1

Sposoby badania

wypadków

Skuteczność badania

wypadków

Każdy wypadek należy badać z taką samą
starannością, aby mieć pewność, że wnioski z
niego płynące będą zapobiegały powstawaniu
takich samych czy podobnych zdarzeń w
przyszłości.

Nie czekajmy, aż zdarzy się śmiertelny, ciężki lub
zbiorowy wypadek przy pracy.

Po wypadku takim inspektor PIP lub prokurator
pomoże nam znaleźć wszystkie jego przyczyny.

Wykaże nam również zaniedbania

a stąd wynika konieczność karania.

2

P- Ludzie

E-

Wyposażeni

e

M- Materiały

E-

Środowisko

pracy

Przyczyny

pośrednie

Przyczyny

bezpośredni

e

Zdarzeni

e

Wypadek -

Strata

Czynnik

ludzki

Czynniki

środowisk

a pracy

Nieprawidłowe

zachowanie

Nieprawidłowe

warunki

pracy

Kontakt

z energią,

lub

substancją

Przyczyny

systemowe

Brak norm

Złe normy

Złe

stosowanie

norm

Model Powstawania Strat

Model Powstawania Strat

DNV

DNV

Podstawową przyczyną powstawania przyczyn zdarzeń

wypadkowych są niedoskonałości zarządzania

bezpieczeństwem pracy

3

Przyczyn

y

pośredni

e

Czynnik

ludzki

Czynniki

środowisk

a pracy

Przyczyny

bezpośredni

e

Nieprawidłow

e

zachowanie

Nieprawidłow

e

warunki

pracy

Zdarzeni

e

Kontakt

z energią,

lub

szkodliwą

substancj

ą

Wypadek

-

Strata

P- Ludzie

E-

Wyposażeni

e

M-

Materiały

E-

środowisko

pracy

Przyczyny

systemow

e

Brak norm

Złe normy

Złe

stosowanie

norm

Zmodyfikowany Model

Zmodyfikowany Model

Powstawania Strat

Powstawania Strat

Zła analiza

ryzyka

Brak analizy

ryzyka

Zaakceptowa

ny zbyt

wysoki

poziom

Błędna ocena

ryzyka

Zły dobór

środków

ochrony

Podstawową przyczyną niedoskonałości zarządzania

bezpieczeństwem pracy jest nieprawidłowo wykonana

analiza ryzyka

4

Fazy sytuacji wypadkowej

W fazie inkubacyjnej przyczyny pośrednie tkwią

w niewłaściwym systemie zarządzania

bezpieczeństwem pracy.

5

Co obejmuje badanie

wypadku?

1. Co zawiodło w systemie zarządzania BHP. Jakie błędy

popełnili:
• Pracodawca,
• Kierownictwo firmy,
• Nadzór zakładowy,
• Kontrolujący warunki pracy w firmie,
• Służba BHP,
• Pracownicy zespołu wykonującego zadanie

podczas którego zdarzył się wypadek,

• Sam poszkodowany.

2. Jaki i dlaczego nie był przestrzegany przepis

BHP.

3. Czy nieprzestrzegany przepis był wdrożony w

firmie?

6

Metody badania

wypadku -

podział

Analityczne:

• Indukcyjne (od

szczegółu do
ogółu)

• Dedukcyjne (od

ogółu do
szczegółu).

Tradycyjne

(tzw. model
domina)

Każda z metod jest dobra. Skuteczność metody

zależy od ścisłego przestrzegania reguł

postępowania

7

Model wypadku wg H. Heinricha, tzw. model
domina

8

Model

tradycyjny –

założenia:

Wypadek jest skutkiem występujących po sobie zdarzeń,

Każde zdarzenie jest wynikiem zdarzenia poprzedniego,

Każde zdarzenie jest przyczyną zdarzenia następnego,

Zdarzenia tworzą ciąg przyczynowo-skutkowy,

Pierwszym elementem ciągu, czyli powstawania

zagrożenia jest nieprawidłowość w procesie pracy,

Ostatnim elementem ciągu jest wypadek (uraz),

9

W tradycyjnym modelu wypadku

przy pracy, ciąg zdarzeń może

wyglądać następująco:

ŚRODOWISKO

PRACY

CZŁOWIEK

ZAGROŻENIE

ZDARZENIE

WYPADEK

10

OBRABIARKA DO

METALU

OPERATOR

OBRACAJĄCA SIĘ

TARCZA

PĘKNIĘCIE

TARCZY

UDERZENIE

OPERATORA

ODŁAMKIEM TARCZY

OBRABIARKA DO

METALU

OPERATOR

ENERGIA

ELEKTRYCZNA

USZKODZENIE

IZOLACJI

PRZEWODU

PORAŻENIE

OERATORA

11

Model STEP

Model wypadku przyjęty w takim diagramie zakłada, że każde

zdarzenie wypadkowe jest wynikiem:

- działania
- i aktora.

