1

DUSZNOŚĆ

1. Definicja
2. Pomiar
3. Rodzaje
4. Przyczyny
5. Diagnostyczne różnicowanie

1

2

Proces oddechowy

Proces oddechowy – kontrolowany

przez mechanizmy centralne i
obwodowe. Dzięki nim wentylacje jest
dostosowana do zapotrzebowania
metabolizmu ustroju

Fizjologiczna czynność oddychania

odbywa się nieświadomie. Odczuwać
ja możemy jedynie w czasie
znacznego wysiłku

3

Definicja i pomiar

duszności

Definicja duszności- patologiczne

nieprzyjemne odczucie czynności
oddechowej. Percepcji tego odczucia
towarzyszy reakcja na nie.

Pomiar duszności oparty jest na ocenie

natężenia wywołującego ją wysiłku

Wymaga on nie tylko poznania wydolności

fizycznej i trybu życia pacjenta lecz także
uwzględnienie różnic miedzy osobowych
w odczuwaniu duszności.

4

Rodzaje duszności:

1.

ORTHOPNOE- duszność po
położeniu ( niedomoga serca,
niewydolność oddechowa)

2.

TREOPNOE- duszność występująca
przy ułożeniu się na boku

3.

PLATYPNOE- duszność pojawiająca
się w pozycji pionowej ( przepuklina,
zabiegi jamy brzusznej)

5

Napady duszności w

spoczynku

Niekiedy duszność nie jest

bezpośrednio związana z wysiłkiem .

Napady duszności w spoczynku:
1. Niewydolność LK serca (ostra )
2. Odma samoistna
3. Zator t. Płucnej ( zakrzepica żył

kończyn dolnych, zabiegi
ginekologiczne, pacjenci leżący)

6

Przyczyny duszności:

Przyczyny duszności:
Duszność pojawiająca się przy nadmiernym

wysiłku związanym z oddychaniem

Najczęstszymi przyczynami są :
1. zastoinowa niewydolność krążenia
2. zmniejszenie: powierzchni gazowej,

podatności płuc lub klatki piersiowej

3. wzrost oporu dróg oddechowych ( astma

oskrzelowa)

7

Przyczyny duszności :

Przypuszczana , że gdy praca mięśni

oddechowych zbliża się do max
poziomu pojawia się duszność w
wyniku przetworzenia sygnałów
mechanicznych na impulsy nerwowe

Najprawdopodobniej istnieje kilka

odmiennych mechanizmów
patofizjologicznych

8

Przyczyny duszności:

Duszność:
1.

Bodźce z receptorów w górnych lub

dolnych drogach oddechowych

2.

Bodźce z receptorów z płuc

3.

Bodźce z receptorów w ścianie klatki

4.

Bodźce z receptorów z mięśni

oddechowych klatki

W każdym z tych przypadków związane jest z

nadmierną lub patologiczną aktywnością .

9

Przyczyna duszności:

Astma oskrzelowa:
1. Wzrost odczuwania wysiłku
2. Pobudzenie receptorów w

drogach oddechowych

Przewlekłe zapalenie oskrzeli:
1. Wzrost odczuwania wysiłku
2. Hipoksja, hiperkapnia

10

Diagnostyka

różnicowania

duszności:

Choroby płuc i oskrzeli.
Diagnostyka różnicowania

duszności:

1. Obturacja dróg oddechowych
A/ ostra
B/ przewlekła

11

Diagnostyka

różnicowania

duszności:

Diagnostyka różnicowania

duszności:

Ostra obturacja dróg oddechowych

poza klatką piersiową:

1. Aspiracja pokarmu , ciało obce
2. Obrzęk głośni ( procesy

uczuleniowe)

12

Diagnostyka

różnicowania

duszności:

Przewlekła obturacja dróg

oddechowych poza klatką
piersiową:

1. Guz krtani
2. Zamiany włókniste po

tracheomomii, po rurce
tracheostomijnej

13

Diagnostyka

różnicowania duszności

Ostra przemijająca Obturacja dróg

oddechowych wewnątrz klatki
piersiowej :

1. Astma oskrzelowa
2. Ostre zapalenie oskrzeli

14

Diagnostyka

różnicowania duszności

Przewlekła Obturacja dróg oddechowych

wewnątrz klatki piersiowej:

