Wykład VIII

Wykład VIII

Opieka paliatywna

Opieka paliatywna

OPIEKA PALIATYWNA:

poprawa jakości życia

chorych będących u jego

kresu, obejmująca także

ich rodziny

LECZENIE

PALIATYWNE:

łagodzenie

dolegliwości,

uzupełnienie

równoczesnego

stosowania

terapii mającej

na celu

przedłużanie

życia

Jakość

życia

Długość

życia

Opieka paliatywna

Zaawansowane

procedury medyczne

Szacowana przeżywalność roczna <

25%

WSKAŹNIKI PROGNOSTYCZNE DLA

PRZEŻYWALNOŚCI

W ZAAWANSOWANEJ NIEWYDOLNOŚCI SERCA

DANE LABORATORYJNE:

Na < 136 mmol/l
Kreatynina > 2 g%
Stężenie mocznika

OBJAWY:

Stała duszność
spoczynkowa
Tachykardia
Niskie ciśnienie tętnicze

Opracowano na podstawie: Current Cardiology Reviews
2005

WSKAŹNIKI PROGNOSTYCZNE DLA

PRZEŻYWALNOŚCI

W ZAAWANSOWANEJ NIEWYDOLNOŚCI SERCA

STAN FUKCJONALNY:

Niesamodzielność w czynnościach codziennych
NYHA III lub IV przez okres przynajmniej 3 miesięcy
6 MWT < 300 m
Próba wysiłkowa < 4 MET
Szczytowe zużycie tlenu < 14 ml/kg/min

Opracowano na podstawie: Current Cardiology Reviews
2005

WSKAŹNIKI PROGNOSTYCZNE DLA

PRZEŻYWALNOŚCI

W ZAAWANSOWANEJ NIEWYDOLNOŚCI SERCA

STAN FUKCJONALNY:

Niesamodzielność w czynnościach codziennych
NYHA III lub IV przez okres przynajmniej 3 miesięcy
6 MWT < 300 m
Próba wysiłkowa < 4 MET
Szczytowe zużycie tlenu < 14 ml/kg/min

ECHOKARDIOGRAFIA:

EF < 25%

Opracowano na podstawie: Current Cardiology Reviews
2005

WSKAŹNIKI PROGNOSTYCZNE DLA

PRZEŻYWALNOŚCI

W ZAAWANSOWANEJ NIEWYDOLNOŚCI SERCA

CHOROBY WSPÓŁWYSTĘPUJĄCE:

POChP
Marskość wątroby
Demencja
Choroba nowotworowa
Choroby naczyń mózgowych

DEMOGRAFIA:

Wiek > 70 lat

Opracowano na podstawie: Current Cardiology Reviews
2005

Chory i/lub rodzinna świadomi nieuleczalnej

choroby

Pacjent i/lub rodzinna świadomie dokonujący

wyboru celów terapii, skierowanych na

leczenie objawowe

Pacjent ma udokumentowany postęp choroby:

• L

iczne hospitalizacje i/lub interwencje pogotowia

•w ciągu ostatnich 6 miesięcy

• Niezbędna stała opieka pielęgniarska w ostatnim
okresie

• Udokumentowany spadek masy ciała
przekraczając

•10% w ciągu ostatnich 6 miesięcy

• Stężenie albumin poniżej 25 g/l

Wytyczne Narodowej Organizacji Hospicjów

w Stanach Zjednoczonych — opieka paliatywna

nad chorymi z NS, kryteria kwalifikacji

Opracowano na podstawie: Pantilat S.Z. JAMA 2004; 20:
2476–2481



Niepoddająca się leczeniu objawowa

niewydolność serca lub częste zaostrzenia



Pacjenci leczeni zgodnie z aktualnymi

wytycznymi dla niewydolności serca



Obecność innych czynników obciążających

(przebyte zatrzymanie krążenia, objawowa

arytmia, zatorowość)

Wytyczne Narodowej Organizacji Hospicjów

w Stanach Zjednoczonych — opieka paliatywna

nad chorymi z NS, kryteria kwalifikacji

Opracowano na podstawie: Pantilat S.Z. JAMA 2004; 20:
2476–2481

SZACOWANA ROCZNA

PRZEŻYWALNOŚĆ PACJENTA < 25%

USTALENIE DALSZEGO POSTĘPOWANIA

WRAZ Z PACJENTEM

• ZMNIEJSZENIE OBJAWÓW

• OBCIĄŻENIA DLA PACJENTA I OPIEKUNÓW

• OBCIĄŻENIA FINANSOWE

• DOSTĘPNOŚĆ PROCEDUR LECZNICZYCH

• WPŁYW NA DŁUGOŚĆ ŻYCIA

FAZA TERMINALNA NIEWYDOLNOŚCI SERCA

FAZA TERMINALNA NIEWYDOLNOŚCI SERCA

— CZY TO JUŻ?