Aktorem może być zarówno człowiek jak i przedmiot

materialny

Jakie powinny być
urządzenia ochronne?

12

Analityczne techniki

badania wypadków:

1. Metoda analizy przyczyn technicznych,

organizacyjnych

i ludzkich (TOL).
2. Metoda analizy przepływu energii.

3. Metoda analizy drzewa błędów.

4. Metoda analizy drzewa zdarzeń.

13

METODA ANALIZY PRZYCZYN

TECHNICZNYCH, ORGANIZACYJNYCH

I LUDZKICH (TOL)

W metodzie prowadzimy analizę następujących
przyczyn wypadku przy pracy:

• technicznych – T,
• organizacyjnych – O,
• ludzkich – L.

W metodzie tej znajdujemy w każdej z tych funkcji
nieprawidłowości, które miały wpływ na
zaistnienie zdarzenia.

14

15

16

17

18

Algorytm metody analizy

TOL

Wypadek

przy

pracy

T

O

L

T1

T2

T3

O

1

O

2

L1

L2

L3

19

Funkcja

techniczna

T

Funkcja

organizacyjna

O

Funkcja ludzka

L

T

1

ogólne

O1

planowanie

operacyjne

L
1

poruszanie

(operowanie)

T

2

techniczne

O2

organizacja

personelu

L
2

manewrowani

e

T

3

materiałowe

O3

instrukcje
i

informacje

L

3

procedura

pracy

T

4

środowiskowe

O4

konserwacje

L

4

planowanie

zadań

T

5

techniczne
funkcje
bezpieczeństw

a

O5

kontrole
i korekty

L

5

rozwiązywani
e trudności

O6

konkurujące
operacje

L

6

porozumiewa
nie się

O7

procedury
bezpieczeńst

wa

L
7

ogólne

Sposób analizowania danego zdarzenia i uwarunkowania zależności
w metodzie TOL

20

Analiza odchyleń w

metodzie TOL

Ustalenie

odchyleń

Proces

prawidłowy

Proces

zmieniony

Ustalenie wpływu odchyleń na powstanie

wypadku

Rys. Analiza odchyleń w metodzie TOL

Porówna
nie

21

Sposób postępowania przy

analizie odchyleń w metodzie

TOL

1. Zebranie i uporządkowanie faktów.

2. Ustalenie możliwej kolejności zdarzeń i
bezpośredniej przyczyny wypadku.

3. Ustalenie przyczyn związanych z niesprawnością
urządzeń technicznych.

4. Ustalenie przyczyn związanych z błędami w
organizacji pracy.

5. Ustalenie przyczyn związanych z błędami
człowieka.
6. Określenie powiązań między poszczególnymi
grupami wypadku.

22

Przykład

Operator obrabiarki został porażony prądem

elektrycznym z powodu uszkodzenia izolacji

przewodu.

Przykładowe pytania:
• czy maszyna pracowała normalnie? (T1)
• czy cokolwiek zawiodło? (T2)
• czy było coś niezwykłego w odniesieniu do używanych

materiałów? (T3)
• czy pracownik wykonywał prawidłowe ruchy podczas

obsługi? (L1,L2)
• czy procedury planowania były przestrzegane? (O1,L4)
• dlaczego usterka nie została odnaleziona? (O5)
• czy element maszyny był włączony do planu

konserwacji? (O4)
• dlaczego nie zadziałały elementy bezpieczeństwa? (T5)

23

Lista kontrolna do opracowywania

dokumentacji powypadkowej w

metodzie TOL

1. Podstawowe przyczyny wypadku, czyli wynikające z

niedoskonałości systemu zarządzania bhp, np.:
• Niestosowanie ogólnych przepisów bhp.
• Niestosowanie obowiązujących w zakładzie

procedur, instrukcji bhp lub ich brak.