1. Przewlekłe zapalenie oskrzeli
2. Rozstrzenie oskrzeli ( odkrztuszana rano

plwocina, obfita; osłuchowo rzężenia
grubobańkowe w szczycie i podstawie płuc
gdzie nie ma prawa być – z powodu zbyt
małych oskrzeli ; czasami jest ch.
Wrodzoną; na RTG widoczne jako plastry
miodu )

15

Różowy dmuchacz i niebieski

sapacz

parametry

Różowy dmuchacz
( postać z
przewaga
rozedmy)

Niebieski sapacz
( postać z
przewaga
zapalenia
oskrzeli )

Początek
choroby

Wiek 40-050lat

Wiek 30 lat ,
upośledzenie
spraw w średnim

wieku

etiologia

Palenie tytoniu,

predyspozycje

genetyczne,

zanieczyszczenie

powietrza, nieznane

czynniki

Palenie tytoniu,

zanieczyszczenie

powietrza, nieznane

czynniki

Odkrztuszanie

plwociny

skąpe

obfite

duszność

Występuje

wcześniej

Występuje

później

16

Różowy dmuchacz i niebieski

sapacz

Stosunek

V/ Q

Nieznacznie

zaburzony, częściowo
klatka beczkowata

Wyraźnie

zaburzona, nie
zwiększa się

Wymiar

klatki A-P

Rozedma środkowej
części zrazika

Przerost
gruczołów

śluzowych

Obraz

patologicz

ny

Obniżona FEV1 ,
wyraźny wzrost
całkowitej pojemności

płuc oraz objet.
Zalęgająca, niski D

LCO

Obniżona FEV1,
umiarkowany
wzrost objętości

zalegającej,
prawidłowy D

LCO

Pa C02

Prawidłowy/

obniżony

Podwyższony

Sa C02

prawidłowy

zmniejszony

17

Różowy dmuchacz i niebieski

sapacz

hematokry

t

prawidłowy

Zmniejszony

Sinica

Rzadko

Często

Serce

płucne

Rzadko z

wyjątkiem

stanów

schyłkowych

często

18

RTG rozedmy

RTG boczne:
- obniżenie przepony
- Poziome żebra
- Zwiększony wymiar AP
- Nadmierne jasne pola płuc
RTG przód- tył:
- spłaszczenie kopuły przepony
- Żebra poziome
- Niskie ustawienie granicy płuc
- Nadmierne jasne pola płuc

19

Diagnostyka różnicowania

duszności:

Choroby śródmiąższowe płuc:
1. Ostre: zapalenie płuc
2. Przewlekłe : sarkoidoza

20

Niewydolność serca

Wskaźnik sercowo- płucny – określa

wielkość serca względem klatki
piersiowej

Niewydolność serca:
1. Nadciśnienie tętnicze
2. Choroba niedokrwienna serca
3. Kardiomiopatie
4. Wady zastawkowe

21

Przyczyny duszności w

zastoinowej niewydolności

płuc:

-

przesiąkanie płynu do przestrzeni
śródmiąższowej powoduje:

1. Spadek podatności płuc
2. Pobudzenie receptora

okołowłośniczkowego

3. Wzrost oporu oskrzelowego

22

Astma sercowa ( ostra

niewydolność)

Astma sercowa- napadowa duszność

występująca najczęściej w nocy i

budząca chorego ze snu.

Przyczyny : resorpcja obrzęków,

wzrost powrotu żylnego, spadek

wrażliwości ośrodka oddechowego,

pogorszenie wentylacji

Pacjent przyjmuje pozycje siedzącą.

23

Niewydolność

oddechowa

Niewydolność oddechowa-

upośledzenie funkcji układu
oddechowego powodujące zmiany
ciśnienia tlenu i dwutlenku węgla
we krwi tętniczej.

Podział niewydolności

oddechowej:

1. Ostra
2. przewlekła

24

Uraz odległy:
Stan zapalny tkanek, martwica, zakażenie

( posocznica), mnogi uraz, rozległe oparzenie,

wstrząs, niedokrwienie tkanek i narządów, ostre

zapalenie trzustki ( enzymy trzustki niszczą

surfaktant) uszkodzenie płuc związana z

przetoczeniem krwi, po zabiegu , przedawkowanie

leków ( trójcykliczne leki p/ padaczkowe, kokaina),

czynniki neurogenne : krwawienie

wewnątrzczaszkowe, napad padaczkowy

Bezpośrednie uszkodzenie tkanek
Po rozprężeniu zapadniętego płuca

25

Niewydolność

oddechowa

Niewydolność oddechowa :
1.