— CZY TO JUŻ?

S
t
a
n

c
z
y
n
n
o
ś
c
i
o
w
y

Maks.

Czas

Rak płuca

Niewydolność serca

Opracowano na podstawie: Murray S.A.. i wsp. BMJ 2005; 330:
1070

PROBLEM KOMUNIKACJI?

PROBLEM KOMUNIKACJI?

RAK PŁUCA

RAK PŁUCA



Pacjent może być bez

Pacjent może być bez

objawów, ale mówimy mu o

objawów, ale mówimy mu o

ciężkiej chorobie

ciężkiej chorobie



„

„

Ile mi zostało życia?”

Ile mi zostało życia?”



Chwiejność nastroju, od

Chwiejność nastroju, od

rozpaczy po nadzieję

rozpaczy po nadzieję



Rak płuca zaczyna rządzić

Rak płuca zaczyna rządzić

życiem, staje się sprawą

życiem, staje się sprawą

nadrzędną

nadrzędną



Kalendarz leczenia

Kalendarz leczenia

determinuje tryb życia

determinuje tryb życia



Dostępność opieki

Dostępność opieki

specjalistycznej

specjalistycznej



Początkowo opieka

Początkowo opieka

nakierowana na raka,

nakierowana na raka,

następnie na fazę terminalną

następnie na fazę terminalną

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA



Pacjent czuje się chory,

Pacjent czuje się chory,

mówimy: nie jest źle

mówimy: nie jest źle



Pacjent wie, że nie jest

Pacjent wie, że nie jest

dobrze, ale ma nadzieję, że

dobrze, ale ma nadzieję, że

się nie pogorszy

się nie pogorszy



Codzienny beznadziejny

Codzienny beznadziejny

„ból życia”

„ból życia”