• Nieznajomość przepisów ogólnych lub

wewnętrznych przez nadzór i pracowników.

• Złe (niezrozumiałe) procedury i instrukcje bhp.
• Nieświadomość zagrożenia.
• Brak instruktażu stanowiskowego.
• Brak uprawnień do obsługi urządzeń i

wykonywania prac.

• Zła organizacja prac, złe zorganizowanie

stanowiska pracy-niezgodności z odpowiednimi

normami.

24

Lista kontrolna do opracowywania

dokumentacji powypadkowej w

metodzie TOL

• Nieergonomiczne maszyny i urządzenia.
• Brak lub zła technologia albo jej niestosowanie

nawet gdy jest dobra.

• Wadliwy harmonogram prac.
• Niedostateczna kontrola stanowiska pracy lub jej

brak.

• Tolerowanie przez dozór złych nawyków.
• Brak lub niedostateczna realizacja wniosków z

wcześniejszych zdarzeń.

• Braki materiałowe.
• Nieodpowiednie narzędzia lub ich brak. (dlaczego)

25

Lista kontrolna do opracowywania

dokumentacji powypadkowej w

metodzie TOL

2. Bezpośrednia przyczyna wypadku, czyli zdarzenie

powodujące uraz, opisane w statystyce GUS, PIP lub
innej funkcjonującej w firmie, z unikaniem pojęcia
„inne niezidentyfikowane”.

3. Pośrednie przyczyny wypadku, czyli warunki

środowiska pracy sprzyjające popełnianiu błędów, np.:
• oświetlenie, hałas lub zapylenie.
• zimny lub gorący mikroklimat.
• gabaryty przestrzeni środowiska pracy.
• presja czasowa.
• nieprawidłowy dobór pracowników (liczba,

doświadczenie).

• naciski powodujący stres.

26

Lista zagadnień i pytań ułatwiająca

określenie przyczyn wypadków

1. W zakresie zgodności z przepisami:

• Co robicie niezgodnie z prawem, co robicie

niezgodnie z przepisami wewnętrznymi;

• Czy macie przepisy wewnętrzne regulujące

bezpieczne wykonywanie poszczególnych prac?

• Czy Wasze przepisy wewnętrzne są zgodne z

przepisami ogólnymi?

• Czy przepisy te są dostosowane do warunków w

zakładzie pracy?

• Czy prowadzone są szkolenia bhp?

27

Lista zagadnień i pytań ułatwiająca

określenie przyczyn wypadków

2. W zakresie znajomości przepisów:

• Czy pracownicy nadzoru i robotnicy znają ogólne

przepisy bhp?

• Czy pracownicy nadzoru i robotnicy znają

szczegółowe przepisy bhp?

• Czy pracownicy postępują zgodnie z przepisami?
• Czy nadzór egzekwuje przestrzeganie przepisów?
• Czy sposób wykonywania poszczególnych prac jest

kontrolowany i przez kogo?

• Czy wnioski z takich kontroli są realizowane?
• Czy w zakładzie dostępne są i stosowane środki

ochrony zbiorowej i indywidualnej?

28

Lista zagadnień i pytań ułatwiająca

określenie przyczyn wypadków

• Czy pracodawca informuje pracowników o

sposobach posługiwania się tymi środkami?

• Czy są działające i znane wszystkim pracownikom

systemy ostrzegania i sygnalizacji lub urządzenia i
czy są one sprawne?

• Czy są przeprowadzane wymagane przeglądy

maszyn, urządzeń i narzędzi?

• Czy sporządzana jest dokumentacja takich

przeglądów?

• Czy przeglądy i remonty wykonują pracownicy o

odpowiednich kwalifikacjach?

• Czy stosowane maszyny, urządzenia, narzędzia i

materiały posiadają odpowiednie certyfikaty lub
deklaracje zgodności?

29

Lista zagadnień i pytań ułatwiająca

określenie przyczyn wypadków

3. W zakresie oceny ryzyka zawodowego:

• Czy dokonano w zakładzie oceny ryzyka

zawodowego?

• Czy zidentyfikowano wszystkie zagrożenia?