Niewydolność pompy oddechowej

-

hipowentylacja pęcherzyków

Hiperkapnia i hipoksemia
Prawidłowa różnica pęcherzykowo- tętnicza ciśnienia

cząsteczkowego tlenu.

2. Niewydolność płuc
-

zaburzony stosunek wentylacji do perfuzji- przeciek

Łagodny ( hipoksemia) – ciężka ( hipoksemia+

hiperkapnia)

Wzrost różnicy pęcherzykowo- tętniczej ciśnienia

cząsteczkowego tlenu

26

Niewydolność oddechowa z

hiperkapnia ( upośledzenie

mechanizmów oddechowych)

Czynnik sprawczy- upośledzenie

mechanizmów oddechowych :

1. Ośrodek oddechowy w pniu mózgu

( przedawkowanie narkotyków)

2. Ośrodkowe neurony ruchowe ( uraz szyjnego

odcinka kręgosłupa)

3. Komórki rogów przednich rdzenia
4. Obwodowe neurony ruchowe
5. Płytka nerwowo- mięśniowa

27

Niewydolność oddechowa z

hipoksemią ( niewydolność płuc)

Cechy kliniczne
- choroby płuc
- Nieprawidłowość w gazometrii –

dominuje hipoksemia +/ -
hiperkapnia

- Czynnik sprawczy

28

Podział niewydolności

oddechowej

Podział :
Przewlekła niewydolność oddechowa:
1. Wentylacyjna:
A/ zaporowa ( obturacyjna)
B/ ograniczająca ( restrykcyjna)
C/ mieszana
2. Pęcherzykowo- oddechowa

( pęcherzykowo- włośniczkowa )

29

Przewlekła niewydolność

oddechowa

Niewydolność oddechowa:
1. Utajona- brak w spoczynku
2. Częściowa- hipoksemia w

spoczynku

3. Całkowita- hipoksemia+

hiperkapnia w spoczynku

30

Ból w klatce piersiowej

Ból:
1. Lokalizacja
2. Promieniowanie
3. Charakter
4. Czas trwania
5. Dynamika
6. Czynniki łagodzące
7. czynniki nasilające
8. Objawy towarzyszące

31

Lokalizacja oraz czynniki

łagodzące i nasilające ból:

Ból dławicowy:
1. Może być zlokalizowany poza

klatka piersiową

2. Często umiejscowiony za mostkiem

( w części środkowej i dolnej)

3. Może promieniować do : żuchwy,

gardła, lewej kończyny górnej

32

Charakter bólu:

Charakter bólu:
1. Ostry
2. Kłujący
3. Tępy
4. Ściskający
5. Uczucie dyskomfortu
6. Uczucie dławienia
7. Uczucie duszności
8. Rozdzierający

33

Przyczyny bólu w klatce

piersiowej

Przyczyny:
1. Kardiologiczne
2. Naczyniowe
3. Opłucnowe
4. Choroby śródpiersia
5. Zmiany w pęcherzykach
6. Zmiany w układzie sercowo- naczyniowym
7. Zmiany w układzie nerwowym
8. Choroby narządów jamy brzusznej

34

Kardiologiczne przyczyny

bólu

Przyczyny:
1. Choroba wieńcowa
2. ZMS
3. zapalenie osierdzia
4. Wady zastawkowe- stenoza aorty
5. Stłuczenie serca
6. Nowotwory serca
7. Zaburzenie rytmu serca
8. Zespół wypadania płatka zastawki

dwudzielnej ( prawie w ogóle)

35

„ WIELKA 5”

Pięć zagrażających życiu chorób z

bólami w klatce piersiowej:

1. Ostry zespół wieńcowy
2. Zator w t. Płucnej
3. Tętniak rozwarstwiający aorty
4. Odma opłucnowa
5. Pęknięcie przełyku

36

Ostry zespół wieńcowy

W krajach rozwiniętych choroba

niedokrwienna serca stanowi 25 %
zgonów. Etiologia:

Rezultatem niedokrwienia serca jest

zaburzenie między dostawa tlenu a
zużyciem tlenu

Niedokrwienie serca( ból dławicowy)

