Mirosława Nowacka

Zaburzenia Równowagi

Kwasowo - Zasadowej

Kwasica metaboliczna

Przyczyna ?
-

Za dużo kwasów ?

H

+

+ HCO

3-

CO

2

+ H

2

O

-

Za mało zasad ?

-

Utrata HCO

3-

pH

~

CO

2

[HCO

3

-

]

Wzrost ilości nielotnych kwasów w ustroju

• Zwiększona produkcja nielotnych kwasów ( kwasica ketonowa,

mleczanowa)

• Zmniejszone wydalanie nielotnych kwasów (kwasica azotowa-

mocznicowa)

• Zwiększona podaż egzogennych kwasów (salicylany), zatrucia

związkami które są metabolizowane do kwasów (glikolem
etylenowym, metanolem)

H

+

+

HCO

3-

CO

2

+

H

2

O

Przyczyny zaburzeń RKZ

Kwasica

metaboliczna

H

+

HA

[A

-

]

+

AZ

pH

~

CO

2

[HCO

3

-

]

pH ?
?

Kwasica metaboliczna

 Utrata wodorowęglanów



Biegunka



Utrata wodorowęglanów z moczem - kwasice
cewkowe proksymalna i dystalna

pH

~

CO

2

[HCO

3

-

]

Kwasice z prawidłowa poziomem AZ i podwyższonym
poziomem

Cl

.

Kwasica metaboliczna –

wywołana przemieszczeniem

H

+

pH

~

CO

2

[HCO

3

-

]

K

+

H

+

K

+

Powstaje kwasica zewnątrzkomórkowa i
zasadowica wewnątrzkomórkowa

Zasadowica wewnątrzkomórkowa w
kanalikach nerkowych doprowadza do
zmnięjszenia wydalania H+ - alkaluria paradoxa
–co pogłębia kwasicę

Kwasica metaboliczna –

wywołana rozcieńczeniem

zasad

pH

~

CO

2

[HCO

3

-

]

Powstaje po podaniu pozajelitowo większych
ilości NaCl, glukozy oraz innych roztworów
nie zawierających zasad najczęściej u
chorych z niewydolnością nerek lub
krążenia.

[HCO

3

-

]

Normaliza
cja

CO

2

Szybko

Regenera
cja

CO

2

[HCO

3

-

]

Wolno

pH

~

CO

2

[HCO

3

-

]

Kwasica oddechowa

 Hipowentylacja



Przyczyny neurologiczne



Przyczyny mechaniczne (urazy klatki
piersiowej, odma)

 Zmniejszenie zdolności do wymiany gazowej

(np. zapalenie płuc, niewydolność krążenia)

pH

~

CO

2

[HCO

3

-

]

Zasadowica metaboliczna

 Nadmierna utrata jonu wodorowego



Wymioty



Hiperaldosteronizm (utrata z moczem)

 Nadmierna podaż zasad - jatrogenne

pH

~

CO

2

[HCO

3

-

]

?

Zasadowica metaboliczna

Przyczyny powstawania:

1. Nadmierna utrata H

+

(z. substrakcyja)

2. Nadmierna podaż zasad (z. addycyjna)
3. Niedostateczny pobór potasu, lub

nadmierna utrata potasu

pH

~

CO

2

[HCO

3

-

]

H

+

HCO

3

-

K

+

K

+

K

+

H

+

Wymioty

Komórka
okładzinowa

Kre
w

Światło żołądka

CO

2

+ H

2

O  H

2

CO

3

CO

2

H

+

HCO

3

-

H

+

HCO

3

-

Anhydraza
węglanow
a

Cl

Cl 120

mmol/l

Hipochloremia

Hiopokaliemia

Hipochloremia a zasadowica

metaboliczna

Na

+

HCO

3

-

Cl

-

Mocz pierwotny

Glu-
NH

2

Glu

Na

Na

CO

2

H

2

O

HCO

3

-

H

+

K

+

HPO

4

2-

NH

3

NH

4

+

;

H

2

PO

4

-

K

+

Nadmierna
utrata K

+

i H

+

Pogłębienie
alkalozy
metabolicznej

 Odwodnienie

 

 RAA

 

 Wtórny hiperaldosteronizm

 

 Pogłębienie istniejącej zasadowicy

metabolicznej

Kliniczne przyczyny występowania

takiego patomechanizmu

zasadowicy metabolicznej

 Utrata HCl – wymioty
 Utrata Cl u dzieci z wrodzonym

defektem wchłaniania Cl w jelicie
cienkim – chlorida congenita (

Cl w kale

> 120 mmol/d

)

 Stosowanie diuretyków- nadmierne

wydalanie Cl oraz hiperaldosteronizm
wtórny-uwarunkowany hipowolemią

Niezależnie od drogi utraty Cl- rozwija

się zasadowica metaboliczna z

hipokaliozą.