• Czy przy ocenie ryzyka uwzględniono stosowanie

zabezpieczeń?

• Czy pracowników zapoznano z oceną ryzyka

zawodowego?

• Czy w przeszłości miał miejsce podobny wypadek i

jakie wnioski z niego wyciągnięto?

• Czy zrealizowano te wnioski?

30

Lista zagadnień i pytań ułatwiająca

określenie przyczyn wypadków

4. W zakresie zdarzeń potencjalnie wypadkowych:

• Czy zgłasza się i rejestruje zdarzenia potencjalnie

wypadkowe?

• Czy wyciąga się wnioski z takich zdarzeń?

• Czy wnioski ze zdarzeń potencjalnie wypadkowe są

realizowane?

• Czy pracownicy mogą zgłaszać zagrożenia?

• Czy na zgłoszone przez pracowników zagrożenia

ktoś reaguje?

31

Lista zagadnień i pytań ułatwiająca określenie

przyczyn wypadków

5. W zakresie opisu wypadku:

• Zadanie do wykonania – kto i komu zlecił?
• Wymagane kwalifikacje pracownika.
• Wymagania zdrowotne pracownika.
• Wymagania w zakresie szkolenia i szkolenia bhp

pracownika.

• Godziny przepracowane przez pracownika przed

wypadkiem.

• Organizacja pracy (zespół wykonujący pracę, osoby

nadzorujące, stosowane sygnały).

• Wymagana kolejność czynności.
• Stosowane maszyny, urządzenia, narzędzia i

materiały.

• Stosowane środki ochrony zbiorowej.
• Stosowane środki ochrony indywidualnej.

32

Lista zagadnień i pytań ułatwiająca określenie

przyczyn wypadków

5. W zakresie opisu wypadku:

• Czynności przed wypadkiem – kto i co robił?
• Kontrola stanowiska przez nadzór.
• Problemy zgłoszone przez wykonujących zadanie.
• Czynność, w czasie której nastąpił wypadek.
• Komu i co się stało (wstępna opinia lekarska).
• Czynności po wypadku.
• Kto zgłosił wypadek?
• Kto zabezpieczył miejsce wypadku?
• Kto bezpośrednio przyczynił się do wypadku?
• Kto był pośrednio winny zaistnienia wypadku?
• Kto i w jakim stopniu zaniedbał swoje obowiązki?
• Czy obowiązki pracownika są odpowiednie do jego

kwalifikacji?

33

Lista zagadnień i pytań ułatwiająca określenie

przyczyn wypadków

6. W zakresie akcji ratowniczej:

• Kto udzielał pomocy przedlekarskiej?
• Czy pomoc udzielana była prawidłowo?
• Czy udzielający pierwszej pomocy był przeszkolony

do jej udzielania?

• Czy były dostępne niezbędne środki medyczne?
• Czy udzielona została pomoc lekarska?
• Czy o wypadku zawiadomione były niezbędne osoby

i instytucje?

34

Lista zagadnień i pytań ułatwiająca określenie

przyczyn wypadków

7. W zakresie wniosków szczegółowych:

• Nieprzestrzeganie ogólnych przepisów bhp.
• Nieprzestrzeganie wewnętrznych przepisów bhp.
• Nieprzestrzeganie instrukcji stanowiskowych lub

ich brak.

• Organizacja pracy.
• Zaniedbania kontrolne.
• Osoby, które winne są zaistnienia wypadku.
• Osoby, które przyczyniły się do wypadku.
• Co należy w zakładzie zmienić i kto oraz kiedy ma

to zrobić.

• Osoby ukarane.
• Kogo zapoznać z przyczynami i wnioskami

dotyczącymi tego wypadku.

35

Przykłady działań zapobiegawczych

• Wprowadzenie adekwatnych do rodzaju zagrożeń

zabezpieczeń technicznych.

• Wprowadzenie lub poprawienie zabezpieczeń

proceduralnych.

• Poprawienie organizacji prac lub stosowanej

technologii.

• Wprowadzenie lub poprawienie istniejących już

systemów ostrzegania.

• Zweryfikowanie oceny ryzyka zawodowego dla

stanowiska pracy, na którym zdarzył się wypadek.

• Poprawienie poziomu i szczegółowości szkolenia w

dziedzinie bhp.

• Poprawienie organizacji pracy