– zużycie tlenu> dostawa tlenu

37

Ostry zespół wieńcowy

Ostry zespół wieńcowy:
1. Skurcz naczynia
2. Zakrzepica
3. Zator
4. Zapalenie naczyń
5. Anomalie naczyń

38

Ostry zespół wieńcowy

- Rozpoznanie
- Przyczyny bólu w klatce piersiowej
- Wywiad
- Badanie fizykalne
- EKG
- Enzymy wskaźnikowe

39

Lokalizacja i promieniowanie

bólu ( wywiad)

Lokalizacja i promieniowanie bólu:
1. Żuchwa
2. Szyja
3. Lewa kończyna górna
4. Prawa kończyna górna
5. Poniżej przepony, do jamy brzusznej
6. Kończyny dolne

40

Czas trwania bólu

Czas trwania bólu:
1. Dławicowego- kilka do kilkunastu

min ( max 30)

2. Zawałowego- do kilkunastu godz.
3. Czynnościowego – od kilku sek

do kilku dni

41

Objawy towarzyszące

bólowi

Objawy towarzyszące bólowi

zawałowemu:

1. Niepokój ruchowy
2. Poty
3. Bladość skóry
4. Nudności, wymioty

42

Zator t. Płucnej-

etiologia

W 80- 90 % źródłem zatorów jest zakrzepica żył

głębokich kończyn dolnych. Drugie miejsce

to miednica mała. Również chorzy na trzustkę

Zakrzepica żył głębokich
Triada Virchowa:
1. Zastój żylny
2. Nadkrzepliwość
3. Uszkodzenie śródbłonka
U 10-15% chorych nie stwierdza się żadnego

czynnika ryzyka

43

Choroba zakrzepowo-

zatorowa

Stan nadkrzepliwości:
-pierwotny
-Niedobór antytrombiny III
-mutacja czynnika V Leidena
- niedobór białka C i S
- Dysfibrynogenia
- Homocysteina
- Wtórny

44

Zator t. płucnej

Klasyczna triada : duszność,

krwioplucie, ból opłucnowy
tylko u 20% pacjentów

Najczęstsze objawy : ból

opłucnowy u 74% , duszność u
84%, częstość oddechowa >
16/ min u 92%, częstość rytmu
serca > 100 u 44%

45

Tętniak rozwarstwiający

aorty

1.Objawy kliniczne:
U > 90% chorych bardzo silny rozrywający ból

zlokalizowany :

a. W przedniej części klatki piersiowej ( tętniak aorty

wstępującej)

b. W okolicy międzyłopatkowej ( tętniak aorty

zstępującej)

-często poty, nudności, wymioty
2. Lokalizacja ( klasyfikacja stanfordzka)
a. Typ A- aorta wstępująca z / lub bez zajęcia aorty

zstępującej

b. Typ B- aorta zstępująca

46

Tętniak rozwarstwiający

aorty

3.Czynniki ryzyka :
a. Typ A : wiek> 50 lat, nadciśnienie

tętnicze

b. Typ B: młodsi pacjenci z zespołem

Morfana i Ehler- Denlosa

4. Śmiertelność:
a. Typ A: nie leczeni 25%, leczeni

chirurgiczne 15-20%

b. Typ B 32- 36% nie leczeni lub leczeni

chirurgiczne

47

Odma opłucnowa

Odma opłucnowa:
1. Ból opłucnowy u 95%
2. Duszność u 80%
3. Osłabienie szmeru oddechowego

pęcherzykowego u 88%

4. Tachypnoe > 24 min u 5%
5. Odgłos opukowy bębenkowy < 1/3

48

Diagnostyka

różnicowania

Bóle w klatce piersiowej wywołane

chorobami narządów jamy brzusznej-

zapalenie i kamica pęcherzyka

żółciowego, ropień podprzeponowy,

choroba wrzodowa

Ból w klatce piersiowej:
- zbieramy wywiad :
A/ typowy wywiad
B/ ujemny wywiad

49

Diagnostyka różnicowania

bólu w klatce piersiowej

Wywiad typowy
- EKG
- A/ zmiany niedokrwienne
A1/ badania enzymatyczne
- B/ wynik prawidłowy
B1/ próba wysiłkowa

50

Diagnostyka różnicowania bólu

w klatce piersiowej

Wywiad ujemny
- badanie przedmiotowe
- A/ obecne zmiany
A1./ Gazometria
-B/ wynik prawidłowy
BI ./ RTG klatki piersiowej