Obecność schorzeń

Obecność schorzeń

współtowarzyszących

współtowarzyszących

przesuwa NS na dalszy plan

przesuwa NS na dalszy plan



Ograniczenie życia

Ograniczenie życia

społecznego

społecznego



Specjalistyczna opieka

Specjalistyczna opieka

rzadko dostępna

rzadko dostępna



Mniej troski do schorzeń

Mniej troski do schorzeń

przewlekłych w fazie

przewlekłych w fazie

początkowej niż do chorób

początkowej niż do chorób

npl, faza terminalna

npl, faza terminalna

trudno rozpoznawalna

trudno rozpoznawalna

Opracowano na podstawie: Murray i wsp. BMJ
2002

OBJAWY ZNAMIONUJĄCE

OBJAWY ZNAMIONUJĄCE

TERMINALNĄ FAZĘ CHOROBY

TERMINALNĄ FAZĘ CHOROBY

Ostatnie tygodnie życia

Ostatnie tygodnie życia



Ból

Ból

63%

63%



Zmęczenie

Zmęczenie

BD

BD



Lęk/depresja

Lęk/depresja

47%

47%



Anorexia

Anorexia

35%

35%



Zaparcia

Zaparcia

35%

35%



Duszność

Duszność

51%

51%



Nudności/wymioty

Nudności/wymioty

26%

26%



Trudności z chodzeniem

Trudności z chodzeniem

BD

BD



Obrzęki

Obrzęki

BD

BD

NS

NS



Ból

Ból

63–80%

63–80%



Zmęczenie

Zmęczenie

66%

66%



Lęk/depresja

Lęk/depresja

33%

33%



Anorexia

Anorexia

17%

17%



Zaparcia

Zaparcia

10%

10%



Duszność

Duszność

67%

67%



Nudności/wymioty

Nudności/wymioty

14%

14%



Trudności z chodzeniem

Trudności z chodzeniem

52%

52%



Obrzęki

Obrzęki

27%

27%

Opracowano na podstawie: Walsh i wsp. Support Care Cancer 2000

Selman i wsp. Heart 2007

World Heart 2002

PRZYPADEK

KLINICZNY

PRZYPADEK KLINICZNY

PRZYPADEK KLINICZNY

Mężczyzna lat 68 z rozpoznaną NS od 2

Mężczyzna lat 68 z rozpoznaną NS od 2

lat

lat

zgłosił się do izby przyjęć z

zgłosił się do izby przyjęć z

narastającymi

narastającymi

od 2 tygodni objawami:

od 2 tygodni objawami:



Duszność spoczynkowa

Duszność spoczynkowa



Obrzęki obwodowe

Obrzęki obwodowe



Ból w klatce piersiowej o charakterze

Ból w klatce piersiowej o charakterze

uciskowym przy niewielkich,

uciskowym przy niewielkich,

codziennych wysiłkach

codziennych wysiłkach



Lęk

Lęk

WYWIAD

WYWIAD

4 lata temu pacjent przebył zawał mięśnia sercowego

4 lata temu pacjent przebył zawał mięśnia sercowego

ściany

ściany

przednioprzegrodowej

przednioprzegrodowej

W wykonanej koronarografii stwierdzono liczne

W wykonanej koronarografii stwierdzono liczne

rozsiane

rozsiane

zmiany naczyniowe, kwalifikujące pacjenta do CABG,

zmiany naczyniowe, kwalifikujące pacjenta do CABG,

chory

chory

wówczas nie wyraził zgody na proponowane leczenie

wówczas nie wyraził zgody na proponowane leczenie

W tym samym czasie rozpoznano u chorego cukrzycę

W tym samym czasie rozpoznano u chorego cukrzycę

typu 2,

typu 2,

włączono leczenie insuliną

włączono leczenie insuliną

Od tego czasu pacjent przestrzega zaleceń lekarskich,

Od tego czasu pacjent przestrzega zaleceń lekarskich,

przestał

przestał

pali papierosy, nadużywać alkoholu

pali papierosy, nadużywać alkoholu

Pacjent 2 tygodnie temu opuścił szpital z rozpoznaniem

Pacjent 2 tygodnie temu opuścił szpital z rozpoznaniem

dekompensacji NS

dekompensacji NS

W ostatnich 6 miesiącach był hospitalizowany 4 razy z

W ostatnich 6 miesiącach był hospitalizowany 4 razy z

powodu

powodu

niewydolności serca

niewydolności serca

BADANIE KLINICZNE

BADANIE KLINICZNE



Pacjent w stanie ciężkim

Pacjent w stanie ciężkim



Tachypnoe

Tachypnoe

20/min

20/min



Tachykardia 110/min

Tachykardia 110/min



RR 90/70

RR 90/70



Osłuchowo nad polami płucnymi

Osłuchowo nad polami płucnymi

trzeszczenia do wysokości łopatek

trzeszczenia do wysokości łopatek



Wątroba wystaje spod łuku na 5 cm,

Wątroba wystaje spod łuku na 5 cm,

w badaniu fizykalnym cechy

w badaniu fizykalnym cechy

wodobrzusza

wodobrzusza



Obrzęki obwodowe powyżej kolan

Obrzęki obwodowe powyżej kolan



W ciągu ostatnich 2 tygodni pacjent

W ciągu ostatnich 2 tygodni pacjent

przybrał na wadze 10 kg

przybrał na wadze 10 kg

BADANIA

BADANIA

LABORATORYJNE

LABORATORYJNE



EKG: migotanie przedsionków z akcją komór

EKG: migotanie przedsionków z akcją komór

110/min, QS w odp. V1–V4

110/min, QS w odp. V1–V4

(zmiany od 2 lat obserwowane w zapisie)

(zmiany od 2 lat obserwowane w zapisie)