Skutki kliniczne

zasadowicy

metabolicznej

Gorsze oddawanie tlenu

tkankom

Obkurczenie nczyń

Hipoksja tkanek

Skurcz naczyń wieńcowych

Niewydolność krążenia

H+

2,3 DPG

temp.

2,3 DPG

temp.

H+

Obraz kliniczny

 Objawy tężyczkowe
 Hipokalioza –


OUN- psychoza, depresja,senność



Obwodowy UN – parestezje,zanik odruchów

ścięgnistych



serce –tachykardia, ekstrasystolia, migotanie

komór



mięśnie – osłabienie, porażenie



p.pokarmowy – objawy niedrożności



nerki – wielomocz, zaburzenie zagęszczania

 Odwodnienie izotoniczne

Ca ++

pH = N

pH 

C

a

c

a

łk

o

w

it

y

C

a

c

a

łk

o

w

it

y

Ca ++

Badania laboratoryjne:

Cl

-

 K

+

HCO

3-

 pH
 Na – najczęściej prawidłowy





Kwas mlekowy





acetooctowy,



-hydroksymas

ł

owy

 Aktywność reninowa osocza
 Zagęszczanie moczu upośledzone
 Na w moczu < 50 mmol/l

K

+

bufo
ry

H

+

 Nie leczona zasadowica

metaboliczna prowadzi
nieuchronnie do śmierci powodu
powikłań wywołanych hipokaliozą
(migotanie komór) i oligowolemią
(wstrząs, ostra niewydolność
nerek).

Zasadowice addycyjne

 Nadmierna podaż egzogennych zasad

 Zwiększona regeneracja HCO

3-

przez

nerki

 Zagęszczenie HCO

3-

spowodowane

odwodnieniem (alkaloza kontrakcyjna)

Nadmierna podaż egzogennych

zasad (zasadowice addycyjne )

 Podaż wodorowęglanu
 Podaż cytrynianu
 Podaż mleczanu
 U pacjentów z chorobą wrzodową – podaż

sody oczyszczonej i mleka (zespól Burnetta –
milk alkali syndrome)- Ca, Pi-N,
normokalcjuria

 Podawanie węglanu wapnia chorym z

przewlekłą niewydolnością nerek

Patofizjologia

 Nerki mogą wydalić – 300 – 400 mmol

Na HCO

3-

/d

 Zasadowica

 hipowentylacja



 zmniejszenie resorbji HCO

3

w

k.bliższym  hipokalioza  kwasica

komórkowa  nasilenie glikolizy i

ketogenezy

pH

~

CO

2

[HCO

3

-

]

Alkaloza kontrakcyjna

Odwodnienie hipertoniczne




 HCO

3-

Aldosteron

 

Zasadowica

 wydalania K+


Hipokalioza


Zasadowica

pH

~

CO

2

[HCO

3

-

]

Badania laboratoryjne w

zasadowicy addycyjnej:

HCO

3-

 pH
Cl

-

( nie występuje w z. kontrakcyjnej)

 K

+

prawidłowy lub

 (Z.Burnetta)

Zasadowice wywołane

niedoborem potasu

Najczęstsza przyczyna zasadowicy

metabolicznej

 Nadczynność gliko- i

mineralokortykoidową nadnerczy –(Z.

Conna, Cushinga, hiperaldosteronizm)

 Niedostateczna podaż K (alkoholizm)
 Nadmierna utrata K z kałem
 Nadmierna utrata K z moczem – stan

zapalny, tubulopatie ( Z.Barttera,

Gitelmana, Linddle’a), stosowanie leków

potasopędnych (saluretyki, lukrecja,

aldosteron,glikokortykosteroidy)

Patofizjologia

K

+

1/3 H+, 2/3 Na
+

pH

 Kwasica w kanalikach  eliminacja H

+

do

moczu i regeneracja zasad

 Wymiana Na

+

 H

+

w kanaliku dystalnym

 Wydalanie dużej ilości H

+

-

aciduria

paradoxa

pH 

Kwasica
wewnątrzkomórkow
a

Zasadowica
zewnątrzkomórkowa

Kompensacja zasadowicy

metabolicznej



Kompensacja oddechowa

nigdy nie

jest pełna- najczęściej 1/3

 Czynniki przeciwdziałające kompensacji



Hipoksja



Kwasica komórkowa



Kompensacja metaboliczna

Hipoksja towarzysząca zas. met. nasila

glikolizę i upośledza spalanie kwasów

tłuszczowych – przeciwdziała to

częściowo zasadowicy

Zasadowica oddechowa

 Hiperwentylacja (psychogenna,

wysoka gorączka)

pH

~

CO

2

[HCO

3

-

]