISTYCZNE

W CHOROBACH UKŁADU

NERWOWEGO

•

Badanie neurologiczne

•

Badanie psychologiczne

•

Tomografia komputerowa

•

EEG

•

Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego przez nakłucie
lęźwiowe

•

Angiografia mózgowa

•

Elektromiografia

NAKŁUCIE LĘDŹWIOWE - ISTOTA BADANIA

Badanie polega na wprowadzeniu igły punkcyjnej do

przestrzeni podpajęczynówkowej na wysokości przestrzeni
między dolnymi kręgami lęźwiowymi: L

3

-L

4

, L

4

-L

5

,

CEL DIAGNOSTYCZNY

• pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego do badania

• pomiar ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego

CEL LECZNICZY

• podanie leku (np. antybiotyku lub cytostatyku)

• wykonanie znieczulenia miejscowego przewodowego do

zabiegu

operacyjnego

UDZIAŁ PIELĘGNIARKI W WYKONYWANIU

NAKŁUCIA LĘDŹWIOWEGO – ZADANIA I

KOMPETENCJE PIELĘGNIARKI

PRZYGOTOWANIE PACJENTA

• poinformowanie o sposobie zachowania się w czasie badania

• baczna obserwacja chorego

• poinformowanie o konieczności oddania moczu

• poinformowanie chorego o konieczności utrzymania

nieruchomej pozycji w czasie badania

• pomoc w przyjęciu przez chorego pozycji bocznej z mocnym

wygięciem kręgosłupa głowa i kolana przygięte do klatki

piersiowej

• poinformowanie chorego o konieczności pozostania w łóżku

w pozycji leżącej na brzuchu przez 2 godz., a następnie

pozostaniu w łóżku przez 24 godz. i ograniczeniu

gwałtownych ruchów

UDZIAŁ PIELĘGNIARKI W WYKONYWANIU

NAKŁUCIA LĘDŹWIOWEGO – ZADANIA I

KOMPETENCJE PIELĘGNIARKI c.d.

PRZYGOTOWANIE SPRZĘTU I MIEJSCA DO BADANIA

sprzęt

- jałowy materiał opatrunkowy (gaziki), środki do

odkażania miejsca nakłucia np. 70% spirytus, jodyna, jałowa
serweta z otworem, jałowe narzędzia chwytne, środek
znieczulenia miejscowego w aerozolu, jałowe igły punkcyjne,
jałowe rękawiczki, przylepiec, probówki na płyn do badania,
naczynie na odpadki

miejsce

- gabinet zabiegowy lub sala chorego

rola pielęgniarki

- podawanie lekarzowi narzędzi i przyborów

zgodnie z etapem badania

PACJENCI Z NIEDOWŁADEM LUB PORAŻENIEM
POŁOWICZYM – PLAN OPIEKI

Cel

- zapewnienie bezpieczeństwa psychicznego

- zapobieganie powikłaniom: zapaleniu płuc,

przykurczom,

zanikom mięśniowym, odleżynom

DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE

• Okazanie choremu sympatii i syntonii emocjonalnej
• Przeprowadzenie gimnastyki oddechowej
• Oklepywanie pleców chorego
• Stosowanie gimnastyki biernej i czynnej
• Częsta zmiana pozycji ciała
• Stosowanie udogodnień w miejsca narażone na odleżyny

PACJENCI BEZRADNI – PLAN OPIEKI

Cel

-

zapewnienie bezpieczeństwa fizycznego i psychicznego

DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE

• Okazanie choremu sympatii, zachowanie spokoju
• Zachowanie rytmu dnia, nie wprowadzanie zmian
• Przypominanie o czynnościach dnia codziennego
• Towarzyszenie pacjentowi w czasie spaceru
• Zachęcanie do samodzielności podczas zabiegów

higienicznych

• Dopilnowanie, by chory nie oddalał się w czasie spaceru, nie

wyszedł z oddziału

PACJENCI Z ZABURZENIAMI MOWY

– PLAN OPIEKI

Cel

– zapobieganie zaburzeniom emocjonalnym u chorego

DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE

• Wytłumaczenie choremu charakteru zaburzeń mowy
• Pozyskanie rodziny do współpracy
• Wyjaśnienie współpacjentom charakteru zaburzeń
• Stworzenie klimatu cierpliwości, opanowania, spokoju
• Stosowanie metody wyprzedzania, powtarzania słów,

niewyśmiewania się z wypowiadanych z trudem przez

chorego słów o zniekształconej formie gramatycznej

• Wypowiadanie słów prostych powoli, patrząc bezpośrednio

na twarz pacjenta

• Uczenie chorego prostych słów
• Porozumiewanie się przez potakiwanie lub kiwanie głową
• Dostrzeganie nawet drobnych osiągnięć pacjenta w nauce

mowy (pozytywne wzmocnienia)

PACJENCI Z DRGAWKAMI – PLAN OPIEKI

Cel

– zapewnienie bezpieczeństwa

DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE

• Zabezpieczenie chorego przed urazem,

wypadnięciem z łóżka

• Zabezpieczenie języka przed przygryzieniem

• Zapewnienie odpoczynku po ataku drgawek

• Obserwacja chorego