Rtg klatki piersiowej: znaczne cechy zastoju

Rtg klatki piersiowej: znaczne cechy zastoju

w krążeniu małym, płyn w kątach

w krążeniu małym, płyn w kątach

przeponowo-

przeponowo-

-żebrowych, sylwetka serca znacznie

-żebrowych, sylwetka serca znacznie

powiększona

powiększona



Echo serca: EF 18%, znacznie powiększona

Echo serca: EF 18%, znacznie powiększona

lewa komora i lewy przedsionek serca

lewa komora i lewy przedsionek serca



USG jamy brzusznej potwierdziły

USG jamy brzusznej potwierdziły

powiększenie wątroby oraz wolny płyn w

powiększenie wątroby oraz wolny płyn w

jamie otrzewnej

jamie otrzewnej

BADANIA

BADANIA

LABORATORYJNE

LABORATORYJNE



Na < 130 mmol/l

Na < 130 mmol/l



K 5,2 mmol/l

K 5,2 mmol/l



Kreatynina 180 µmol/l (2,04 mg/dl)

Kreatynina 180 µmol/l (2,04 mg/dl)



Albuminy 28g/l

Albuminy 28g/l



Bilirubina 32 µmol/l (1,87 mg/dl)

Bilirubina 32 µmol/l (1,87 mg/dl)



Aspat 62 U/L Alat 70 U/L

Aspat 62 U/L Alat 70 U/L



Troponina 0,01 ng/ml

Troponina 0,01 ng/ml



Glukoza 7,2 mmol/l (129,6 mg/dl)

Glukoza 7,2 mmol/l (129,6 mg/dl)



Morfologia: Hb10,2 g/dl Ht 36% E 3800000 L

Morfologia: Hb10,2 g/dl Ht 36% E 3800000 L

8700 PLT 150 tys./mm3

8700 PLT 150 tys./mm3



INR 3,2

INR 3,2



Klirens kreatyniny 40 ml/kg/min

Klirens kreatyniny 40 ml/kg/min

DOTYCHCZASOWE LECZENIE

DOTYCHCZASOWE LECZENIE



Prestarium 2,5 mg

Prestarium 2,5 mg



Karwedilol 2 x 3,125 mg

Karwedilol 2 x 3,125 mg



Furosemid 2 tabl.–1 tabl.–1 tabl.

Furosemid 2 tabl.–1 tabl.–1 tabl.



Spironol 25 mg

Spironol 25 mg



Digoxin 0,01 mg

Digoxin 0,01 mg



Acenokumarol w dni parzyste 2

Acenokumarol w dni parzyste 2

mg

mg

w dni nieparzyste 3 mg

w dni nieparzyste 3 mg



Citalopram 10 mg

Citalopram 10 mg

OSZACOWANIE ROCZNEJ

PRZEŻYWALNOŚCI

Mniej niż 25%?

Opieka paliatywna?

CZY LECZENIE JEST

CZY LECZENIE JEST

OPTYMALNE?

OPTYMALNE?



Prestarium 2,5 mg

Prestarium 2,5 mg



Karwedilol 2 x 3,125 mg

Karwedilol 2 x 3,125 mg



Furosemid 2 tabl.–1 tabl.–1tabl.

Furosemid 2 tabl.–1 tabl.–1tabl.



Torasemid?

Torasemid?



Spironol 25 mg

Spironol 25 mg



Digoxin 0,01 mg

Digoxin 0,01 mg



Acenokumarol w dni parzyste 2 mg

Acenokumarol w dni parzyste 2 mg

w dni nieparzyste 3 mg

w dni nieparzyste 3 mg



Citalopram 10 mg

Citalopram 10 mg



Leczenia choroby wieńcowej?

Leczenia choroby wieńcowej?



ASA

ASA



Statyny

Statyny



Azotany

Azotany



CABG

CABG



Leczenie przeciwbólowe?

Leczenie przeciwbólowe?



Drabina analgetyczna

Drabina analgetyczna



Morfina 5 mg 4 x dziennie (1 ml 0,5%

Morfina 5 mg 4 x dziennie (1 ml 0,5%

roztworu)

roztworu)



Leczenie przeciwlękowe,

Leczenie przeciwlękowe,

przeciwdepresyjne?

przeciwdepresyjne?



Rozmowa z pacjentem, psychoterapia

Rozmowa z pacjentem, psychoterapia

Kto, kiedy i w którym momencie

Kto, kiedy i w którym momencie

powinien przeprowadzić rozmowę

powinien przeprowadzić rozmowę

z pacjentem?

z pacjentem?